TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE

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1 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO-SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE POR: DANIELLE DA SILVA MACHADO PROFESSOR ORIENTADOR: MARY SEU PEREIRA RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2003

2 2 UNIVERSIDADE CÂNDIDO MENDES CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO-SENSU PROJETO A VEZ DO MESTRE TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE APRESENTAÇÃO DE MONOGRAFIA AO CONJUNTO UNIVERSITÁRIO CÂNDIDO MENDES COM A CONDIÇÃO PRÉVIA PARA A CONCLUSÃO DO CURSO DE PÓS-GRADUAÇÃO LATO- SENSO EM PSICOPEDAGOGIA POR DANIELLE DA SILVA MACHADO. PROFESSOR ORIENTADOR MARY SUE PEREIRA. RIO DE JANEIRO DEZEMBRO/2003

3 3 AGRADECIMENTOS Esperei no Senhor com toda a confiança, Ele se inclinou para mim, ouviu meus brados e assentou-me os pés numa rocha, firmou os meus passos e me ajudou a caminhar até aqui. Eis o motivo da minha alegria. A Ele devo todo o meu agradecimento. A todas as pessoas que contribuíram direta ou indiretamente para que eu conquistasse e alcançasse os meus objetivos.

4 4 DEDICATÓRIA DEDICO ESTE TRABALHO MONOGRÁFICO A TODOS OS MEUS FAMILIARES -PELA COMPREENSÃO, APOIO E -PELO CARINHOSO E INCENTIVO.

5 5 RESUMO Nesta pesquisa será abordado o Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), levando as pessoas, principalmente os profissionais de educação a identificar os alunos que sofrem deste distúrbio de atenção e ajudá-los a continuar aprendendo. Conhecer os sintomas e aprender a lidar com esse problema é uma obrigação de qualquer professor que não queira causar danos aos seus alunos. Afinal, a demora em diagnosticar o caso pode trazer conseqüências sérias para o desenvolvimento da criança. A Hiperatividade só fica evidente no período escolar, quando é preciso aumentar o nível de concentração para aprender. O diagnóstico clínico, no entanto deve ser feito com base no histórico da criança. Por isso a observação de pais e professores é fundamental. O distúrbio ainda não tem uma causa única comprovada. Sabe-se que a origem é genética e que seus portadores produzem menos dopamina, um neurotransmissor responsável pelo controle motor e pelo poder de concentração, que atua com maior intensidade nos gânglios frontais do cérebro. Isso explica o fato de os hiperativos não se concentrarem e esquecerem facilmente o que lhes é pedido. Esta pesquisa auxiliará também aos pais, pois nem sempre admitem que o filho é hiperativo. Muitos acham que a criança é esperta demais e, por isso está sempre interessada em novidades.

6 6 METODOLOGIA A metodologia a ser usada será através do método de pesquisa, ou seja, da coleta de dados relacionados ao assunto em destaque. As técnicas aplicadas são: Levantamento de informações sobre o assunto abordado; Pesquisas em fontes clínicas; Análises de propostas pedagógicas direcionadas ao Déficit de Atenção e Hiperatividade.

7 7 SUMÁRIO IINTRODUÇÃO... 8 CAPÍTULO I BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)...14 CAPÍTULO II PORTADOR DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: A BUSCA PELA AVALIAÇÃO PROFISSIONAL CAPÍTULO III O TDAH E A ESCOLA CONCLUSÃO ANEXOS BIBLIOGRAFIA ÍNDICE FOLHA DE AVALIAÇÃO... 54

8 8 INTRODUÇÃO A idéia central presente nesta pesquisa é discutir um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar que, segundo pesquisadores do Hospital Psiquiátrico de Crianças e Adolescentes da Universidade de Aarhus, na Dinamarca, atinge 3 a 5 % delas, que é o Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade ( TDAH). Apesar desta porcentagem, o TDAH continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Há ainda muita desinformação sobre esse problema. Cabe enfatizar, que o desconhecimento desse quadro freqüentemente acaba levando à demora no diagnóstico e no tratamento dos portadores do TDAH, os quais acabam sofrendo por vários anos sem saber que a sua situação pode ser facilmente tratada. O TDAH é caracterizado primeiramente por: 1- Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente. 2- A criança ( ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar desligada, tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente. 3- Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas, tarefas, etc Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas. 5- Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas. 6- Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições de casa e tarefas escolares. Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mãos e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada.

9 9 Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas. É no entanto, necessário fazer uma observação em relação ao TDAH; Qual é a diferença entre a inquietude habitual das crianças normais e aquela que apresentam as crianças com síndrome de hiperatividade? Todas as crianças são desatentas e impulsivas e exibem altos níveis de energia de vez em quando. No caso de TDAH, esta conduta se manifesta quase todo o tempo. Quando a criança exibe a conduta descrita hiperativa, típica do TDAH, ainda que o faça de forma consistente, não se deve chegar à conclusão errônea de que a criança tem esta desordem. Até que não se complete uma avaliação apropriada, só se pode supor que a criança tenha uma hipercinesia. Além disso os critérios disgnósticos necessários mudam com a idade. É mister ressaltar, que cada vez há mais evidencia que o TDAH não se origina de um problema ambiental ou da relação familiar, senão que tem bases neurobiológicas, ou seja, provavelmente se transmite de forma genética e se dá através de um desequilíbrio das substâncias químicas do cérebro ou de neurotransmissores que regulam a conduta. Esse desequilíbrio bioquímico impede essas crianças de enfocar a atenção numa determinada tarefa, prestando igual atenção a todos os estímulos do ambiente, inclusive naqueles que não são úteis, portanto, não podendo manter a concentração naquilo que se está resolvendo. Muitas vezes os professores são os primeiros a detectar o problema, já que podem comparar a conduta entre crianças da mesma idade. Quando se suspeita que a criança possa estar sofrendo deste transtorno, deve-se realizar uma consulta com um profissional especializado. Existem escolas, como a Escala de Conners, amplamente utilizadas como escore de suspeita, com versões validadas em populações latinas. Outra conseqüência da hiperatividade é a baixa auto-estima das crianças, que surge quando elas notam que são diferentes das demais em alguns casos, são

10 10 as únicas a não concluir o dever. Isso pode criar um estigma que traz repercussões sociais. A pergunta que se coloca agora para maiores esclarecimentos, é qual o tratamento utilizado no TDAH? Sabe-se que só o tratamento que combine três aspectos pode ser efetivo em longo prazo. O plano terapêutico se baseia fundamentalmente em três premissas: 1- Adequação das opções educativas 2- Psicoterapia 3- Tratamento farmacológico Em um estudo realizado em Nova York (Reuters Health), foi descoberto que as meninas são menos propensas do que os meninos a apresentarem Transtorno de Déficit de Atenção/ Hiperatividade (TDAH ), mas as que desenvolvem o distúrbio têm mais chances de ser hospitalizadas com problemas mentais durante a vida adulta do que os meninos com distúrbio. As meninas com TDAH tem mais chance de desenvolver esquizofrenia durante a vida, distúrbio de humor e ter um transtorno por uso de substância. Dada a prevalência de distúrbios psiquiátricos na puberdade em crianças com TDAH, Soren Dalsgaard (médico do Hospital Psiquiátrico de Crianças e Adolescentes da Universidade Aarhus, na Dinamarca) disse que um esforço colaborativo é necessário para reduzir o risco de crianças com TDAH, especialmente meninas, serem hospitalizadas devido a problemas mentais quando adultas. Cabe situar, por fim, como apontou o Doutor Dalsgaard: Todos nós,médicos, pais, professores e profissionais no geral necessitam prestar mais atenção às garotas impulsivas, impacientes, inquietas e talvez não àquelas que correm de um lado para o outro hiperativamente, porque apenas uma parte delas é identificada para tratamento atualmente. O essencial em examinar esta questão de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade é recolher dados para que pais e professores possam lhe dar com a situação sem que as crianças portadoras de TDAH se transformem em um verdadeiro transtorno na vida dessas pessoas. Pois as crianças que possuem o TDAH, parecem ignorar as regras de convívio social e, devido ao incômodo que causam, acabam sendo consideradas de má índole, caráter ou coisa parecida. No entanto, é preciso deixar claro que as crianças hiperativas não são, de forma nenhuma, más. Além

11 11 disso, elas não se convencem facilmente e não conseguem se concentrar na argumentação lógica dos pais já que essas crianças têm extrema dificuldade em sentar e dialogar. Por outro lado, ainda é comum encontrar entre leigos, a noção de que a criança hiperativa seja apenas malcriada, ou mal educada pelos pais. Este tipo de acusação freqüentemente resulta em sensação de fracasso pelos pais. Por isso, é muito importante que os profissionais estejam preparados para suportar e desfazer este mito. O Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade não tratado pode ser responsável por enorme frustração dos pais. Uma das angústias experimentadas por eles é que os pacientes diagnosticados com TDAH são freqüentemente rotulados de problemáticos, desmotivados, avoados, indisciplinados, irresponsáveis ou até mesmo, pouco inteligentes. O acúmulo de informações captadas nesta pesquisa auxiliam as pessoas a distinguirem o Hiperativo da criança que tem apenas um distúrbio de atenção mais leve e daquela que busca apenas chamar atenção. Além de orientar aos pais quanto ao tratamento das crianças portadoras do TDAH, pois nem sempre os pais admitem que o filho é hiperativo. Muitos acham que a criança é esperta demais e, por isso, está sempre interessada em novidades. Ou acreditam que só o tratamento com medicamentos pode tirar a espontaneidade do pequeno. Mas muitas vezes, em casos leves, o distúrbio pode ser tratado apenas com terapia e reorientação pedagógica. Os casos graves necessitam de tratamento com medicamentos. O tratamento é feito por um período mínimo de dois anos, mas deve durar até a adolescência, quando os sintomas diminuem ou desaparecem, graças ao amadurecimento do cérebro, que equilibra a produção da dopamina. Até não ter comprovação científica, submeter as crianças a certos medicamentos pode causar perdas irreparáveis de tempo e de esperanças da família, além de prejudicar significativamente o desenvolvimento da criança. Por ser um tema completamente recente e polêmico, foi de extrema importância para mim, pois minhas expectativas quanto ao assunto abordado eram inúmeras, assim como as dúvidas. A escolha pelo tema foi justamente a curiosidade em sanar essas dúvidas, principalmente em detectar os sintomas, para reconhecer a diferença entre uma criança normal de uma portadora de TDAH.

12 12 O objetivo geral desta pesquisa é auxiliar pais e professores a identificar os fatores que contribuem para que as crianças sofram do distúrbio de atenção/ hiperatividade e ajudá-los a continuar aprendendo. Os objetivos específicos em destaque contribuem para : Identificar junto aos professores os principais fatores que auxiliam no diagnóstico da hiperatividade para que estes possam ajudar o aluno a controlála; Os professores que têm alunos hiperativos devem estar cientes que precisam ter paciência e disponibilidade; Buscar formas para que os pais procurem ajuda especializada quando os filhos apresentarem os sintomas de Hiperatividade; Encontrar meios para conduzir as pessoas à mostrarem aos hiperativos seus limites de forma segura e tranqüila, sem entrar em atrito com ele.

13 13 CAPÍTULO I BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH)

14 14 1- BREVES CONSIDERAÇÕES SOBRE O TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE (TDAH) O Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH), trata-se de um dos transtornos mentais mais freqüentes nas crianças em idade escolar, atingindo 3 a 5% delas, é o distúrbio comportamental mais comum da infância, sendo responsável pela grande maioria dos encaminhamentos a serviços especializados. Apesar disto, o TDAH (Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade) continua sendo um dos transtornos menos conhecidos por profissionais da área da educação e mesmo entre os profissionais de saúde. Na maioria dos indivíduos os sintomas persistem na vida adulta e levam a graus variáveis de comprometimento nas vidas social, profissional e acadêmica. O Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (TDAH) se caracteriza por uma dificuldade em manter os níveis necessários de atenção, impulsividade e inquietude motora e psíquica. Ele pode se associar com maior freqüência que o esperado a outros transtornos, tais como a depressão e a ansiedade, ao uso de drogas, a problemas comportamentais e dificuldades com a linguagem. Barkley (1988) propôs uma definição mais abrangente do transtorno: O transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH) é um transtorno do desenvolvimento do tempo de atenção, impulsividade e/ou superatividade, assim como do comportamento controlado por regras, no qual estes déficits são significativamente inapropriados para a idade mental da criança; tem seu início na primeira infância; é significativamente transituacional por natureza; é geralmente crônico ou persistente ao longo do tempo; e não é resultado direto de atraso severo de linguagem, surdez, cegueira, autismo ou psicose infantil.

15 Como se origina o TDAH? Muitos pais se perguntam, que fizemos de errado para que isso acontecesse? Cada vez há mais evidencia que o TDAH não se origina de um problema ambiental ou da relação familiar, senão que tem bases neurobiológicas, ou seja, provavelmente se transmite de forma genética e se dá através de um desequilíbrio das substâncias químicas do cérebro ou de neurotransmissores que regulam a conduta. Esse desequilíbrio bioquímico impede essas crianças de enfocar a atenção numa determinada tarefa, prestando igual atenção a todos os estímulos do ambiente, inclusive naqueles que não são úteis, portanto, não podendo manter a concentração naquilo que se está resolvendo. É como se estivéssemos numa casa cheia de gente, falamos com uma pessoa, mas não podemos deixar de ouvir as conversas de todos os outros, além dos outros sons, as luzes e tudo o que se move. Também não está provado que a hiperatividade e o déficit de atenção sejam produzidos por assistir demasiadamente a TV, consumir determinados alimentos como açucares, nem por problemas familiares. Sabe-se que as crianças com TDAH têm mais freqüentemente antecedentes de mães que fumavam muito durante a gravidez, ou consumiam álcool, drogas ou outros tóxicos. Atualmente, as pesquisas sobre o TDAH sugerem haver um fator genético, juntamente com algum tipo de influência ambiental para que esse transtorno se desenvolva. O fator genético é cogitado devido à grande concordância que existe entre gêmeos homozigóticos com o TDAH, mesmo quando submetidos à ambientes diferentes. Mas, apesar disso, até o momento não se sabe quais seria os genes envolvidos neste problema. Outro fato que parece sustentar esta hipótese é que pacientes com TDAH tendem a vir de famílias com alguma desestruturação ou que contenham algum histórico de problemas psiquiátricos. Do ponto de vista neuropsicológico, parece haver uma certa concordância de que o Locus Ceruleus, o Córtex Pré-Frontal, o Tálamo e o Córtex Pariental estariam relacionados ao TDAH. Há ainda alguma idéia sobre possíveis alterações na estrutura cerebral, especialmente do lobo frontal direito e parte anterior do corpo caloso, em pacientes com TDAH, porém os achados até o presente momento não permitem uma conclusão sobre esta hipótese.

16 16 Também se cogita sobre alguma implicação dos neurotransmissores do grupo das catecolaminas, como por exemplo a Dopamina e Noradrenalina nesse transtorno. Essa hipótese se reforça na medida em que a medicação utilizada para o tratamento do TDAH funciona principalmente com estes neurotransmissores. 1.2 Possíveis causas A etiologia do TDAH não é conhecida, apesar de um número significativo de evidências terem se acumulado na última década. Nenhum déficit isolado, dentre os inúmeros já relatados na literatura, foi considerado responsável por todos os sintomas apresentados pelos pacientes. Já se falou em aditivos alimentares, exposição à luz fluorescente, exposição a poluentes, etc. A lista é enorme e nenhuma destas supostas causas jamais foi comprovada. Num bom número de casos, existe forte história familiar da doença. É comum encontrar várias pessoas acometidas, algumas com um quadro mais evidente, outras com manifestações mais sutis, só percebidas por quem conhece bem o TDAH. Dois tipos de estudos comprovam a existência de fatores genéticos: a. Estudos de adoção. A incidência de TDAH nos pais biológicos de crianças adotadas é maior do que nos pais adotivos. Portanto, apesar de criadas por outros pais, no seio de outras famílias, as crianças mantêm a carga genética de seus pais verdadeiros. Existem fortes evidências que o meio onde a criança é criada não causa o TDAH. b. Estudos com gêmeos. A concordância do aparecimento do TDAH em gêmeos monozigóticos (univitelinos, que têm exatamente a mesma genética) é muito maior do que nos gêmeos dizigóticos ( que não têm a mesma genética). Por concordância entende-se o aparecimento de uma doença em um dos gêmeos e da mesma doença no outro também. Assim, se a família, a educação, a alimentação c. são os mesmos, a única explicação para monozigóticos apresentarem maior concordância que os dizigóticos e genética. A existência de fatores genéticos não exclui a participação de outros fatores, que vão se somando a eles.

17 17 Alguns autores propuseram a ocorrência de uma variedade de lesões cerebrais perinatais (antes, durante e logo após o parto) como parte da gênese do TDAH, o que remonta, ao antigo nome de Lesão Cerebral Mínima empregado em inúmeras crianças que hoje seriam diagnosticadas como portadoras de TDAH. Eles incluiriam hipóxia (falta de oxigenação), trauma obstétrico, infecções intra-uterinas, deficiências nutricionais e exposição a toxinas. Nenhum estudo evidenciou de modo inequívoco a contribuição de quaisquer fatores em particular. A ocorrência de prematuridade em bebês, por sua vez, está realmente associada ao diagnóstico de TDAH mais tarde. 1.3 Tipos de Hiperatividade Robertson (1987) propõe uma divisão das crianças com TDAH em três grupos, com base em diferentes características comportamentais e fatores etiológicos, que pode ser útil para seleção das estratégias de tratamento: hiperatividade neurológica; hiperatividade ansiosa e hiperatividade não socializada. Segundo este autor, cada uma requer diferentes recomendações de manejo médico, psicológico, educacional e parental e precisam ser diferenciadas do nível normal de atividades para cada faixa etária Hiperatividade Neurológica Resulta de disfunção no sistema nervoso central embora tal disfunção possa ser mínima e não detectável pelo eletroencefalograma. As disfunções no Sistema Nervoso Central (SNC) podem ser de origem genéticas ou adquiridas, em complicações pré, peri ou pós natais. Causas pré-natais são sangramentos durante a gravidez, intoxicações, traumas ou doenças da mãe que causam prejuízos à maturação do feto. Complicações neonatais podem envolver anoxia., trauma cerebral pelo uso de fórceps, nascimento prematuro, icterícia ou hemorragia cerebral. Entre as causas pós-natais mais comuns estão encefalite, meningite, desidratação, tumores cerebrais, desordens degenerativas e traumas. São diversos os indicadores neurológicos e, por esse motivo é necessário avaliar a história do desenvolvimento da

18 18 criança desde a gestação. Assim como na hiperatividade comportamental, na neurológica a criança tem um alto nível de atividade desde o nascimento. Problemas para dormir são freqüentes, muitas dessas crianças dormem tarde e acordam cedo e têm dificuldade em tirar uma soneca durante o dia. Pode haver uma sensível diminuição no nível de atividade em situações um a um, quando comparadas a situações de grupo, por causa da diminuição dos estímulos ambientais. Na escola a criança com hiperatividade neurológica se mostra constantemente agitada, desatenta e distraída, a despeito do tipo de atividade e da hora do dia Hiperatividade Ansiosa As crianças com hiperatividade ansiosa usualmente têm uma história de desenvolvimento físico e social livre de indicadores neurológicos e apresentam características de desenvolvimento normal antes de um evento ou situação estressora. Os marcos do desenvolvimento são encontrados em idade normal e não há preocupação dos pais com hiperatividade antes do episódio estressor. O estado de ansiedade pode ser desencadeado por um evento específico, como divórcio, problemas conjugais dos pais, morte na família, doença, abuso sexual ou físico, medos reais ou imaginários. Talvez a característica que mais distintiva seja o relato, pelos pais, de um nível de atividade normal anterior ao evento específico desencadeador da ansiedade. Na sala de aula, a criança com hiperatividade ansiosa se comporta, qualitativamente, de forma diferente da criança neurologicamente hiperativa. Há uma variabilidade no nível de atividade que vai da quietude à agitação. Há grande atividade e impulsividade em situações emocionalmente carregadas ou não estruturadas, durante as quais a criança fica preocupada com a situação estressora. Em situações estruturadas ou atividades emocionalmente neutras, a criança, freqüentemente, fica temporariamente livre da ansiedade, pelo seu envolvimento na atividade em curso Hiperatividade Não Socializada

19 19 A criança com hiperatividade não socializada tem um perfil característico. Como no caso da hiperatividade ansiosa, a história do seu desenvolvimento revela ausência de indicadores neurológicos. A criança não socializada evidencia hiperatividade no começo da escolarização formal. A hiperatividade não socializada freqüentemente leva o rótulo de imaturidade pelo professor, que repetidamente se frustra em tentar conformar o aluno às regras e limites mais básicos da classe, como ficar sentado, prestar atenção e cumprir as tarefas. Entrevistas com pais de hiperativos não socializados indicam desprezo similar, por parte destas crianças, às regras e limites em casa. Eles relatam dificuldades, desde muito cedo, em fazer a criança obedecer ( dois ou três anos ) e o comentário mais típico é: Nós tentamos de tudo e nada funciona. A avaliação do estilo educacional dos pais indica falta ou falha no treino social dentro da família e significativa inconsistência na educação. Em algumas famílias, a disciplina pode ser exercida por um pai rígido e autoritário e uma mãe permissiva. Em famílias monoparentais, o pai/mãe pode oscilar entre firmeza e permissividade. Tais inconsistências levam a sérios problemas para a criança, em internalizar adequadamente um conjunto estável de regras e limites para controlar seu próprio comportamento. A criança desenvolve um padrão de camaleão : segue as regras da mãe quando com a mãe, as regras do pai, quando com o pai e talvez um terceiro conjunto de regras quando com o professor. Nenhum destes conjuntos de regras são suficientemente seguidos e obedecidos para compor uma socialização adequada. Na classe, a criança com hiperatividade não socializada tem um nível de atividade e atenção variável e flutuante. Se a atividade for interessante, ela poderá ser mantida por min., com mínima distração ou agitação. Quando a tarefa for desagradável ou difícil, a criança poderá ficar irrequieta, contorcer-se na cadeira, esquecer de ficar sentada, interromper com questões irrelevantes e passiva ou abertamente, não obedecer às instruções do professor para completar as tarefas. 1.4 Avaliação Diagnóstica Todas as crianças são desatentas e impulsivas e exibem altos níveis de energia de vez em quando. No caso de TDAH, esta conduta se manifesta quase todo o tempo. Quando a criança exibe a conduta descrita hiperativa, típica do TDAH,

20 20 ainda que o faça de forma consistente, não se deve chegar à conclusão errônea de que a criança tem esta desordem. Até que não se complete uma avaliação apropriada, só se pode supor que a criança tenha uma hipercinesia. Além disso os critérios diagnósticos necessários mudam com a idade Desenvolvimento e história social Deve-se coletar a história completa de desenvolvimento da criança. Especial atenção deve ser dada aos fatores pré e pós-natais, aos marcos do desenvolvimento, problemas comportamentais, problemas de sono e seguimento de regras e limites. A história detalhada do nível de atividades durante os primeiros anos de vida é tão importante quanto a informação sobre o funcionamento social e emocional da criança. A avaliação das práticas educativas dos pais pode ajudar a diferenciar entre hiperatividade neurológica e déficit de socialização. Para avaliar a hiperatividade ansiosa, se deve obter informações sobre situações presentes e passadas da vida da criança potencialmente geradoras de ansiedade Entrevista com professores Alguns componentes importantes da avaliação podem ser obtidos com os professores: informações sobre constância ou variabilidade da hiperatividade, tempo de atenção e grau de distração. É freqüentemente útil identificar respostas emocionais dos professores aos problemas apresentados pela criança. Crianças com hiperatividade neurológica provocam sentimentos de frustração e impotência por parte do professor. Crianças com hiperatividade ansiosa geram simpatia e crianças não socializadas, invariavelmente, provocam sentimentos de raiva Inventários para pais e professores Para completar as informações de pais e professores, algumas escalas e inventários são úteis para fornecer dados adicionais. Entre eles estão o Child Behavior Check List (Achenbach,1982) E O Walker Problem Identification Checklist (Walker, 1976), que têm tradução para o português.

21 Observações na sala de aula Vários períodos curtos de observação (15-20 min.), estendidos por vários dias, fornecem melhores informações para o diagnóstico diferencial do que longos períodos (40-60 min.). De particular importância são a constância versus a variabilidade da hiperatividade, a duração de atenção e o nível de distração. Observações estruturadas e não estruturadas permitem avaliar o comportamento da criança na tarefa e fora da tarefa e, assim, avaliar os efeitos do problema sobre a aprendizagem escolar Avaliação psicopedagógica Grande parte das crianças hiperativas tem problemas de aprendizagem (70% a 80%). Deste modo, avaliações acadêmicas e de inteligência são necessárias para identificar possíveis problemas de aprendizagem. O hiperativo neurológico pode ter déficits cognitivos em algumas áreas, que estejam contribuindo para seu fraco desempenho acadêmico. O hiperativo ansioso geralmente tem seu funcionamento intelectual e acadêmico intactos, mas um rebaixamento geral do desempenho acadêmico após o episódio estressor. Já o hiperativo não socializado tem habilidades intelectuais relativamente intactas, mas seu desempenho acadêmico se situa abaixo do seu nível de habilidade por causa de seus problemas motivacionais.

22 22 CAPÍTULO II PORTADOR DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: A BUSCA PELA AVALIAÇÃO PROFISSIONAL

23 23 2- PORTADOR DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E HIPERATIVIDADE: A BUSCA PELA AVALIAÇÃO PROFISSIONAL A decisão de buscar avaliação profissional para uma criança é muito importante para um pai. A maioria dos pais atinge esse ponto ao descobrir que os problemas de seu filho excedem a capacidade da família e da escola em conseguir resolvê-los e quando sua frustração, ao tentar auxiliar e buscar ajuda, atingiu um pico. Consequentemente, muitos pais que dão esse primeiro passo tênue em direção ao auxílio ainda se sentem oprimidos. O objetivo deste capítulo é tornar mais suave a transição da auto- ajuda ao auxílio profissional Quadro clínico do TDAH O Transtorno de Déficit de Atenção é caracterizado primariamente por: a) Dificuldade de atenção e concentração, característica que se pode estar presente desde os primeiros anos de vida do paciente. b) A criança (ou adulto quando for o caso) tende a se mostrar desligada, tem dificuldade de se organizar e, muitas vezes, comete erros em suas tarefas devido à desatenção. Estas características tendem a ser mais notadas por pessoas que convivem com o paciente. c) Constantemente esses pacientes esquecem informações, compromissos, datas, tarefas, etc... d) Costumam perder ou não se lembrar onde colocaram suas coisas. e) Têm dificuldades para seguir regras, normas e instruções que lhe são dadas. f) Tem aversão à tarefas que requerem muita concentração e atenção, como lições de casa e tarefas escolares. Em cerca de metade dos casos pode ainda apresentar hiperatividade, como movimento incessante de mão e pés, dificuldade de permanecer sentado ou dentro da

24 24 sala de aula fala muito, se mexe muito e tem dificuldade em realizar qualquer tarefa de maneira quieta e recatada. Em alguns casos, pode acontecer também a impulsividade caracterizada pela incapacidade de esperar a sua vez, interrompendo ou cortando outras pessoas durante uma conversa e também pelo impulso de falar as respostas antes que as perguntas sejam terminadas. O diagnóstico de TDAH pode ser difícil, pois os sintomas demonstrados pelos pacientes podem ocorrer não só devido ao TDAH, como também a uma série de problemas neurológicos, psiquiátricos, psicológicos e sociais. Entre estes distúrbios neuropsiquiátricos podemos mencionar a Síndrome de Tourette, Eplepsias, transtornos de humor ou ansiedade, transtornos de personalidade, retardo mental, ambiente estressante, problemas familiares, etc... Normalmente o diagnóstico começa pela eliminação de outras patologias ou problemas sócio/ambientais, possivelmente causadoras dos sintomas. Além disso, os sintomas devem, obrigatoriamente, trazer algum tipo de dificuldade na realização de tarefas ou devem causar algum tipo de impedimento para a realização de tarefas. A idade e a forma do surgimento dos sintomas também são importantes, devendo ser investigados, já que o TDAH, a maioria dos sintomas está presente na vida da pessoa há muito tempo, normalmente desde a infância. Portanto, por se tratar de um transtorno de natureza crônica e atrelado à constituição da pessoa, os sintomas de dificuldade de atenção/concentração ou hiperatividade semelhantes ao TDAH mas que apareçam de repente, de uma hora para outra, tem uma grande possibilidade de NÃO serem TDAH. Para que se considere um TDAH, os sintomas devem se manifestar em vários ambientes ( escola, casa, viagens,etc...). Os sintomas que só aparecem em um ambiente, como por exemplo, só em casa, só na escola, só quando sai de casa...etc., devem ser investigados com mais cuidado, para se verificar se não são de origem psicológica. A criança com TDAH deve aparentar uma inteligência normal. Trabalhos escolares e testes de inteligências tendem a produzir falsos positivos para retardo mental em crianças com TDAH, devido à dependência destas atividades na atenção da criança.

25 25 Em casos onde há dúvidas sobre o diagnóstico de TDAH, pode ser interessante o uso de alguma experiência com medicamentos, somado ao uso de observações comportamentais e testes de inteligência. Neste caso a criança é testada e observada anteriormente, medicada e depois de 6 a 8 semanas, ela é novamente observada e testada, verificando se houve ou não mudança nos sintomas. Na maior parte dos casos de TDAH, há um aumento significativo na pontuação do teste de inteligência e uma diminuição dos sintomas observados. 2.2 Médicos Qualquer criança avaliada como portadora de TDAH deveria fazer, inicialmente um check-up pediátrico básico para descartar causas médicas dos sintomas. Eplepsia é relativamente raro, mesmo em crianças com TDAH; portanto, não busque de rotina uma avaliação neurológica só porque uma criança apresenta TDAH. Mas caso existam outras indicações de que a criança possa estar tendo um problema médico como convulsões, é necessário marcar uma consulta com um pediatra ou neurologista pediátrico. Se já está claro que ocorrem convulsões, a criança deverá ser levada a um serviço de emergência para avaliação. Às vezes, é preciso consultar um médico após a criança ter sido diagnosticada como portador de TDAH. Se estiver trabalhado apenas com psicólogos, assistentes sociais e educadores, é importante encontrar um médico que tenha sólidos conhecimentos sobre o TDAH e o uso de medicamentos para o transtorno. Nem todos os pediatras, neurologistas pediátricos e psiquiátricos e psiquiatras infantis possuem conhecimento nessa área; portanto, sua melhor escolha talvez seja contratar um psiquiatra infantil especializado em medicamentos pediátricos ou pediatra comportamental ou de desenvolvimento que saiba sobre o TDAH. Então, ao marcar uma consulta, pergunte à secretaria se o médico atende a uma grande quantidade de crianças com TDAH e se conhece sobre o uso de medicamentos para o TDAH. 1.4 Psicólogos e outros terapeutas ou conselheiros

26 26 Psicólogos não são treinados apenas para avaliar problemas psicológicos em crianças, mas também para aplicar testes psicológicos, de aprendizado ou neuropsicológicos que podem ajudar na indicação do tipo de problema de aprendizado ou do comportamento que a criança apresenta. Por essa razão, a maioria dos pais buscam auxílio para a avaliação de seus filhos consultando um psicólogo. Se a criança já foi apropriadamente avaliada e diagnosticada, mas se ainda existe a busca por um tipo de profissional para o tratamento, então, com certeza, precisará de um profissional especializado nesse tipo de terapia. Existem, poucos, são os conselheiros de família, psicoterapeutas, terapeutas de grupo e conselheiros escolares. 1.5 Algumas pesquisas realizadas Destacaremos algumas pesquisas realizadas por profissionais,em relação ao Transtorno de Déficit de Atenção/Hiperatividade Estudo liga Déficit de Atenção em meninas a internação futura As meninas são menos propensas do que os meninos a apresentarem transtorno de déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), mas as que desenvolvem o distúrbio têm mais chances de ser hospitalizadas com problemas mentais durante a vida adulta do que os meninos com o distúrbio, apontam descobertas de um estudo. Segundo o líder da pesquisa, o médico Soren Dalsgaard, do Hospital Psiquiátrico de Crianças e Adolescentes da Universidade Aarhus, na Dinamarca: Apesar do TDAH ser mais comuns em meninos, as meninas com o problema podem ter um resultado mais negativo no estado psiquiátrico na puberdade. Os pesquisadores analisaram 208 crianças com TDAH entre 4 e 15 anos de idade. Os pacientes foram acompanhados por um período que variou de 10 a 30 anos até que completassem 31 anos de idade. Cerca de um quarto dos participantes (23 por cento) foram hospitalizados com algum distúrbio psiquiátrico durante o período de acompanhamento, incluindo quase um terço (32 por cento) das participantes do sexo feminino,disseram os cientistas na edição de novembro do British Journal of Psychiatry.

27 27 As meninas com TDAH foram duas vezes mais propensas do que os garotos a serem hospitalizadas na vida adulta, indica a pesquisa. Crianças com o TDAH e com transtorno de comportamento disruptivo o que significa que elas tendem a desafiar regras ou algum outro distúrbio de comportamento eram mais de duas vezes mais propensas a serem hospitalizadas na puberdade. No entanto, as meninas com o TDAH e outros problemas de conduta, que geralmente são comuns em meninos com o transtorno, eram seis vezes mais suscetíveis a ter uma internação psiquiátrica do que meninas sem distúrbios comportamentais. Além disso, as meninas com TDAH tinham quase sete vezes mais chances do que os meninos de desenvolver esquizofrenia durante a vida, mais de cinco vezes mais chances de serem diagnosticadas com um distúrbio de humor e 18 vezes mais propensas a ter um transtorno por uso de substâncias, aponta a pesquisa. A razão para que isso aconteça pode ser devido a uma diferença biológica de sexo, suspeita Dalsgaard. Os garotos podem ser mais vulneráveis a desenvolver o TDAH, mas as meninas que apresentam a condição podem ficar mais vulneráveis do que outras. Em média, os pacientes do estudo foram hospitalizados pela primeira vez aos 23 anos de idade e eram mais comumente diagnosticados com distúrbios de personalidade, o que contabilizava 30 por cento das admissões psiquiátricas. Problemas com o humor também eram uma causa freqüente para as admissões na ala psiquiátrica. As internações variaram de uma a 36. Dada a prevalência de distúrbios psiquiátricos na puberdade em crianças com TDAH, Dalsgaard disse que um esforço colaborativo é necessário para reduzir o risco de crianças com TDAH, especialmente meninas, serem hospitalizadas devido a problemas mentais quando adultas. Apontou Dalsgaard: Todos nós médicos, pais, professores e profissionais no geral necessitam prestar mais atenção às garotas impulsivas, impacientes, inquietas e talvez não àquelas que correm de um lado para o outro hiperativamente, porque apenas uma parte delas é identificada para tratamento atualmente. Uma intervenção precoce especificamente voltada para reduzir problemas de conduta na infância vai diminuir o risco de uma admissão psiquiátrica mais tarde, tanto em meninos quanto em meninas, concluiu o pesquisador.

28 Cientistas identificam área do genoma ligada à Hiperatividade Uma equipe de pesquisadores britânicos e norte-americanos descobriu um pequeno trecho do material genético humano que pode conter um gene associado ao risco de desenvolver o transtorno por déficit de atenção/hiperatividade (TDAH). Outros estudos já associaram essa mesma região do genoma humano ao autismo, distúrbio comportamental em que ocorre uma redução das interações com o mundo externo. Combinados, os resultados sugerem que os dois problemas podem apresentar raízes genéticas comuns. Os pesquisadores dos Estados Unidos e da Grã-Bretranha relataram as descobertas na edição de outubro do American Journal of Human Genetics. O estudo indica que uma região específica do cromossoma 16 pode contribuir para determinar a susceptibilidade ao TDAH o mesmo trecho ligado ao risco de autismo. No trabalho atual, os pesquisadores analisaram 203 famílias em que ao menos dos irmãos apresentavam o transtorno psicológico, e os resultados sugerem que um gene ainda não identificado desse trecho do cromossoma seja um importante fator de risco para o desenvolvimento do transtorno por déficit de atenção. Limitamos a busca por um dos muitos genes que acreditamos estar relacionados ao TDAH, disse a coordenadora do estudo, Susan L. Smalley, da Universidade da Califórnia, em Los Angeles, à Reuters Health. A equipe de Smalley estima que variações de um gene dessa região do cromossoma 16 contribua para cerca de 30 por cento do risco genético de desenvolver hiperatividade. Especialistas acreditam que os fatores genéticos contribuam para entre 70 e 80 por cento para o surgimento do distúrbio, disse Smalley. A equipe da pesquisadora decidiu centrar foco em uma região específica do cromossoma 16 após uma avaliação genômica preliminar ter sugerido o envolvimento desse cromossoma no TDAH e depois de estudos anteriores o terem ligado ao risco de autismo, distúrbio do desenvolvimento que se estima afetar uma em cada 500 crianças e que reduz a capacidade de uma criança se comunicar, estabelecer relacionamentos e responder normalmente ao seu ambiente. Algumas

29 29 crianças com autismo também apresentam comportamentos autodestrutivos ou agressivos. Já o TDAH é muito mais comum, e as crianças com esse distúrbio apresentam dificuldade maior que o normal de focalizar a atenção e de controlar o comportamento. Embora o autismo e o TDAH sejam bem diferentes, a equipe de Smalley comenta que algumas características gerais como a falta de atenção e a hiperatividade marcam ambos os transtornos. Segundo Smalley, possivelmente um gene do cromossoma 16 contribua para o desenvolvimento dos déficits comuns ao autismo e ao TDAH. A pesquisadora disse ainda que existe a probabilidade de as duas enfermidades envolverem genes diferentes, situados um próximo ao outro. Atualmente, a equipe da Califórnia tenta concentrar a atenção no gene do cromossoma 16 relacionado ao TDAH, enquanto continua a procurar outros cromossomas portadores de possíveis genes de risco. A expectativa é que, com a identificação dos genes envolvidos no TDAH, os médicos possam diagnosticar o transtorno de maneira mais precisa hoje o diagnóstico do TDAH é feito com base apenas no comportamento. O diagnóstico genético do TDAH poderia revelar ainda se a doença apresenta diferentes formas fundamentais, que poderiam responder de modo diferenciado ao tratamento. A pesquisadora explicou também que exames genéticos permitiriam aos médicos descobrir as crianças com risco de desenvolver a doença antes que apresentem os sintomas fato que potencialmente ajudaria a adotar medidas preventivas não-farmacológicas Pesquisadora reduz etapas e custos para a produção de medicamentos A química Anna Maria Alves de Piloto Fernandes desenvolveu uma nova rota para sintetizar o metilfenidato, substância utilizada no tratamento do Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade ou simplesmente hiperatividade, doença que acontece entre 3% e 5% das crianças em idade escolar, segundo as estatísticas mundiais. Em sua tese de doutorado, intitulada Estudos visando a síntese de alguns compostos neuroativos, apresentada em março no Instituto de Química da Unicamp,

30 30 a pesquisadora conseguiu reduzir de seis para apenas três etapas o processo de obtenção da droga, com maior rendimento e sem perda de qualidade. O trabalho abre perspectiva para que a produção do metilfenidato em escala industrial seja simplificada, o que proporcionaria redução de custos. De acordo com Anna Maria, o metilfedato foi sintetizado pela primeira vez há cerca de 50 anos. No final da década de 50, a droga passou a ser utilizada no tratamento da hiperatividade. Na época em que se iniciou seu doutoramento, a metodologia sintética não havia sofrido praticamente nenhuma mudança, segundo dados registrados na literatura. Criança-problema - > O metilfeni-dato, que recebe o nome comercial de Ritalina, é um estimulante que age diretamente no sistema nervoso central, de uma forma bastante parecida com a da cocaína. Uma vez determinado o problema, se faz necessário o trabalho multidisciplinar pais, professores e terapeutas devem fazer um planejamento quanto às estratégias e intervenções que serão implementadas para o atendimento desse aluno (modificação do ambiente, adaptação do currículo, flexibilidade na realização e apresentação de tarefas, adequação do tempo de atividade, administração e acompanhamento de medicação, etc.). Segundo a pesquisadora, a maneira mais eficiente de tratar o TDAH é exatamente esse trabalho de grupo, que envolve tanto abordagens individuais com o portador ( medicação, acompanhamento psicológico, terapias específicas, técnicas pedagógicas adequadas), como estratégias para as outras pessoas que convivem com ele (terapia para os pais ou família, esclarecimento sobre o assunto para pais e professores, treinamento de profissionais especializados). Para que uma criança ou jovem com TDAH tenha a possibilidade de desenvolver seu potencial e caminhar pela vida de maneira adequada e gratificante, é necessário que as pessoas envolvidas no processo de acompanhamento mantenham estreita comunicação e forte colaboração Pesquisas mostram que adultos com Déficit de Atenção apresentam falhas de memória

31 31 Os adultos portadores de TDAH apresentam um padrão diferente de ativação cerebral quando executam tarefas que exigem memória, em comparação com pessoas sem o problema, informou um pesquisador norte-americano durante um encontro anual da Academia Americana de Psiquiatria Infantil e da Adolescência, realizado em São Francisco ( Califórnia). Exames de ressonância nuclear magnética funcional (RNMf) mostraram que uma determinada região do cérebro normalmente ativada durante a execução de tarefas de memória de curta duração - o tipo de memória que, por exemplo, armazena um número telefônico a ser discado não mostrou atividade em adultos com déficit de atenção. Essa descoberta confere legitimidade adicional à preocupação de que os sintomas do TDAH podem persistir na idade adulta, disse Larry Seidman, psicólogo e pesquisador do Centro de Saúde Mental de Massachusetts e do Hospital Geral de Massachusetts, em Boston. Sabemos que as crianças com TDAH apresentam anormalidade cerebrais, como a redução do volume do cérebro, disse o especialista à Reuters Health. Precisamos saber se essas anomalias persistem na vida adulta. O pesquisador lembrou que de 30 a 60 por cento das crianças com Déficit de Atenção apresentam os sintomas da doença quando adultos. O estudo, que ainda está em andamento, avaliou as deficiências da memória de curto prazo, consideradas características do TDAH. No trabalho, os cientistas procuraram descobrir se a ativação de duas áreas do cérebro o córtex pré-frontal e córtex do giro cingulado anterior durante a realização de atividades que exigiam uso da memória de curto prazo diferia entre os adultos com déficit de atenção/hiperatividade e as pessoas sem o problema. Inicialmente, a pesquisa contou com 6 pessoas portadoras de TDAH e 5 sem o transtorno (grupo de controle). Todos os participantes com déficit de atenção eram destros, tinham o inglês como primeiro idioma e apresentavam QI superior a 80. Além disso, os portadores do transtorno apresentavam visão normal ou com correção para o normal, haviam recebido diagnóstico de TDAH na infância e tinham história familiar da doença a equipe de Seidman espera aumentar o número de participantes ao estudo para incluir 12 pessoas em cada grupo.

32 32 Os testes de memória de curto prazo consistiram na realização de várias tarefas que exigiram dos indivíduos a retenção temporária de parte de uma informação em um ambiente que provocava distração. Duas atividades envolviam a contagem e articulação de cores enquanto lidava com informação que os distraía, como a palavra vermelho escrita em azul, Outros componentes da tarefa exigiam que os participantes se lembrassem de informações das atividades anteriores. Embora os portadores de TDAH fossem capazes de completar as tarefas, o tempo de reação desses participantes foi um pouco mais longo que os das pessoas sem o transtorno, relatou Seidman. Os exames de ressonância magnética mostraram que o córtex do giro cingulado anterior, região envolvida na memória de curto prazo, não foi ativado nos pacientes com TDAH, diferentemente do que ocorreu com as pessoas do grupo de controle. Esses resultados são compatíveis com os de estudos anteriores que mostraram ativação excessiva de regiões posteriores do cérebro de adultos com TDAH, o que não ocorria com as pessoas do grupo de controle, disse Seidman. O pesquisador disse que ainda não se conhecem os efeitos do uso de medicamentos para TDAH sobre a função cerebral dos pacientes com o transtorno. 2.5 Alternativas de Tratamento Segundo entrevistas realizadas com profissionais da saúde, como neurologista e psicólogo, é mister ressaltar que só o tratamento que combine alguns aspectos pode ser efetivo em longo prazo. O plano terapêutico se baseia fundamentalmente em algumas premissas, portanto, esses profissionais enfatizaram algumas alternativas de tratamento: Tratamento farmacológico Os fármacos chamados psicoestimulantes, como por exemplo o metilfenidato (Ritalina) tem permitido, junto com a psicoterapia, melhorar o prognóstico e a qualidade de vida dessas crianças. O médico especialista pode utilizar outras medicações, como por exemplo, os antidepressivos. Devem realizar-se controles periódicos, valorizando entre outros, o apetite, o crescimento e o sono, que são os

33 33 problemas mais freqüentes que se associam ao uso desses medicamentos. É natural que exista certa preocupação por parte dos pais em usar os fármacos por tanto tempo mas, devem sempre ser avaliados os riscos e benefícios do tratamento, juntamente com a qualidade social e escolar da criança Programas comportamentais em casa e na escola Estrutura e rotina no ambiente são benéficos para todos os tipos de crianças hiperativas, embora tenham diferentes funções para as diferentes necessidades das crianças. Para a criança com hiperatividade neurológica, uma rotina estruturada põe ordem e consistência externa em um mundo difícil de organizar por si própria. Para a criança com hiperatividade ansiosa, tal rotina fornece um sentido de segurança, constância previsibilidade que pode estar faltando em áreas ligadas ao evento estressor. Para a criança com hiperatividade não socializada, a rotina fornece limites externos através dos quais o comportamento pode ser regulado, já que o autocontrole está enfraquecido. Além da estrutura e consistência, em casa e na escola, programas comportamentais para a sala de aula para crianças hiperativas são indicados. Ervin, Bankert & DuPaul (1999) afirmam que, embora para os diferentes tipos de hiperatividade os programas de manejo comportamental na escola possam ser similares no delineamento, implementação, tipos de reforço e coleta de dados, os comportamentos - alvo são diferentes. Para a criança com hiperatividade neurológica, o objetivo é que ela permaneça sentada, execute a tarefa e siga instruções. Para a não socializada, o objetivo é que ela siga as regras e limites da classe, incluindo pedir permissão para sair do lugar e falar com outras crianças, assim como concluir as tarefas iniciadas. Para a criança ansiosa o programa escolar não é indicado, ela responde melhor quando o tratamento inclui a orientação dos pais e a própria psicoterapia da criança Aconselhamento/treinamento de pais. Aconselhamento educativo para pais é indicado quando a hiperatividade é de origem neurológica. Preocupações com medicação, necessidade de estrutura e rotina