Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários

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1 caso clínico Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários Resumo: com o advento dos materiais adesivos restauradores e, paralelamente, dos implantes dentários, a conduta da reabilitação bucal foi modificada, mostrando cada vez mais sua eficiência, mesmo em casos extremos. A partir dessa nova visão, a preservação dentária, assim como técnicas alternativas de tratamentos, têm sido cada vez mais utilizadas, com o objetivo de diminuir a morbidade do paciente. Esse trabalho relata um caso clínico no qual foram realizados procedimentos adesivos estéticos e implantes dentários em uma reabilitação bucal total, que, em uma visão inicial, acreditava-se ser um caso para tratamento ortodôntico e cirúrgico ortognático. Entretanto, como alternativa de tratamento, com a utilização de onlays, facetas e implantes dentários, foi possível devolver ao paciente a oclusão, estética e funcionabilidade. Palavras-chave: Estética dentária. Resinas compostas. Facetas dentárias. Weider de Oliveira Silva Professor, curso de Especialização em Implantodontia, ABO/DF, e em Dentística e Prótese, ABO/TAG/DF. Como citar este artigo: Silva WO. Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários. Rev Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros que Dental Press Estét xxx-xxx;11(x):xx-x representem conflito de interesse nos produtos e companhias descritos nesse artigo. Enviado em: 04/06/ Revisado e aceito: 24/04/2014 Endereço de correspondência: Weider Silva O(s) paciente(s) que aparece(m) no presente artigo SEPS 710/910 Ed.Via Brasil Sl 213 CEP: Brasília/DF. autorizou(aram) previamente a publicação de suas weidersilva@hotmail.com fotografias faciais e intrabucais, e/ou radiografias Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):72-80

2 Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários INTRODUÇÃO Atualmente, diversos pacientes buscam, nos consultórios odontológicos, tratamentos com a finalidade de melhorar a aparência de seus sorrisos, assim como sua funcionalidade, de forma conservadora e rápida. Diversas técnicas e materiais estão disponíveis para tais tratamentos. Com isso, pacientes com alteração na posição dentária ou na relação entre as arcadas superior e inferior podem ter sua mordida alterada, sem necessariamente terem se submetido a um tratamento ortodôntico e/ou cirúrgico ortognático. A oclusão, que é a relação estática e dinâmica das superfícies dos dentes em harmonia com as demais estruturas do sistema estomatognático, sempre deve ser priorizada nas reabilitações bucais, independentemente do tamanho ou complexidade. É válido salientar a individualidade dos princípios oclusais para cada tipo de paciente e tratamento executado. O presente trabalho tem por objetivo apresentar uma reabilitação interdisciplinar, com ênfase na melhora da posição dentária e, consequentemente, oclusal, na qual foram utilizadas técnicas e materiais adesivos para os elementos dentários e implantes osseointegráveis nas áreas edêntulas. Revisão de Literatura Nos dias atuais, exige-se do cirurgião-dentista o abandono da postura tradicional de analisar apenas o dente ou a solicitação específica do paciente, passando-se ao exame multidisciplinar de suas possíveis necessidades e, consequentemente, das alternativas de tratamento integrado 1. Durante a fase de planejamento cirúrgico- -protético, deve-se observar as alterações ocorridas nas estruturas do sistema estomatognático. O tratamento reabilitador deverá promover a manutenção da saúde das estruturas anatômicas, assim como corrigir eventuais problemas presentes. Situações de má relação de oclusão entre as arcadas podem desencadear inúmeros problemas dentários e, até mesmo, articulares. 2 O termo plano de oclusão se refere a uma superfície imaginária que toca as bordas incisais dos incisivos e as pontas das superfícies oclusais dos dentes posteriores. Cada curvatura do plano está relacionada aos efeitos específicos que deveria produzir. Sua aceitabilidade deve ser analisada do ponto de vista funcional, em vez da conformidade a um conjunto idealizado. As curvaturas dos dentes anteriores são determinadas pelo estabelecimento de uma linha do sorriso esteticamente correta nos superiores, pelo relacionamento das bordas incisais inferiores com o guia anterior e os requisitos para fonética. As curvaturas do plano de oclusão posterior são divididas em uma curvatura anteroposterior, chamada de Curva de Spee, e uma curva mediolateral, conhecida como curva de Wilson 3. Os métodos restauradores adesivos, baseados nos trabalhos de condicionamento ácido do esmalte iniciados por Buonocore, em 1955, e, posteriormente, com o condicionamento ácido da dentina, proposto por Fusayama, além de reforçarem a estrutura dentária remanescente, permitem um desgaste dentário mínimo, fatores, esses, que fazem desses materiais o de primeira escolha para reabilitações bucais totais 4,5,6. O desenvolvimento das técnicas adesivas levou, também, à modificação dos materiais utilizados nas reabilitações dentárias. Os materiais metálicos, além de não possuírem estética, são extremamente rígidos, possuindo um coeficiente de elasticidade bem diferente da estrutura dentária, o que pode provocar fratura no remanescente dentário, motivo pelo qual vêm sendo substituídos por resinas, cerâmicas, cerômeros e fibras 7,8,9. Os materiais restauradores indiretos, além de apresentarem propriedades ópticas excelentes, estabilidade química, não sofrendo corrosão e solubilidade, são perfeitamente utilizados em reabilitações de dentes comprometidos, uma vez que, com a incorporação de partículas de reforço, houve ganho significativo em sua resistência, Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):

3 Silva WO propriedade que limitava sua utilização em regiões de maior estresse oclusal 10,11. Os cerômeros, materiais resinosos de uso laboratorial, além de apresentarem propriedades ópticas excelentes, são perfeitamente utilizados em reabilitações de dentes comprometidos, uma vez que apresentam menor custo e, geralmente, necessitam de menor desgaste dentário que as cerâmicas convencionais 7,8. Apesar dos materiais restauradores indiretos possuírem algumas propriedades superiores e apresentarem uma maior longevidade clínica que as resinas compostas, essas últimas ocupam um lugar de extremo destaque nas reabilitações bucais. Isso ocorre em função das resinas compostas possuírem estética, longevidade clínica aceitável, utilização direta na boca, módulo de elasticidade semelhante ao do dente e custo inferior ao dos materiais indiretos, além de permitirem uma técnica sem preparos dentários pré-definidos 6-10,12. Paralelamente ao desenvolvimento das técnicas dentárias adesivas, houve o surgimento dos implantes dentários osseointegráveis, inicialmente concebidos por Brånemark, no início da década de Variações desse protocolo passaram a ser concebidas, entre essas, as chamadas cargas imediatas, caracterizadas pela reabilitação protética iniciada imediatamente após a cirurgia de instalação dos implantes. Devido à realização de planejamentos cirúrgicos rigorosos e com o desenvolvimento de componentes protéticos para implante, é possível a obtenção de estética imediata, tanto para as peças múltiplas quanto para as coroas unitárias Relato de caso clínico Paciente do sexo masculino, 68 anos de idade, ASA I, leucoderma, apresentou-se desejando realizar tratamento reabilitador estético e funcional. Ao exame clínico, foi observado, contato oclusal em apenas alguns dentes do lado direito, ausência de elementos dentários, comprometimento da estética, manutenção da dimensão vertical e ausência de sintomatologia na ATM. Foi observado, ainda, que a relação central coincidia com a máxima intercuspidação habitual. Após análise criteriosa de fotografias, radiografias e modelos de estudo, um planejamento multidisciplinar foi realizado. O paciente foi inicialmente encaminhado ao cirurgião bucomaxilofacial e ao ortodontista, os quais classificaram como prognóstico desfavorável para ambas especialidades. Diante disso, o caso foi iniciado com o enceramento dos modelos de estudo, restabelecendo anatomia dentária, estética e melhora oclusal. Na primeira sessão clínica, os elementos dentários posterossuperiores e posteroinferiores, do lado esquerdo, foram preparados para o recebimento de overlays. É válido salientar que nenhum tratamento endodôntico foi necessário. Na mesma sessão, foi realizada a moldagem em passo único com silicone de adição, e o registro interoclusal foi realizado com material denso de silicone de adição. Em seguida, provisórios foram confeccionados de forma direta, e o paciente foi liberado. Já as moldagens foram encaminhadas ao laboratório protético, que confeccionou as peças protéticas em cerômero, seguindo as curvas oclusais de Wilson e de Spee. Uma semana depois de realizada a moldagem, as peças protéticas chegaram. Após verificação da adaptação e oclusão, as etapas da cimentação foram realizadas. As peças receberam condicionamento com ácido fosfórico a 37% por um minuto, em seguida, foram lavadas com água e secadas com o auxílio da seringa tríplice. Silano foi aplicado nas peças por um minuto; logo após, o adesivo foi aplicado e polimerizado em cada peça. Os dentes foram condicionados com ácido fosfórico a 37%, por 30 segundos no esmalte e 15 segundos na dentina, lavados com água, secados com o auxílio da seringa tríplice e, em seguida, receberam a aplicação do adesivo fotopolimerizável. Por fim, as peças foram cimentadas com cimento resinoso de presa dual. Ainda na mesma sessão clínica, a reabilitação dos elementos anteroinferiores e anterossuperiores Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):72-80

4 Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários foi realizada com a confecção de facetas diretas, sem desgaste dentário, com resinas compostas, por meio da técnica de inserção incremental das resinas. Na terceira sessão, implantes dentários foram realizados nos locais dos elementos ausentes 46 e 47, recebendo imediatamente carga provisória. Após o aguardo de três meses para a completa osseointegração dos implantes, esses foram moldados e coroas metalocerâmicas foram confeccionadas sobre eles. Buscando um resultado estético ainda melhor, facetas diretas em resina composta (E) (C) (F) também foram realizadas nos elementos 14, 15, 24, 25, 26, 34, 35 e 36. Assim como a substituição das restaurações metálicas por resinas compostas na oclusal dos elementos 14, 15 e 17. Ao final do tratamento, com a devolução de toques bilaterais posteriores e guias anteriores, foi possível melhorar a estabilidade oclusal do paciente, mesmo que não em sua totalidade, devido à mordida cruzada do lado esquerdo ser muito acentuada. Estética e função também foram prontamente restabelecidas. Figura 1. Fotografia de sorriso inicial. Fotografia frontal inicial. (C) Fotografia lateral direita inicial. (D) Fotografia lateral esquerda inicial. (E) Fotografia oclusal superior inicial. (F) Fotografia oclusal inferior inicial. (D) Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):

5 Silva WO (G) (J) Figura 1. Fotografias aproximadas: (G) lateral direita inicial; (H) frontal superior inicial; (I) lateral esquerda inicial; (J) frontal inferior inicial. (H) (I) Figura 2. Preparos na hemiarcada superior esquerda; preparos na hemiarcada inferior esquerda Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):72-80

6 Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários Figura 3. Moldes com silicone. Fotografia aproximada do molde Figura 4. Overlays em cerômero. Fotografia aproximada das overlays inferiores Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):

7 Silva WO Figura 5. Prepares inferiores. Overlays superiores. Figura 6. Prepares superiores. Vista lateral: overlays superiores. (C) Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):72-80

8 Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários Figura 7. Vista lateral: overlays inferiores. Overlays superiores cimentadas Figura 8. Overlays inferiores cimentadas Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):

9 Silva WO (C) Figura 9. Facetas diretas anteroinferiores. Facetas diretas anterossuperiores direitas. (C) Facetas diretas anterossuperiores esquerdas Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):72-80

10 Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários (C) (D) (E) Figura 10. Fotografia frontal final. Fotografia lateral direita final. (C) Fotografia lateral esquerda final. (D) Fotografia oclusal superior final. (E) Fotografia oclusal inferior final. Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):

11 Silva WO Figura 11. Fotografia sorriso inicial. Fotografia sorriso final Discussão O desenvolvimento de materiais restauradores adesivos tem contribuído positivamente nos tratamentos reabilitadores. 1,4 Nesse sentido, a utilização de procedimentos adesivos diretos, como facetas de resina composta, e de procedimentos adesivos indiretos, como as peças de cerômero cimentadas com cimentos resinosos, tem sido uma das opções para a reabilitação de pacientes que necessitam de tratamentos para alterar forma, cor, posição e ou tamanho dentário Segundo estudos, os princípios oclusais devem ser individualizados e seguidos durante a fase de planejamento cirúrgico-protético, assim como durante todas as etapas de tratamento clínico. Deve-se observar as alterações ocorridas nas estruturas do sistema estomatognático. O tratamento reabilitador deverá promover a manutenção da saúde das estruturas anatômicas, assim como corrigir eventuais problemas presentes, uma vez que situações de má relação de oclusão entre as arcadas podem desencadear inúmeros problemas dentários e, até mesmo, articulares. 2,3 Portanto, um planejamento multidisciplinar individualizado prévio acurado se faz necessário com o intuito de realizar o tratamento mais correto para cada caso, além de possibilitar uma longevidade clínica dos procedimentos realizados 16,17. Conclusão Diversas situações clínicas colocam pacientes e profissionais diante de prognósticos desfavoráveis, independentemente das especialidades, técnicas e materiais escolhidos para o tratamento. Pacientes que necessitam de reabilitações extensas e complexas precisam de um planejamento multidisciplinar muito bem elaborado, dentro das diversas áreas da Odontologia, para que seja alcançado um resultado final previsível e agradável. O presente caso descrito mostrou que, com o uso de implantes dentários, procedimentos adesivos indiretos e facetas diretas, confeccionadas dentro dos princípios estéticos, foi possível proporcionar uma melhor oclusão e um sorriso equilibrado e harmonioso, apesar da primeira opção de tratamento ser a intervenção ortodôntica aliada à cirurgia ortognática Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):72-80

12 Técnica alternativa reabilitadora com materiais adesivos e implantes dentários ABSTRACT Alternative technical rehabilitative with adhesive materials and dental implants. With the advent of adhesive restorative materials alongside dental implants, the conduct of oral rehabilitation was modified and increasingly shows its efficiency even in extreme cases. From this new vision, the dental preservation, as well as alternative methods of treatments have been used increasingly in order to decrease patient morbidity. This paper reports a clinical case in which were performed adhesive esthetic procedures and dental implants in a total oral rehabilitation, in which a first sight, was believed to be a case of orthodontic treatment and orthognathic surgery. / Keywords / Esthetics dental. Composite resins. Dental veneers. Referências: 1. Francischone CE, Oltramari PVP, Vasconcelos LW, Francischone AC, Capelozza Filho L, Henriques JFC. Treatment for predictable multidisciplinary Implantology, Orthodontics, and restorative dentistry. Pract Proced Aesthet Dent. 2003;15(4): Turano JC, Turano LM. Fundamentos de prótese total. São Paulo: Quintessence; Dawson PE. Oclusão funcional da ATM ao desenho do sorriso. São Paulo: Ed. Santos; Buonocore MG. A simple method of increasing the adhesion of acrylic filling materials to enamel surfaces. J Dent Res. 1955;34(6): Fusayama T. New concepts in operative dentistry. Chicago: Quintessence; Van Meerbek B, Perdigão J, Lambrechts P, Vanherle G. The Clinical perfomance of adhesives. J Dent. 1998;26(1): Conceição EN. Dentística: saúde e estética. Porto Alegre: Artmed; Conceição EN. Restaurações estéticas: compósitos, cerâmicas e implantes. Porto Alegre: Artmed; Meyer Filho A, Vieira LCC, Baratieri LN, Lopes GC. Porcelain veneers as an alternative for the esthetic treatment of stained anterior teeth: clinical report. Quintessence Int. 2005;36(3): Bertrami MAT, Celestrino M, Kina S. A excelência do reposicionamento dentário com laminados cerâmicos. Rev Dental Press Estét. 2006;3(4): Kina S. Protocolo clínico para utilização de uma nova cerâmica vítrea reforçada por leucita. Rev Dental Press Estét. 2005;2(4): Silva WO, Basílio R. Reabilitação bucal estética em pacientes bulímicos: relato de caso. Rev Dental Press Estét. 2013;10(1): Bränemark P-I, Hansson BO, Adell R, Breine U, Lindatröm, J, Hallén O. Osseointegrated implants in the treatment of the edentulous jaw. Experience from a 10-years period. Scand J Plast Reconstr Surg Supl. 1977;16(1): Nary H. Qual o estado atual das reabilitações de maxilas atróficas com osseointegração? Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2007;1(1): Lenharo A, Pastor PF, Carvalho PSP. Avaliação mecânica de três tipos de parafusos de fixação de abutments sobreimplantes: estudo in vitro. ImplantNews. 2008;5(2): Silva W, Sousa LO, Leal L, Silva W, Andrade J. Integração multidisciplinar nas reabilitações estéticas adesivas. Clínica Int J Braz Dent. 2013;9(2): Silva W, Costa V. Tratamento interdisciplinar auxiliado pela proporção áurea. Rev Dental Press Periodontia Implantol. 2010;4(3): Belas A, Tomio R, Silva W. Nova técnica para transferência de implantes múltiplos. ImplantNews. 2012;9(5): Rev Dental Press Estét abr-jun;11(2):