LUANA PARISOTTO MARIANA MORENA ARGUS CASAS PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE.

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1 UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE CURSO DE ODONTOLOGIA LUANA PARISOTTO MARIANA MORENA ARGUS CASAS PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE. Itajaí (SC), 2007.

2 LUANA PARISOTTO MARIANA MORENA ARGUS CASAS PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE. Trabalho de Conclusão de Curso apresentado como requisito parcial para a obtenção do título de cirurgião-dentista do Curso de Odontologia da Universidade do Vale do Itajaí. Orientador: Prof. Alberto Fedeli Júnior. Itajaí (SC), 2007

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4 AGRADECIMENTOS Geral: A Deus por iluminar esta caminhada e tantas outras percorridas. Aos nossos pais que muitas vezes abriram mão de seus sonhos para que os nossos se tornassem realidade, o nosso mais profundo obrigado. À Doutora Adriana Parisotto Macedo que contribuiu para realização deste trabalho. À professora Bete pela dedicação e disponibilidade. Ao professor Nivaldo pela atenção. Ao nosso orientador e professor Alberto Fedeli Júnior. A todos os professores e funcionários que direta ou indiretamente contribuíram para a realização deste trabalho. Pessoal Luana Ao meu irmão Marcos Vinicius pelo enorme carinho e compreensão dedicados a mim principalmente nesses últimos anos, À minha tia Adriana que além de ter sido uma contribuidora neste trabalho foi minha fonte de inspiração e admiração como profissional, obrigada pelo amor, companheirismo e carinho. Aos meus avós pelo voto de confiança e orgulho demonstrado e pela contribuição na minha formação. À minha amiga e parceira Mariana pelas alegrias e tristezas compartilhadas.

5 Ao meu tio Sandré pelos grandes ensinamentos ao longo desses anos. À minha amiga e parceira de clinica Karin por todos os momentos compartilhados. Pessoal Mariana Ao meu irmão Gustavo Vinícius Argus Casas, por todo amor dedicado e por toda força, mesmo longe, sempre presente me apoiando. Aos familiares, pelo apoio e dedicação sempre, em todos os momentos. À minha amiga e parceira Luana Parisotto, sempre ao meu lado, principalmente na realização deste trabalho. Aos meus verdadeiros amigos que estão ao meu lado sempre.

6 PLASMA RICO EM PLAQUETAS: UMA ANÁLISE DA UTILIZAÇÃO POR ESPECIALISTAS DO LITORAL NORTE CATARINENSE. Luana PARISOTTO e Mariana Morena ARGUS CASAS Orientador: Prof. Alberto FEDELI JÚNIOR. Data de defesa: abril de 2007 Resumo: O Plasma rico em plaquetas (PRP) é um produto autógeno, atóxico e não imunorreativo que tem sido utilizado na cirurgia reconstrutiva bucomaxilofacial e implantodontia. Por este motivo, o objetivo deste trabalho foi analisar a sua utilização por especialistas em Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia, com atuação nos municípios de Itajaí, Blumenau e Joinville, cadastrados no CRO/SC, em Foram entrevistados 14 cirurgiões dentistas, na qual o instrumento para coleta de dados constou de um questionário dividido em 4 campos onde foram coletadas informações sobre a formação do profissional, indicações do PRP, vantagens e a técnica utilizada. Esses itens foram compostos por perguntas subjetivas e objetivas. Os resultados foram: 57% utilizam o PRP e 43% não, 37,5% utilizam em enxerto em bloco, 31,25% em levantamento do seio maxilar, 18,75% na colocação de implante, 12,5% em alvéolo pós-extração. Das vantagens, 44,4% aceleração da cicatrização, 33,3% facilidade de manipulação, 16,7 hemostasia e 5,6 marketing pessoal e as desvantagens foram: 40,7% custos elevados, 29,6% risco de contaminação, 22,2% aumento do tempo cirúrgico, 7,4% falta de comprovação científica. Os autores concluíram que apesar da amostra ter sido reduzida, observou-se que há falta de conhecimento acerca desse assunto. Palavras-chave: enxerto ósseo, fatores de crescimento, plaquetas, plasma rico em plaquetas, osteogênese.

7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA Fatores de crescimento Estudos realizados MATERIAIS E MÉTODOS APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO... 30

8 1 INTRODUÇÃO As técnicas cirúrgicas reconstrutivas buscam solucionar, ou muitas vezes, minimizar as seqüelas estéticas e funcionais determinadas pelas perdas ósseas e dentárias. Sem dúvida, um dos grandes desafios da cirurgia reconstrutiva é diminuir a morbidade e encontrar um material com propriedades ideais para substituição do osso humano. Estas propriedades devem estar relacionadas com a osteogênese, osteocondução e osteoindução, que são eventos existentes e indispensáveis nos enxertos ósseos autógenos. Além disso, tais propriedades do substituto ósseo deveriam otimizar a presença e quimiotaxia de fatores de crescimento, proteínas osteomorfogenéticas e conseqüentemente a regeneração óssea. A literatura tem salientado as propriedades regenerativas do plasma rico em plaquetas (PRP), que pode ser considerado um agente catalisador no processo de reparo. O plasma rico em plaquetas é um produto autógeno, atóxico e não imunorreativo que tem sido utilizado na cirurgia reconstrutiva bucomaxilofacial e implantodontia (MARX, 1999; SCARSO FILHO et al., 2001). Vários autores têm sugerido o sucesso clínico do uso do plasma rico em plaquetas em combinação com enxertos ósseos, demonstrando um aumento qualitativo e quantitativo na regeneração óssea. O plasma rico em plaquetas é um princípio terapêutico inovador que, através de uma fonte autógena de fatores de crescimento, acelera as etapas do reparo da ferida cirúrgica. (SONNLEITER et al., 2000; ANITUA, 1999; LEMOS; ROSSI JÚNIOR, 2005) Os fatores de crescimento são liberados pela degranulação plaquetária e atuam como o mais potente agente mitogênico para células de origem mesênquimal. Para muitos autores o PRP é um meio suplementar de proliferação e estímulo de

9 8 osteoblastos. Portanto um melhor entendimento do papel dos fatores de crescimento, bem como dos meios de obtenção começaram a ser estudados com finalidade de melhorar a cicatrização e regeneração tecidual. As perdas ósseas sejam fisiológicas ou adquiridas podem determinar limitações no tratamento com implantes osseointegrados. A indicação de reconstrução óssea pode ser mandatória para viabilizar a reabilitação de muitas áreas edêntulas. O plasma rico em plaquetas visa otimizar este reparo ósseo proporcionando resultados mais previsíveis e de melhor qualidade para a futura osseointegração. O princípio de utilização do PRP baseia-se na liberação plaquetária de seus fatores de crescimento. As plaquetas são estruturas anucleadas derivados dos megacariócitos que por um processo de fragmentação citoplasmática originam microestruturas com inúmeras organelas e, dentre as quais, podemos citar os grânulos densos que liberam os fatores de crescimento. Os fatores de crescimento formam um grupo de polipeptídeos que tem uma ação importante nas diversas etapas do reparo tecidual atuando como agentes reguladores e estimuladores dos processos celulares de mitogênese, quimiotaxia, diferenciação e metabolismo. As ações desses fatores são complexas porque podem determinar diferentes efeitos sobre um mesmo tecido. O PRP tem sido alvo de inúmeras pesquisas na área de odontologia, sendo empregado principalmente em reconstruções ósseas alveolares que serão futuros sítios para implantes dentários. (ANITUA, 2001; WHITMAN; BERRY; 1998). Neste trabalho analisamos a utilização do PRP nas áreas de Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial. Para tanto, definiu-se uma pesquisa de caráter exploratório, mediante questionamento direto aos cirurgiões cadastrados no CRO/SC e com

10 9 atuação nos municípios do Litoral Norte Catarinense, os quais possuem curso de graduação em Odontologia (Itajaí, Blumenau e Joinville).

11 2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Fatores de Crescimento O plasma rico em plaquetas possui diversos fatores de crescimento que são liberados pelas plaquetas, dentre eles podemos citar: Fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) está envolvido em quase todo o reparo pelo duplo papel de reservatório de fator de crescimento e fator de hemostasia, sendo liberado de plaquetas ativadas pela trombina ou colágeno. Possui um efeito mediador regulando a migração, proliferação e síntese de matriz de uma variedade de células. Embora seja o principal fator de crescimento nas plaquetas, também é sintetizado e secretado por macrófagos e células endoteliais. Existem 1200 moléculas de PDGF por cada plaqueta, evidenciando o grande potencial para um melhor reparo e regeneração óssea quando a quantidade de plaquetas é aumentada pelo plasma rico em plaquetas. O PDGF é o primeiro fator de crescimento na ferida e guia a revascularização, síntese de colágeno e regeneração óssea, atuando nos mecanismos de mitose, angiogênese e ativação de macrófagos para debridamento e fonte para outros fatores de crescimento atuarem. (GOTTRUP; ANDREASEN, 2001; MARX, 1999) Fator de crescimento de transformação β (TGFβ) pode ser sintetizado pelas plaquetas, macrófagos, osteoblastos, fibroblastos e alguns outros tipos celulares. As funções mais importantes são a quimiotaxia e mitogênese dos osteoblastos, estimulando a deposição de colágeno para a formação óssea. Além disso, inibe a formação de osteoclastos e conseqüentemente a reabsorção óssea. (GOTTRUP; ANDREASEN, 2001; MARX, 1999)

12 11 Fator de crescimento semelhante a insulina (IGF) é secretado por osteoblastos e sua presença nas plaquetas age como percursora de osteoblastos. (MARX, 1999) O fator de crescimento epidérmico (EGF) é produzido pelas plaquetas, glândulas salivares e duodenais, além de ser encontrado na urina. Este fator tem um efeito proliferativo celular nos fibroblastos periostais e células endoteliais. (GOTTRUP; ANDREASEN, 2001) 2.2 Estudos realizados Marx et al. (1998) distribuíram aleatoriamente oitenta e oito enxertos ósseos medulares (ilíaco posterior) indicados para reconstrução de defeitos mandibulares de 5cm ou mais oriundos de extirpações de tumores benignos e malignos sem radioterapia. O primeiro grupo recebeu enxerto medular sem adição de PRP e o segundo grupo recebeu PRP adicionado ao enxerto medular na fase de trituração. Radiografias panorâmicas foram feitas em intervalos de 2, 4 e 6 meses pós-cirurgia. O estudo apresentou evidências de que a adição de fatores de crescimento aos enxertos ósseos produziu um resultado quantitativo confiável em comparação com os enxertos feitos sem o seu uso, obtendo uma densidade óssea em torno de 30% maior e com um reparo também acelerado. Marx (1999) realizou estudos comparando plaquetometrias realizadas no PRP com contagens feitas no sangue periférico de 44 pacientes e verificou concentrações de valores três vezes superiores. Quando essas plaquetas foram contabilizadas em esfregaços de sangue, o PRP demonstrou aumento de 900% sobre o número inicial contado no mesmo esfregaço. A regeneração óssea iniciada pelo PRP levaria ao aumento ou melhoria do caminho natural da regeneração óssea. O PRP adicionado

13 12 ao enxerto tem apresentado prematura consolidação e mineralização do enxerto na metade do tempo, com 15 a 30% de ganho efetivo na densidade óssea. A vantagem na aplicação clínica do PRP é a aceleração da regeneração óssea pelo aumento da quantidade de todos os fatores de crescimento presentes nas plaquetas humanas. Apesar do curto período de vida das plaquetas, provou-se histologicamente que o PRP é capaz de promover regeneração melhorada. Outro aspecto relevante é que, por ser fruto de uma preparação autógena, 100% orgânica e realizada momentos antes do procedimento cirúrgico, o uso de PRP reduz o risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas, quando comparado a outros produtos. A aceitação dos conceitos de aceleração da cicatrização óssea pela adição acentuada de fatores bioquímicos do PRP deve-se ao entendimento de que a concentração das plaquetas, em pequenos volumes de plasma, possibilita a liberação sucessiva de fatores de crescimento no ferimento, estimulando a osteoindução através do enxerto. Portanto, o PRP utiliza a ação terapêutica e inovadora de mediadores biológicos capazes de promover e acelerar eventos cicatriciais como mitogênese, angiogênese e quimiotaxia. Landesberg et al. (2000) apresentaram evidências de que independente do método de preparo do PRP, é possível obter os mesmos níveis de PDGF e TGFβ. Rosemberg e Torosican (2000) descreveram uma metodologia para obtenção do PRP obtendo uma concentração de plaquetas 338% maior que na contagem de sangue total. Além de prover um volume adequado de material para enxertar o local deficiente, o PRP diminui o período de regeneração óssea no local. Nos enxertos de seio maxilar com uso de PRP o período de reparo do enxerto está reduzido a 50%, permitindo colocação de implante em um período de 4 meses após o procedimento de enxerto executado.

14 13 Danesh-Meyer et al. (2001) relataram que o uso do PRP em conjunto com enxerto de osso autógeno tem sido utilizado em cirurgia de aumento de seio maxilar como um meio de realçar a qualidade e quantidade de formação óssea. O uso do PRP é baseado na premissa que o plasma autógeno, rico em plaquetas, contribui para grandes quantidades de polipeptídeos mitogênicos como os fatores derivados dos crescimentos de plaquetas (PDGF), fatorβ de transformação do crescimento (TGFβ) e insulina como fator de crescimento I (IGF-I), desse modo realçando a osteogênese. Este estudo apresenta análise histológica de cinco casos clínicos nos quais o aumento do seio maxilar foi executado com PRP combinado com derivados/substitutos do osso (DFDBA, FDBA, vidro bioativo). A avaliação sugere que a adição do PRP aos materiais derivados/substitutos não pôde significativamente realçar a formação óssea na área do seio maxilar. Shanaman et al. (2001) avaliaram o potencial do PRP em combinação com o osso autógeno para melhorar a regeneração óssea de alvéolos com defeitos verticais e horizontais, antes da colocação de implantes dentários. A combinação do PRP com materiais usados para enxertia, com finalidade de melhora dos defeitos ósseos da região a receber os implantes, resulta em um material mais fácil de manipular, devido à consistência obtida e à estabilidade. Portanto, as observações também mostraram que há um importante fator que pode interferir no resultado favorável que é a diferença de concentração de PDGF dentro do PRP. Carlson e Roach (2002) afirmaram que o PRP se tornou um valioso suplemento na cicatrização das feridas e regeneração de tecidos duros. Os autores revisaram artigos científicos que discutem os mecanismos cicatriciais e ação dos fatores de crescimento concentrados no PRP. Eles também revisaram artigos escritos por clínicos e investigadores na área odontológica, incluindo cirurgia

15 14 bucomaxilofacial e periodontia para determinar as aplicações de PRP nas devidas especialidades. Todos os artigos revisados expressam promessa no uso do PRP evidenciado pelo concentrado plaquetário. O PRP mostrou-se efetivo como um meio auxiliar para reter níveis elevados dos fatores de crescimento e por ser clinicamente efetivo na aceleração dos reparos cicatriciais periodontais e cirúrgicos. Lenharo e Cosso (2002) afirmaram que os fatores de crescimento derivados de plaquetas em alvéolos pós-extração ou associados a enxertos autógenos ou com biomateriais parecem estimular e diferenciar o processo de formação e indução de um novo tecido ósseo, garantindo segundo a literatura, ótimos resultados quando aplicados corretamente segundo um protocolo preestabelecido. Lenharo e Mendonça (2002) relataram que a estratégia terapêutica do PRP fundamenta-se na aceleração da cicatrização por meio da concentração desses fatores de crescimento, que são os iniciadores universais de quase todos os eventos cicatriciais. Os processos de obtenção do PRP permitem a concentração de grande número de plaquetas, com seus fatores de crescimento, em pequenos volumes de plasma. Acredita-se que essa concentração de fatores de crescimento do PRP seja capaz de iniciar uma atividade das células ósseas indiferenciadas de forma mais completa do que normalmente ocorreria. Assim sendo, o PRP é fonte autógena de múltiplos fatores de crescimento, isenta de características tóxicas ou imunorreativas, que tem sido utilizado, em associação com os enxertos ósseos, para acelerar os caminhos da cicatrização da ferida cirúrgica. Rodriguez (2003) ao realizar levantamento de seio maxilar com Bio-Oss associado ao PRP observaram abundante formação óssea e relataram que o PRP pode promover consolidação e revascularização mais rápida desses enxertos ósseos.

16 15 Sanchez et al. (2003) efetivaram um levantamento bibliográfico referente a um período de 1960 a junho de 2002, junto ao Medline sobre as diferentes técnicas utilizadas no processamento e preparação do gel de PRP, os riscos e possíveis aplicações na implantodontia e emitiram as seguintes conclusões: o processo de separação das plaquetas resulta numa alta concentração de plaquetas que aumenta a ativação da cascata de fatores de crescimento contidos nos grânulos alfa; os fatores de crescimento liberados a partir das plaquetas parecem ser o sinal para a migração e divisão das células mesenquimais e epiteliais e ainda aumenta a formação da matriz de colágeno; alguns estudos sugerem alguns benefícios quando o PRP é combinado com osso autógeno. Especificamente o PRP parece aumentar o índice de formação óssea e a qualidade de osso formado; os recentes avanços tecnológicos permitem a obtenção de PRP com pequenos volumes de sangue aumentando a concentração de plaquetas e diminuindo a necessidade de reinfusão de células vermelhas e plasma pobre em plaquetas; estudos longitudinais são necessários para determinar a adição de PRP aos substitutos ósseos bem como permitir a colocação e a utilização de cargas sobre implantes em um menor tempo e com maior previsibilidade dos processos regenerativos. Wojtowicz et al. (2003) descreveram a regeneração óssea associada com o uso do PRP e osso bovino inorgânico. O osso regenerado foi analisado depois de 10 meses e comparado com osso intacto. A réplica do padrão trabecular original em osso regenerado nos permite a conclusão que mecanismos genéticos estão influenciando a organização do padrão trabecular de tecido ósseo regenerado, provavelmente sob a influência dos fatores de crescimento contidos no PRP. Zecher et al. (2003) utilizaram pré-molares inferiores de 12 minipigs adultos, os quais foram removidos cirurgicamente e 72 locais foram preparados para

17 16 colocação de implante. A análise estatística não revelou nenhuma interação significante entre tipo de superfície de implante (MKIII, Replace) e PRP. A aplicação tópica de PRP aumentou a superfície de contato ósseo com os implantes durante o reparo precoce (6 semanas), porém, no período total de observação de 12 semanas os resultados foram similares. Aghaloo et al. (2004) relataram estudo em quinze coelhos. Em cada coelho foram realizadas 4 lojas na calota craniana sendo preenchidas da seguinte forma: osso autógeno, osso substituto (BIO-OSS), BIO-OSS com PRP e uma loja sem nenhum enxerto como sendo o controle. Foram avaliados 5 coelhos em períodos de um, dois e quatro meses. Através de radiografias foram comparadas as densidades ósseas. Os resultados mostraram que em todos os períodos as lojas com BIO-OSS mais PRP apresentaram uma maior área de formação óssea do que as demais. Porém, todas as lojas mostraram resultados superiores em todos os pontos de avaliação para formação óssea quando comparada com a área controle livre de qualquer tipo de enxerto. Koo et al. (2004) relataram técnica para a obtenção do PRP em meio totalmente automatizado para maior rapidez e menor possibilidade de contaminação no preparo. Além disso, ressaltaram a contra-indicação do PRP em pacientes com disfunção plaquetária ou em uso de medicamentos que possam alterá-la. Também concluem que a centrifugação e a metodologia apropriada são essenciais para assegurar a efetividade dos fatores de crescimento nos locais de reparação. Suba et al. (2004) fizeram uso de pré-molares inferiores de doze cães da raça Beagle, os quais foram removidos cirurgicamente. Os alvéolos de extração foram preenchidos com Cerasorb e uma mistura de Cerasorb e PRP no lado contralateral. Foram realizadas biópsias dos locais de enxerto com 6, 12 e 24 semanas após a

18 17 cirurgia. Com seis semanas os dados histomorfométricos também revelaram uma porcentagem celular significativamente mais elevada no grupo com Cerasorb e PRP (45,9%) do que no grupo com somente Cerasorb (30,8%). Doze semanas após feito o enxerto, o grupo com Cerasorb e PRP teve ainda alguma vantagem sobre o grupo de controle nos termos de regeneração do osso. Vinte e quatro semanas após a atividade de formação óssea era quase igual nos 2 grupos. Os resultados histomorfométricos sugeriram melhor regeneração óssea e melhor cicatrização nos locais que tiveram a aplicação do PRP. O aumento na densidade do osso facilitada pelo enxerto com uma combinação de Cerasorb e de PRP requer o estudo completo nos seres humanos. Jensen et al. (2005) usaram 12 minipigs adultos criando três defeitos ósseos bilateralmente na região de ângulo da mandíbula. Os defeitos foram enxertados com osso autógeno, osso bovino inorgânico ou sintético β-tricálcio fosfato (β-tcp). O PRP foi adicionado em apenas um lado. Os animais foram divididos em 4 grupos, e analisados em 1, 2, 4 e 8 semanas através de análise histológica e histomorfométrica. As concentrações das plaquetas e dos fatores do crescimento foram medidas para identificar a correlação aos resultados histológicos e histomorfométricos. O resultado ressalta a necessidade de se fazer uma contagem plaquetária e de fatores de crescimento para alcançar um efeito estimulante previsível na regeneração do osso. No presente estudo o PRP não teve nenhum impacto na formação do osso nos defeitos mandibulares. Pryor et al. (2005) relataram o potencial osteoindutivo do PRP utilizando trinta ratos (machos) adultos. Em cada animal foi feita uma osteotomia de 6mm de diâmetro e o PRP foi depositado em uma esponja de colágeno absorvente (ECA). Doze animais receberam ECA versus simulação cirúrgica no defeito contralateral e

19 18 18 animais receberam ECA isoladamente. Os animais foram sacrificados com intervalos de 4 a 8 semanas para análise histomorfométrica. A análise histológica e histomorfométrica sugerem que o uso do PRP teve um potencial limitado para melhorar a osteogênese. Não houve diferença apreciável na formação óssea local entre os tratamentos de controle com o PRP em nenhum intervalo de observação. Sánchez et al. (2005) utilizaram pré-molares e molares inferiores de cães que foram cirurgicamente removidos e preparados 90 locais para colocação de implante. Previamente à colocação dos implantes foram criados cirurgicamente um total de 162 defeitos periimplantares. Esses defeitos foram preenchidos e separados em três grupos: um grupo recebeu preenchimento com osso xenógeno, um segundo grupo recebeu enxerto xenógeno associado ao PRP e o terceiro grupo não recebeu nenhum material de preenchimento. Os animais foram sacrificados com 1, 2 e 3 meses e foram feitas avaliações da densidade mineral óssea (BMD) e conteúdo mineral ósseo (BMC) através de um densitômetro. Este estudo não demonstrou uma melhoria significante em BMD ou BMC quando PRP era combinado com osso xenógeno; portanto, defeitos onde o material de enxerto era usado, com ou sem PRP, demonstrou ligeiramente maior BMD e BMC do que aqueles que receberam só o coágulo. Portanto, a adição de PRP para enxertos xenógenos não alterou a densidade óssea final ou níveis de maturidade de enxerto neste estudo relatado. Aghaloo et al. (2006) usaram coelhos com tíbias irradiadas e defeitos ósseos cranianos para comparar as expressões de PDGF, βfgf (fator de crescimento derivado de fibroblastos) TGF-β, onde parte dos defeitos foram preenchidos com osso autógeno e outra parte com osso autógeno mais PRP. O osso irradiado demonstrou diminuição dos fatores de crescimento enquanto que houve um aumento expressivo de PDGF, βfgf e TGF-β foi comprovada em um período de um

20 19 a dois meses nos enxertos com osso autógeno e PRP quando comparado a enxerto apenas com osso autógeno. O PRP estaria indicado em pacientes com redução de vascularização óssea, diabéticos e fumantes. Camarini et al. (2006) utilizaram em seu estudo cães, nos quais foram confeccionados seis defeitos ósseos na mandíbula e divididos em seis grupos sendo cada grupo preenchido com os seguintes materiais: Grupo I: sangue (grupo controle); Grupo II: sangue e PRP; Grupo III: vidro bioativo e sangue; Grupo IV: vidro bioativo, sangue e PRP; Grupo V: hidroxiapatita natural de origem bovina e sangue; Grupo VI: hidroxiapatita natural de origem bovina, sangue e PRP. Os animais foram sacrificados nos períodos pós-operatórios de 30 e 60 dias. Não houve diferença significativa na análise histológica entre o grupo I controle e o grupo II sangue com PRP. Os cortes microscópicos demonstraram presença de biomaterial nas lojas cirúrgicas aos 30 dias, não se observando diferenças significativas entre os dois materiais (vidro bioativo e hidroxiapatita natural de origem bovina). Constatou-se ainda, ausência de células inflamatórias, vasos neoformados e presença de trabeculado ósseo em estado de mineralização. Aos 60 dias, observou-se evolução do processo de reparo, diminuição do volume do biomaterial, ainda que presente em grande quantidade, além de presença de tecido ósseo maduro e ausência de células inflamatórias. Não se consegue evidenciar microscopicamente diferenças significativas entre a utilização ou não do PRP influenciando na reparação tecidual. Nos resultados dos grupos em que o PRP foi associado ao biomaterial, não se observou aceleração do processo de reparo ósseo. Dias et al. (2006) através de relato de um caso consideram a boa qualidade e volume para a instalação dos implantes após cirurgia de levantamento e preenchimento de seio maxilar seguida de colocação de implantes em um período

21 20 de cinco meses pós-enxertia. Portanto, não puderam afirmar se a adição de PRP ao osso autógeno contribuiu significativamente para os resultados obtidos. Paolo et al. (2006) relataram cirurgias feitas em 3 pacientes com necessidade de enxerto para posterior colocação de implantes maxilar. Em dois pacientes foram usados um osso substituto (BIOGRAN) mais osso autógeno retirado de área doadora intra-oral mais o gel de PRP; em apenas um paciente não foi usado o PRP. Após 5, 6 e 15 meses foram feitas tomografias computadorizadas para avaliar o volume total de osso, e após 20, 24 e 60 semanas foi feita a reabertura cirúrgica para a colocação de implantes e uma quantidade óssea foi retirada de cada paciente para uma amostra histomorfométrica. A mistura do gel de PRP mostrou-se positiva, já que as amostras que incluíram o PRP tiveram uma aceleração na formação óssea quando comparada a amostra sem adição de PRP. Os resultados podem ser explicados pelos efeitos positivos do PRP ou BIOGRAN ou até mesmo pela combinação de ambos. O resultado do trabalho sugere que o PRP acrescentado a uma mistura de osso autógeno e BIOGRAN possa melhorar a formação óssea e reduzir o tempo de reparo para o enxerto além de obter uma alta qualidade de osso formado apenas com 5 a 6 meses. Vendramin et al. (2006) realizaram 30 testes promovendo a centrifugação de amostras de sangue, variando-se a força (g) e o tempo (T) de centrifugação, sendo que o produto final foi submetido à dosagem de plaquetas. A qualidade do PRP obtido em cada teste foi feita por contagem de plaquetas através de microscópio Analisaram a força (g) e o tempo (T) de centrifugação, correlacionando com a qualidade do PRP, para que fosse determinado o protocolo de obtenção de PRP. Com este protocolo conseguiram alcançar uma concentração plaquetária em média pelo menos quatro vezes superior ao da amostra de sangue. Esta concentração foi

22 21 maior que a observada em outros protocolos como o de Anitua e o de Landesberg. O método também se mostrou reprodutível e de fácil aplicação, desde que executado por uma pessoa treinada. Em relação às feridas, foi observada uma diminuição mais rápida no seu tamanho, bem como o desenvolvimento de um tecido de granulação de melhor qualidade, com vascularização mais intensa. Nas regiões doadoras de pele parcial, foi percebido que o curativo com PRP torna a primeira troca menos dolorosa e a epitelização da ferida mais rápida. Yamada et al. (2006) relataram nesse artigo que um protocolo de PRP adicionado a células mesenquimais (MSCs-PRP) foi utilizado na periodontia. As raízes dos dentes envolvidos foram aplanadas e foi feita a aplicação do gel de PRP misturado com as células mesenquimais retiradas da crista ilíaca do paciente. Com isso, o objetivo era a redução da profundidade de sondagem, nível clínico de inserção, sangramento à sondagem e diminuição do defeito ósseo. O resultado demonstrou que o tratamento com o gel de MSCs-PRP em locais periodontais resultou em uma redução de 4mm de profundidade de sondagem e 4mm de inserção clínica assim como o desaparecimento do sangramento e mobilidade dentária. Radiograficamente o defeito ósseo mostrou-se reduzido após um período de um ano. O uso de MSCs em gel de PRP mostrou-se útil para a regeneração periodontal e tratamento estético.

23 3 MATERIAIS E MÉTODOS Esta é uma pesquisa exploratória, do tipo estudo transversal. Os sujeitos de pesquisa foram os cirurgiões-dentistas com especialidade em Cirurgia Bucomaxilofacial e Implantodontia, cadastrados no CRO/SC e em atuação nos municípios do Litoral Norte Catarinense que possuíam curso de Odontologia (Itajaí, Blumenau e Joinville). O projeto de pesquisa foi submetido ao Conselho de Ética em Pesquisa da UNIVALI, tendo sido aprovado sob o número 467/06. A amostra não probabilística, do tipo acidental, foi constituída por 14 dentistas, sendo que a maioria (n=13) era do sexo masculino. A distribuição dos sujeitos pesquisados segundo a cidade em que atua foi a seguinte: em Joinville, dos 16 cadastrados no CRO/SC, 50% responderam ao questionário; em Blumenau, dos 6 cadastrados, 66% participaram da pesquisa, e, em Itajaí, dos 7 registrados no CRO, apenas, 28,5% aceitaram participar da pesquisa. Com relação ao tempo de formação, a maioria (78,5%) está formada há mais de 16 anos. E, quanto à especialidade, 50% são especialistas em Bucomaxilofacial e 50% em Implantodontia. O instrumento para coleta de dados constou de um questionário dividido em 4 campos. No primeiro foram coletadas informações sobre a formação do profissional. No segundo, constaram questões sobre as indicações do PRP. No terceiro, sobre as vantagens e desvantagens e no quarto sobre a técnica utilizada. Desses itens, o primeiro e o quarto foram compostos por perguntas subjetivas e os demais compostos por perguntas objetivas.

24 23 Para aplicação do instrumento de pesquisa, inicialmente, cada CD cadastrado foi consultado através de contato telefônico, mediante sua aceitação, remeteu-se o questionário, juntamente com o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, por correio. Decorridos 15 dias, as pesquisadoras passaram nos consultórios para recolherem os instrumentos devidamente preenchidos.

25 4 APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS % SIM NÃO Gráfico 1: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD s pesquisados, quanto à utilização de PRP. % 40 37, , ,5 18, Alveólo Pós-extração Colocação de implante Levantamento de seio maxilar Enxerto em bloco Gráfico 2: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD s pesquisados, quanto aos casos de indicação de PRP.

26 % 44,4 Aceleração da cicatrização 16,7 Hemostasia 33,3 Facilidade de manipulação 5,6 Marketing pessoal Gráfico 3: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD s pesquisados, quanto às vantagens de indicação de PRP % 29,6 Risco de contaminação 22,2 Aumento do tempo cirúrgico 40,7 Custos elevados 7,4 Falta comprovação científica Gráfico 4: Distribuição da freqüência relativa das respostas emitidas, pelos CD s pesquisados, quanto às desvantagens de indicação de PRP.

27 5 DISCUSSÃO O PRP teve suas pesquisa iniciais em 1998 e tem sido estudado por muitos autores tendo sua aplicação clínica muito discutida. Esta pesquisa, teve como objetivo conhecer a aplicação clínica desta manobra cirúrgica entre CD s do litoral norte catarinense nas cidades que possuem faculdades com curso de odontologia. O que se observou foi que 57% (Gráfico 1) dos pesquisados afirmaram fazer uso do PRP. Entre as situações de uso, as mencionadas pelos entrevistados foram alvéolo de extração, colocação de implantes, levantamento de seio maxilar e enxerto em bloco. (Gráfico 2). Com relação ao uso do PRP no alvéolo pós-extração, 12,5% indicaram seu uso por considerarem que se obtém uma melhor cicatrização para posterior instalação de um implante, este dado vem ao encontro de Lenharo e Cosso (2002), que demonstraram, que os fatores de crescimento derivados de plaquetas em alvéolos pós-extração parecem estimular e diferenciar o processo de formação e indução de um novo tecido ósseo, garantindo segundo a literatura, ótimos resultados quando aplicados corretamente segundo um protocolo préestabelecido. Suba et al (2004) também sugeriram, através de estudos histomorfométricos, melhor regeneração óssea e melhor cicatrização nos alvéolos pós-extração que tiveram a aplicação do PRP. Já sobre a utilização do PRP na colocação de implante, Zecher et al (2003) relataram que a aplicação de PRP tópica aumentou a superfície de contato ósseo com os implantes durante o reparo precoce (6 semanas), porém, no período total de observação de 12 semanas os resultados foram similares. Dentre os pesquisados 18,75% relataram o uso do PRP nesta situação, na colocação de implantes.

28 27 Com relação às cirurgias de levantamento de seio maxilar, 31,25% de nossos entrevistados sugerem sua indicação, confirmando Danesh-Meyer et al. (2001) que relatam que o uso do PRP em conjunto com enxerto de osso autógeno tem sido utilizado em cirurgia de aumento de seio maxilar como um meio de realçar a qualidade e quantidade de formação óssea, mas que quando combinado com derivados/substitutos do osso, não altera significativamente a formação óssea. Nos casos de enxerto ósseo, 37,5% indicaram a utilização do PRP nos enxertos ósseos. Um estudo feito por Marx et al. (1998) apresentou evidências de que a adição de fatores de crescimento aos enxertos ósseos produziram um resultado quantitativo confiável em comparação com os enxertos feitos sem o seu uso, obtendo uma densidade óssea em torno de 30% maior e com um reparo também acelerado. Em 1999 este mesmo autor relatou que o PRP adicionado ao enxerto tem apresentado prematura consolidação e mineralização com a metade do tempo, e com 15 a 30% de ganho efetivo na densidade óssea. Também foram obtidas respostas sobre as vantagens da utilização do PRP tais como: acelerador do processo de reparo ósseo, hemostasia, facilidade de manipulação e marketing pessoal. (Gráfico 3) Quanto à aceleração do processo de reparo ósseo, 44,4% dos pesquisados relataram fazer uso do PRP com este intuito, o que vai ao encontro de Rosemberg e Torosian (2000), Carlson e Roach (2002) no seu estudo quando afirmam que o PRP acelera o período de regeneração óssea no local. Marx (1999) relatou que o PRP utiliza a ação terapêutica e inovadora dos mediadores biológicos capazes de promover e acelerar eventos cicatriciais como mitogênese, angiogênese e quimiotaxia.

29 28 Já autores como Camarini et al. (2006), Shanaman et al. (2001), Danesh- Meyer et al. (2001), Jensen et al. (2005) adicionaram o PRP em suas pesquisas e não observaram aceleração do processo de reparo ósseo ou aumento da qualidade e quantidade óssea, o que justificaria os 7,4% dos entrevistados que disseram não fazerem uso da técnica por falta de comprovação científica. Sobre a vantagem do PRP ser usado como um fator de hemostasia obtivemos 16,3% de usuários com esta finalidade. Gottrup e Andreasen (2001) e Marx (1999) relataram que o PDGF contido no plasma está envolvido em quase todo o reparo pelo duplo papel de reservatório de fator de crescimento e fator de hemostasia. Uma outra vantagem descrita por 33,3% dos pesquisados diz que o PRP facilita a manipulação e segundo Shanamam et al. (2001) a combinação do PRP com materiais usados para enxertia, com finalidade de melhora dos defeitos ósseos da região a receber os implantes, resulta em um material mais fácil de manipular, devido à consistência obtida e à estabilidade. Com o objetivo de marketing pessoal, 5,6% relataram fazer uso do PRP também com esta finalidade; isto não seria uma vantagem relevante, considerando a técnica como um procedimento invasivo ao paciente, devendo ser empregada com cautela e com indicação especifica. Quanto às desvantagens relatadas sobre o uso do PRP obtivemos as seguintes respostas: risco de contaminação, aumento do tempo cirúrgico, custos elevados e falta de comprovação cientifica (Gráfico 4). Quanto ao que diz respeito à possibilidade de contaminação 29,6% dos cirurgiões - dentistas citaram como desvantagem, apesar de Marx (1999) e Koo et al. (2004) defenderem que o PRP é fruto de uma preparação autógena, cem por cento orgânica e realizada momentos

30 29 antes do procedimento cirúrgico, portanto o uso de PRP reduz o risco de transmissão de doenças infecto-contagiosas, quando comparado a outros produtos. Além do mais, a técnica para a obtenção do PRP, em meio totalmente automatizado, reduz a possibilidade de contaminação no preparo. Devemos, no entanto, considerar o fato da técnica necessitar de manipulação laboratorial e treinamento especifico, o que poderia aumentar a chance de contaminação. Outro fator citado como desvantagem do uso da técnica de PRP, foi o aumento de tempo cirúrgico, o que poderia tornar-se insignificante à medida que houvesse uma otimização destes procedimentos. Com relação aos custos que demandam da técnica, item que foi indicado por 40,7% dos entrevistados como uma desvantagem, pode-se afirmar que, inicialmente, há a necessidade de um investimento adicional, por parte do CD. No entanto, este custo pode ser diluído, na medida em que o uso da técnica se faz rotineira para o especialista. A contagem plaquetária pré-operatória é essencial para viabilizar a contagem de PDGF. Esta pode ser basal (sangue total) ou no PRP. Neste aspecto 75% dos entrevistados afirmaram realizar a contagem plaquetária do PRP. Shanaman et al. (2001) considera extremamente importante a efetivação da contagem plaquetária, já que a diferença de concentração de PDGF, dentro do PRP, pode interferir no resultado favorável, ou não, do uso da técnica. A contagem basal é importante porque o mínimo de plaquetas que deve-se ter é mm³ de sangue para que possamos garantir a efetividade do plasma pós-centrifugação, com uma concentração plaquetária que será efetiva no propósito de seu uso.

31 6 CONCLUSÃO Com base na pesquisa realizada na qual foram entrevistados 14 profissionais especialistas em Implantodontia e Cirurgia Bucomaxilofacial, concluiu-se que: - 57% indicam e fazem uso do PRP e 43% são contra esta utilização. - 38% utilizam o PRP em seus enxertos. - 44% descrevem como vantagem a aceleração da cicatrização. Com base na literatura e na pesquisa realizada, concluímos que há controvérsias com relação à utilização do PRP na indução da formação óssea.

32 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS AGHALOO, T.L. et al. Immunohistochemical analysis of cortical and cancellous bone after radiation and the effect of platelet-rich plasma on autogenous bone grafting. Int J Oral Maxillofac Implants, v.21, n.4, p , AGHALOO, T.L.; MOY, P.K.; FREYMILLER, E.G. Evaluation of platelet-rich plasma in combination with anorganic bovine bone in the rabbit cranium:a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants, v.19, n.1, p.59-65, ANITUA, E. Plasma rich in growth factors: a preliminay results of use in the preparation of future sites for implants. Int J Oral Maxillofac Implants, v.14, n.4, p , ANITUA, E. The use of plasma-rich growth factors (PRGF) in oral surgery. Pract Proced Aesthet Dent, v.13, n.6, p , CAMARINI, E.T. et al. Biomateriais associados ou não ao plasma rico em plaquetas em cavidades ósseas mandibulares. Estudo microscópico em cães. Implant News, v.3, n.5, p , set./out CARLSON, N.E.; ROACH, R.B. JR. Platelet-rich plasma: clinical applications in dentistry. J Am Dent Assoc, v.10, n.133, p , DANESH-MEYER, M.J.; FILSTEIN, M.R.; SHANAMAN, R. Histological evaluation of sinus augmentation using platelet rich plasma (PRP): a case series. J Int Acad Periodontol, v.2, n.3, p.48-56, DIAS, M.E.C.L.C. et al. Uso do Plasma Rico em Plaquetas Associado a Osso Autógeno em Cirurgia de Levantamento do Assoalho do Seio Maxilar. Relato de Caso. Disponível em: < Acesso em: 20 nov GOTTRUP, F.; ANDREASEN, J.O. Cicatrização da lesão após trauma. In: ANDREASEN, J.O; ANDREASSEN, F.M. Texto e Atlas colorido de traumatismo dental. São Paulo: Artmed, c.1, p JENSEN, S.S. et al. Bone regeneration in standardized bone defects with autografts or bone substitutes in combination with platelet concentrate: a histologic and histomorphometric study in the mandibles of minipigs. Int J Oral Maxillofac Implants, v.20, n.5, p , KOO, S. et al. Sistema de centrifugação automatizada para a obtenção de plasma rico em plaquetas. Revista Brasileira de implantodontia & Prótese sobre Implantes, a.11, v.11, n.41, p.62-64, jan./mar LANDESBERG, R.; ROY, M.; GLICKMAN, R.S. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation. J Oral Maxillofac Surg, Philadélphia, v. 58, p , LEMOS, J.J.; ROSSI JÚNIOR, R. Utilização de plasma rico em plaquetas em enxertos ósseos-proposta de um protocolo de obtenção simplificado. Disponível em: <htpp:// Acesso em: 10 mar

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35 APÊNDICE QUESTIONÁRIO 1. FORMAÇÃO 1.1. Especialização: Bucomaxilofacial Implantodontia Ano 2. INDICAÇÃO DO PRP Sim Não 2.1. Casos: Alvéolo pós-extração Colocação de implante Levantamento do seio maxilar Enxerto em bloco Cirurgia ortognática Traumatologia Outros 3. VANTAGENS/ DESVANTAGENS 3.1. Vantagens Aceleração processo de reparo ósseo Hemostasia Facilidade de manipulação de enxerto fasciculado Marketing pessoal

36 Desvantagens Possibilidade de contaminação Aumento do tempo cirúrgico (geleificação, preparo, punção) Número de profissionais envolvidos Custo do esquipamento/ cirurgia 4. TÉCNICA 4.1. Manipulação: Próprio profissional Laboratório 4.2. Contagem de plaquetas: Sim Não Basal PRP