Manifestações Imagiológicas da Sarcoidose da Cabeça aos Pés

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1 Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XXIV, nº 94, pág , Abr.-Jun., 2012 Artigo de Revisão / Review Article Manifestações Imagiológicas da Sarcoidose da Cabeça aos Pés Imagiologic Manifestations of Sarcoidosis from Head to Toe Diogo Monteiro Rocha 1, José Traila Campos 1, Bruno Araújo 1, Rui Ramos 2, Madalena Pimenta 3 1 Interno do Internato Complementar de Radiodianóstico do Hospital de São João, Porto 2 Interno do Internato Complementar de Radiodianóstico do Hospital Distrital de Santarém 3 Assistente Hospitalar de Radiodiagnóstico do Hospital de São João, Porto Serviço de Radiologia do Hospital de São João, Porto Directora do Serviço: Profª. Doutora Isabel Ramos Resumo Sarcoidose é uma doença sistêmica, de causa desconhecida que se caracteriza por granulomas não-caseosos, com proliferação de células epitelióides. A sarcoidose é mais comum em pacientes jovens e de meia-idade, com uma prevalência ligeiramente maior entre as mulheres. O diagnóstico de sarcoidose é normalmente estabelecido com base nos achados clínicos e radiológicos sendo fundamentado por achados histológicos. Os sinais clínicos e sintomas são inespecíficos e incluem fadiga, perda de peso, mal-estar geral, e mais raramente, febre. Cerca de metade dos pacientes permanecem assintomáticos. Adenopatias hilares bilaterais é o achado radiológico mais comum. Adenopatias paratraqueais, assim como na janela aorto-pulmonar e subcarinais também podem ser visualizadas, podendo associar-se a infiltrados pulmonares. No entanto, o envolvimento extratorácico pode ser uma manifestação inicial em metade dos pacientes sintomáticos. Apesar das lesões cutâneas e oculares serem comuns, o fígado, o baço, os gânglios, as glândulas parótidas, o sistema nervoso central (SNC), o sistema geniturinário e o sistema musculo-esquelético também podem estar comprometidos. Neste artigo ilustramos as manifestações imagiológicas da sarcoidose em várias localizações anatómicas em pacientes com diagnóstico de sarcoidose comprovado por biópsia. Palavras-chave Sarcoidose; Granuloma; Cabeça e Pescoço; Doenças Torácicas; Doenças Abdominais. Abstract Sarcoidosis is a systemic disorder of unknown cause that is characterized by noncaseating granulomas with proliferation of epithelioid cells. Sarcoidosis commonly affects young and middle-aged patients, with a slightly higher prevalence in women. The diagnosis of sarcoidosis is commonly established on the basis of clinical and radiologic findings supported by histologic findings. Clinical signs and symptoms are nonspecific and include fatigue, weight loss, general malaise, and, less commonly, fever. About one-half of patients remain asymptomatic. Bilateral hilar lymphadenopathy is the most common radiologic finding. Paratracheal adenopathies, as well as in the aortic-pulmonary window, or in a subcarinal location can also be seen, often with associated pulmonary infiltrates. However, extrathoracic involvement can be an initial manifestation in one-half of symptomatic patients. Although skin and ocular lesions are common, the liver, spleen, lymph nodes, parotid glands, central nervous system, genitourinary system, muscles, and bones may also be involved. In this article, we illustrate the imagiologic manifestations of sarcoidosis in various anatomic locations in patients with biopsy proven sarcoidosis. Key-words Sarcoidosis; Granuloma; Head and Neck; Thorax Diseases; Abdomen Diseases. Introdução Recebido a 30/06/2011 Aceite a 10/01/2012 A sarcoidose é uma doença sistêmica, de causa desconhecida que se caracteriza por granulomas nãocaseosos, com proliferação de células epitelióides. É mais ARP 21

2 comum em pacientes jovens e de meia-idade, com uma prevalência ligeiramente maior entre as mulheres [1]. Apesar da sua etiologia permanecer desconhecida, aspectos morfológicos característicos e padrões imunológicos dos granulomas da sarcoidose têm sugerido que estes derivam de uma resposta imunológica exagerada mediada pelos linfócitos T H 1 contra um antigénio indefinido que persiste em locais diferentes de comprometimento pela doença [2]. O diagnóstico de sarcoidose é estabelecido com base nos achados clínicos e radiológicos sendo suportado por achados histológicos (ver Figura 1 Diagnóstico de sarcoidose). Os níveis séricos da enzima conversora da angiotensina (ECA) encontram-se elevados na fase activa da sarcoidose, em cerca de 75 a 90% dos doentes não tratados. O doseamento da ECA é uma mais valia para controlar o tratamento da sarcoidose, mas também na confirmação do seu diagnóstico, uma vez que rapidamente distingue estes pacientes de outros, nomeadamente de pacientes com tuberculose, com carcinoma pulmonar ou com linfoma [3]. A hipercalcemia é uma complicação de elevada prevalência na sarcoidose. Dependendo da população estudada surge em cerca de 2-63% dos doentes. A hipercalcemia na sarcoidose deve-se à síntese desregulada de 1,25- dihidroxivitamina D3 pelos macrófagos que constituem os granulomas, que por sua vez induz um aumento da absorção de cálcio a nível intestinal e aumenta a reabsorção óssea. Há estudos que sugerem que a hipercalciúria apresenta o dobro da prevalência da hipercalcemia, pelo que deverá ser avaliada nestes doentes [4]. Ao exame histopatológico a sarcoidose produz granulomas não-caseosos que apesar de típicos são inespecíficos [5](Fig.2). Outros processos inflamatórios, exposições ambientais, distúrbios imunitários e neoplasias precisam de ser excluídos. Apesar de frequentemente assintomática, a sarcoidose pode apresentar-se quer com sintomas sistémicos de fadiga, febre e perda de peso ou com sintomas directamente relacionados com os órgãos envolvidos [5]. O prognóstico está relacionado com a sua forma de apresentação. Um início agudo com eritema nodoso ou adenopatias hilares bilaterais assintomáticas geralmente progride para um processo auto-limitante com resolução Fig. 2 - (HE_100x) Granuloma epitelióide não necrosante com presença de células gigantes multinucleadas. Cortesia de Helena Baldaia, Hospital São João, Porto. espontânea, enquanto que uma apresentação mais insidiosa com envolvimento extra-torácico, pode originar fibrose progressiva a nível pulmonar e extra-pulmonar [5]. Achados Imagiológicos A manifestação imagiológica mais comum na sarcoidose é o atingimento do parênquima pulmonar, assim como, dos gânglios hilares e mediastínicos (90%), seguido pelo fígado e baço (25-50%), alterações cutâneas (10-30%), adenomegalias extra-torácicas (30%) e patologia ocular (5-25%). As glândulas parótidas, o sistema nervoso central (SNC), o sistema genitourinário e músculo-esquelético podem igualmente ser comprometidos. Alterações Torácicas O atingimento pulmonar está presente em 90% dos pacientes. Frequentemente há sintomas ligeiros apesar das extensas alterações radiográficas. Há cinco estadios baseados nos achados radiográficos [6]: Estadio 0 (10%) Sem alterações visíveis Estadio 1 (50%) Adenomegalias hilares ou mediastínicas sem alterações parenquimatosas associadas Estadio 2 (30%) Adenomegalias hilares ou mediastínicas com alterações Estadio 3 (10%) parenquimatosas associadas Só alterações parenquimatosas (sem adenomegalias) Estadio 4 Fibrose pulmonar Fig. 1- Diagnóstico de sarcoidose. Combinação de dados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos. Gânglios Mediastínicos Adenomegalias mediastínicas (Fig.3) é o achado radiológico mais comum na sarcoidose, surgindo em cerca de 60-90% dos casos em algum momento da evolução da doença. Adenomegalias hilares bilaterais, assim como, paratraqueais direitas é o padrão de apresentação clássico. Podem igualmente surgir adenomegalias paratraqueais esquerdas, na janela aortopulmonar e subcarinais. A presença de adenomegalias hilares é tão típica, que a sua ausência na presença de adenopatias mediastínicas deverá questionar o diagnóstico [6]. 22 ARP

3 Fig. 3 - TC com contraste. Homem de 53 anos com sarcoidose: A - adenomegalias paratraqueais (cabeça da seta) e na janela aorto-pulmonar (seta) inclusive com calcificações amorfas; B - adenomegalias subcarinais e hilares (círculo). A calcificação ganglionar está presente na TC (tomografia computorizada) em 25-50% dos casos e pode ser amorfa, punctiforme ou em casca de ovo. Pulmão Na sarcoidose, os granulomas pulmonares distribuiemse ao longo dos vasos linfáticos que se encontram no espaço intersticial peribroncovascular, subpleural e nos septos interlobulares. Tal distribuição é designada de perilinfática (Fig.4). O achado mais comum na TC de alta resolução (TCAR) é a presença de nódulos milimétricos bem definidos, com distribuição perilinfática e com predomínio nos lobos superiores (Fig.4 e 5). Outros achados tomodensitométricos são a presença de múltiplos nódulos miliares, espessamento das paredes brônquicas e densificação do parênquima em vidro despolido. Em alguns casos, os granulomas coalescem e formam massas que frequentemente apresentam pequenos nódulos à sua periferia, configurando o sinal radiológico conhecido como o sinal da galáxia (Fig.6). O achado mais precoce na TCAR que indicia a presença de fibrose é a retracção posterior dos brônquios lobares Fig. 4 - Nódulos com distribuição perilinfática na sarcoidose. Espessamento nodular e simétrico das fissuras major (setas), assim como, confluência de granulomas no interstício peribroncovascular (círculo). Um espessamento nodular dos septos interlobulares (cabeça da seta) é igualmente visível. Fig. 6 - Sinal da galáxia. superiores, associado a opacidades reticulares irregulares. A fibrose progressiva resulta em massas de tecido fibroso peribroncovascular, sendo este aspecto tipicamente mais acentuado nos lobos superiores. Estas alterações estão frequentemente associadas a bronquiectasias de tracção (Fig.7). Fig. 5 - (A) - TCAR revela pequenos nódulos com distribuição de predomínio peribroncovascular e cisural (setas), observando-se igualmente, sobreposição de opacidades com atenuação em vidro despolido (círculo). (B) Reconstrução coronal do mesmo doente que em A revelando o atingimento preferencial das alterações nos lobos superiores. ARP 23

4 com esplenomegalia como anemia, leucopenia e trombocitopenia estão descritos. Na TC e RM, a sarcoidose hepática manifesta-se geralmente por organomegalias. Só em 5-15% dos casos os granulomas se tornam evidentes como múltiplos nódulos hipodensos ou hipointensos, sendo que, os nódulos esplénicos são maiores e mais comuns do que no fígado (Fig.9). Múltiplos nódulos hepáticos são facilmente e erroneamente interpretados como metástases ou linfoma [8]. Fig. 7 - Fibrose pulmonar. TCAR revela opacidades reticulares irregulares associadas a bronquiectasias de tracção sobretudo no lobo superior direito. O padrão em favo de mel com cistos pulmonares pode estar presente em pacientes com sarcoidose, mas é relativamente pouco frequente [6]. Coração Evidência clínica de envolvimento miocárdico está presente em 5-10% dos pacientes. Pode provocar arritmia ventricular, regurgitação mitral, cardiomiopatia dilatada e paragem cardiaca súbita. Na RM as zonas comprometidas por sarcoidose traduzem-se por áreas com aumento de sinal nas imagens ponderadas em T2 ou áreas com captação de gadolíneo [7] (Fig.8). Fig. 9 - TC com contraste. Envolvimento abdominal em mulher com sarcoidose pulmonar. Esplenomegalia com múltiplos pequenos nódulos hipodensos dispersos por todo o parênquima. Foi igualmente detectado um ou outro nódulo hepático (círculo). Tracto Gastrointestinal O atingimento do tracto gastrointestinal tem uma prevalência inferior a 1% e geralmente está associado a doença pulmonar. O estômago é o órgão mais vezes envolvido, embora a sarcoidose possa surgir em qualquer parte do tracto gastrointestinal [9]. Tracto Genitourinário Está descrito estar envolvido em 5% dos casos. Na maioria das vezes o processo está confinado aos rins manifestando-se na TC como um aspecto estriado do parênquima renal, o que sugere o diagnóstico de nefrite intersticial. Raramente, a sarcoidose renal origina múltiplos nódulos hipoatenuantes que simulam linfoma ou metástases. Por vezes, os epidídimos (na forma de epididimite) e os testículos (com massas intra-testiculares associadas geralmente a massas epididimárias) podem igualmente ser afectados por esta patologia. [10]. Fig. 8 - Sarcoidose cardíaca. Realce tardio, eixo curto. Uma área de espessamento nodular é observada na parede inferior do ventrículo esquerdo. O paciente apresentava atingimento multi-orgânico por sarcoidose, Cortesia de Jan Bogart e Javier Ganame de Gasthuisberg, Leuven. Alterações Abdominais Fígado e Baço Apesar da evidência histológica de sarcoidose hepática e esplénica se encontrar entre 50-80% das autópsias, a disfunção destes órgãos é rara. Sintomas relacionados Cabeça e Pescoço Olhos O envolvimento ocular ocorre em até 80% dos pacientes. Embora qualquer parte do olho possa ser acometida, a uveíte (Fig.10) é de longe a patologia mais comum e é tipicamente bilateral. A uveíte aguda geralmente resolve espontaneamente ou resolve com corticoterapia local [10]. Glândulas Parótidas Registam alterações em cerca de 6% dos doentes com sarcoidose, e geralmente o atingimento é bilateral. 24 ARP

5 Fig Sarcoidose ocular. A - Uveíte granulomatosa anterior com nódulo no estroma da íris (nódulo de Busacca) cabeça da seta - e nódulo superior no ângulo iridocorneano - seta. Todas estas lesões são granulomas. B - Uveíte granulomatosa anterior com precipitados corneanos em gordura de carneiro (mutton-fat) -seta. Cortesia de Luís Figueira, Hospital São João, Porto. Quando a glândula parótida está atingida, geralmente a doença está disseminada noutros órgãos. Na RM as glândulas parótidas apresentam tipicamente dimensões aumentadas, com hipersinal nas imagens ponderadas em T2, assim como, captação de contraste. A acumulação focal de citrato de gálio 67 na nasofaringe, glândulas parótidas e glândulas lacrimais produz um padrão típico, conhecido como o sinal do panda [11] (Fig.11). Adenomegálias Periféricas e Abdominais Cerca de um terço dos doentes com sarcoidose apresentam gânglios periféricos palpáveis. As adenomegalias são geralmente discretas, móveis e de consistência dura. Estes achados são inespecíficos e requerem diagnóstico diferencial, nomeadamente com carcinoma metastático ou linfoma [10] (Fig. 12). Sistemas Músculo-Esquelético Este atingimento geralmente ocorre na doença generalizada. Embora o envolvimento articular seja comum Fig Homem de 41 anos com diagnóstico histológico de sarcoidose por biópsia de gânglio cervical. O mesmo doente apresenta adenopatias mesentéricas e axilares (setas e círculos). na forma de artralgias inflamatórias, as manifestações radiológicas são raras. Nomeadamente, a presença de lesões musculares e ósseas é pouco comum. Músculos Este envolvimento pode manifestar-se de forma miopática ou nodular. Na RM a forma nodular tem uma aparência característica consistindo em áreas de fibrose central (hiposinal em todas as sequências) e áreas periféricas de granulomas (hipersinal nas imagens ponderadas em T2 e com captação de contraste). A forma miopática é inespecífica traduzindo-se por um aumento da intensidade de sinal em T2 [12]. Ossos O sistema esquelético encontra-se comprometido em cerca de 5-10% dos casos. As falanges das mãos e dos pés são os segmentos mais afectados. As manifestações radiográficas incluem áreas radiolucentes (pseudocísticas), aparência em favo de mel ou em renda ( lacelike ) (Fig. 13 e 14), ou mesmo como extensas erosões ósseas com fracturas patológicas. Nos ossos longos pode manifestar-se por destruição com um padrão permeativo [10]. Fig Cintigrafia planar anterior da cabeça com citrato de 67 Ga revela o sinal do panda num doente com sarcoidose. Observa-se a normal captação pela nasofaringe (cabeça da seta) e a acumulação aumentada do isótopo pelas glândulas lacrimais (seta) e parótidas (seta recurvada). Cortesia de Karen Kurdziel, Panda Sign June 2000 Radiology, 215, Fig Sarcoidose óssea. Homem de 34 anos com dor no 3ºdedo da mão. Radiografia ampliada das mãos revela área radiolucente lacelike na falange distal do 3ºdedo (círculo) que é acompanhada por densificação dos tecidos moles envolventes. No 5ºdedo da mão contra-lateral (seta) observa-se área osteolítica bem definida, sugestiva igualmente de sarcoidose. ARP 25

6 11 - Kurdziel, K. A. - The panda sign. Radiology, 2000, 215: Otake, S.; Ishigaki, T. - Muscular sarcoidosis. Semin Musculoskelet Radiol, 2001, 5: Correspondência Diogo Monteiro Rocha Rua Prof. Carlos Lima, n121, 7and, hab Porto diogobrunorocha@gmail.com Fig Sarcoidose óssea no mesmo doente da Fig.7. TC no plano coronal (A) e axial (B,C,D) revela a presença de múltiplas lesões líticas bem definidas (círculo e setas) ao nível do esterno (pouco frequente). Conclusão A sarcoidose apresenta uma variedade de manifestações radiológicas, podendo abranger uma multiplicidade de órgãos. Por vezes mimetiza o comportamento de outras doenças granulomatosas, ou mesmo linfoma, pelo que é uma patologia desafiante. Por conseguinte, o reconhecimento das suas características clínicas e radiológicas mais típicas, torna-se fundamental no seu diagnóstico e seguimento. Bibliografia 1 - Statement on sarcoidosis: Joint Statement of the American Thoracic Society (ATS), the European Respiratory Society (ERS) and the World Association of Sarcoidosis and Other Granulomatous Disorders (WASOG) adopted by the ATS Board of Directors and by the ERS Executive Committee, February 1999.Am J Respir Crit Care Med1999; 160: Agostini, C.; Basso, U.; Semenzato, G. - Cells and Molecules Involved in the Development of Sarcoid Granuloma. Journal of Clinical Immunology, 1998, 18(3): Lieberman, J. - Elevation of serum angiotensin-converting-enzyme (ACE) level in sarcoidosis. Am J Med., 1975 Sep, 59(3): Ackermann, D. - Hypercalcemia in sarcoidosis case report, prevalence, pathophysiology and therapeutic options. Ther Umsch., 2007 May, 64(5): Galvin, J. R. - An approach to diffuse lung disease, Sarcoidosis. Armed Forces Institute of Pathology. 2010, pp Webb, W. R.; Higgins, C. B. - Thoracic Imaging. Lippincott Williams & Wilkins. Philadelphia, 2005, pp Vignaux, O. - Pictorial Essay. Cardiac Sarcoidosis: Spectrum of MRI Features. AJR, Jan 2005, Warshauer, D. M.; Molina, P. L.; Hamman, S. M. et al. - Nodular sarcoidosis of the liver and spleen: analysis of 32 cases. Radiology, 1995, 195: Farman, J.; Ramirez, G.; Rybak, B.; Lebwohl, O.; Semrad, C.; Rotterdam, H. - Gastric sarcoidosis. Abdom Imaging, 1997, 22: Koyama, T.; Ueda, H.; Togashi, K. et al. - Radiologic Manifestations of Sarcoidosis in Various Organs. Radiographics, 2004, 24: ARP