Proposta de Seguro Pessoa Física Zurich Automóvel Individual

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1 Proposta de Seguro Pessoa Física Zurich Automóvel Individual Cálculo: Data e Hora do cálculo: 11/10/ :05 Data transmissão: 11/10/2016 Operação: Emissão da apólice Filial: Filial Belo Horizonte Proposta: Vistoria: Apólice Master: 0 Certificado: Item: Início de vigência: 24 Horas de 22/10/2016 Término de vigência: 24 Horas de 22/10/2017 Dados da Apólice Anterior Renovação: ZURICH Cia anterior: ZURICH MINAS BRASIL SEGUROS Cod. Identificação do bônus: 54902DBFQZ3OY0 Suc: 066 Apólice anterior: Item: Fim vigência apl. ant.: 22/10/2016 Sinistro apólice anterior: Não A apólice anterior foi cancelada por falta de pagamento? Não Dados do Proponente Nome completo: JACI DORNELAS DE ALMEIDA CPF: Data de nascimento: 11/05/1964 Sexo: Masculino Documento de Identificação: Natureza: RG Data de expedição: 23/02/2012 Estado Civil: Casado(a) Endereço: RUA EMILIO VITOI Número: 13 Complemento: Bairro: CENTRO CEP: Cidade: Argirita UF: MG Telefone(s): Comercial: Residencial: Celular: PENDENCIAAUTORE@SICOOBMINASEG.COM.BR Profissão: OUTRAS (ESCLARECER) Faixa de renda: R$ 0,00 Endereço de Correspondência: Proponente PÁGINA 1 / 5

2 Nacionalidade: Brasileiros Proponente é um servidor público? Não O proponente é um agente público que desempenha ou desempenhou nos últimos 05 anos no Brasil ou em outros países, cargo, emprego, funções públicas relevantes, assim como seus representantes, familiares ou pessoas de seu relacionamento próximo? Não Dados do Risco Código Marca: Chassi: 9BWAA05U4DP Renavam: Proprietário: JACI DORNELAS DE ALMEIDA Veículo: GOL (NOVO) 1.0 MI T.FLEX 8V 4P Ano / Modelo: 2013 Placa: OPA8449 Combustível: Categoria: 00 - PASSEIO NAO ESPORTIVO Uso do Veículo: APENAS LAZER/LOCOMOÇÃO, SEM FINALIDADE COMERCIAL CEP do Local de Pernoite do Veículo: Dispositivo(s) Antifurto: Nao Possui; Valor do Veículo: R$ ,00 Fator de Ajuste: 100 % Modalidade: VMR - Valor de Mercado Referenciado Código: X Questionário Perfil Condutor Principal Nome Completo: JACI DORNELAS DE ALMEIDA Tabela de Referência: FIPE VMR. A indenização integral do veículo segurado corresponderá ao valor resultante da aplicação do fator de ajuste sobre o valor da cotação constante da tabela de referência FIPE, em vigor na data de liquidação do sinistro, conforme publicação do Jornal Valor Econômico ou, na falta desta, a tabela Molicar, publicada na revista Carro. VD. A indenização integral do veículo segurado corresponderá ao valor determinado na apólice. CPF: Nasc: 11/05/1964 Sexo: Masculino Estado civil: Casado(a) Deseja cobertura do seguro para condutores (habilitados) com menos de 25 anos? O veículo fica guardado em garagem ou estacionamento fechados quando utilizados para ir ao trabalho? Não usa veículo para ir ao trabalho Importante: O proponente declara que todas as informações prestadas neste questionário são verdadeiras e completas, estando ciente que com ele pode conseguir bons descontos no valor do seguro, além de influir na aceitação da proposta, e que a falsidade, a omissão ou a incorreção destas informações significará a perda do direito ao recebimento de qualquer indenização, nos termos da Legislação Civil em vigor. Não PÁGINA 2 / 5

3 Coberturas Descrição LMG (R$) Franquia (R$) Prêmio (R$) Veículo - Colisão/Incêndio/Roubo 100% FIPE A ,00 608,18 RCV - Danos Corporais ,00 36,79 RCV - Danos Materiais ,00 A - 500,00 102,45 RCV - Danos Morais 4.000,00 2,89 APP - Acidentes Pessoais de Passageiros 5.000,00 13,50 Cobertura Especial para Vidros - 67,41 Despesas Judiciais 3.000,00 21,25 Diarias de Carro Reserva - 33,32 Assistência ao Veículo - - Cláusulas Descrição 15 - DESPESAS JUDICIAIS 16 - FRANQUIA PARA COBERTURA DE DANOS MATERIAIS 38 - CARRO RESERVA 7 DIAS - LMG R$ 50,00 (DIÁRIA) 48 - ASSIST 24HS 300 KM (Auto + Residencia) 54 - DANOS MORAIS 73 - VIDROS/RETROV/FAROIS/LANT- LMG FRQ: PB=125 RC=90 FL=100 XN e LD=1.000 Classe de Bônus: 4 Prêmio Liquido: ( R$) 885,79 Custo de emissão: R$ 0,00 IOF: R$ 65,37 Prêmio a vista (R$): 951,16 Número parcelas: 5 Taxa de juros: 0,00% Adicional de parcelamento: R$ 0,00 Prêmio total: R$ 951,16 Forma de pagamento entrada: Debito em Conta Valor da entrada: R$ 190,23 Data: 31/10/2016 Número do documento: Forma pagamento demais parcelas: Debito em Conta Dia de vencimento das parcelas restantes: 22 Valor das parcelas restantes: R$ 190,25 Juros de mora: 0,3334% Nome do banco: Banco Cooperativo do Brasil S.A Cód. banco: 756 Cód. agência/dv: 3182 Conta corrente/dv: PÁGINA 3 / 5

4 1 - Autorizo a debitar em minha conta-corrente o valor mensal do prêmio acima identificado,relativo ao seguro firmado com a Zurich Minas Brasil Seguros S/A. 2 - Comprometo-me a provisionar e manter na conta indicada o saldo suficiente e disponível para suportar o débito na data do respectivo vencimento, podendo a Seguradora, a seu critério, promover mais 2 (duas) tentativas na falta do respectivo saldo, com a cobrança da taxa de permanência,conforme indicado na apólice. 3 - Declaro estar ciente que as parcelas mensais do Seguro somente serão consideradas quitadas após a confirmação pelo Banco. 4 - Na hipótese de conta conjunta tipo E (não solidária), esta autorização deverá ser assinada por todos os titulares. 5 - A presente autorização poderá ser rescindida a qualquer tempo, por ambas as partes, mediante aviso formal de cancelamento com antecedência de 30 (trinta) dias. 6 - Em qualquer hipótese, prevalecem as condições previstas na cláusula de PAGAMENTO DE PRÊMIOS constantes no manual do Seguro com as condições gerais. 7 - Importante: Prezado segurado, para que os débitos sejam efetivados, será necessária aprovação pelo correntista junto à instituição bancária. Garanta a tranquilidade que só o seguro da Zurich oferece. A seguradora terá prazo de 15 (quinze) dias, a contar do recebimento desta proposta, para aceitação do seguro. Em caso de recusa, o valor pago será devolvido, descontando-se o período correspondente à cobertura condicional, atualizado conforme legislação. O proponente declara ter lido e aceito as Condições Gerais do Seguro de Automóveis, Responsabilidade Civil Veículos e Acidentes Pessoais de Passageiros. Declara também que todas as informações são verdadeiras e completas, estando ciente de que a falsidade, a omissão ou a incorreção de informações que possam influir na fixação do prêmio ou na aceitação da Proposta (tais como bônus e os dados referentes às características, uso, local de circulação e condutor do veículo), significará a perda do direito ao recebimento de qualquer indenização, nos termos da Legislação Civil em vigor. Quando selecionada a cláusula do Dispositivo de Proteção cedido em comodato pela Zurich Minas Brasil Seguros S/A, e não for efetuada a sua instalação, a seguradora emitirá endosso de exclusão dessa cláusula com a devida cobrança do prêmio, onde o não pagamento implicará no cancelamento do seguro. Ocorrendo qualquer alteração nas declarações prestadas, o Proponente se compromete a comunicá-la imediatamente à Seguradora, por escrito, que fica autorizada a cobrar eventuais diferenças de prêmio, a qualquer tempo. O proponente declara estar ciente, e que expressamente, autoriza a inclusão de todos os dados e informações relacionadas ao presente seguro, assim como, de todos os eventuais sinistros e ocorrências referentes ao mesmo, em banco de dados, aos quais a seguradora poderá recorrer para análise de riscos atuais e futuros e na liquidação de processos de sinistros. ****Seguro Auto com COBERTURAS de DESEMPREGO e DOENÇAS GRAVES.**** ****A Zurich é a única seguradora que dá estes presentes super especiais!**** ****Acesse e conheça as vantagens.**** Zurich Minas Brasil Seguros S/A CNPJ: / Autorizada pelo decreto n.º 3297 DE 24/11/ Avenida Getúlio Vargas, º andar - Funcionários - BH - MG - CEP Produto registrado na SUSEP sob n / , o que não implica por parte da autarquia, incentivos ou recomendação a sua comercialização.. * O proponente poderá consultar a situação cadastral do seu corretor de seguros, no site por meio de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. Pagamento CO: Fluxo PÁGINA 4 / 5

5 Corretor: MINASEG CREDIMINAS ADM E CORRETORA DE SEGUR LTDA Código do corretor: SUSEP: Assinatura(s) do(s) corretor(es): Local: Belo Horizonte Data: 11/10/2016 Assinatura do proponente: PÁGINA 5 / 5