Faculdade de Medicina da Universidade de Lisboa 2010/2011. Módulo V.I Formação Clínica Complementar. Índice. Tuberculose... 2

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1 2010/2011 Módulo V.I Formação Clínica Complementar Tema da Aula: Telerradiografia do Tórax (I) Docente: Drª. Paula Campos Data: 25/10/2010 Número da Aula Previsto: 1ª Desgravador: Ana Sofia Alegria Corrector: Patrícia Gamelas Bibliografia Slides da aula; Anotadas de 2007/2008. Índice Tuberculose... 2 Patogénese da Infecção Tuberculosa Pulmonar... 2 Evolução e Curso da Tuberculose Primária... 2 Evolução e Curso da Tuberculose Pós-Primária... 7 Imagiologia da Pleura Pneumotórax Hidropneumotórax Derrame Pleural Derrame Pleural Livre Derrame Pleural Septado DPOC Técnicas de imagem Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 1 de 32

2 Formação Clínica Complementar Tuberculose Patogénese da Infecção Tuberculosa Pulmonar O modo de transmissão do bacilo de Koch faz-se através das vias aéreas (aerossóis) em 99% das vezes. O restante 1% corresponde à via cutânea e urinária. Ao fazer a inalação desse agente, a resposta a essa infecção vai depender da sensibilidade do hospedeiro. Se o doente nunca esteve em contacto com o bacilo temos aquilo a que se chama tuberculose primária (frequente em crianças e doentes imunocompometidos). Se o doente, pelo contrário, alguma vez já esteve em contacto com o microrganismo da tuberculose, temos aquilo que é chamado de tuberculose pós-primária. Os doentes imunocomprometidos não vão reconhecer o bacilo, independentemente do contacto prévio com o agente e vão responder como se fosse a primeira vez. Nos doentes com VIH, frequentemente infectados pelo M. tuberculosis devido à sua imunossupressão, o organismo não reconhece este microrganismo e por isso apresentam uma reacção igual à infecção primária. Como se traduz radiologicamente a infecção primária em contraponto à infecção pós-primária? Evolução e Curso da Tuberculose Primária Figura 1: Evolução e Curso da Tuberculose Primária Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 2 de 32

3 Radiografia do Tórax (I) Na infecção primária, após a inalação do bacilo de Koch, a infecção chega ao parênquima pulmonar e este microrganismo tem as dimensões que lhe permitem chegar ao parênquima sem provocar qualquer doença das vias respiratórias, como traqueíte ou bronquite. Ao instalar-se no parênquima pulmonar ocorre a consolidação, o que significa que existe algo no parênquima que retirou ar e substituiu esse ar por água, sangue ou pus. Portanto, consolidação é uma palavra que significa densificação do parênquima pulmonar, sem qualquer significado etiológico. A consolidação pneumónica na infecção TB primária é, geralmente, nos lobos inferiores que são aqueles que estão mais expostos, até pela acção da gravidade ao ar ambiente, logo habitualmente é onde o bacilo faz a sua instalação. Após a consolidação existem 3 evoluções possíveis da TB. Há uma 4ª, que infelizmente ocorre poucas vezes, que é o bacilo instalar-se e não dar origem a nada, nem sequer a uma síndrome gripal. 1. Habitualmente, a consolidação pneumónica pode estar associada, principalmente nas crianças, a lesão dos gânglios. Isto é fácil perceber, porque os gânglios são a primeira barreira, os primeiros guerreiros, contra o combate a esta infecção. Portanto, toda a reacção que vai acontecer no parênquima pulmonar é levada para os gânglios locais, quer sejam do hilo, quer sejam do mediastino. Essa infecção ganglionar, por sua vez, pode necrosar, ou seja, pode sofrer uma necrose caseosa e dar origem àquilo que é conhecido como granuloma e esse granuloma depois de passar a infecção, calcifica. Esta associação de pneumonia e infecção ganglionar decorre frequentemente com uma clínica muito ligeira e que passa despercebida. Apenas quando o doente faz uma radiografia ao tórax passados 40 anos, é que lhe dizem que já teve uma pneumonia sem o próprio saber, uma vez que a única coisa que permanece é a cicatriz, traduzida por um gânglio calcificado e uma lesão pulmonar calcificada, aquilo que é conhecido pelo complexo primário de Gohn. 2. Muitas vezes a própria consolidação acompanha a necrose que nós vemos nos gânglios e em vez de uma pneumonia simples é uma pneumonia escavada, com um abcesso pulmonar dando a tal cavitação. A própria cavitação pode curar sem necessidade de terapêutica e vai dar origem aos tais Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 3 de 32

4 Formação Clínica Complementar nódulos calcificados, ou então a cavitação pode ser associada a uma disseminação endobrônquica, havendo então envolvimento das vias aéreas. Ao haver essa disseminação endobrônquica, o doente começa com tosse, expectoração, síndrome febril, começa verdadeiramente com o quadro de infecção respiratória. 3. Por outro lado, como consequência desta consolidação pneumónica, o organismo ao combater a infecção, leva a que esse combate se traduza nos gânglios quer hilares, quer do mediatino e estes próprios gânglios e o material contido nesses gânglios, que está infectado, vai drenar através do canal linfático para a veia cava superior. Ao drenar na veia cava superior dissemina a infecção, havendo disseminação hematogénica, conhecido como tuberculose miliar. Esta última evolução da TB, é a forma mais grave que a consolidação pneumónica pode condicionar. Tanto a infecção ganglionar como a própria pneumonia escavada, têm menor gravidade e o seu tratamento é menos nefasto ou até podem não necessitar de terapêutica e o próprio organismo ser capaz de combater esta infecção. O que se espera ver na consolidação numa radiografia de tórax? Na consolidação vê-se o pulmão ou parte do pulmão branco com a particularidade de ter broncograma aéreo. Significa que a lesão se situa no parênquima pulmonar e dado que não há infecção brônquica temos broncograma aéreo, temos brônquios permeáveis. Sinal do broncograma aéreo Define-se como visualização anormal dos brônquios intrapulmonares, no seio de uma opacidade parenquimatosa. Para que exista é necessário que: Os brônquios estejam permeáveis e contenham ar (sem muco ou outro conteúdo, sem colapso); O parênquima que rodeia os brônquios esteja densificado (substituição do ar alveolar por sangue, células ou transudado). É de notar que este sinal localiza a doença no parênquima pulmonar, mas que a sua ausência não a exclui. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 4 de 32

5 Radiografia do Tórax (I) Figura A: broncograma aéreo visível na consolidação do lobo superior direito. Figura B: Edema pulmonar bilateral com sinal de broncograma aéreo. Imagem no canto superior direito ampliação com visualização de brônquio permeável na condensação. Imagem no canto inferior direito TC. O que se espera ver quando há lesão ganglionar? Adenopatias hilares que se traduzem radiograficamente num hilo aumentado de dimensões pela presença de gânglios. Observa-se tamém área densa de parênquima pulmonar habitualmente nos lobos inferiores, porque estamos a falar de uma doença de causa inalatória e por sua vez essa consolidação pode ter broncograma aéreo. O que se espera ver quando há cavitação? Na zona branca de parênquima pulmonar vamos encontrar um buraco, uma zona de maior transparência. Nesta telerradiografia postero-anterior de uma criança é observável uma área densa correspondente à pneumonia do lobo inferior direito. O hilo pulmonar direito está também mais volumoso e mais denso que o contralateral, traduzindo a presença de adenopatias. Figura 2: RX PA tórax Tuberculose Primária Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 5 de 32

6 Formação Clínica Complementar Neste RX de outro doente, com a mesma densificação do lobo inferior direito, vê-se uma cavidade (zona hipertransparente), que pode corresponder a cavitação. O diafragma não é visível porque há sinal da silhueta. Neste doente não é tão evidente a presença de adenopatias do hilo homolateral. Isto não e patognómico de tuberculose, pode haver numa criança lesões iguaizinhas a esta em que há uma pneumonia bacteriana não tuberculosa. Figura 3: RX tórax Tuberculose Primária Se for outra situação até mais aguda com uma imagem igualzinha a esta, pode corresponder, por exemplo, a uma aspiração de corpo estranho, em que a consolidação corresponde à atelectasia acompanhando a perda de volume do brônquio envolvido e interrompido pelo corpo estranho, e em que as adenopatias resultam da resposta inflamatória reaccional àquele corpo estranho. Não há imagens radiológicas patognómicas, aqui a clínica e muito importante. Imaginando o caso de uma criança com esta radiografia, com um síndrome febril, astenia o que se faria para confirmar que se tratava de uma pneumonia tuberculosa? O mantoux só diz que esteve em contacto, não diz que a criança está infectada. Começa-se por um procedimento simples: pedir uma análise bacteriológica da expectoração. Se a criança não conseguir expectorar, pode-se utilizar pequenas manobras para ajudar a expelir a expectoração, como a fluidificação. Sinal da silhueta O sinal da silhueta corresponde à indefinição radiológica dos bordos em contacto de duas estruturas contíguas e com densidades equivalentes, ou seja, quando 2 estruturas com densidade semelhantes se encontram no mesmo plano anatómico, os seus contornos no seu ponto de contacto apagam-se. Este sinal só é valido para estruturas com densidades de partes moles (portanto não é válido para osso ou ar). Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 6 de 32

7 Radiografia do Tórax (I) Evolução e Curso da Tuberculose Pós-Primária Figura 4: Evolução e Curso da Tuberculose Pós-Primária Apenas para relembrar, a tuberculose pós-primaria é aquela em que quando aparece o microrganismo, o hospedeiro já esteve em contacto ou já reconheceu aquele microrganismo. Nessa ocasião, pode acontecer uma pneumonia tuberculosa (ou consolidação tuberculosa). De referir que agora há várias correntes opostas quanto à origem da tuberculose pós-primária. Umas defendem que esta tuberculose pós-primária é uma reactivação da pneumonia primária que passou despercebida no doente. Para outras correntes a tuberculose pós-primária é uma reinfecção. Provavelmente estão os dois certos. 1. A pneumonia tuberculosa do doente é traduzida na radiografia do tórax por uma mancha branca no parênquima pulmonar e tal como na tuberculose primária pode sofrer caseificação ou seja, necrose caseosa com cavidade no parênquima pulmonar. Ao fazer um buraco abre uma porta de saída para qualquer brônquio. Portanto o doente tem uma cavidade com conteúdo, provavelmente infectado o que se manifesta clinicamente por tosse e ao tossir, o conteúdo infectado ganha acesso aos brônquios e a partir daí faz a disseminação broncogénica. Esta pneumonia tuberculosa, ao contrário da tuberculose primária, raramente cura sem terapêutica, e ao curar após terapêutica são visíveis no RX imagens de fibrose, portanto perda de Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 7 de 32

8 Formação Clínica Complementar elasticidade do parênquima pulmonar nas zonas fibrosantes, dando atelectasias com perdas de volume mais ou menos significativas de natureza cicatricial. 2. No entanto, esta pneumonia tuberculosa, ou seja a lesão, pode não ficar só no parênquima pulmonar. Enquanto na tuberculose primária é muito rara a infecção da pleura, na tuberculose pós-primária esta pode acontecer e é designada de pleuresia (inflamação da pleura), que pode estar associada ou não a derrame pleural. Pode ser uma pleurisia seca ou com derrame pleural ou esse derrame pleural pode transformar-se ele próprio num empiema tuberculoso, que é uma das complicações da pneumonia pós-primária. 3. Esta pneumonia tuberculosa, tal como a tuberculose primária, pode também ter acesso através dos gânglios, pela via linfática, ao organismo e haver uma disseminação hematogénica com tuberculose miliar. A particularidade da pneumonia tuberculosa pós-primária em relação à primária é o facto de afectar preferencialmente os lobos superiores, a região do ápex. Isto porque nos vértices a relação ventilação/perfusão é superior e este bacilo gosta de oxigénio que lhe permita estar ali quietinho à espera de uma oportunidade para dar problemas. Inclusive quando há tuberculose primária, com a tal disseminação miliar, alguns bacilos vão-se fixar no vértice ficando aí alojados, a viver calmamente no hospedeiro e quando este, por qualquer motivo, tem uma vida mais cansativa ou anda preocupado, eles tornam-se activos sendo esta a via da reactivação. Resumindo, a tuberculose pósprimária afecta preferencialmente os lobos superiores, ao contrário da pneumonia da tuberculose primária que é frequentemente nos lobos inferiores. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 8 de 32

9 Radiografia do Tórax (I) Radiograficamente, observa-se nos lobos superiores áreas densas traduzindo a consolidação, a tal pneumonia e estas áreas de consolidação estão localizadas nos vértices, mais frequentemente nos segmentos apical e posterior dos lobos superiores. Estas áreas de consolidação frequentemente cavitam dando o tal buraco, e a partir daqui tudo igual à tuberculose primária, apenas muda a localização, sendo a disseminação broncogénica muitas Figura 5: RX tórax Tuberculose Pós-Primária vezes feita inicialmente para os lobos superiores. Nesta imagem radiológica vê-se uma cavidade de paredes espessadas e estas cavidades podem ser únicas ou múltiplas, paredes finas, paredes grossas com ou sem nível liquido. Nos lobos superiores e principalmente no vértice têm-se uma sobreposição da cintura escapular, uma sobreposição óssea muito grande. Então, se ao olhar para esta radiografia parecer que está tudo bem, deve-se ver se um quadradinho é igual ao seguinte e repara-se que determinada área é mais densa que a Figura 6: RX tórax Tuberculose Pós-Primária contígua. Têm-se dificuldade não se percebe muito bem, o doente não está bem, até tosse, até teve a sua expectoração hemoptóica, está na altura de confirmar que aquela alteração é realmente alguma coisa e recorre-se à TAC. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 9 de 32

10 Formação Clínica Complementar Quando se visualiza a TAC, surge a tal cavidade de paredes espessadas e o nódulo que ainda não escavou. Muitas vezes começa por haver disseminação broncogénica apenas no lobo superior e depois então é que há no restante parênquima pulmonar. Como se pode ver neste corte de TAC, têm várias cavidades, a espessura da parede é variada e depois têm os outros nódulos milimétricos com uma localização especial, ou seja, no centro do lobo secundário. O lobo secundário é uma unidade funcional do parênquima pulmonar que é limitada por tecido conjuntivo e portanto é no centro desse lobo pulmonar, onde está o brônquio e a artéria, que existem estes nódulos que traduzem o início. Com o tempo estes nódulos ficam cada vez maiores. Figura 7: cavidades tuberculosas na Tuberculose Pós-Primária A tuberculose para além da disseminação broncogénica, que pode acontecer tanto na tuberculose primária como na pós-primária, pode tal como acontece na tuberculose miliar apresentar disseminação hematogénia. Figura 8: disseminação broncogénica Figura 9: disseminação hematogénica Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 10 de 32

11 Radiografia do Tórax (I) Na disseminação broncogénica, os limites das lesões não são tão bem definidos como na disseminação hematogénica, podendo mesmo ser confluentes; os nódulos estão sempre no centro do lobo secundário nunca atingindo a superfície do pulmão. Na disseminação hematogénica, os nódulos são muito mais bem definidos, a distribuição dos nódulos é aleatória, ou seja, tanto pode estar no centro do lobo secundário, como ter uma localização subpleural ou adjacente às cisuras ou então não ter nenhuma orientação dentro do parênquima pulmonar. Figura 10: RX AP tórax tuberculose pulmonar. Figura 11: RX perfil tórax tuberculose pulmonar. Avaliando estas duas incidências, antero-posterior e perfil, podemos verificar que a lesão localiza-se no pulmão esquerdo acima e à frente da grande cisura que é facilmente visível na incidência de perfil. Esta localização corresponde ao lobo superior e língula. Existe alguma variabilidade na emergência do brônquio lingular, sendo que em cerca de 60% dos doentes o brônquio lingular nasce do brônquio lobar superior esquerdo. Portanto, quando existe uma lesão do lobo superior esquerdo, frequentemente há uma lesão da língula e é por isso que se vê tão bem a grande cisura, porque há uma consolidação, a tal pneumonia. O contorno da silhueta cardíaca não é facilmente visível porque faz sinal da silhueta. Toda a consolidação visível é uma pneumonia tuberculosa a envolver o lobo superior esquerdo e língula. Quando há uma infecção tuberculosa, ao curar, a forma como vai ficar o pulmão, vai depender muito da resposta do hospedeiro. Isto porque assim como há doentes que quando se cortam a cicatriz nem se vê, e outros que Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 11 de 32

12 Formação Clínica Complementar fazem um quelóide de todo o tamanho, existe um raciocínio idêntico para o pulmão. Depois de tratar a tuberculose, ao cicatrizar, o parênquima pulmonar de alguns doentes pode ficar praticamente normal, quase sem sequelas, ou, como acontece em outros doentes, ficam com grande destruição e distorção do parênquima pulmonar. No último caso clínico falado, se a cicatrização corresse mal, em última instância este doente perderia a perfusão do seu lobo superior esquerdo e língula. Imagiologia da Pleura A pleura é muitas vezes sede de patologia não só por ela, mas também frequentemente por causas sistémicas como a insuficiência renal, a hipoproteinémia e a insuficiência cardíaca, que se manifestam através da pleura. A Telerradiografia do tórax continua a ser o exame inicial para estudar observar a pleura. Os outros métodos imagiológicos existentes para estudar a pleura são a Ecografia, a TAC e a RM, sendo que a escolha entre estes depende do contexto clínicio. A Ecografia é um exame óptimo porque o derrame é uma lesão que está à periferia do hemitórax e portanto é acessível à ecografia. Por outro lado, não tem radiação e vai à cabeceira do doente. Isto para dizer que perante uma radiografia do tórax com uma densidade suspeita de ser derrame pleural, para investigar se é mesmo derrame, se esse derrame está organizado, livre ou septado, o primeiro método é a ecografia. A TAC faz o diagnóstico tão bem como a ecografia, até faz melhor que a ecografia para ver se esse derrame pleural está por vezes septado em zonas de cisura que são inacessíveis à ecografia, ou seja, zonas mais profundas do hemitórax; mas faz menos bem que a ecografia quando se quer investigar se o líquido que está naquele espaço pleural é um líquido puro ou não, daí a vantagem da ecografia. Qualquer clínico deve saber ecografia. Coloca-se a sonda sobre um espaço intercostal e têm-se logo a noção se é um líquido puro. Um liquido cheio de ecos pode ser sugestivo ou de sangue ou de conteúdo purulento. Nesta situação tem que se meter logo uma agulha e colher material para análise. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 12 de 32

13 Radiografia do Tórax (I) Relativamente à RM, é mais sofisticada que a TAC, e é um exame tão bom quanto a ecografia, porém, tem desvantagens: não vai à cabeceira do doente e é muito mais caro. Que patologias da pleura existem? Conteúdo: Ar: pneumotórax; Líquido puro: derrame pleural; Líquido purulento: empiema; Sangue: hemotórax. Por outro lado, a pleura pode ter calcificações, nomeadamente nas situações de fibrotórax (naqueles doentes que tiveram por exemplo um empiema e que fica a cicatriz que corresponde à calcificação e ao espessamento da pleura, ou por exemplo aqueles doentes que trabalharam nos estaleiros navais ou são electricistas e tiveram exposição a asbestos). A exposição a asbestos dá calcificações da pleura. Existe uma outra patologia que corresponde às doenças focais da pleura, ou seja, a pleura aparecer com uma lesão focal habitualmente em relação com um tumor, quer seja um tumor primitivo da pleura, quer seja um tumor secundário, (nomeadamente metástases do carcinoma da mama que é muito frequente ou linfoma), portanto lesões habitualmente tumorais que dão lesões focais da pleura. Pneumotórax Radiologicamente, o pneumotórax (ar) traduz-se por hipertransparência, portanto uma imagem preta. O pulmão também é preto e qual é a diferença? Não se vêm os vasos. O parênquima pulmonar numa radiografia têm uma espécie de filamentos mais hipotransparentes (mais brancos) no meio do fundo preto (ar) que traduz radiologicamente os vasos pulmonares. Num pneumotórax, tem-se o parênquima pulmonar e Figura 12: RX tórax pneumotórax. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 13 de 32

14 Formação Clínica Complementar uma zona completamente avascular, preta. Portanto, o pneumotórax corresponde a uma imagem hipertransparente, sem vasos. No entanto, uma bolha de enfisema traduz-se radiologicamente, igualmente numa imagem preta, sem vasos e que não é um pneumotórax. Como fazer a distinção? Pelo folheto visceral. A pleura tem folheto visceral, folheto parietal e o ar está no meio. Num pneumotórax, ao ter mais ar entre os folhetos, o folheto visceral é empurrado para o meio, vendo-se uma linha branca a limitar o pulmão, que é a pleura visceral que tal como o seu nome indica, acompanha a víscera, neste caso o pulmão e a pleura parietal continua no seu sítio revestindo a fascia endotorácica e tudo o que as separa é ar. Resumindo então, para fazer o diagnóstico de pneumotórax é necessária uma radiografia com um pulmão com ar preto, sem vasos e que seja limitado internamente por uma fina lâmina, uma fina imagem densa que é a pleura visceral. No entanto, deparamo-nos agora com outro problema, o pneumotórax pode estar septado ou pode estar livre, pode ser de grande volume ou de pequeno volume, e quando de pequeno volume torna-se extremamente difícil ver na radiografia de tórax. Qual é o truque? Pedir uma radiografia em expiração. Figura 13: RX tórax em inspiração e expiração respectivamente Ao expirar, a expulsão do ar, torna o pulmão mais branco, portanto a diferença de densidade entre o pulmão que ficou mais branco e o possível pneumotórax é mais evidente. Por outro lado, ao diminuir o volume do pulmão Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 14 de 32

15 Radiografia do Tórax (I) diminui o ar dos alvéolos, e a pleura visceral que, sendo um pneumotórax muito pequeno estaria muito perto da superfície do hemitórax, vai-se deslocar acompanhando o pulmão que perdeu volume havendo um maior intervalo de ar entre a pleura visceral e a pleura parietal, que se torna mais perceptível. Imaginando o caso típico de um jovem que chega à urgência, com primeiro episódio de toracalgia e dispneia. Muitas vezes os jovens até fazem pneumotórax a dançar. Pede-se uma radiografia do tórax e parece tudo bem. Pede-se então, uma radiografia em expiração antes de dar alta ao doente. E o que é que se observa mais nesta radiografia? Quando nós esvaziamos o ar, se estamos bem, se não há doença de nenhum campo pulmonar nem da pleura, o mediastino continua centrado. Mas neste doente o mediastino está desviado para a direita. Isto porque o volume do pulmão direito diminui, mas o esquerdo não porque o ar da pleura contínua lá. Trata-se de um pneumotórax sobre tensão, em que o volume de ar é muito grande e provoca o desvio do mediastino para o lado oposto. É uma situação de emergência, que põe em risco a vida do doente. Isto porque, um pneumotórax hipertensivo, ao desviar o mediastino para o lado oposto, provoca compressão das câmaras cardíacas e, deste modo, ao inspirar, as câmaras cardíacas colapsam, impedindo o retorno venoso. Portanto, no pneumotórax hipertensivo há um aumento do volume do hemitórax em questão, há um aumento dos espaços intercostais, uma inversão do diafragma e um desvio do mediastino para o lado contralateral. São estes os critérios de expansão que indicam que aquele doente está em risco de colapso cardiorespiratório. Figura 14: Rx tórax pneumotórax sobre tensão Perante este doente, é obrigatório colocar uma drenagem pleural que vai permitir ao pulmão expandir. No entanto, se não expandir completamente e houver sempre ar na cavidade pleural a primeira coisa a verificar é se a Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 15 de 32

16 Formação Clínica Complementar drenagem está funcionante. Para tal, mandase o doente tossir e se a água borbulha é porque está a funcionar. Porém, se o pulmão continua a não expandir por o ar nunca parar de drenar, então o primeiro diagnóstico é fístula broncopleural. Em relação à terapêutica, a drenagem não vai encerrar a fístula e frequentemente passa pela cirurgia. Figura 15: RX tórax fístula bronco-pleural Passando agora a outro caso. O doente desta radiografia tem uma consolidação no hemitórax direito. Trata-se de uma pneumonia. Sabe-se que a alteração é no pulmão uma vez que está presente o sinal do broncograma aéreo. Neste RX, é também visível um pneumotórax. O pneumotórax distingue-se do pneumoperitoneu, recorrendo ao sinal do sulco profundo para sabermos se é um pneumotórax subpulmonar ou então quando a radiografia é feita com os doentes em decúbito dorsal, o que acontece frequentemente nas unidades de cuidados intensivos, como o ar tem menos densidade que o resto, vai-se acumular na vertente anterior e na vertente anterior no seio cardiofrénico anterior. Portanto esse diagnóstico pode ser muitas das vezes esquecido e até implicar diagnóstico diferencial com o pneumoperitoneu. Figura 16: RX tórax sinal do sulco profundo Perante um pneumoperitoneu, que é o caso deste doente, com ar debaixo das cúpulas, o que se vê é uma espessura do diafragma, uma linha branca que se vê quer na face inferior quer na face superior. Isto porque existe ar abaixo da cúpula e acima da cúpula, portanto existem duas interfaces que permitem ver a espessura completa do diafragma. Pelo contrário se eu tenho ar Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 16 de 32

17 Radiografia do Tórax (I) apenas no espaço pleural, como não tenho ar no espaço subdiafragmático não vejo a espessura do diafragma. Figura 17: RX tórax - pneumoperitoneu Pergunta de um aluno: E através da clínica não se pode ter uma suspeita de qual é o diagnóstico? Resposta: Frequentemente estes doentes estão entubados, são doentes que não respondem, habitualmente estão sedados. Se isto fosse feito com o doente em pé não havia dúvida nenhuma. A dificuldade está em fazer a radiografia com o doente em decúbito, podem eventualmente fazer a percussão do abdómen só que como estão sedados nem vão ter a reacção peritoneal característica do abdómen agudo. Voltando ao nosso doente, a primeira pergunta deve ser: porquê? As causas de pneumotórax são variadas. A mais frequente é o tal indivíduo jovem, longilíneo que está a dançar e que tem a dor e, nesses casos, é chamado de pneumotórax idiopático, porque frequentemente são pequenas bolhas na pleura visceral que rompem e que dão o pneumotórax. Existem outras situações mais complicadas como nesta jovem que tinha estas lesões Figura 18: TAC pulmonar linfangioleiomiomatose. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 17 de 32

18 Formação Clínica Complementar quisticas pulmonares que corresponde a uma doença chamada de linfangioleiomiomatose. Mas qualquer enfisema, qualquer bolha de enfisema, qualquer traumatismo pode resultar num pneumotórax. Portanto o pneumotórax é uma situação que pode ser de emergência e as causas podem ser várias, desde traumáticas até bolhas, como ocorre nos tais pneumotóraxes idiopáticos. Hidropneumotórax Figura 19: RX AP e perfil do tórax - hidropneumotórax Quando o pneumotórax começa a ter líquido designa-se por hidropneumotórax. Este líquido pode aparecer por três razões: 1º Causa iatrogénica, a mais frequente. Ou seja, o doente pode ter um derrame pleural e ao fazer uma punção, uma drenagem, o médico deixa entrar ar e então passa a ter um hidropneumotórax. 2º Ser uma reacção à própria presença do pneumotórax. O ar na pleura é irrititativo e dá origem a que a pleura drene líquido. 3º O derrame pleural estar associado a qualquer patologia do pulmão, por exemplo um tromboembolismo séptico. Os êmbolos sépticos escavam e se forem periféricos dão origem a roturas do pulmão para a cavidade pleural com entrada de ar e formação do hidropneumotórax. Pode ser por qualquer um destes mecanismos. A grande variação radiográfica em relação ao pneumotórax simples, para além da maior densidade do líquido, é o facto de haver uma linha horizontal bem definida que Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 18 de 32

19 Radiografia do Tórax (I) faz a interface entre o ar (superiormente) e o líquido (inferiormente), como se opde observar na figura 19. Derrame Pleural O derrame pleural é muito mais frequente que o pneumotórax. E a sua tradução em termos imagiológicos vai depender se é livre ou está septado. Derrame Pleural Livre Se o líquido pleural está livre, na radiografia em ortostatismo, a imagem obtida é densa, devido ao líquido, e quanto maior for a imagem em termos de volume, maior será a compressão do parênquima pulmonar o que condiciona uma diminuição do volume pulmonar de modo a acomodar o derrame pleural em crescendo. E esta localização do derrame pleural é a tal imagem densa visível, com obliteração do seio costofrénico lateral e com concavidade sempre voltada para o pulmão. Essa linha côncava é designada de linha de Damoiseau, tal como no exame objectivo, ao fazer a percussão, esta linha coincide com a separação entre a zona da macissez (líquido pleural) e a zona de não macissez (pulmão). De notar que na radiografia apresentada, está igualmente presente um pequeno derrame pleural à direita. Figura 20: RX tórax derrame pleural. A pleura também pode ter líquido, mas é um líquido que não ultrapassa os 5 a 20 ml, e que serve para lubrificar o espaço pleural. Quando por qualquer motivo, independentemente do mecanismo, a pleura vai acumulando líquido, ele vai subindo e em vez de 20 passa a ter 50, depois passa a ter 100 e chega aos 200 ml. Quando está presente a obliteração do seio costofrénico lateral, o doente tem pelo menos 200 ml de líquido na cavidade pleural, o mínimo visível na radiografia de tórax postero-anterior. Na radiografia de perfil, pode ser detectado uma menor quantidade de líquido. Isto porque na Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 19 de 32

20 Formação Clínica Complementar radiografia de perfil o seio costofrénico posterior é muito mais profundo, não sendo necessário 200 ml para ver o líquido no seio costo-frénico posterior. A ecografia é um método chave para o diagnóstico do derrame pleural e para além disso permite muitas vezes dizer se é um líquido puro ou um líquido não puro. A imagem que surge na radiografia de tórax é um aumento de densidade (pelo que deixamos de ver o retículo pulmonar), pode ter a tal forma de menisco no seu limite superior se for livre, ou não, caso não seja. Nesta radiografia é observável a imagem de um derrame pleural de médio volume com a concavidade virada para dentro do pulmão. Porém, aqui existem critérios de expansão: há desvio do mediastino para o lado contralateral. O primeiro exame a pedir perante este RX é a Ecografia. Caso o relatório confirmar a presença líquido pleural puro, faz-se drenagem para analisar o líquido, quer em termos citoquímicos, quer bacteriológicos, quer citológicos. Derrame diagnosticado é derrame puncionado. Figura 21: RX tórax derrame pleural. Nesta radiografia, observam-se fenómenos expansivos, com um volumoso derrame pleural com desvio contralateral do mediastino. É ainda visível uma inversão da cúpula diafragmática esquerda com consequente compressão das haustras do ângulo esplénico do cólon. Tal inversão da cúpula diafragmática estava também presente no doente do pneumotórax hipertensivo. Após esvaziar 1500 ml de líquido pleural, a radiografia pode continuar com a mesma Figura 22: RX tórax derrame pleural expansivo. dimensão da imagem branca. No entanto, ao pedir uma ecografia o diafragma tem novamente a sua morfologia normal. Os tais 1500 ml esvaziados serviu apenas para repor a cúpula diafragmática na posição e morfologia habitual. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 20 de 32

21 Radiografia do Tórax (I) Não esquecer que o líquido pleural não pode ser drenado muito rápido, uma vez que o doente pode entrar em edema agudo do pulmão. Figura 23: RX perfil e AP tórax derrame pleural Nestas radiografias estamos perante um derrame sub-pulmonar. (Nota: aquilo que parece ser o diafragma não é, é um falso diafragma, é a face inferior do pulmão empurrado para cima porque entre o pulmão e o diafragma existe líquido pleural, o chamado derrame subpulmonar). Existem três critérios que levam ao diagnóstico de um derrame subpulmonar: 1. O diafragma parece estar mais alto que o habitual o que não é normal, porque a distância entre um diafragma e o outro é no máximo 2 cm. Logo trata-se do falso diafragma, apontando para derrame sub-pleural; 2. Obliteração ligeira do seio costofrénico lateral; 3. A porção mais alta da cúpula é sempre mais externa do que na cúpula diafragmática normal. Perante isto, confirma-se com Ecografia que se trata se líquido na cavidade pleural, antes de fazer punção para drenagem. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 21 de 32

22 Formação Clínica Complementar Derrame Pleural Septado Os derrames septados não se deslocam livremente na cavidade pleural (de acordo com as mudanças de posicionamento do doente) e estão presentes quando há aderências entre os folhetos pleurais. Estas aderências podem surgir quando há empiema, exsudado ou hemotórax. O mais frequente é o derrame pleural estar septado nas cisuras. Frequentemente os doentes apresentam derrame pleural da pequena cisura, que resulta muitas vezes e é uma das características das insuficiências cardíacas. As insuficiências cardíacas acumulam pequenas quantidades de líquido na pequena cisura e na radiografia o doente parece ter um tumor do pulmão, que desaparece após tratar a insuficiência cardíaca. Essa imagem é chamada de tumor fantasma. Portanto ou ele está intercisural, ou seja está septado, porque está entre as cisuras, ou então existem aderências na cavidade pleural, provocadas por pleuresia, traumatismo, etc. E isto tanto serve para líquido pleural exsudado como transudado, é completamente indiferente. Esta radiografia pertence a um doente, um insuficiente respiratório. Tem o pulmão hipertransparente, um aumento do volume pulmonar, e imagens densas com várias localizações: uma delas tem a forma lenticular (todos os derrames intercisurais têm a forma lenticular), biconvexa e estão na localização habitual das cisuras. Neste caso, está na asa superior da grande cisura. Figura 24: RX tórax derrame pleural septado Portanto, a forma do derrame septado depende das aderências e da morfologia das aderências ou então apresenta morfologia lenticular no caso do derrame intercisural. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 22 de 32

23 Radiografia do Tórax (I) DPOC Infelizmente em Portugal fuma-se demais e todos nós sabemos que o tabaco é uma das grandes causas da doença pulmonar obstrutiva crónica. Mas não é só o tabaco que é causa da DPOC. Pode-se definir DPOC como um grupo de doenças que se caracteriza por uma obstrução e aumento da resistência das vias aéreas, com diminuição dos débitos expiratórios. Imaginando um pulmão com 3,5 litros de ar: à medida que inspira e expira saem 2,5 litros, ficando sempre com algum volume residual; mas consegue em cada ciclo respiratório renovar cerca de 2,5 litros de ar. Imaginando agora um doente com diminuição do débito expiratório, em que só expira 1 litro. Vai manter sempre um volume residual que não entra nas trocas gasosas. Esse doente tem uma hipoxémia mais cedo ou mais tarde, que se manifesta por cansaço. É um doente que já não caminha tão bem como caminhava uns meses antes por causa da falta de ar. E estes doentes têm uma clínica e radiologia que infelizmente é muito tardia, só quando a doença apresenta grande destruição do pulmão é que tem caracterização quer imagiológica, quer clínica. São doentes que procuram o médico já muito tardiamente. Na radiologia é frequente uma radiografia parecida com esta. Corresponde a um doente com DPOC que apresenta hiperinsuflação devido à retenção de ar na expiração. Esta obstrução da expiração é uma combinação da inflamação (asma e bronquite crónica), de reparação (asma e bronquite crónica), de broncoespasmo (asma), de hipersecreção (bronquite crónica) e perda de elasticidade do pulmão (enfisema), o que leva a redução progressiva do volume expiratório com Figura 25: RX tórax: hiperinsuflação. hiperinsuflação. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 23 de 32

24 Formação Clínica Complementar As doenças são várias: o enfisema e a bronquite crónica, associadas ao tabaco e ainda a asma e provavelmente outras, como a hiperpereactividade brônquica. Há 5 anos foi feita uma investigação nos Estados Unidos e verificou-se que de todos os internamentos hospitalares de pessoas entre os 65 e os 75 anos, 20% dos internamentos nesta década eram devido a DPOC. A bronquite crónica, por definição clínica, é tosse produtiva na maioria dos dias, em pelo menos 3 meses consecutivos por ano, durante dois anos seguidos, sem causa cardio-pulmonar. A asma, por sua vez, é uma definição fisiológica, relacionada com a constrição das vias aéreas intrapulmonares que desaparece espontaneamente ou sob terapêutica e é avaliada através das provas funcionais respiratórias. O enfisema, é uma definição anatómica, é a destruição das paredes alveolares, havendo uma distensão permanente e irreversível dos espaços aéreos distais aos bronquíolos terminais. Como as lesões do enfisema se traduzem anatomicamente, é o enfisema que é mais susceptível se ser caracterizado em termos de imagem. A bronquite crónica, a asma e o enfisema estão todos incluídos no mesmo grupo de doença pulmonar obstrutiva crónica. Técnicas de imagem Telerradiografia do Tórax 1ª abordagem radiológica. Apesar da sua importância é pouco sensível quer no diagnóstico precoce quer nos diagnósticos diferenciais (por ex: é pouco sensível no enfisema precoce e é frequentemente normal na BC e asma.). TAC Inspiratória e expiratória (pode ser usada para calcular a capacidade pulmonar total e o volume residual) e TAC de alta resolução. RM a baixa concentração de hidrogénio no pulmão e os artefactos devidos aos movimentos cardíaco e respiratório, tornam a RM pouco indicada Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 24 de 32

25 Radiografia do Tórax (I) no estudo do pulmão. Intensa investigação do uso da RM na avaliação dos espaços aéreos quer utilizando aerossóis de contraste paramagnético quer gases como o Helio-3 e Xenon-129. Quanto às técnicas de imagem para esta patologia, a ecografia não tem qualquer interesse. Entre a TAC, a Ressonância Magnética e a Radiografia de Tórax, a ressonância magnética apesar de ser usada em laboratório, ainda não entrou na prática clínica. Portanto reduz-se à radiografia de tórax e a TAC. Muitas vezes quer num quer noutro, temos que utilizar técnicas de inspiração e expiração. Na radiografia de tórax é comum observar-se hiperinsuflação que se traduz por: aumento da transparência, aumento dos espaços intercostais, horizontalização das cúpulas diafragmáticas, aumento do espaço claro retroesternal na radiografia de perfil e coração longilíneo. Não esquecer que estas doenças só dão alterações imagiológicas muito tardiamente. Na rectificação das cúpulas diafragmáticas, a cúpula diafragmática ultrapassa o 10º arco costal posterior e na radiografia de perfil há o aumento do espaço claro retroesternal. Figura 26: RX tórax com hiperinsuflação Figura 27: RX tórax normal e com mastectomia esquerda, respecivamente Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 25 de 32

26 Formação Clínica Complementar É importante salientar que nos casos de mastectomia, pode-se obter uma imagem hipertransparente predominantemente num pulmão e tal não corresponde a uma hiperinsuflação, mas a uma mastetomia. Nos doentes com hiperinsuflação pulmonar, há uma outra coisa que acompanha este aumento da insuflação. Estes doentes têm frequentemente até pela sua hipoxémia, hipertensão arterial pulmonar e neste caso o que se vê são artérias pulmonares centrais muito dilatadas, o que implica que não há vascularização à periferia, pela tal hipertensão arterial pulmonar. Figura 28: RX tórax Hipertensão arterial pulmonar. Recordando conceitos Lóbulo pulmonar, septos interlobulares, lóbulos centrais (correspondem ao brônquio e às artérias), e lóbulo secundário (em cujo centro se encontra o bronquíolo). Figura 28: Constituição do lóbulo pulmonar Todos os enfisemas são classificados de acordo com a sua relação com o lóbulo secundário: Centrilobular - se o enfisema estiver no centro do lóbulo secundário; Panlobular - se todo o lóbulo secundário estiver destruído pelo enfisema; Paraseptal - se o enfisema estiver restringido à periferia do lóbulo secundário; Cicatricial - se estiver adjacente a uma cicatriz. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 26 de 32

27 Radiografia do Tórax (I) Não esquecer que o diagnóstico de enfisema, tal como o diagnóstico da DPOC, é um diagnóstico tardio e muitas vezes só quando eu tenho cerca de 30 % do parênquima pulmonar destruído é que eu tenho alterações nas provas funcionais respiratórias ou na radiografia do tórax. Figura 29: RX e perfil tórax - hiperinsuflação São observados os sinais radiológicos: a hiperinsuflação, rectificação do diafragma, aumento do diâmetro antero-posterior, aumento do espaço claro retroesternal e aumento dos espaços intercostais com rectificação das cúpulas diafragmáticas. Figura 30: RX tórax e TAC pulmonar enfisema centrilobular O enfisema centrilobular é difícil de ver na radiografia de tórax a não ser que haja uma grande restrição. O parênquima pulmonar em parte é interrompido por pequenas áreas de maior transparência, traduzindo enfisema centrilobular. Este é o enfisema do tabaco, encontrado nos lobos superiores. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 27 de 32

28 Formação Clínica Complementar Figura 31: TAC pulmonar enfisema centrilobular ligeiro e grave respectivamente. O enfisema centrilobular ligeiro e o enfisema centrilobular grave, com grandes destruições do parênquima pulmonar, apresentam áreas de maior transparência sem parênquima e que resultam da distensão dos espaços aéreos distais ao bronquíolo terminal. Estas imagens traduzem um enfisema paraseptal, portanto há periferia do lóbulo secundário, grave, com compressão do parênquima subjacente. Figura 32: TAC pulmonar enfisema paraseptal Figura 33: Enfisema centrilobular e paraseptal. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 28 de 32

29 Radiografia do Tórax (I) Na próxima imagem temos um enfisema centrilobular com distrofia bolhosa. São bolhas porque ultrapassam mais de um centrímetro. Figura 34: RX tórax e TAC pulmonar distrofia bulhosa enfisema. No enfisema panlobular, todo o lóbulo secundário está destruído por Figura 35: TAC pulmonar enfisema panlobular Aqui temos um enfisema cicatricial, adjacente a uma área de cicatriz. Figura 36: Enfisema cicatricial Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 29 de 32

30 Formação Clínica Complementar A B Figura 37: A Swyer-James; B Deficiência de alfa1-anti-tripsina. Há uma entidade que faz diagnóstico diferencial com o enfisema panlobular que é chamado de Swyer James e que resulta de uma bronquiolite na infância com estenose bronquiolar, que leva à retenção de ar. O doente respectivo à imagem A (fig. 37) tem Swyer James e o doente da imagem B (fig.37) tem défice de alfa-1-antitripsina. O pulmão apresenta-se mais preto uma vez que é mesmo o parênquima pulmonar que não tem vasos. Tem ar quente a mais que não sai, nem deixa entrar ar oxigenado. No doente com défice de alfa-1-antitripsina vê-se um pulmão hipertransparente quase sem retículo, com dilatação das artérias pulmonares, ao contrário do pulmão do doente com Swyer James, que tem focalização apenas no hemitórax que sofreu estenose bronquíolar. Neste hemitórax há uma grande dilatação da artéria pulmonar porque este pulmão não funciona e então há perfusão preferencial do pulmão contralateral. Pulmão evanescente vs Pneumotórax Nas figuras 38 e 39 estamos perante dois casos em que se poderia fazer o chamado diagnóstico diferencial do pulmão evanescente. No primeiro caso (fig. 38), temos um exemplo de uma hipertransparência que corresponde a um pneumotórax. No segundo caso (fig. 39), temos um doente com uma hipertransparência, que não corresponde a um pneumotórax, mas sim a uma volumosa área de enfisema. É importante fazer o diagnóstico diferencial, Figura 38: Pneumotórax Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 30 de 32

31 Radiografia do Tórax (I) uma vez que, achando ser um pneumotórax, ao fazer-se a drenagem provocaríamos uma fístula broncopleural. Figura 39: Pulmão evanescente (Raio-X e TAC). Esta imagem corresponde a um doente com um quisto broncogénico, uma lesão congénita, em que é necessária uma TAC para fazer diagnóstico diferencial entre esta entidade e outras situações que se traduzem também por pulmão hipertransparente. Figura 40: Quisto broncogénico. Figura 41: imagens de enfisema e bronquite crónica Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 31 de 32

32 Formação Clínica Complementar Complicações de DPOC Atelectasia; Pneumonia; Pneumotórax; Tromboembolismo Pulmonar; Derrame pleural; Neoplasia do pulmão. DPOC e: NSP 6 meses depois.. Adenocarcionoma Figura 42: Hipertensão arterial pulmonar Figura 43: Nódulo solitário do pulmão e adenocarcinoma. Comissão de Curso 07/13 4º Ano Página 32 de 32

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