Formulário para alteração de dados cadastrais

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1 Formulário para alteração de dados cadastrais Identificação do segurado Nome do segurado (completo sem abreviação) Nº apólice Produto CPF Instruções de preenchimento: Nos itens de 1 a 3 preencha somente o(s) campo(s) que deseja alterar e/ou corrigir. Todas as alterações estão sujeitas a análise das condições técnicas da(s) apólice(s) vigente(s) pela Seguradora. Para a alteração ou correção de algum dado constante no RG, CPF ou endereço é obrigatório o envio da cópia do documento comprobatório, juntamente com este formulário. O preenchimento dos itens 4 e 5 é obrigatório. 1. Dados cadastrais Nome do segurado (completo e sem abreviações) CPF (preenchimento obrigatório) Data de nascimento de nascimento de residência fiscal: de residência fiscal 2 (se houver): de residência fiscal 3 (se houver): NIF*: NIF 2*: NIF 3*: (*) Número de Identificação Fiscal para estrangeiros Nacionalidade 1 Nacionalidade 2 (se tiver outras) Nacionalidade 3 (se tiver outras) Estado civil Sexo Profissão / ocupação profissional Indicar tarefas que desempenha Classe de risco por atividade: Padrão Baixo Médio Alto Esta classificação é para orientação e pode ser modificada. Patrimônio estimado ou faixa de renda mensal individual: até R$ 5.000,00 de R$ 5.000,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 acima de R$ ,00 Endereço completo (rua, número e complemento) - Tipo de endereço: Residencial Comercial Outros: Página 1/5-1ª via - Seguradora / 2ª via - Proponente / 3ª via - Corretor de residência fiscal (onde declara Imposto de Renda)

2 Telefone residencial (Cód. + Cód. Telefone comercial (Cód. + Cód. Telefone celular (Cód. + Cód. Aceita receber as comunicações e informações sobre o seu seguro de forma eletrônica? Sim Não Endereço adicional completo opcional (rua, número e complemento) Telefone adicional(cód. + Cód. Identificação do responsável pelo pagamento (se diferente do proponente) Nome do responsável pelo pagamento ou Razão Social (completo e sem abreviações) de nascimento de residência fiscal de residência fiscal 2 (se houver) de residência fiscal 3 (se houver) NIF*: NIF 2*: NIF 3*: (*) Número de Identificação Fiscal para estrangeiros Nacionalidade 1 Nacionalidade 2 (se tiver outras) Nacionalidade 3 (se tiver outras) Profissão / ocupação profissional Sexo Data de nascimento Patrimônio estimado ou faixa de renda mensal individual: até R$ 5.000,00 de R$ 5.000,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 de R$ ,01 a R$ ,00 acima de R$ ,00 CPF / CNPJ Telefone contato (Cód. + Cód. Cidade + Telefone) Relação com o segurado Motivo do seguro / interesse segurável Endereço de cobrança do responsável pelo pagamento de residência fiscal (onde declara Imposto de Renda) Página 2/5-1ª via - Seguradora / 2ª via - Proponente / 3ª via - Corretor

3 2. Informações sobre pessoas politicamente expostas Você é agente público que desempenha ou tenha desempenhado, nos 5 (cinco) anos anteriores, no Brasil ou em países, territórios e dependências estrangeiras, cargos, empregos ou funções públicas relevantes (a), assim como seus representantes, familiares (b) e outras pessoas de seu relacionamento próximo? Em caso positivo esclareça. Proponente SIM. Esclarecimento: NÃO. Responsável pelo pagamento SIM. Esclarecimento: NÃO. (a) São consideradas Funções Públicas Relevantes: Detentores de mandatos eletivos dos Poderes Executivo e Legislativo da União; ocupantes de cargo, no Poder Executivo da União, sendo: Ministro de Estado ou Equiparado, e/ou natureza especial ou equivalente, e/ou presidente, vice presidente e diretor, ou equivalentes, de autarquias, fundações públicas, empresas públicas ou sociedades de economia mista e/ou Grupo Direção e Assessoramento Superiores - DAS, nível 6, e equivalentes; membros do Conselho Nacional de Justiça, do Supremo Tribunal Federal e dos Tribunais Superiores; membros do Conselho Nacional do Ministério Público, o Procurador-Geral da República, o Vice-Procurador-Geral da República, o Procurador-Geral do Trabalho, o Procurador-Geral da Justiça Militar, os Subprocuradores-Gerais da República e os Procuradores- Gerais de Justiça dos Estados e do Distrito Federal; membros do Tribunal de Contas da União e o Procurador-Geral do Ministério Público junto ao Tribunal de Contas da União; governadores de Estado e do Distrito Federal, os presidentes de Tribunal de Justiça, de Assembleia Legislativa e de Câmara Distrital, e os presidentes de Tribunal e de Conselho de Contas de Estado, de Municípios e do Distrito Federal; prefeitos e presidentes de Câmara Municipal das capitais de Estado. (b) São considerados familiares os parentes na linha direta, até o primeiro, o cônjuge, o companheiro, a companheira, o enteado e a enteada. Informações sobre a origem do dinheiro Preencher abaixo apenas pessoas politicamente expostas e com valor da contribuição/prêmio igual ou superior a R$10.000,00 (dez mil reais) Declaro por meio deste documento e sob as penas da Lei nº 9.613/98, alterada pela lei /12 e Circular Susep 445/12 que a origem dos recursos destinados a esta operação são provenientes de (Exemplo: salário, poupança, fundos de investimentos, herança entre outros). Descrever Nome do responsável pelo pagamento Assinatura ATENÇÃO: Os dados cadastrais são obrigatoriamente requeridos pelo órgão regulador. Conforme Circular SUSEP nº445 de 02 de julho de 2012, para pessoas identificadas como Pessoa Politicamente Exposta ou Estrangeiro Não Residente é obrigatório o envio de cópia simples dos documentos: RG, CPF e Comprovante de Residência (sendo conta de luz, telefone fixo, água ou gás não superior a 3 meses). Responsável pelo pagamento 3. Forma de pagamento do prêmio Periodicidade do(s) prêmio(s) Mensal Anual Débito em conta corrente (Deve pertencer obrigatoriamente ao Responsável pelo pagamento desta proposta. Exceto conta salário e poupança) Citibank Banco do Brasil Itaú HSBC CEF Santander Bradesco Bancoob Página 3/5-1ª via - Seguradora / 2ª via - Proponente / 3ª via - Corretor Agência: Conta corrente: Data do débito

4 Conta conjunta SIM NÃO Nome do correntista (Caso não seja o próprio proponente) preenchimento obrigatório Por força da presente, autorizo o banco a debitar o(s) prêmio(s) do seguro desta conta corrente em favor da Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A., na data por mim indicada, valendo esta autorização a partir da data de assinatura desta Proposta, renovável automaticamente a cada mês, caso não haja manifestação minha em contrário com até 30 (trinta) dias de antecedência. Declaro estar ciente de que a Seguradora me encaminhará um boleto de cobrança bancária, caso não seja possível realizar o débito na conta corrente informada. Cartão de Crédito (Deve pertencer obrigatoriamente ao responsável pelo pagamento desta proposta) Visa Mastercard Número Amex Diners XX XXXX Nome do titular do cartão (mesma grafia do cartão) Validade (mês/ano) Dia do vencimento da fatura Id de pagamento: Por força da presente, autorizo a administradora de cartão de crédito a debitar o(s) prêmio(s) do seguro no cartão de crédito informado nesta proposta de Contratação de Seguro a favor da Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A., a partir da data de assinatura desta proposta. Autorizo que os prêmios sejam debitados em novo cartão caso eu venha a contatar a Seguradora para comunicar esta nova numeração, através de sua central de atendimento, ou meio eletrônico. Esta autorização será válida durante toda a vigência da Apólice de seguros, caso não haja manifestação minha em contrário, com até 30 (trinta) dias de antecedência, ao débito do prêmio correlato. Declaro estar ciente de que a Seguradora me encaminhará um boleto de cobrança bancária, caso não seja possível realizar o débito no cartão de crédito informado. 4. Beneficiários Abaixo está(ão) registrado(s)/transcrito(s) o(s) beneficiário(s) que indico livremente para recebimento de Indenização e o(s) respectivo(s) percentual(is) (valores inteiros). (*)Observação: A soma dos percentuais deverá totalizar sempre 100%. Nome completo Parentesco Data nascimento Distribuição % (*) OBS: Os beneficiários indicados neste formulário substituem os designados anteriormente Página 4/5-1ª via - Seguradora / 2ª via - Proponente / 3ª via - Corretor

5 5. Declarações e assinaturas Declaro para todos os fins e efeitos ter conhecimento do conteúdo das Condições Gerais e Especiais do(s) Seguro(s) contratado(s) e ter prestado informações completas e verdadeiras, estando de acordo com os dados desta solicitação. Assinaturas: Local e data Assinatura do segurado Rubrica Local e data Assinatura do responsável pelo pagamento (se diferente do proponente ou se o proponente for menor de idade) Rubrica Nome do responsável (se o responsável pelo pagamento for pessoa jurídica) - anexar contrato social. Cargo Disposições gerais: 1. A aceitação do seguro está sujeita à análise do risco. 2. O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização. 3. O Segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF. 4. O seguro Vida Segura e Mais Proteção são por prazo determinado. 5. Conheça a Política de Privacidade da Informação da MetLife no site ou solicite pela Central de Atendimento ao Cliente. 6. As condições contratuais deste produto encontram-se registradas na Susep de acordo com o número de processo constante da apólice/proposta e poderão ser consultadas no endereço eletrônico metlife.com.br Central de Atendimento 3003 Life (capitais e grandes centros) e 0800 MetLife (demais localidades) SAC - Serviço de Apoio ao Cliente para Reclamações, Cancelamentos, Sugestões e Elogios: (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) Atendimento ao deficiente auditivo e de fala: (24 horas por dia, 7 dias por semana, em todo o Brasil) Ouvidoria: (segunda a sexta, das 9h às 18h, em todo o Brasil) Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S/A CNPJ Nº / Av. Engº Luis Carlos Berrini, São Paulo - SP - Brasil Produtos e serviços oferecidos pela Metropolitan Life Seguros e Previdência Privada S.A., afiliada à MetLife, Inc. MetLife). C.N.P.J / Abril/2017 Versão 14 Página 5/5-1ª via - Seguradora / 2ª via - Proponente / 3ª via - Corretor