ANA KÉRIMA GERVASIO VIDORETTI DIAGNÓSTICO DO SOPRO CARDÍACO EM CÃES

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1 ANA KÉRIMA GERVASIO VIDORETTI DIAGNÓSTICO DO SOPRO CARDÍACO EM CÃES Leme 2017

2 ANA KÉRIMA GERVASIO VIDORETTI DIAGNÓSTICO DO SOPRO CARDÍACO EM CÃES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Centro Universitário Anhanguera Leme como requisito parcial para a obtenção do título de graduado em Medicina Veterinária. Orientador: José Ricardo Mattos Varzone Leme 2017

3 ANA KÉRIMA GERVASIO VIDORETTI DIAGNÓSTICO DO SOPRO CARDÍACO EM CÃES Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Centro Universitário Anhanguera Leme, como requisito parcial para a obtenção do título de graduação em Medicina Veterinária. BANCA EXAMINADORA Prof(ª). Prof(ª). Prof(ª). Leme, de Dezembro de 2017.

4 Dedico este trabalho primeiramente a minha família e amigos que estão sempre presentes em minha vida, a minha querida professora Érika Megiatto que me fez ver a cardiologia com outros olhos e me apaixonar, e aos meus filhos de quatro patas que sofreram com cardiopatias e me fizeram querer entender mais sobre o assunto e que hoje são estrelinhas no céu.

5 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, pelo sonho realizado ao cursar a faculdade de Medicina Veterinária, por ter me dado forças para superar as dificuldades e lutar por meus objetivos. A minha família pelo amor, apoio e incentivo incondicional. Aos meus amigos pelo apoio e pela torcida de sempre. A minha professora Medica Veterinária cardiologista Érika Megiatto, que me incentivou e me fez amar a cardiologia e querer cada vez mais entender sobre o assunto e me dedicar. Aos meus professores em geral, por todo conhecimento compartilhado para que eu pudesse chegar a onde estou. A essa instituição, seu corpo docente, administração e direção pela oportunidade de crescer profissionalmente e vislumbrar um futuro de sucesso. A todos que direta ou indiretamente contribuíram para minha formação profissional e para a conclusão desse trabalho, o meu muito obrigado.

6 VIDORETTI, Ana Kérima Gervasio. Diagnóstico de sopro cardíaco em cães folhas. Trabalho de Conclusão de Curso (Graduação em Medicina Veterinária) Centro Universitário Anhanguera, Leme, RESUMO O coração é dividido em quatro câmaras, átrio direito e esquerdo, ventrículo direito e esquerdo. Os átrios e ventrículos são separados por valvas atrioventriculares, a valva tricúspide do lado direito e valva mitral do lado esquerdo, além destas, existem também as valvas sigmoides aórtica e pulmonar, o sopro cardíaco pode estar presente quando algumas dessas valvas não funcionam adequadamente, permitindo que uma fração do sangue regurgite através dela. Os dois ventrículos trabalham juntos, primeiro relaxando e enchendo-se de sangue (diástole), e, então contraindose e ejetando sangue (sístole). Realizar uma anamnese e um bom exame físico são de extrema importância para avaliação cardiovascular, já que após um exame físico minucioso, pode-se obter informações relevantes, como o diagnóstico de um sopro. O coração deve ser examinado para avaliar ruídos cardíacos, ritmo cardíaco, intensidade do som, sopros e outros. As áreas de auscultação são: área mitral; área aórtica ; área pulmonar e área tricúspide. Os sopros são vibrações provocadas por distúrbios do fluxo sanguíneo, podendo ser classificados como sistólicos, diastólicos ou contínuos e ainda quanto a seu grau, de I a VI, sendo esses sopros ocasionados por diversos motivos como cardiopatias congênitas; cardiopatias adquiridas e ainda outras causas. Todas as doenças que ocasionam sopro têm como evolução a insuficiência cardíaca congestiva que causa repercussões hemodinâmicas no organismo do animal, podendo ser de origem direita (valva tricúspide) ou esquerda (valva mitral). A doença degenerativa crônica da válvula atrioventricular é a causa mais comum de insuficiência cardíaca no cão. Ecocardiograma e exames radiográficos são necessários para o diagnóstico correto e a terapia adequada. Palavras-chave: Sopro; Coração; Cardiologia; Veterinária; Cães.

7 VIDORETTI, Ana Kérima Gervasio. Heart murmur diagnosis in dogs sheets. Final paper (Graduation in Veterinary Medicine) Centro Universitário Anhanguera, Leme, ABSTRACT The heart is divided into four chambers, right and left atrium, right and left ventricle. The atrium and ventricles are separated by atrioventricular valves, the tricuspid valve on the right side, and the mitral valve on the left side, apart from these, there are also the aortic sigmoid and pulmonary valves, the heart murmur may be present when some of these valves don t function properly, allowing a fraction of the blood to regurgitate through it. The two ventricles work together, first relaxing and filling with blood (diastole), and then contracting and ejecting blood (systole). The accomplishment of an anamnesis and a good physical examination are of extreme importance for cardiovascular evaluation, since after a detailed physical examination, it is possible to obtain relevant information, like the diagnosis of a heart murmur. The heart must be examined to evaluate heart sounds, heart rhythm, sound intensity, heart murmur, and others. The areas of auscultation are: mitral area; aortic area; pulmonary area and tricuspid area. murmur are vibrations caused by disorders of blood flow, and can be classified as systolic, diastolic or continuous and still by degree, from I to VI, these murmurs are caused by various reasons like congenital heart diseases; acquired heart diseases and other causes. All diseases that cause murmur have the progression of congestive heart failure that causes hemodynamic repercussions in the animal's organism, being able to be of right origin (tricuspid valve) or left (mitral valve) origin. Chronic degenerative disease of the atrioventricular valve is the most common cause of heart failure in the dog. echocardiography and radiographic examinations are necessary for correct diagnosis and appropriate therapy. Key-words: Heart murmur; Heart; Cardiology; Veterinary; Dogs.

8 LISTA DE ILUSTRAÇÕES Figura 1 Corte do coração expondo as quatro câmaras cardíacas Figura 2 Vista dorsal da base do coração Figura 3 Áreas de auscultação cardíaca Figura 4 Desenho esquemático do coração mostrando defeitos cardíacos que causam sopros sistólicos Figura 5 Desenho esquemático do coração mostrando defeitos cardíacos que causam sopros diastólicos Figura 6 Ecocardiograma mostrando a degeneração na valva mitral...33 Figura 7 Hipertrofias Ventriculares Figura 8 Radiografia de tórax mostrando o remodelamento cardíaco (cardiomegalia) Figura 9 Ecocardiograma mostrando alteração valvar Figura 10 Ecocardiograma com Doppler (Refluxo em valva) Figura 11 Ecocardiograma com Doppler (Insuficiência de valva)... 42

9 LISTA DE TABELAS Tabela 1 Defeitos de valvas cardíacas e os sopros resultantes Tabela 2 Cardiopatias Congênitas que ocasionam sopro cardíaco Tabela 3 Cardiopatias Adquiridas que ocasionam sopro cardíaco Tabela 4 Demais causas das cardiopatias que ocasionam sopro cardíaco...30

10 LISTA DE QUADROS Quadro 1 - Graduamento dos sopros segundo Ware...25 Quadro 2 - Graduamento dos sopros segundo Smith e Hamlin...26

11 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS AV PIM ICC ICCD ICCE ECA Atrioventriculares Ponto Usual de Intensidade Máxima Insuficiência Cardíaca Congestiva Insuficiência Cardíaca Congestiva Direita Insuficiência Cardíaca Congestiva Esquerda Enzima Conversora de Angiotensina

12 SUMÁRIO INTRODUÇÃO O CORAÇÃO COMO UMA BOMBA ANATOMIA CARDIOVASCULAR FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR AUSCULTAÇÃO O SOPRO CARDÍACO CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS CARDÍACOS Graduação dos Sopros Cardíacos Focos dos Sopros Cardíacos PRINCIPAIS CAUSAS DOS SOPROS CARDÍACOS DOENÇA CARDÍACA VALVAR Doença Degenerativa da Valva Atrioventricular (Endocardiose) Sinais Clínicos INSUFICIÊNCIA CARDIACA CONGESTIVA DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES CARDÍACAS ELETROCARDIOGRAMA EXAME RADIOGRÁFICO (RAIO-X) ECOCARDIOGRAMA TRATAMENTO DIURÉTICOS INIBIDORES DE ECA INOTRÓPICOS POSITIVOS...44 CONSIDERAÇÕES FINAIS...46 REFERÊNCIAS...47

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14 13 INTRODUÇÃO O coração é considerado uma bomba, dividido em quatro câmaras, átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdos. Os átrios e ventrículos são separados por valvas atrioventriculares, a valva tricúspide do lado direito e valva mitral do lado esquerdo. Além das valvas atrioventriculares, o coração possui as valvas semilunares, que são as valvas presentes entre o ventrículo direito e a artéria pulmonar, e entre o ventrículo esquerdo e artéria aorta. Essas valvas são chamadas respectivamente de valva pulmonar e valva aórtica. O sopro cardíaco pode ser congênito ou adquirido e está presente quando algumas dessas valvas não funcionam adequadamente, permitindo que uma fração do sangue regurgite através dela. O sopro pode ser classificado de acordo com o foco, valva onde ocorre a alteração e de acordo com o grau de regurgitação, classificado de I a VI. É uma ocorrência identificada por meio do exame físico do animal, quando este for realizado adequadamente e minuciosamente, com a auscultação cardíaca nos focos corretos e com o animal calmo e tranquilo, possibilitando uma auscultação adequada. O sopro, seja de origem congênita ou adquirida, demonstra uma falha na bomba que é o coração, ocasionada por diversas cardiopatias, que podem se agravar e levar o animal a um quadro de insuficiência cardíaca. Assim, quanto mais precoce o sopro for identificado, mais precocemente será identificada a cardiopatia e instituído o tratamento, trazendo um melhor prognóstico e uma melhor qualidade de vida ao animal. O sopro pode muitas vezes ter sua importância subjulgada, quando na verdade esse sintoma pode vir a representar um alerta de que algo na função cardíaca não está adequado, possibilitando ao médico veterinário fazer exames mais específicos para identificar o problema e intervir com medicações no momento adequado. Esse trabalho tem como objetivo contribuir para um melhor conhecimento e para a identificação correta do sopro cardíaco em cães, além de ressaltar a importância de se atentar para a presença do sopro na auscultação e classifica-lo corretamente. Ele visa também contribuir para o diagnóstico correto e precoce de possíveis cardiopatias capazes de evoluir para insuficiência cardíaca.

15 14 Determinadas raças de cães apresentam maior predisposição a apresentarem cardiopatias e, além disso, a idade do animal também deve ser levada em conta na hora do exame físico. Animais cardiopatas geralmente vão ao médico veterinário com queixas de sintomas clássicos, como tosse, cansaço fácil, mucosas cianóticas e muitas vezes até síncopes, porém nem todos os animais acometidos por sopro apresentam sinais clássicos de cardiopatas. Muitas vezes o sopro cardíaco é o único sintoma que levará o Médico Veterinário a pensar na possibilidade de uma patologia cardíaca.

16 15 1. O CORAÇÃO COMO UMA BOMBA O coração é um órgão central, que por contrações rítmicas bombeia sangue para todo o corpo através dos vasos sanguíneos. 1.1 ANATOMIA CARDIOVASCULAR O coração é considerado uma bomba, dividido em quatro câmaras, átrio direito, ventrículo direito, átrio esquerdo e ventrículo esquerdo. Os dois átrios e os dois ventrículos são separados por septos internos, porém o átrio e o ventrículo de cada lado tem comunição por uma abertura. O coração por tanto é composto de duas bombas, que trabalham juntas. A bomba direita recebe sangue venoso do corpo, através das veias cavas e envia através da tronco pulmonar (artéria pulmonar) para os pulmões para ser reoxigenado. A bomba esquerda recebe sangue oxigenado vindo dos pulmões pelas veias pulmonares e o distribui através da artéria aorta para todo corpo (DYCE; SACK; WENSING, 2010), conforme ilustra a Figura 1 a seguir. Figura 1 Corte do coração expondo as quatro câmaras cardíacas Fonte- Dyce; Sack; Wensing (p. 225, 2010)

17 16 Ainda segundo Dyce, Sack e Wensing (2010) a valva atrioventricular direita (tricúspide) é composta por três cúspides fixadas no anel fibroso que circunda a abertura entre átrio e ventrículo. Cada cúspide é fixada por cordões fibrosos (cordas tendíneas) que descem para dentro do ventrículo e se fixam nos músculos que se projetam na parede ventricular (músculos papilares). Já a valva pulmonar é a junção de três valvas semilunares que surgem ao redor da margem da abertura da artéria pulmonar, as cúspides são semilunares e côncavas do lado arterial, mantendo-se ainda mais juntas. A valva átrio ventricular esquerda (bicúspide ou mitral) é constituída apenas de duas cúspides e a valva da aorta é semelhante a valva da artéria pulmonar. Conforme Figura 2. Figura 2 Vista dorsal da base do coração Fonte: Dyce; Sack; Wensing (p.230, 2010)

18 17 Conforme figura acima é possível observar na ilustração as valvas citadas no texto acima. Valva AV direita (tricúspide) com três cúspides, valva AV esquerda (mitral) com duas cúspides e semilunares (aorta e pulmonar) com três cúspides. 1.2 FISIOLOGIA CARDIOVASCULAR O coração é composto, na verdade, por duas bombas (dois ventrículos) que trabalham juntas, lado a lado. Cada bomba ventricular trabalha em um ciclo, primeiro relaxando e enchendo-se de sangue, e, então contraindo-se e ejetando sangue. Em cada ciclo cardíaco (batimento cardíaco), o ventrículo esquerdo recebe um volume de sangue das veias pulmonares e do átrio esquerdo, e depois ejeta esse sangue na aorta. O ventrículo direito recebe um volume semelhante de sangue das veias sistêmicas e do átrio direito, e depois ejeta o sangue na artéria pulmonar (STEPHENSON, 2008). A contração ventricular é chama de sístole ventricular, onde ocorre a contração do ventrículo e o sangue é ejetado. Cada sístole é seguida por uma diástole ventricular, sendo este o momento no qual os ventrículos relaxam e são preenchidos por sangue, antes da próxima sístole ventricular. Segundo Stephenson (2008) por definição o ciclo cardíaco é dividido em sístole e diástole ventriculares. O fechamento da valva mitral marca o início da sístole ventricular. O fechamento da valva aórtica marca o início da diástole ventricular. A sístole atrial acontece durante a diástole ventricular. A primeira bulha cardíaca está associada ao fechamento das valvas AV (atrioventriculares), mitral e tricúspide. A segunda bulha cardíaca está associada ao fechamento da valva aórtica do lado esquerdo, e da valva pulmonar do lado direito do coração. O que causa as bulhas não é o fechamento dos folhetos valvares, mas sim a reverberação produzida quando um momentâneo fluxo reverso de sangue dentro dos ventrículos é arremessado contra as valvas que estão se fechando. As valvas AV fecham-se no início da sístole ventricular, e as valvas aórtica e pulmonar fecham-se no final da sístole ventricular. Portanto a sístole ventricular é, algumas vezes, definida como a parte do ciclo cardíaco entra a primeira e segunda bulha cardíaca. (STEPHENSON 2008).

19 18 2. AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR A anamnese é uma parte importante da avaliação cardiovascular, que auxilia o médico veterinário, pois os sintomas de doença cardiovascular se sobrepõem à diversas outras afecções, em especial as doenças respiratórias. (WARE W. 2015). Porém, ainda mais importante que a anamnese é o exame físico bem feito, já que após um exame físico bem minucioso, pode-se obter com segurança aceitável um único diagnóstico mais provável na maior parte dos pacientes cardiopatas. (HAMLIN, 2008) O relato médico, ou história clínica, é uma parte importante na avaliação cardiovascular, que pode auxiliar e orientar na escolha dos testes diagnósticos, pois o quadro sugere várias doenças cardíacas e não cardíacas. A avaliação física de cães com suspeita de doenças cardíacas inclui inspeção (atitude, postura, condição corporal, nível de ansiedade, padrão respiratório) e exame físico geral. O exame cardiovascular consiste na avaliação da circulação periférica (mucosas), sistema venoso (veia jugular), pulso arterial sistêmico (artéria femoral) e precórdio (parede torácica esquerda e direita sobre o coração), percussão (para identificar acumulo de fluidos) e auscultação dos pulmões e coração. Um bom exame cardíaco requer prática, mas é importante para avaliação e monitoramento do paciente (WARE W. 2015). 2.1 AUSCULTAÇÃO O coração deve ser examinado para avaliar ruídos cardíacos, ritmo cardíaco, intensidade do som, sopros e outras anormalidades. (HAMLIN, 2008). A auscultação é feita para verificar os sons cardíacos, se há anormalidades, verificar ritmo e frequência. Os sons cardíacos são criados pela turbulência do fluxo do sangue e vibrações associadas nos tecidos adjacentes durante o fluxo cardíaco. Ambos os lados do tórax devem ser auscultados em especial as áreas valvares. Embora muitos desses sons sejam muito baixos em frequência e intensidade para serem audíveis, outros podem ser ouvidos com estetoscópio ou, até mesmo, palpados. Como muitos sons são difíceis de ouvir, a cooperação do animal e um local silencioso são fatores importantes durante a auscultação. O animal deve

20 19 permanecer em estação quando possível para que o coração fique em posição anatômica normal. (WARE,2015). De acordo com Ware (2015) os sons cardíacos ouvidos são S1 (fechamento e tensionamento das valvas Átrio ventriculares no início da sístole) e S2 (fechamento das valvas aórticas e pulmonares acompanhando a ejeção), os sons diastólicos S3 e S4 não são audíveis no cão normal. Os ruídos encontrados na auscultação são classificados de acordo com a frequência avaliando tônus e ritmo, e de acordo com a regularidade detectando arritmias (HAMLIN R. 2008). Segundo Smith e Hamlin (2015) as áreas de ausculta são: área mitral quinto espaço intercostal esquerdo na junção costocondral; área aórtica quarto espaço intercostal esquerdo acima da junção costocondral; área pulmonar segundo ao quarto espaços intercostais esquerdos na borda esternal e área tricúspide terceiro ao quinto espaços intercostais direitos próximos a junção costocondral. Conforme ilustra a Figura 3. Figura 3 Áreas de auscultação cardíaca Fonte- Ware (p.08, 2015) A imagem acima ilustra as áreas corretas de auscultação cardíaca citadas no texto acima, áreas mitral, área aórtica, área pulmonar e área tricúspide.

21 20 3. O SOPRO CARDIACO É possível considerar que sopro são vibrações provocadas por distúrbios do fluxo sanguíneo. (SMITH e HAMLIN, 2015, p.1199). Sendo esses distúrbios ocasionados por diversos motivos. Ainda segundo Stephenson (2008, p. 236) sopros são bulhas cardíacas anormais causadas por fluxo turbulento através de defeitos cardíacos. O princípio básico é que o fluxo suave de sangue pelo coração e vasos é silencioso, já o fluxo turbulento é barulhento. Um exemplo seria um rio que flui calmamente em área plana e sem obstáculos, consequentemente sem fazer barulhos, já quando esse rio passa por áreas mais estreitas criam-se quedas, cachoeiras ou cataratas tornando o fluxo turbulento e barulhento. (STEPHENSON, 2008) 3.1 CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS CARDÍACOS É importante se atentar ás áreas nas quais os sopros são mais audíveis e das quais eles se propagam, podendo assim auxiliar no diagnóstico da doença cardíaca ou na causa primária do sopro (quando esta não for cardíaca), como por exemplo: sopros fisiológicos a causa é conhecida incluindo, anemia e hipoproteinemia. Sopros inocentes causa desconhecida porem sem relação com doenças cardíacas. Sopros patológicos causados por doenças cardíacas, estenoses valvares, insuficiências valvares, entre outras. (GOMPF, 2002). Ware (2015, p. 09) afirma que os sopros cardíacos são descritos pelo momento em que são ouvidos durante o ciclo cardíaco (sistólico, diastólico ou suas partes) e intensidade. Segundo Stephenson (2008) o tempo do sopro em relação ao ciclo cardíaco pode ser classificado como: sopros sistólicos ocorrem durante a sístole ventricular; sopros diastólicos ocorrem durante a diástole ventricular e sopros contínuos ocorrem tanto durante a sístole quanto na diástole. De acordo com Smith e Hamlin (2015, p.1199) Sopros sistólicos ocorrem entre S1 e S2 (sístole) e sopros diastólicos ocorrem entre S2 e S1 (diástole).

22 21 Stephenson (2008) afirma que o sangue flui em resposta a diferença de pressão, ou seja, o fluxo turbulento por um defeito cardíaco ocorre apenas se existir uma diferença de pressão razoável de um lado do defeito para outro. Por exemplo, a valva mitral está normalmente fechada durante a sístole ventricular, então nenhum sangue regurgita do ventrículo para o átrio esquerdo no momento da sístole, porém se a valva mitral falhar em fechar no momento da sístole ventricular devido a grande diferença de pressão entre o átrio e o ventrículo esquerdo ocorrerá um rápido refluxo de sangue através da valva parcialmente fechada do ventrículo para o átrio esquerdo, esse refluxo é chamado de sopro sistólico, e uma valva que falha em se fechar completamente é chamada de insuficiente. O sopro sistólico também ocorre quando a valva aórtica não se abre suficientemente, o sangue ejetado passa em alta velocidade e é comprimido, gerando a turbulência, uma valva que falha em se abrir é chama de estenótica. Conforme ilustra a Figura 4 Figura 4 - Desenho esquemático do coração mostrando defeitos cardíacos que causam sopros sistólicos Fonte- Stephenson (p.237, 2008)

23 22 Uma valva mitral normal se abre amplamente durante a diástole ventricular, o que cria um caminho livre para o sangue passar do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo, porém de valva mitral falhar em abrir completamente o enchimento ventricular ocorrerá atraves de uma valva estenótica (estreita) o que resulta em um sopro sitólico, essa alteração valvar é chamada de estenose. Já a valva aórtica, durante a diástole deve estar fechada para que não ocorra nenhum retorno de sangue da aorta para o ventrículo esquerdo, se a valva não se fechar corretamente o sangue regurgita da aorta para o ventrículo esquerdo durante a diástole resultando em um sopro diastólico. O defeito é chamado de insuficiência aórtica, sendo esse mais comum em cavalos do que em cães. Sopros diastólicos também podem ocorrer do lado direito do coração, como regurgitação pulmonar e estenose de tricúspide, porém são mais raras. Conforme a Figura 5 logo abaixo. Figura 5 - Desenho esquemático do coração mostrando defeitos cardíacos que causam sopros diastólicos. Fonte- Stephenson (p.238, 2008)

24 23 Figuras 4 e 5 ilustram toda informação dos textos acima, sobre os sopros sistólicos e diastólicos e suas possíveis patologias cardíacas. Tabela 1 Defeitos de valvas cardíacas e os sopros resultantes Natureza do defeito Local do defeito Incompetência ou insuficiência (permite regurgitação) Estenose (abertura valvar estreita, cria restrição) Valvas atrioventriculares Sopro sistólico Sopro diastólico Valvas aórtica ou Sopro diastólico pulmonar Fonte Stephenson ( p. 236, 2008) Sopro sistólico De acordo com as informações obtidas é possível obter-se uma tabela com as classificações dos sopros em sistólicos e diastólicos e suas respectivas alterações valvares. Já Ware (2015) classifica ainda mais detalhadamente os sopros sistólicos, diastólicos e contínuos, como por exemplo, os sopros sistólicos, podem ocorrer no inicio (protossistólico), meio (mesossistólico) ou no final (telessistólico) da sístole, ou durante toda sístole (holossistólico). Sopros diastólicos ocorrem no início da diástole (protodiastólico) ou durante toda diástole (holodiastolico), no final da diástole são chamados pré-sistolicos. Sopros contínuos se iniciam na sístole e se estendem pela S2, por toda ou parte da diástole. Ainda segundo Ware (2015) um sopro crescente-decrescente inicia-se sutil, cresce em intensidade e então diminui em, S1 e S2 podem ser ouvidas com clareza, antes e depois do sopro, esse sopro também é chamado de sopro de ejeção já que ocorre durante a ejeção sanguínea, geralmente causado por uma obstrução de saída do fluxo ventricular. Sopros sistólicos podem ser holossitólicos (forma de platô), ou de ejeção (crescente-decrescente). Porém são de difícil diferenciação apenas na auscultação.

25 24 Sopros funcionais são mais ouvidos do lado esquerdo na base cardíaca, geralmente de configuração decrescente ou crescente-decrescente, sopros funcionais podem não ter causa cardiovascular. (ex: sopro de filhotes) ou podem resultar de um estado fisiológico alterado como os sopros fisiológicos que são associados a anemia, febre, bradicardia, hipoproteinemia. Sopros de ejeção sistólica são mais ouvidos do lado esquerdo e causados por obstrução do fluxo de saída ventricular (estenoses das valvas semilunares). A maioria dos sopros auscultados do lado direito são holossistólicos exceto o sopro de estenose subaortica. (WARE 2015) Sopros diastólicos são incomuns em cães, a insuficiência aórtica decorrente da endocardite infecciosa é a causa mais comum, embora ocorram ma formações congênitas ou doenças de degeneração. Insuficiência pulmonar é rara, porem pode ser provável quando há hipertensão pulmonar. Esses sopros são mais audíveis na base esquerda. (WARE 2015) Os sopros contínuos ocorrem durante todo ciclo cardíaco, o sopro não é interrompido no tempo de S2, pelo contrário, sua intensidade vai se tornando maior. Persistência do ducto arterioso é uma das causas desse sopro. (WARE 2015) Graduação dos Sopros Cardíacos Gompf (2002) explica que os sopros são classificados de várias formas, pela sua localização, foco e pela intensidade podendo ser de grau I,II,III,IV,V,VI. Ware (2015) apresenta as seguintes informações como classificações dos sopros.

26 25 Quadro 1: Graduação dos sopros segundo Ware Fonte: Ware (2015) Graus I II III IV V VI Definição Sopro muito leve, ouvido apenas em ambiente tranquilo e após ausculta prolongada. Sopro leve, mas facilmente audível. Sopro de intensidade moderada. Sopro alto, mas sem frêmito précordial. Sopro alto, com frêmito précordial. Sopro bastante alto, com frêmito, pode ser ouvido com estetoscópio afastado da parede do tórax. Já Smith e Hamlin (2015) relatam uma escala de graduação para os sopros um pouco mais detalhada.

27 26 Quadro 2: Graduamento dos sopros segundo Smith e Hamlin Graus Definição I Escassamente audível II III IV V VI Fonte: Smith e Hamlin (2015) Suave, porém facilmente auscultado. Não se propaga para longe do ponto de intensidade máxima Sonoridade intermediária; auscultado com maior facilidade a certa distancia a partir do ponto de intensidade máxima do tórax; a maior parte dos sopros relevantes do ponto de vista hemodinâmico é no mínimo grau III. Sopro sonoro que se irradia amplamente, incluindo muitas vezes o lado oposto do tórax. Muito sonoro, audível ao simples contato do estetoscópio com o tórax; frêmito palpável. Muito alto, audível sem o contato do estetoscópio com o tórax; frêmito palpável. Segundo Hamlin (2008, p.) frêmito é a manifestação palpável de um sopro, sendo que, frêmito pré-cordial indica sopro de, no mínimo, grau V. Já Stephenson (2008, p. 237) afirma que ocasionalmente, a turbulência causada por um defeito cardíaco será tão extrema que poderá causar uma vibração torácica palpável (frêmito).

28 Focos dos Sopros Cardíacos Gompf (2002) ressalta a importância da classificação dos sopros inclusive no seu foco, sendo esses classificados em foco mitral, foco tricúspide, foco aórtico e foco pulmonar. Só se tornando possíveis de serem classificados diante de uma boa auscultação nas áreas corretas, já citadas anteriormente nesse trabalho, no subcapítulo auscultação. De acordo com Ware (2015) a sigla PIM (ponto usual de intensidade máxima) é geralmente utilizada na nomeação em relação ao hemitórax (direito e esquerdo), e o espaço intercostal no qual está localizado (mitral, tricúspide, aórtico e pulmonar), ou podendo ainda utilizar os termos ápice ou base.

29 28 4. PRINCIPAIS CAUSAS DOS SOPROS CARDÍACOS As causas dos sopros podem ser diversas. As principais causas dos sopros ocorrem devido a diferentes cardiopatias, podendo ser estas; cardiopatias congênitas como, estenose aórtica, estenose pulmonar, displasia de mitral e tricúspide, defeito de septo atrial, defeito de septo ventricular, tetralogia de Fallot, persistência do ducto arterioso, estenose mitral e tricúspide; cardiopatias adquiridas, tais como endocardiose de mitral e tricúspide, miocardiopatias e insuficiência das valvas atrioventriculares e semilunares; e ainda as demais causas, tais como, sopros fisiológicos, anemia, endocardite valvares, hipertireoidismo, dirofilariose. (SMITH e HAMLIN, 2015). Dessa forma é possível agrupar as principais cardiopatias causadoras de sopro cardíaco em adquiridas e congênitas. Ou ainda em sopros ocasionados por cardiopatias adquiridas, congênitas ou por demais causas.

30 29 Tabela 2: Cardiopatias Congênitas que ocasionam sopro cardíaco PATOLOGIA ALTERAÇÕES DIAGNÓSTICO MAIS ACOMENTIDOS Estenose aórtica Estreitamento do trajeto do fluxo de saída do ventrículo esquerdo Radiografia, Ecocardiograma e Eletrocardiograma Cães jovens e de raças de grande porte Estenose pulmonar Displasia de mitral e tricúspide Defeito de septo atrial Estreitamento do trajeto do fluxo de saída do ventrículo direito Má formação dos aparelhos das valvas esquerda e direita Anomalia cardíaca que permite a comunicação entre os átrios por meio de um defeito no septo interatrial Radiografia, Ecocardiograma e Eletrocardiograma Eletrocardiograma e Ecocardiograma Ecocardiograma Cães jovens de raças de pequeno e grande porte Cães jovens, maioria da raça Labrador Retriever Cães jovens de raças de pequeno e grande porte Defeito de septo ventricular Tetralogia de Fallot Anomalia cardíaca que permite a comunicação entre os ventrículos por meio de um defeito no septo interventricular Má formação cardíaca, um defeito no septo ventricular, estenose pulmonar, acavalamento e sobreposição da aorta e hipertrofia do ventrículo direito. Ecocardiograma Radiografia, Ecocardiografia, Angiocardiografia, Eletrocardiografia. Cães jovens de raças de pequeno e grande porte Cães jovens de raças de pequeno e grande porte Persistência do ducto arterioso Persistência do ducto arterioso fetal, ligando a aorta descendente a artéria pulmonar Radiografia, Ecocardiograma e Eletrocardiograma. Cães jovens de raças de pequeno e grande porte Estenose mitral e tricúspide Estreitamento patológico do orifício da valva mitral ou tricúspide Radiografia, Ecocardiograma e Eletrocardiograma Cães jovens de raças de pequeno e grande porte Fonte: Autora. Adaptado de Brown, Fuentes, Sisson, Smith, Abbott, Hitchcock e Bonagura (2015)

31 30 Tabela 3: Cardiopatias adquiridas que ocasionam sopro cardíaco PATOLOGIA ALTERAÇÕES DIAGNÓSTICO MAIS ACOMENTIDOS Endocardiose de mitral e tricúspide Degeneração das valvas atrioventriculares esquerda e direita Radiografia, Ecocardiograma Cães mais velhos e de raças de pequeno porte Miocardiopatia dilatada Dilatação cardíaca esquerda e direita Radiografia e Ecocardiograma Cães mais velhos e de raças de grande porte Fonte: Autora. Adaptado de Beardow e Miller (2015) Tabela 4: Demais causas das cardiopatias que ocasionam sopro cardíaco PATOLOGIA ALTERAÇÕES DIAGNÓSTICO MAIS ACOMENTIDOS Endocardite valvar Invasão do endocárdio cardíaco, em geral, por agentes infecciosos. Geralmente grampositivos Radiografia, Ecocardiograma, Eletrocardiograma, Hemograma, Bioquímico, Urinálise Cães de raças de pequeno e grande porte Dirofilariose Doença causada pela infecção pelo parasita dirofilaria immitis Radiografia, Ecocardiograma, Eletrocardiograma, Hemograma, Bioquímico. Cães de raças de pequeno e grande porte Sopros fisiológicos, anemias, hipertireoidismo Diversas alterações, dependendo a patologia. Radiografia, Ecocardiograma, Eletrocardiograma, Hemograma, Bioquímico. Cães de raças de pequeno e grande porte Fonte: Autora. Adaptado de Calvert, Wall e Rawling (2015) Com as informações das tabelas acima é possível compreender mais sobre as cardiopatias causadoras dos sopros cardíacos, sendo corelacionado através

32 31 dessas tabelas as principais cardiopatias causadoras de sopro cardíaco, a definição de cada uma, a forma de diagnosticar e o porte do animal mais acometido por ela. De todas as cardiopatias citadas nas tabelas a que mais acometem os cães é a endocardiose da valva atrioventricular (mais comumente da valva mitral). 4.1 DOENÇA CARDÍACA VALVAR As válvulas cardíacas servem como passagem de mão única para o sangue e evitam o fluxo sanguíneo retrogrado (regurgitação), elas abrem e fecham de modo cíclico e a movimentação dessas válvulas é determinada por mudanças de pressão dentro das câmaras cardíacas e grandes vasos. Válvulas atrioventriculares competentes permitem altas pressões nos ventrículos durantes as sístoles, de forma semelhantes as valvas semilunares com funcionamento adequado não permitem o fluxo diastólico retrogrado para os ventrículos, permitindo pressões diastólicas ventriculares reduzidas. Porém essas válvulas podem ter seu funcionamento prejudicado, em consequência a uma cardiopatia congênita ou adquirida. (RUSH e BONAGURA, 2008) Doença Degenerativa da Valva Atrioventricular (Endocardiose) A doença degenerativa crônica da válvula atrioventricular é a causa mais comum de insuficiência cardíaca no cão; estima-se que ela cause mais de 70% das doenças cardiovasculares reconhecidas nessa espécie. Quase todos os cães de raças pequenas desenvolvem algum grau de degeneração valvular com a idade. A doença valvar degenerativa é também conhecida como endocardiose, degeneração valvular mixomatosa, entre outras. A válvula mitral é a mais acometida, e em graus mais intensos, porém também podem haver lesões degenerativas na válvula tricúspide. As raças mais acometidas incluem, Poodles, Schnauzers, Fox Terrier, Dachshunds, Pinscher. Algumas raças de grande porte também são acometidas como Pastores-Alemães, porém o índice de acometimento é bem menor (WARE. 2015). Segundo Mucha (2001) a degeneração mixomatosa é caracterizada por uma perda da arquitetura normal da válvula, sem reação inflamatória e com uma

33 32 substituição da camada fibrosa por um tecido mixomatoso. É um processo distrófico e não inflamatório. Embora os processos patogênicos sejam ainda pouco esclarecidos, acreditase que o estresse mecânico das válvulas e múltiplos estímulos químicos estejam envolvidos. Células intersticiais valvares normais, que mantém uma matriz celular normal, são transformadas em células ativas do tipo miofifroblastos, que tem um grande papel no processo de degeneração. As alterações valvares características incluem degeneração e desorganização de colágeno, fragmentação da elastina valvar e excesso de deposição de proteoglicanas e glicosaminoglicanos, os quais espessam e enfraquecem o aparelho valvar (WARE, 2015). Segundo Rush e Bonagura (2008) os folhetos valvares na doença já avançada estão espessados e distorcidos por alterações nodulares na porção e livre e basal da valva, as cordoalhas tendíneas ficam espessadas e pode ocorrer estiramento ou ruptura da valva acometida. A dilatação do átrio e do ventrículo também é observada, a insuficiência crônica da valva aumenta o volume do ventrículo esquerdo e do átrio esquerdo, esse aumento na pressão e no volume causa a dilatação. A elevação das pressões venosa pulmonar aumenta a pressão dos capilares pulmonares e pode levar ao edema pulmonar podendo-se observar como sintoma clinico, taquipneia, hipoxia, tosse e intolerância ao exercício. Além disso, o débito cardíaco também pode ficar reduzido, se o volume de sangue ejetado para o corpo for inadequado os sinais, fraqueza, sincope e azotemia pré-renal podem aparecer.

34 33 Figura 6 Ecocardiograma mostrando a degeneração na valva mitral. Fonte: Imagem cedida pela M.V Especializada em Cardiologia Veterinária Érika Megiatto. A valva mitral não é a valva exclusivamente acometida, essa degeneração pode ocorrer nas quatro valvas, porém sendo de rara ocorrência nas demais valvas, de acordo com Kvart e Häggström (2004) a incidência de envolvimento da valva em cães foi relatada como; valva mitral isolada 62%; valvas mitral e tricúspide 32,5%, e valva tricúspide isolada 1,3%. Os animais mais acometidos são os de meia idade e os mais velhos, de raça de pequeno a médio porte e acredita-se que exista uma forte base hereditária. A prevalência e a gravidade da doença aumentam com a idade, cerca de um terço dos cães de pequeno porte com mais de 10 anos de idade é acometido. (WARE, 2015) Sinais clínicos Os sinais clínicos variam de acordo com o estágio da doença, é possível observar ao longo da evolução, tosse, intolerância ao exercício, dispneia, sincope, fraqueza, distensão abdominal, ortopneia e cianose. (BEARDOW, 2015). Geralmente as queixas apresentadas são atribuídas a congestão pulmonar e ao baixo debito cardíaco, que estão associados aos sintomas já citados como tosse,

35 34 taquipneia, cansaço fácil, síncope e muitas vezes a perda de peso também está presente. Esses sinais vão se agravando conforme a progressão da doença (RUSH e BONAGURA, 2008).

36 35 5. A INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA Todas as doenças que ocasionam sopro têm como evolução a insuficiência cardíaca congestiva (ICC), que é caracterizada pela alta pressão de preenchimento cardíaco, ocasionando congestão e acúmulo de fluído no tecido, é uma síndrome complicada e de fisiologia complexa. Ela envolve alterações estruturais e funcionais dentro do coração e da vasculatura, bem como de outros órgãos (principalmente pulmões e fígado) (WARE, 2015) De acordo com Morais (2015) a insuficiência cardíaca é uma síndrome clínica na qual o bombeamento é prejudicado diminuindo a ejeção ventricular e impedindo o retorno venoso. Devido a insuficiência cardíaca o coração não pode bombear o sangue em uma taxa adequada para perfusão e metabolismo correto dos tecidos ou pode realiza-la apenas com elevadas pressões de enchimento. A insuficiência cardíaca não é uma doença especifica e sim um distúrbio fisiopatológico, ocasionado por uma lesão (ou injuria) cardíaca. Esta ocasiona diminuição no debito cardíaco e na pressão sanguínea, aumento da atividade dos sistemas vasoconstritores e de controle de retenção de sódio, o próprio coração altera sua estrutura e função em um processo chamado remodelamento cardíaco e alterações renais também ocorrem como forma compensatória. Mecanismos compensatórios ativados na doença cardíaca avançada podem ser tão eficazes que os sinais clínicos da insuficiência cardíaca podem se tornar evidentes apenas em casos de esforços e exercícios, quando a pressão venosa pulmonar aumenta e perfusão na musculatura esquelética fica comprometida. (BONAGURA e KEENE, 2008). O remodelamento cardíaco são as alterações ocorridas no tamanho, na forma e na rigidez do miocárdio, que ocorrem em resposta a vários sinais mecânicos, bioquímicos e moleculares induzidos por estresse ou lesões. A hipertrofia ventricular pode aumentar a rigidez na câmara, prejudicar o relaxamento e aumentar as pressões de preenchimento. Podendo o remodelamento cardíaco favorecer o desenvolvimento de arritmias. (WARE, 2015) A patologia cardíaca que leva a insuficiência cardíaca vai ocasionar uma sobrecarga de pressão no ventrículo acometido, causando uma hipertrofia

37 36 ventricular, sendo esta hipertrofia concêntrica ou hipertrofia excêntrica. Segundo Morais (2008) as elevações na pressão levam a hipertrofia concêntrica, já as elevações no volume levam a hipertrofia excêntrica. Figura 7 Hipertrofias ventriculares Fonte: Morais (p. 735, 2004) Segundo Ware (2015) aumentos agudos no preenchimento ventricular (précarga) resultam em maior força de contração e ejeção de sangue. Essa resposta é conhecida como mecanismo de Frank-Starling, que permite ajustes a cada batimento, equilibrando o debito cardíaco dos ventrículos e aumentando o debito cardíaco geral. Em curto prazo esse mecanismo ajuda a normalizar o debito cardíaco, porém ele também aumenta o estresse da parede ventricular e o consumo de oxigênio. As causas da insuficiência cardíaca são variadas, na maioria das vezes a principal anormalidade inicial é a falha miocárdica (bomba sistólica), a sobrecarga de

38 37 pressão sistólica, a sobrecarga de volume ou o preenchimento ventricular comprometido (WARE, 2015), sendo todas as essas alterações inicialmente causadas por patologias cardíacas já existentes. A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) pode ser direita (ICCD) ou esquerda (ICCE), causada por uma cardiopatia que afete o lado esquerdo ou direito do coração, sendo que cada um dos lados causará diferentes alterações no organismo como um todo, na ICCD a alteração mais observada é a ascite, o extravasamento de líquido no abdômen ocorre devido a congestão hepática. Já na ICCE a alteração mais observada é o edema pulmonar, devido a congestão pulmonar ocasionada pela patologia cardíaca.

39 38 6. DIAGNÓSTICO DAS ALTERAÇÕES CARDÍACAS Os exames são empregados para confirmar a presença e a causa da doença cardíaca, a presença e a gravidade da ICC e da disfunção ventricular e a presença de complicações. Alguns exames são uteis para diagnosticar situações mais especificas e podem não oferecer informação a respeito da função cardiovascular, enquanto outros podem avaliar apenas a função cardiovascular. É necessário complementar o exame físico com os exames para confirmar a causa exata da ICC e da origem do sopro cardíaco, muitas vezes sendo necessário exames, radiográficos, eletrocardiográficos, ecocardiográficos e laboratoriais (MORAIS 2004). Radiografia torácica e ecocardiograma são uteis para identificação e avaliação das doenças cardiovasculares. Outros tipos de exame de imagem como ressonância magnética e tomografia computadorizada raramente são utilizadas na rotina cardiológica veterinária (BONAGURA e SAMII, 2008). 6.1 ELETROCARDIOGRAMA O eletrocardiograma é utilizado para avaliação do ritmo cardíaco, e oferece informações indiretas sobre a função cardiovascular, não sendo este um exame de escolha quando um sopro cardíaco é identificado na auscultação. 6.2 EXAME RADIOGRÁFICO (RAIO-X) As radiografias torácicas constituem importante exame em pacientes sob suspeita de doença cardíaca. Alterações no tamanho e no formato cardíacos podem revelar os efeitos compensatórios no coração (remodelamento cardíaco) e ser uteis para determinar a causa da ICC (MORAIS 2004). Quando combinadas com resultado do exame físico, as radiografias torácicas podem contribuir para o diagnostico cardíaco especifico, verificando se a insuficiência cardíaca e avaliando o diagnóstico diferencial de sinais respiratórios, como, tosse e dispneia (BONAGURA e SAMII, 2008)

40 39 As radiografias cardíacas são importantes para avaliar o tamanho e o formato do coração, vasos pulmonares e parênquima pulmonar. Deve-se obter tanto a imagem lateral (LL) quanto a dorsoventral (DV) ou ventrodorsal (VD), sendo a VD a que garante melhor definição. É importante haver consistência na escolha das imagens, pois podem ocorrer discretas mudanças na aparência da sombra cardíaca devido ao posicionamento (WARE, 2015). Figura 8 Radiografia de tórax mostrando o remodelamento cardíaco (cardiomegalia) Fonte: Ware (p.15, 2015) 6.3 ECOCARDIOGRAMA O exame ecocardiográfico é útil na determinação da causa da ICC, sendo o exame de escolha nesse caso. Não há critérios ecocardiográficos para diagnosticar a ICC, porém não é comum observar a ICC sem alterações ecocardiográficas, como na ICCE onde ocorre o aumento atrial esquerdo e na ICCD onde ocorre o aumento

41 40 atrial direito (MORAIS 2004), além de padrões de congestão e medidas realizadas durante o exame que confirmam a ICC. O ecocardiograma é uma modalidade avançada que se tornou padrão-ouro para diagnostico de cardiopatias. A utilização dessa tecnologia requer compreensão das doenças cardíacas e treinamento avançado em diagnostico por imagem (BONAGURA e SAMII, 2008). As relações anatômicas e a função cardíaca podem ser avaliadas pela analise do tamanho das câmaras cardíacas, espessura das paredes, movimento das paredes, configuração e movimento das valvas, além dos grandes vasos e outros parâmetros. São necessários técnicos especialistas para realizar e interpretar esse tipo de exame, sendo de grande da importância que estes profissionais tenham habilidades em anatomia e fisiologia cardiovascular normal e anormal (WARE, 2015). Figura 9 Ecocardiograma mostrando alteração valvar Fonte: Imagem cedida pela M.V Especializada em Cardiologia Veterinária Érika Megiatto. Ainda de acordo com Ware (2015) existem diferentes ecocardiografias, como: ecocardiografia bidimensional onde um plano de tecido profundo e largo é visualizado em forma 2D, alterações anatômicas recorrentes de doenças ou defeitos

42 41 congênitos são visualizadas, porém fluxo sanguíneo não é visualizado; a ecocardiografia modo M que fornece uma vista unidimensional (profunda) do coração e também não visualiza fluxo sanguíneo e por último a ecocardiografia Doppler que é a qual é possível visualizar direção e velocidade do fluxo sanguíneo. Figura 10 Ecocardiograma com Doppler (Refluxo em valva). Fonte: Imagem cedida pela M.V Especializada em Cardiologia Veterinária Érika Megiatto.

43 42 Figura 11 Ecocardiograma com Doppler (Insuficiência de valva) Fonte: Imagem cedida pela M.V Especializada em Cardiologia Veterinária Érika Megiatto. As imagens acima mostram a utilização do Doppler durante um ecocardiograma, mostrado a direção e a velocidade do fluxo além da possibilidade de visualização da presença de um refluxo na valva alterada.

44 43 7. TRATAMENTO A terapia é adaptada de acordo com as necessidades de cada animal, ajustando-se as posologias sempre que necessário, adicionando ou substituindo medicamentos e modificando-se o estilo de vida e também a dietas desses pacientes. Em casos de ICC com formações de líquidos cavitários (ascite) deve ser feita a drenagem periodicamente, assim como os casos de derrames pericárdicos. Restrições de exercícios físicos ajudam a reduzir a carga de trabalho cardíaco. Já a terapia medicamentosa baseia-se em diuréticos, inibidores de ECA (enzima conversora de angiotensina) e inotrópicos positivos. (WARE, 2015) 7.1 DIURÉTICOS A terapia diurética permanece essencial para o manejo da ICC, em decorrência a sua capacidade de diminuir o derrame e o edema pulmonar. Entre eles é possível citar, furosemida, espirinolactona, clorotiazida e hidroclorotiazida. Os mais usados são a furosemida e a espirinolactona. A furosemida é um diurético de alça, é o mais amplamente utilizado em cães, após administração oral a diurese ocorre em 1 horas, com pico entre 1-2 horas podendo durar até 6. Já a espirinolactona tem efeito antialdosterona em tecidos, inclusive no cardíaco (é um antagonista competitivo da aldosterona). (WARE, 2015). Segundo Ware (2015) os diuréticos promovem contração de volume excessiva e ativam a cascata renina-angiotensina-aldosterona, também podem exacerbar a desidratação e a azotemia preexistentes, portanto deve-se tentar ao máximo usar a dose mais baixa possível. 7.2 INIBIDORES DE ECA São indicados na maioria das causas da insuficiência cardíaca, ao bloquearem a formação da angiotensina II permitem a vasodilação arteriolar e venosa, entre os mais usados estão enalapril e benazepril. O enalapril é hidrolisado no fígado para sua forma mais ativa e a duração da sua ação é de horas, sendo assim geralmente administrado duas vezes ao dia (a cada 12 horas). O

45 44 benazepril também é metabolizado para ter sua forma mais ativa, somente cerca de 40% é absorvido quando administração oral (a alimentação não interfere na absorção), a inibição máxima da ECA ocorre em até 2 horas sendo que seu efeito pode durar mais de 24 horas, sendo assim geralmente recomendada a administração apenas uma vez ao dia. (WARE, 2015) Ware (2015) afirma que ambas as medicações necessitam serem convertidos para forma ativa no fígado, portanto uma disfunção hepática pode interferir nessa conversão, por isso a importância de verificar sempre as funções hepáticas do animal. Efeitos adversos dessas medicações incluem hipotensão, vômitos, diarréias, deteriorização da função renal e hipercalemia. Outros vasodilatarores ainda podem ser utilizados como, hidralazina, anlodipina e prazosina, porém sendo mais potentes e com melhores respostas os citados anteriormente. A hidralazina tem pouco efeito em sistema venoso e tem sido associada a taquicardia reflexa em alguns animais, a anlodipina é um bloqueador de canal de Ca++ que provoca dilatação periférica e é mais usada para tratar hipertensão em felinos, já a prazosina não é frequentemente utilizada pois pode haver tolerância ao medicamento ao longo do tempo. (WARE, 2015) 7.3 INOTRÓPICOS POSITIVOS A pimobendana é o inotrópico positivo de escolha, ela aumenta a contratilidade enquanto provoca vasodilatação sistêmica e pulmonar. Já a digoxina foi substituída pela pimobendana, porém em alguns casos ainda é utilizada, sendo que esta tem um efeito inotrópico positivo apenas modesto. Um ponto negativo da digoxina é o risco de intoxicação, tanto a azotemia quando a hipocalemia predispõem a toxicidade por digoxina, portanto é importante monitorar a função renal e a concentração de eletrólitos séricos de animais em tratamento com esse medicamento (WARE, 2015). Contudo, estudos recentes enaltecem o uso e as respostas dos animais a pimobendana, inclusive até se destacando sobre a terapia convencional com inibidores de ECA. O objetivo do estudo foi testar o efeito da pimobendana em cães com endocardiose da valva mitral (degeneração mixomatosa) já com sinais de

46 45 remodelamento cardíaco (cardiomegalia), porém sem sintomas associados, envolveu cerca de 360 cães, na faixa de 6 anos de idade, sendo que todos os pacientes apresentam sopro moderado a intenso, alterações ecocardiográficas e radiográficas da valva mitral, regurgitação mitral e dilatação AV esquerda. Boswood e Haggstrom, et al, (2016) concluíram que a administração oral crônica da pimobendana para cães com evidências ecocardiográficas e radiográficas de cardiomegalia secundária à degeneração mixomatosa da valva mitral, na ausência de medicação cardiovascular concorrente, resulta no prolongamento do período pré-clínico e é seguro e bem tolerado. O tempo médio para o início da falha cardíaca congestiva ou para a morte relacionada a cardiopatia foi prolongada em aproximadamente 15 meses. A maioria dos benefícios observados foi atribuído ao atraso no início da falha cardíaca congestiva. Este grau substancial de prolongamento do período pré-clínico é de relevância clínica e é de importância para veterinários e proprietários de cães afetados por esta doença tão comum. Sendo assim, agora a pimobendana deve ser ainda mais recomendada, com mais segurança e maiores resultados comprovados, levantando dúvidas até para a necessidade da utilização de inibidores de ECA, tema de um trabalho que deve sair em breve. Dessa forma cabe apenas ao profissional, médico veterinário especialista em cardiologia avaliar e escolher corretamente o uso dos medicamentos, de acordo com as condições e com o quadro de cada paciente (WARE W. 2015)..