Extravio Definitivo. - Formulário de informações cadastrais, preenchido pelo segurado/beneficiário;

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1 Extravio Definitivo - Cópia RG e CPF ou CNH do(s) segurado(s) reclamante(s); - Cópia Comprovante de Residência (Qualquer comprovante atual em nome do(s) segurado(s) reclamante(s). Na ausência deste, enviar declaração de residência assinada; - Cópia do Voucher do(s) Segurado(s) Reclamante(s); - Formulário de informações cadastrais, preenchido pelo segurado/beneficiário; - Comprovante de Dados Bancários(*); Instruções para informação dos dados bancários: - Enviar cópia do Cartão do Banco; - Enviar dados apenas de Conta Corrente ou Conta Poupança do titular do segu ro; - Se conta conjunta, os dados apenas se o segurado for o primeiro titular; - Caso o segurado não possua conta corrente, conta poupança ou seja o segundo titular, o segurado deve autorizar o crédito da indenização na conta de terceiros enviando a Carta de Cessão, onde o segurado autoriza o crédito na conta de outra pessoa (terceiros). Esta carta deve ser assinada pelo segurado, com firma reconhecida e anexar os documentos pessoais (RG e CPF ou CNH e comprovante de endereço) da pessoa que estará autorizada a receber em nome do segurado. 1) Se viagem Aérea - Carta detalhada descrevendo o ocorrido, ou, cópia do P.I.R (Property Irregularity Report); - Cópia autenticada do Comprovante de quitação dos valores pagos para o segurado pela Cia Transportadora (acordo). Se acordo oficializado via , enviar cópia do acordo e o comprovante do crédito do valor na conta corrente do segurado (extrato bancário) - Relação de bens extraviados; - No caso de Extravio definitivo de Carrinhos de bebês, obrigatória a apresentação do P.I.R (Property Irregularity Report) e Nota Fiscal de compra de um novo

2 carrinho; 2) Se viagem Marítima - Relação de bens extraviados - Registro do Extravio emitido pela Cia. Marítima * Efetuamos pagamento somente na conta do segurado, nos casos de beneficiários menores que não possuem nenhuma conta em banco, deverá ser solicitado abertura de conta poupança. *Poderão ser solicitados outros documentos no decorrer do processo Endereço para o envio dos documentos: Av. Ipiranga, Centro - São Paulo - Cep

3 Carta de cessão Indenização de Sinistro de Seguro Eu,, Portador (a) do RG nº, UF e do CPF - na qualidade de Segurado ( ) / Beneficiário ( ), autorizo que o pagamento da indenização, do contrato de seguro, seja efetuado conta abaixo: ( ) corrente ( ) poupança Nome do titular da conta corrente/poupança: CPF do Titular da Conta: - Numero da Conta: ( ) individual ( ) conjunta Nome do Banco: Número do Banco: Nome da Agência: Número da Agência: Ref. Seg.: Seguro Travel Ace Numero Voucher: Cobertura Reclamada: Assinatura do Segurado: Data: / / Obs: Deverá ser reconhecida firma da assinatura do segurado (a) em cartório, que está autorizando o crédito da indenização na conta de terceiros.

4 MODELO - DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA MODELO 01 Eu,, portador(a) da cédula de identidade e CPF, declaro para os devidos fins, que não possuo comprovante de residência em meu nome, e que resido à, e que os beneficiários, residem no endereço supra mencionado. E por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração: Local e data Assinatura com firma reconhecida declarante MODELO 02 Eu,, portador(a) da cédula de identidade e CPF, declaro para os devidos fins, que não possuem comprovante de residência em seu nome, e que residem à. E por ser a expressão da verdade, assino a presente declaração: Local e data Assinatura com firma reconhecida declarante

5 RELAÇÃO DE BENS EXTRAVIO DEFINITIVO DE BAGAGEM Eu,, voucher nr., declaro abaixo a relação de bens constantes da minha bagagem extraviada / danificada durante a minha viagem realizada no período de. Item Descrição Valor São Paulo, de de Nome completo e assinatura do pax

6 FORMULÁRIO DE INFORMAÇÕES CADASTRAIS, AUTORIZAÇÃO DE CRÉDITO E TERMO DE QUITAÇÃO DE SINISTRO VIDA - PESSOA FÍSICA SEGURADO ( ) BENEFICIÁRIO ( ) SINISTRO Nº DATA DO SINISTRO RAMO BEM SINISTRADO APÓLICE DADOS CADASTRAIS Nome CPF Profissão Endereço Bairro Cidade Telefone CEP UF Relação de bancos conveniados com a Seguradora: DADOS BANCÁRIOS DO FAVORECIDO/BENEFICIÁRIO ACIMA ABN-AMRO / BANCOB / BANCO DE BRASÍLIA / BANCO DO BRASIL / BANRISUL / BRADESCO / CEF / CITIBANK HSBC / ITAÚ / MERCANTIL / PAULISTA / SAFRA / SANTANDER / SICREDI SERÁ ACEITA CONTA CORRENTE CONJUNTA, SOMENTE QUANDO O FAVORECIDO OU BENEFICIÁRIO FOR O TITULAR DA CONTA CORRENTE. Declaro(amos) que a Seguradora não será responsável pelo descumprimento do pagamento da indenização, se este for oriundo de erro de dados cadastrais e bancários abaixo fornecidos: Nome do Banco Número do Banco Número da Agência Dígito da Agência Número da Conta Corrente/Poupança Dígito conta corrente/ poupança Autorizo(amos) a Seguradora a efetuar o crédito no banco e conta corrente/poupança acima indicados. Com a efetivação do crédito e o consequente pagamento da indenização de acordo com o contrato de seguro, outorgo à YASUDA MARÍTIMA SEGUROS S/A, livre de qualquer coação ou pressão, a mais ampla, plena, geral, irrevogável e irretratável quitação para nada mais reclamar, seja a que título for, em Juízo ou fora dele, no presente ou no futuro, com relação a todos os danos experimentados em virtude do sinistro acima indicado, renunciando expressamente do direito de pleitear qualquer indenização em face da Seguradora. Após este pagamento a Seguradora ficará sub-rogada até o limite do valor indenizado, em todos os direitos e ações do Segurado. - CPF e cópia do comprovante de endereço. DOCUMENTOS DE APRESENTAÇÃO OBRIGATÓRIA: Patrimônio Estimado: ( ) Até R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) De R$ ,01 a R$ ,00 ( ) Acima de R$ ,01 ( ) Não desejo informar Faixa de Renda Mensal: ( ) Até R$ 3.000,00 ( ) De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00 ( ) De R$ 5.000,01 a R$ ,00 ( ) Acima de R$ ,01 ( ) Não possuo renda ( ) Não desejo informar PEP? * ( ) sim ( ) não ( ) Relacionamento Próximo * Pessoas Politicamente Expostas (PEP) São pessoas que desempenham ou tenham desempenhado nos últimos cinco anos, no Brasil ou em territórios estrangeiros, cargos, empregos ou funções públicas relevantes, bem como os seus familiares, representantes e outras pessoas de seu relacionamento próximo. Assinatura Data Conforme determina a Circular SUSEP 445/12, a entrega deste formulário preenchido é obrigatória no processo de regulação de sinistro e não implica no pagamento de indenização pela Seguradora, o qual poderá ser realizado somente após a análise do sinistro. A Circular pode ser consultada no Site da SUSEP - TODOS OS CAMPOS DO FORMULÁRIO SÃO DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO