Seguro de Responsabilidade Civil Profissional

Transcrição

1 (As informações aqui prestadas são única e exclusivamente para fins da contratação do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional Pessoa Jurídica, ficando assegurado o sigilo das mesmas) Dados Cadastrais do Proponente Nome/ Razão Social CPF/CNPJ: DDD: Telefone: para envio da apólice: Endereço: Número: Complemento: Bairro: Cidade: UF: CEP: Data de início das Nº CREA/CAU: UF Data de registro CREA/CAU: atividades O nome da empresa foi alterado ou houve alguma fusão ou consolidação, nos últimos cinco anos? Número Total de Funcionários da Empresa: Sócios/Diretores/Executi vos Engenheiros Arquitetos Projetistas Técnicos Geólogos Demais funcionários/estagiários

2 Responsáveis Técnicos (da empresa e pelas obras/projetos/serviços): Nome: Formação: Cargo: N de Reg.CREA/C AU: UF: Tempo de Empresa: Dados sobre o faturamento: Faturamento Bruto no País Faturamento Bruto no exterior Valores dos Contratos: Últimos 12 meses Estimativa para os próximos12 meses Algum contratante ou cliente único representa mais de 50% da remuneração anual? Si m Dados sobre a Atividade da Empresa Descreva detalhadamente a atividade da empresa, objeto da contratação do seguro: Assinalar abaixo as atividades desempenhadas pela empresa: Instalações e Projetos Construção Montagens

3 Gerenciamento de Projetos Estudos de Viabilidade Incorporação Gerenciamento de Obra Fiscalização Assessoria Técnica Manutenção Laudos/Avaliações/Pe rícias Outros A quais das profissões abaixo a empresa se dedica inteiramente/parcialmente? Indique a porcentagem (%) aproximada derivada dessas atividades: Engenharia de Solos Engenharia de Estruturas Engenharia Civil Engenharia Mecânica Engenharia Elétrica Engenharia de Aquecimento e Ventilação Arquitetura Topografia Geologia Engenharia Química Engenharia Naval/Marítima Engenharia de Processos Engenharia Nuclear Engenharia Aeroespacial Engenharia Ambiental Agronomia Engenharia de Minas Automação industrial Outros Caso a empresa execute contratos que envolvam algumas das seguintes áreas técnicas, indique as porcentagens (%) aproximadas de remuneração total derivada de tais trabalhos nos últimos 12 meses: Barragens Túneis / Viadutos / Pontes Estradas e Rodovias Minas Trabalhos de Esgoto Produtos Químicos, Petroquímicos, refinarias Serviços em Estruturas Off-Shore Arenas/Estádios/Teatros

4 Cais, Piers e Portos Fundações e Escoramentos Construção de Edifícios Construção de Residências Construção Comercial Construção de Fabricas/Industrias Aeroportos Centro de Convenções Telecomunicações Estruturas de Estacionamento Sondagem Projetos Nucleares ou atômicos Furação direcional pelo Método não destrutivo Explosivos Projeto/Execução de Estruturas Hospitais/Saúde Escolas Igrejas Outros: A Empresa utiliza subcontratados? Empresas Subcontratadas Serviço Subcontratado Cite as principais obras e/ou clientes durante os últimos 5 anos: Cliente Obra/Serviço Ano Valor do Contrato (Caso o espaço não seja suficiente, anexe relação complementar)

5 A Empresa possui programa de treinamento, cursos, seminários para funcionários? A Empresa possui Programa de gerenciamento de risco? A Empresa possui Certificação? São firmados contratos com clientes e subcontratados? Existe limitação de responsabilidade nos contratos? Consórcios e Joint Ventures: A empresa ou algum sócio ou diretor faz parte de um consórcio ou empreendimento conjunto? Nome do Consórcio Objeto % Valores dos Contratos Seguros semelhantes Informe se a empresa contratou e/ou mantém seguro de Responsabilidade Civil Profissional ou semelhante: Seguradora: Prêmio Total: Data Retroativa de Cobertura Importância Segurada: Vigência Franquia

6 Histórico de sinistros O Proponente possui conhecimento de alguma reclamação ou fato que possa gerar uma reclamação de terceiros quanto a sua atividade profissional? Existe algum processo, mesmo que seja administrativo referente à sua atividade profissional? Foi recusada alguma proposta para seguro semelhante feita pelo proponente, pelos atuais sócios ou por seus predecessores no negócio? Importância Segurada desejada R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 R$ ,00 Outros Valores Opção 1 Opção 2: Opção 3:

7 Data retroativa necessária: Observações O proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes do presente questionário são verdadeiras. Fica acordado que, em caso de contratação de apólice de seguro, este questionário (o qual será arquivado pela Seguradora) será à base do contrato, uma vez que é considerado parte integrante da apólice. Fica entendido e acordado que o Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas neste questionário, ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior. Declaro estar ciente das Condições Contratuais do seguro e que as informações fornecidas neste questionário são verdadeiras, firmo o presente. Local: Data: Nome do Proponente (Sócio ou Diretor da Empresa) Assinatura Declarações Finais Certifique-se do correto preenchimento dos campos do questionário a fim de viabilizar a correta análise de risco e agilizar a emissão da apólice. A aceitação do seguro estará sujeita à subscrição do risco e aceitação da Seguradora;