Formulário Análise de Risco

Transcrição

1 (Anexo à proposta de seguro) Pág 1 Instruções para preenchimento Preenchimento dos itens 1,2 e 3: Obrigatório Preenchimento dos quadros A, B e C e deve ser feito conforme respostas do item 2. Em caso de fechamento o questionário deve ser enviado com assinatura identificada. O preenchimento deste documento não contempla cobertura securitária. 1. Informações do Segurado Segurado: CNPJ: Endereço: cep: Bairro: Cidade: Estado: Telefone: Vigência do seguro: Seguradora: 2. Operações do Segurado - Em caso se afirmativo preencher o quadro correspondente a- Presta serviços de abastecimento b- Presta serviços de hangaragem, preencher quadro A, preencher quadro B c- Presta serviços de manutenção ou fornece produtos relacionados à Aviação d- Presta serviços de apoio a operações aeronáuticas (exceto hangaragem e abastecimento), preencher quadro C, preencher quadro D e- Opera com veículo / equipamentos nas áreas internas do aeroporto Experiência do segurado (anos) no ramo: Aeroportos atendidos pelo segurado: 3. Demais informações, preencher quadro E Segurado tem contrato com os aeroportos ou operadores atendidos, especificar: Segurado recebeu algum cliente, fornecedor ou aeroporto pedido de renúncia ao direito de sub-rogação, especificar: Histórico de sinistralidade Segurado teve sinistro nos últimos 5 anos Especificar:, especificar com descrição e data do ocorrido e valores envolvidos

2 Quadro A: Abastecimento Preencher somente em caso de resposta afirmativa no item 2.a Abastecimento é realizado por Caminhão Tanque Abastecedor (CTA) Veículo Servidor de Hidrantes (SRV) Pág 2 Bombas estacionárias Tipo de combustível manuseado AVGAS JET AUTO Armazenamento do combustível Tanque interno (Subsolo) Tanque externo Possui ou arrenda caminhões tanque Possui ou opera Fuel Farms Quantidade de Combustível vendida anualmente AVGAS (Galões): JET (Galões): AUTO (Galões): Segurado presta abastecimento para Cias Aéreas, quais: Faturamento da operação: Últimos 12 meses: Quadro B: Hangaragem Preencher somente em caso de resposta afirmativa no item 2.b Segurado desloca aeronaves Se sim, quais equipamentos para deslocamento Trator (pushback) Wingwalkers Se respondido outros, especificar: Tipo de Hangaragem Interna (hangar coberto) Externa (pátio descoberto) Aeronaves hangaradas na área interna (Hangar coberto) Capacidade máxima Valor Médio da(s) aeronave(s) sob custódia do segurado: Manual Média Outros

3 Aeronaves hangaradas na área externa (pátio) Capacidade máxima Média Pág 3 Valor Médio da(s) aeronave(s) sob custódia do segurado: Detalhar sistema de combate a incêndios: Instalações são próprias ou arrendadas: Detalhar segurança do hangar (vigilância / armada / 24hrs, etc): Localização e número de hangares envolvidos: Tipo de construção do hangar (madeira / alvenaria, etc): Modelos de aeronaves hangaradas: Segurado executa traslado (recepção e/ou entrega) das aeronaves Em caso de sim, detalhar modelos e quantidades de aeronaves nos últimos 12 meses: Faturamento da operação: Ultimos 12 meses:

4 Quadro C: Manutenção ou produtos relacionados à Aviação Preencher somente em caso de resposta afirmativa no item 2.c Operações envolvidas: Teste em banco de provas Voo de teste Manutenção Aviões Manutenção Helicópteros Pintura Aeronaves Interior Aeronaves Reparo Aviônicos (incluindo instalação) Reparo Peças (incluindo instalação) Fabricação de produtos aeronáuticos (excluindo instalação) Venda Aeronaves Outros Quantidade executada nos últimos 12 meses: Quantidade executada nos últimos 12 meses: Modelos testados nos últimos 12 meses : Piloto é do segurado ou do proprietário da aeronave? Tipos de manutenção executada: Tipos de manutenção executada: Especificar aviônicos: Especificar peças: Especificar produtos fabricados: Especificar fabricantes atendidos: Representa quais fabricantes? (aeronaves novas) Vende aeronaves usadas? Pág 4 Faturamento da operação: Ultimos 12 meses:

5 Pág 5 Quadro D: Serviços de apoio a operações Aeronáuticas Preencher somente em caso de resposta afirmativa no item 2.d Cia Aérea e/ou Possui Vôos Tipos de operações de apoio a aeronaves Operador que Contrato atendidos Modelos de aeronaves atendidas atende SIM/NÃO por ano Embarque / Desembarque Check in Transporte/ manuseio de carga/ bagagens Limpeza externa de aeronaves Limpeza interna de aeronaves Abastecimento de água potável Retirada de dejetos sanitários Raio X Segurança Comissaria (Catering / colocação de bandejas) Outros (especificar) Algum serviço é subcontratado Em caso sim especificar: Caso opere com transporte/manuseio de carga/bagagens informar a quantidade anual de carga manuseada (tonelagem e/ou unidade), discriminando o tipo de carga: Caso opere com limpeza de aeronaves detalhar operação e materiais utilizados: Faturamento da operação: Últimos 12 meses:

6 Pág 6 Quadro E: Operação com veículos / equipamentos nas áreas internas do Aeroporto Preencher somente em caso de resposta afirmativa no item 2.e Relação de veículos (equipamentos) Segurado opera com equipamentos nas áreas internas do aeroporto: Se supera a 10 unidades relacionar anexo Nº Fabricante Modelo Ano Placa Chassis Veículos para transportar passageiros Rampas Escadas GPU's Reboques Esteiras Outros, especificar: Com qual frequência é realizada manutenção nos equipamentos/veículos: Caso a opção de contratação seja exclusivamente de RC Veículos detalhar quais atividades são desenvolvidas com os veículos: Faturamento da operação: Ultimos 12 meses: Declaro assumir toda responsabilidade pela exatidão das respostas aos quesitos formulados e que o presente que fará parte integrante da apólice. Local e Data Após preenchimento, clique no abaixo e encaminhe seu formulário: [email protected] Assinatura do Segurado ou Corretor