APÓLICE. PRÊMIO E FRACIONAMENTO DO SEGURO Prêmios: Quantidade de Parcelas Mensais: 01 IOF: R$ 3,73 FCA N EM 11/05/2017

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1 APÓLICE SEGURADORA FR 144 SUL AMERICA CIA NACIONAL DE SEGUROS CNPJ: / REGISTRO SUSEP: 5118 Cód. SUSEP: / End: RUA BEATRIZ LARRAGOITI LUCAS PARTE CIDADE NOVA - RIO DE JANEIRO - RJ - CEP: Grupo SUSEP: 1 - Patrimonial Ramo SUSEP: 14 - Residencial SEGURADO Segurado: JOSE CARLOS GANTOIS MASSA Cód.: CPF: End SEGURADO: RUA PROFESSOR SOUTO MAIOR, 54, APTO CASA AMARELA - RECIFE - PE APÓLICE Proposta nº: Contrato nº: Apólice nº: Data de Emissão: 09/05/2017 Item nº: Vigência: Esta apólice vigora a partir das 24:00 (vinte e quatro) horas do dia 04/05/2017 e termina às 24:00 (vinte e quatro) horas do dia 04/05/2018. IMÓVEL SEGURADO End. do Risco: RUA PROFESSOR SOUTO MAIOR, 54 APTO CASA AMARELA - RECIFE - PE Categoria: LOCATÁRIO Cobertura: VERBA ÚNICA(PREDIO + CONTEÚDO) 100% Tipo de Moradia: APARTAMENTO Tipo de Construção: ALVENARIA Uso do Imóvel: HABITUAL PRÊMIO E FRACIONAMENTO DO SEGURO Prêmios: Quantidade de Parcelas Mensais: 01 Prêmio Líquido: R$ 50,52 Parcela Única: R$ 54,25 Custo de Apólice: R$ 0,00 Parcela unica quitada atraves de: IOF: R$ 3,73 FCA N EM 11/05/2017 Prêmio Total: R$ 54,25 CPF/CNPJ do titular da conta Taxa de Juros: R$ 0,00% NOME

2 Em caso de devolução de valores, o segurado optou em contatar a Central de Devolução de Valores da SulAmérica nos telefones (capitais e regiões metropolitanas) e (demais regiões) ou informar dados bancários para crédito em conta corrente no site DESCONTOS Bônus: NAO Fidelidade: NÃO GARANTIA/FRANQUIA/LMR/PRÊMIO: Garantias Franquia(R$) LMR (R$) Premio (R$) RESPONSABILIDADE CIVIL FAMILIAR ,00 4,75 INCENDIO/EXPLOSAO/RAIOS/TUMULTOS/ASSIST 24H 10%, com mínimo de 400,00* ,00 45,77 * Franquia exclusiva para Quedas de Raios. Plano Assistência 24 horas: BASICO OBSERVAÇÕES/ESPECIFICAÇÕES Estou ciente de que as Condições Gerais deste contrato estarão disponibilizadas no site sendo desnecessário o envio da via impressa.o reembolso das coberturas de assistência poderá ser substituído pela prestação dos serviços. As condições contratuais/regulamento deste produto protocolizadas pela sociedade/entidade junto à Susep poderão ser consultadas no endereço eletrônico de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta. Estou ciente de que o CPF/CNPJ deve pertencer ao titular da conta indicada para débito. O banco rejeitará o débito quando CPF/CNPJ for divergente, podendo a Seguradora recusar o risco. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. O segurado poderá consultar a situação cadastral do seu corretor de seguros no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome

3 completo, CNPJ ou CPF. Atendimento SUSEP Exclusivo ao Consumidor (9:30h às 17:00h): SUSEP - Superintendência de Seguros Privados - Autarquia Federal responsável pela fiscalização, normatização e controle dos mercados de seguro, previdência complementar aberta, capitalização, resseguro e corretagem de seguros. Em atendimento à Lei /12 informamos que incidem as alíquotas de 0,65% de PIS/Pasep e de 4% de COFINS sobre os prêmios de seguros, deduzidos do estabelecido em legislação específica. QUESTIONÁRIO DE AVALIAÇÃO DE RISCO E UMA CHACARA/SITIO/FAZENDA COM ATIVIDADE AGROPECUARIA E FINS COMERCIAIS? NAO CORRETOR DE SEGUROS Ação de Apoio: ATEN DIRETO RECIFEII Ação de Venda: 0 Nome do Corretor: AG CORRETORA DE SEGUROS LTDA Cód Susep: Estrutura de Venda: Estrutura de Apoio: Unidade Operacional: 35 - PERNAMBUCO TELEFONES DE ATENDIMENTO: Serviço de Atendimento ao Cliente (SAC) (Portadores de Necessidades Especiais de Audição e Fala) Central Assistência 24h (Capitais e Regiões Metropolitanas) - Custo de uma ligação local (Demais regiões*) Central de Serviços (Aviso de Sinistros e Demais Serviços) (Capitais e Regiões Metropolitanas) - Custo de uma ligação local (Demais Regiões*) Ouvidoria Em algumas regiões, é preciso discar o DDD e o código da operadora. * Caso não consiga entrar em contato com o 0800, ligue no telefone disponível para

4 Capitais e regiões metropolitanas. Para validade do presente contrato, a Seguradora, representada por seus procuradores, assina esta apólice. RECIFE, 9 DE MAIO DE 2017 Pela Seguradora Gabriel Portella Presidente do Grupo SulAmerica Eduardo Dal Ri Vice-Presidente

5 SORTEIO (0) Número da Sorte: Valor do Prêmio: R$ ,00* Valor líquido da premiação de R$ ,00, dos quais R$ 5.000,00 será destinado ao segurado e R$ 5.000,00 ao corretor. A premiação se dará mediante a cessão de direitos aos sorteios sob os títulos de capitalização da modalidade incentivo, emitidos e administrados pela Sul América Capitalização S.A. - SULACAP, CNPJ sob o nº / Processo SUSEP: / O valor líquido da premiação será integralmente entregue aos contemplados, fracionado entre o corretor e o segurado. Regras para o sorteio: O segurado participará de 1 (um) sorteio mensal a partir do mês seguinte ao de início de vigência da apólice de seguro (12 meses). Para concorrer ao prêmio, a apólice deverá estar vigente na data do sorteio. Os sorteios serão apurados pelas extrações da Loteria Federal do Brasil, 1 (um) por mês, no último sábado de cada mês. Não correndo extração da Loteria Federal do Brasil em uma das datas previstas, o sorteio correspondente será adiado para a primeira extração da Loteria Federal do Brasil que seja realizada após a última data de sorteio prevista no título. Na hipótese do segurado ser contemplado, a presente cessão aperfeiçoar-se-á, ficando condicionada à aceitação por parte do Segurado de todos os termos, bem como a sua expressa concordância em autorizar o resultado do sorteio, permitindo o uso de seu direito de voz e imagem. Será contemplado o Segurado, cujo número da sorte coincida da esquerda para a direita, com o número da coluna formada pelos algarismo da unidade simples dos cinco primeiros prêmios da Loteria Federal lidos de cima para baixo, conforme o seguinte exemplo: 1º prêmio: º prêmio: º prêmio: º prêmio: º prêmio: Combinação sorteada: Caso seja sorteado um número da sorte correspondente a uma apólice cancelada, inadimplente ou inexistente, será contemplado o segurado que possuir a combinação para sorteio distribuída imediatamente superior ou, na falta desta, à imediatamente inferior e assim, sucessivamente, até que seja identificado um ganhador com os requisitos para recebimento do prêmio. A divulgação da combinação contemplada ocorrerá pela apólice e o contemplado no sorteio será avisado por meio do tel e/ou e só terá direito ao recebimento da premiação se estiver rigorosamente em dia com o pagamento do prêmio de seguro. A promotora obriga-se a identificar todos os participantes, cessionários dos direitos dos eventuais Títulos integralmente cedidos, bem como os ganhadores dos prêmios de sorteio. A promoção comercial será realizada em território nacional. A aprovação deste Título de capitalização pela SUSEP não implica, por parte da Autarquia, em incentivo ou recomendação a sua aquisição, representando, exclusivamente, sua adequação às normas em vigor.

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