A) Campo do Instituidor

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1 MINISTÉRIO DA DEFESA EXÉRCITO BRASILEIRO SISTEMA DE PAGAMENTO DE PESSOAL SIPPES MEMENTO DE PENSIONISTA A) Campo do Instituidor 1 Nome Completo Insira o nome completo do militar. Conforme documento de identificação. 2 Identidade Informe o número do documento de identidade. 3 Posto/Graduação real Informe qual o Posto/Graduação (Ex.: 3º Sgt). 4 Posto/Graduação de proventos 5 Categoria 6 Subcategoria Informe o Posto/Graduação referente aos benefícios recebidos pelo militar inativo. Caso necessário. Informe a categoria do militar. (Ex: Militar Inativo). Informe a subcategoria do militar. (Ex: Militar na reserva) 7 Data de falecimento Informe a data de falecimento do militar. 8 UG habilitadora Unidade Gestora ao qual habilitou o pagamento do militar Posto/Grad de Contribuição da Pensão Militar Soldo/Cota soldo (1 a 30 avos ou Integral Informe qual o posto/graduação de contribuição. Necessário doc Informe a quantidade de cotas que o militar tem direito. Caso necessário. B) Campos Pensionista 11 Nome Informe o Nome Completo do (a) Pensionista. Conforme documento de identificação. 12 Identidade Informe o número da identidade do (a) pensionista. 13 Prec/CP Informe o número do Prec/CP do (a) pensionista 14 CPF Informe o número do CPF do (a) pensionista. 15 Data de nascimento Informe a data de nascimento do (a) pensionista. 16 Sexo Informe qual o sexo do (a) pensionista. 17 Indicar se a pensionista é inválida Caso a pensionista tenha algum tipo de invalidez essa opção deve ser marcada.

2 18 19 Indicar se a pensionista é isenta de IR Indicar para receber contracheque via Correios Caso a pensionista seja isenta do Imposto de Renda essa opção deve ser marcada. Caso deseje receber contracheque via Correios essa opção deve ser marcada. 20 Situação da Pensão 21 UG de Vinculação Informe qual a situação atual da pensão. Informe qual a Unidade Gestora ao qual a pensionista está vinculada. (Ex: Cmdo 11ª RM) 22 Sigla da UG Informe qual a Sigla da UG de Vinculação B1) Endereço Residencial e contatos 23 Endereço Residencial Informe qual o endereço residencial da Pensionista. Logradouro, Número, bairro, Localidade, Complemento e o CEP. B2) Endereço para Remessa de contracheque 24 Endereço de Remessa Informe qual o endereço que a pensionista receberá o contracheque. Logradouro, Número, bairro, Localidade, Complemento e o CEP. B3) Dados Acadêmicos 25 Grau de Instrução 26 Instituição Informe qual o Grau de escolaridade da pensionista. Informe o doc Preencher caso o (a) pensionista esteja matriculada em alguma instituição de ensino. 27 Data de Início Informar data do inicio da matricula 28 Data de previsão de término Informar data de termino 29 Data do comprovante de matrícula Informar a data que consta no comprovante de matricula 30 Data de reapresentação Data ao qual o (a) pensionista deve apresenta-se com o nome comprovante de matricula

3 C) Dados da Pensão 31 Data limite Caso a pensão tenha data de encerramento favor informar. 32 UG habilitadora Unidade Gestora ao qual habilitou o pagamento da Pensionista. 33 Posto/Grad da Pensão 34 Motivo para Posto/Grad dois postos acima Informe qual o Posto/Grad ao qual a Pensionista irá receber a pensão. Caso a Pensionista receba um ou dois posto acima do posto real do Inativo deve-se marcar qual o motivo para o recebimento. 35 Parentesco Informe qual o grau de parentesco da pensionista em relação ao militar. C1) Classificação da Pensão Tipo de Pensão Descrição da Pensão 38 Título de Pensão (, data e quantidade) Situação da Pensão Contribuição para FUSEx Marque a opções que corresponde ao tipo de Pensão que o (a) pensionista recebe. Ex.: (Militar) Marque a opções que corresponde a descrição da Pensão. Ex.: (Anistiado) Informe qual o número, a data e a quantidade de cota parte do Titulo de Pensão. Marque a opções que corresponde a situação da Pensão. Ex.: (Condicional) Marque a opção se contribui ou não com o FUSEx. C2) Julgamento do TCU 41 NUP - Nr único do processo Informe o Número Único do processo. 42 Data de entrada do NUP Nr único do processo 43 Número do processo 44 Data da sessão de julgamento do ato Informe data de entrada do NUP- Nr único do processo. Informe qual o número do processo. Informe qual a data da sessão do julgamento do ato.

4 C3) Dados Bancários Banco Agência Conta (Número) Tipo de operação Informe o código do Banco. Informe o número da agência. Informe o número da conta. Informe tipo da operação. (Ex.: Conta Corrente). D) Cotas (Divisão de cotas da Pensão) Nome do Cotista Parentesco Data de nascimento Cota Parte Informe o Nome do cotista. Caso possua Informe o tipo de Parentesco do cotista. Informe a data de nascimento do cotista. Informe a Cota Parte da Pensão. E) Dependentes do FUSEx Nome Parentesco Informe o Nome do dependente do FUSEx. Caso possua. Informe o tipo de parentesco do dependente. F) Pensão Alimentícia (Se for o caso) F1) Alimentado (s) Nome do alimentado Número de Identidade Cadastro de Pessoa Física (CPF) Nome do Representante Legal Número de Identidade Cadastro de Pessoa Física (CPF) Informe o Nome do alimentado. Informe o número de Identidade do alimentado. Informe o número do CPF do alimentado. Informe o Nome do Representante Legal do alimentado. Informe o doc de Informe o de identidade do Representante Legal. Informe o número do CPF do Representante Legal.

5 F2) Dados Bancários do Alimentado Tipo de conta Banco Agência Número da conta corrente Marque uma das opções, informando qual o tipo de conta do alimentado. Informe o número do Banco do alimentado. Informe o número da agência do alimentado. Informe o número da conta corrente do alimentado. G) Pensão Judicial 65 Pensão Judicial Marque uma das opções, informando se paga pensão judicial. Informe doc de H) Ordem Judicial Número do processo CPF/CNPJ Autor Nome do Autor CPF/CNPJ do Réu Nome do Réu Informe o número do processo. Informe o CPF ou CNPJ do Autor do processo. Informe o nome do Autor do processo. Informe o CPF ou CNPJ do Réu do processo. Informe o nome do Réu do processo.