HANSENÍASE: AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE COM OS MONOFILAMENTOS DE SEMMES WEINSTEIN

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1 HANSENÍASE: AVALIAÇÃO DA SENSIBILIDADE COM OS MONOFILAMENTOS DE SEMMES WEINSTEIN Amanda Letícia J. Andreazzi Giselle Alcântara Mota Tatiane Pangone Villarino Paula Sandes Leite RESUMO A hanseníase é uma doença infecciosa que acomete a pele e os nervos periféricos, podendo causar deformidades e incapacidades. Existem quatro formas clínicas desta doença, sendo elas a Hanseníase Indeterminada, Tuberculóide, Dimorfa e Virchowiana. O monofilamento Semmes Weinstein de nylon é utilizado para auxiliar o diagnóstico precoce e monitorar a solução da lesão nervosa periférica, permitindo identificar melhora, piora ou estabilidade do quadro, alterações de sensibilidade antes de sua perda. A avaliação de incapacidades dos membros superiores é de extrema importância para a monitoração do estado atual em que se encontram os pacientes, visando acompanhar a progressão da hanseníase. A Terapia Ocupacional assume uma importância fundamental na terapêutica dessa patologia, pois existem recursos terapêuticos que podem contribuir para a reintegração do hanseniano, ou mesmo em termos de prevenção ou redução das deformidades tão incapacitantes. Palavra Chave: Hanseníase. Sensibilidade. Monofilamentos. Semmes Weinstein. Terapia Ocupacional. INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença infecciosa, crônica, causada pelo bacilo Mycobacterium leprae (M. leprae), que acomete a pele e os nervos periféricos, podendo causar deformidades e incapacidades, sendo de alta infectividade e baixa patogenicidade, o que significa que muitos se infectam e poucos adoecem.(pardini, 1990) Quando está dentro do organismo e não ocorre sua destruição, irá se localizar nas células de Schawan, podendo ser disseminado para outros tecidos

2 com os linfonodos, olhos, testículos e fígado, abrigando grande quantidade do bacilo. Seu período de incubação é em média de 2 a 7 anos, e sua transmissão ocorre pelas vias respiratórias, através de contato freqüente e prolongado com o portador da doença e com aquele que não faz tratamento. Esta doença ocorre em todas as classes sociais, ambos os sexos e em qualquer idade, mas com maior incidência nas classes socioeconômicas baixas, com baixos níveis de instrução, nutrição e moradia. Existem quatro formas clínicas da doença, sendo elas a Hanseníase indeterminada, que é a forma inicial, evoluindo espontaneamente para a cura na maioria dos casos e para as outras formas da doença em cerca de 25% dos casos. Geralmente, encontra-se apenas uma lesão, de cor mais clara que a pele normal, com diminuição da sensibilidade, sendo mais comum em crianças. A Hanseníase tuberculóide é a forma mais benigna e localizada, ocorre em pessoas com alta resistência ao bacilo. As lesões são poucas (ou única), de limites bem definidos e um pouco elevados e com ausência de sensibilidade (dormência). Ocorrem alterações nos nervos próximos à lesão, podendo causar dor, fraqueza e atrofia muscular. A Hanseníase dimorfa é a forma intermediária que é resultado de uma imunidade também intermediária. O número de lesões é maior, formando manchas que podem atingir grandes áreas da pele, envolvendo partes da pele sadia. O acometimento dos nervos é mais extenso. Na Hanseníase virchowiana a imunidade é nula e o bacilo se multiplica muito, levando a um quadro mais grave, com anestesia dos pés e mãos que favorecem os traumatismos e feridas que podem causar deformidades, atrofia muscular, inchaço das pernas e surgimento de lesões elevadas na pele (nódulos). Órgãos internos também são acometidos pela doença. O diagnóstico e o tratamento precoce da doença são fundamentais para se evitar e/ou minimizar os danos neurais e para que possa ser controlada, além do combate a miséria, às más condições de vida e ao baixo padrão sanitário. A neuropatia na hanseníase ocorre mais freqüentemente nos nervos ulnar e mediano, o que resulta na perda de sensibilidade e na paralisia da musculatura intrínseca da mão, observando-se com menos freqüência o envolvimento da musculatura extrínseca da mão. Quando o nervo ulnar está comprometido ao nível do cotovelo, pode ocorrer também uma paralisia do flexor ulnar do carpo e de parte do flexor profundo dos dedos, sendo que tal paralisia dependerá do local da divisão do ramo motor no tronco do nervo. O déficit funcional mais importante na neuropatia da hanseníase é a perda da sensibilidade protetora, resultando na não utilização desta mão ou no uso de força excessiva nas atividades de preensão. A sensibilidade normal depende da integridade dos nervos e das finas terminações nervosas que se encontram sob a pele. A perda da sensibilidade é causada por lesões dos nervos da pele, sendo que indivíduos com casos de hanseníase tornam-se muito mais vulneráveis a ferimentos do que aqueles com a pele normal, devido à perda de sensibilidade e flexibilidade. Em casos avançados, o membro poderá se tornar insensível. Os pacientes com hanseníase, pelo acometimento da parte sensitiva dos nervos, poderão perder esta capacidade e continuarão a utilizar o membro,

3 produzindo mais trauma na lesão, não dando tempo para que ocorra a cicatrização. Com isso, as bactérias atingirão planos mais profundos da pele, tendões, ossos e outros, podendo levar a necrose. A sensibilidade alterada em primeiro lugar é a térmica, e em seguida a dolorosa e posteriormente, a tátil. As alterações neurológicas podem ocorrer nos ramos terminais da pele e nos troncos dos nervos periféricos, levando a distúrbios de sensibilidade, onde inicialmente observa-se hiperestesia, e posteriormente, hipoestesia e anestesia. OBJETIVOS Demonstrar a importância do uso dos monofilamentos de Semmes- Weinstein em pacientes com hanseníase. MÉTODOS Os monofilamentos de Semmes-Weinstein (SW) são constituídos por fios de nylon de 38 milímetros de comprimentos e diâmetros diferentes. Foram introduzidos em 1962, para avaliar a sensação cutânea. Segundo Bell apud DUERKEN F.; VIRMOND M., em 1978 realizou um estudo no membro superior de pacientes portadores de neuropatia hansênica e outras patologias. A partir desse trabalho recomendou a utilização de um conjunto de 5 monofilamentos. Em 1993, a Sociedade Internacional de neuropatia periférica adotou os monofilamentos como instrumento útil para uso no diagnóstico. O monofilamento de nylon é utilizado para auxiliar o diagnóstico precoce e monitorar a solução da lesão nervosa periférica. Permite identificar melhora, piora ou estabilidade do quadro, alterações de sensibilidade antes da perda da sensibilidade protetora e indicar a conduta terapêutica. Na hanseníase, o uso dos monofilamentos substitui com vantagem os demais testes. É um teste quantitativo, de fácil aplicação, seguro e de baixo custo, que permite identificar e monitorar a sensibilidade, e por isso, é considerado um dos melhores para uso no trabalho de campo, nas unidades de saúde e nos centros de referências para hanseníase. Cada um deles está relacionado com uma força específica para curvá-lo, que varia de 0,05g a 300,0g no conjunto de seis monofilamentos. Quanto maior o diâmetro do fio, maior será a força necessária para curvá-lo no momento que é aplicado sobre a pele. A aplicação de estímulos com forças progressivas permite avaliar e quantificar o limiar de percepção do tato e pressão, estabelecendo correspondência com os níveis funcionais. Para a realização da pesquisa de sensibilidade com os monofilamentos de nylon de SW, são necessárias algumas considerações, tais como: explicar ao paciente o exame a ser realizado, certificando-se de sua compreensão para obter maior colaboração; concentração do examinador e do paciente; ocluir o campo de visão do paciente; selecionar aleatoriamente a seqüência de pontos a serem

4 testados e na presença de calosidades, cicatrizes ou úlceras realizar o teste em área próxima, dentro do mesmo território específico. Antes de iniciar o teste, retire os monofilamentos do tubo e encaixe-os cuidadosamente no furo lateral do cabo, dispondo-os em ordem crescente do mais fino para o mais grosso, como demonstrado no quadro (1). Quadro 1 Monofilamentos de Semmes-Weinstein Fonte: Andeazzi, Mota, Villarino, Leite, Segurar o cabo do instrumento de modo que o filamento de nylon fique perpendicular à superfície da pele, a uma distância de mais ou menos 2cm. A pressão na pele deve ser feita até obter a curvatura do filamento e mantida durante aproximadamente um segundo e meio, sem permitir que o mesmo deslize sobre a pele. Quadro 2 Avaliação da sensibilidade Fonte: Andeazzi, Mota, Villarino, Leite, 2007

5 O teste começa com o monofilamento mais fino 0,05g (verde). Na ausência de resposta utilize o monofilamento 0,2g (azul) e assim sucessivamente. Os filamentos de 0,05g (verde) e 0,2g (azul) devem ser aplicados três vezes seguidas em cada ponto específico, e os demais uma vez. Aplique o teste nos pontos específicos dos nervos e registre-o colorindo os pontos específicos com a cor do monofilamento que o paciente sente. Quadro 3 Monofilamentos de nylon de Semmes-Weinstein e sua correlação com os níveis funcionais Fonte: SORRI [s.i.]

6 Como caso ilustrativo foi escolhida uma paciente de sexo feminino, 66 anos com o diagnóstico de Hanseníase virchowiana, diabética, residente na cidade de Lins/São Paulo, que realiza tratamento de Terapia Ocupacional no Núcleo de Gestão Assistencial NGA-27, há um ano. Foi avaliada quando iniciou o tratamento e recentemente re-avaliada para averiguação dos dados. Quando é detectada pela avaliação dos monofilamentos alteração de sensibilidade, o tratamento de Terapia Ocupacional enfoca orientações quanto aos auto-cuidados e técnicas de reeducação sensorial, adaptações dos utensílios utilizados no dia-a-dia. Reeducação sensorial é definida por Dellon como um método ou conjunto de técnicas que auxiliam o paciente com dificuldade de percepção sensorial a reinterpretar o perfil alterado do impulso neural, alcançando seu nível de consciência após a estimulação da mão lesada. Pode ser realizada quando o paciente apresenta alteração no limiar sensorial, com hipo ou hipersensibilidade. RESULTADOS Quadro 4 Avaliação das mãos da paciente quanto à sensibilidade com o teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein 1ª Avaliação Data: 06/09/2007 2ªAvaliação Data: 15/08/2007 Na mão direita, os dois pontos distais do 5º dedo correspondente a sensibilidade do nervo ulnar na 1ª avaliação apresentou sensibilidade normal e na 2ª avaliação detectou-se sensibilidade diminuída com dificuldade de discriminação fina, o mesmo aconteceu no ponto distal do indicador, correspondente a zona do nervo mediano. Na região distal do polegar, correspondente ao nervo mediano, houve melhora da sensibilidade e os outros pontos mantiveram-se com sensibilidade normal. Na mão esquerda, a 1ª avaliação demonstra sensibilidade normal no três pontos da região inervada pelo nervo ulnar, 5º dedo, porém, na 2ª avaliação, o ponto distal do 5º dedo se manteve e os outros dois apresentaram sensibilidade protetora para as mãos diminuída, permanecendo o suficiente para prevenir

7 lesões. No dedo indicador, área correspondente ao nervo mediano, no ponto distal houve uma diminuição da sensibilidade em relação à 1ª avaliação e no ponto proximal que na 1ª apresentava sensibilidade diminuída, ocorreu a perda da sensação protetora das mãos e perda da discriminação quente/frio. No ponto correspondente ao nervo mediano no polegar a sensibilidade diminuída com dificuldade de discriminação fina permaneceu inalterada. Quadro 5 Avaliação dos pés da paciente quanto à sensibilidade com o teste dos monofilamentos de Semmes-Weinstein 1ª Avaliação Data: 06/09/2007 2ªAvaliação Data: 15/08/2007 Nos pés é avaliada a sensibilidade da região inervada pelo nervo tibial. No pé direito, a 1ª avaliação demonstra três pontos com perda da sensibilidade à pressão profunda, normalmente não podendo sentir dor e na 2ª avaliação aumentou mais dois pontos com ausência de sensibilidade. No dois pontos correspondentes à região média da planta do pé houve uma piora. O ponto da borda da região interna apresentou sensibilidade à pressão profunda, podendo ainda sentir dor. O ponto da borda externa da região lateral apresentou perda da sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e dor. O ponto correspondente à região do calcanhar manteve-se inalterado com sensibilidade à pressão profunda podendo ainda sentir dor. Com relação ao pé esquerdo, a 1ª avaliação demonstra três pontos com perda da sensibilidade à pressão profunda, normalmente não podendo sentir dor, na 2ª avaliação aumentou mais um desse ponto de perda de sensibilidade. O ponto correspondente ao 3º dedo houve uma piora na 2ª avaliação, apresentando apenas sensibilidade à pressão profunda, ainda podendo sentir dor. O ponto correspondente a borda externa houve uma melhora, a 2ª avaliação constatou perda de sensação protetora para o pé, ainda podendo sentir pressão profunda e dor. Os outros pontos mantiveram-se inalterados em relação à 1ª avaliação. DISCUSSÃO

8 Conforme observado na 1ª e na 2ª avaliação das mãos e dos pés foi possível acompanhar e detectar os pontos em que houve uma respectiva melhora, os que mantiveram e os que pioraram. Para os pontos que não apresentaram respectivas melhoras deve-se levar em consideração o tipo de hanseníase da paciente que é o que mais afeta a sensibilidade e também pela presença da diabete que afeta a sensibilidade especialmente nos pés. As intervenções da Terapia Ocupacional com as orientações e a reeducação sensorial foram de fundamental importância para prevenir maiores agravos causados muitas vezes por falta da sensibilidade. A Terapia Ocupacional com seus métodos e técnicas podem adaptar e orientar estes pacientes a evitar futuras seqüelas e deformidades que impossibilitaria-os a levarem uma vida produtiva e conseqüentemente trariam sérios transtornos físicos, sociais e psicológicos. Segundo Opromolla; Bacarelli, 2003, em hanseníase a avaliação de sensibilidade é um procedimento indispensável para o diagnóstico e manejo da neuropatia. Atualmente, os monofilamentos de nylon SW são instrumentos mais utilizados e confiáveis para avaliar a sensibilidade cutânea. Ressalta ainda que SW é um método para avaliar as fibras sensitivas táteis, pois se trata de um estesiômetro no qual aplicam-se estímulos táteis e embora possa haver uma correlação com as perdas das sensibilidades térmicas e dolorosa, não é de forma alguma específico para estas modalidades de sensibilidade. Segundo Tubiana, 1996, o objetivo do teste da sensibilidade consiste em avaliar essa recuperação em uma base anatômica quantitativa, assim como em uma base funcional. De acordo com o Guia de Controle da Hanseníase, 1994, o uso do monofilamento na prevenção e controle das incapacidades auxilia a identificar e monitorar a função neural, a planejar recursos e identificar pessoas que necessitam de cuidados especiais, devido à perda da sensibilidade protetora, padronizando estudos comparativos. Conforme Opromolla, 2003, é de máxima importância monitorar a função nervosa periodicamente em todos os pacientes, durante o tratamento e também depois da alta. Muitas neuropatias se desenvolvem ou progridem durante muito tempo depois de ter sido completado o tratamento. De acordo com o Guia de Controle da Hanseníase, 1994, inicialmente na neuropatia diabética, há diminuição da sensibilidade simétrica em extremidades dos membros inferiores, evoluindo para anestesia e às vezes precedida de hiperestesia, com diminuição ou ausência dos reflexos e anidrose. Também conforme o Guia de Controle da Hanseníase, 1994, ocorre o mal perfurante plantar devido a um constante trauma sobre a região plantar anestésica associada à má nutrição e a falta de cuidados locais, podendo se agravar com a ocorrência de infecção secundária, podendo até levar a uma amputação, por isso a prevenção de incapacidades se faz necessário. CONCLUSÃO

9 Demonstrou-se que a Hanseníase é uma doença que causa incapacidades e deformidades, devido a seu agente causador preferir os nervos periféricos e outros locais do corpo humano que tenha temperaturas baixas. A avaliação de incapacidades dos membros superiores e inferiores é de extrema importância para a monitoração do estado atual em que se encontram os pacientes, visando acompanhar a progressão da hanseníase. O uso dos monofilamentos de SW na Terapia Ocupacional é eficaz para mensurar quantitativamente o limiar de percepção do tato e pressão da pele e detectar sinais, objetivos e subjetivos dos nervos nos membros superiores e inferiores, promovendo maior acompanhamento por meio das orientações nas Atividades de vida diária (AVDs), Atividade de vida prática (AVPs), trabalho e lazer. A Terapia Ocupacional assume uma importância fundamental na terapêutica dessa patologia, pois existem recursos terapêuticos que podem contribuir para a reintegração do hanseniano, ou mesmo em termos de prevenção ou redução das deformidades tão incapacitantes. Os principais objetivos no tratamento da hanseníase são a de preservar a função neural, evitar e minimizar complicações devido ao dano neural, realizandose medidas como reeducação sensorial, orientações quanto aos auto-cuidados, exercícios para manter a amplitude articular e fortalecer a musculatura, conseguintemente, a manutenção da função do paciente em suas atividades cotidianas. REFERÊNCIAS BRAGUINI G.H; PAULA G.S; A utilização dos monofilamentos de Semmes- Weinsten na avaliação da sensibilidade cutânea e palpação dos nervos periféricos em Membros superiores de pacientes hansenianos, por meio da atuação da Terapia ocupacional na prevenção das incapacidades físicas, 2004, Trabalho de Conclusão de Curso(Graduação Terapia Ocupacional)- Centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins. CASTRO P.C.G; SILVA V.C; Hanseníase: Uma conversa que vale uma vida, 1995, Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação Terapia ocupacional)-centro Universitário Católico Salesiano Auxilium, Lins. DUERKSEN F.; VIRMOND M: Cirurgia reparadora e Reabilitação em Hanseníase, Bauru: Ed. ALM International, FERRIGNO, I.S.V; Terapia da mão: Fundamentos para a prática clínica, São Paulo: Santos, FREITAS P.P; Reabilitação da Mão, São Paulo: Atheneu, Guia de Controle da Hanseníase, Brasília, Manual de Prevenção de Incapacidades, Brasília, 2001.

10 OPROMOLLA, D.V.A. ; BACARELLI R.; Prevenção de incapacidades e reabilitação em hanseníase.bauru: Instituto de Souza, PARDINI. A. G. Cirurgia da Mão, 2 ed. Rio de Janeiro:Medsi, 1990 TUBIANA R.; Diagnostico clinico da mão e punho, 2 ed, São Paulo:Interlivros,1996

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