Anuário Jurisprudencial. Direito Médico

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1 Anuário Jurisprudencial Direito Médico

2 Jurisprudência do STJ para operadoras de saúde Anuário (2014) Com o objetivo de colaborar com os trabalhos de representação judicial das operadoras de plano de saúde, o Departamento de Direito Médico e S a ú d e S u p l e m e n t a r d o V G & P p r o d u z i u o p r e s e n t e a n u á r i o jurisprudencial, no qual constam os principais julgados do STJ acerca da matéria. O anuário se constitui como ferramenta de apoio ao desenvolvimento de teses e suporte jurisprudencial às alegações jurídicas voltadas à defesa dos planos de saúde em juízo.

3 Anulação do acórdão por omissão (afronta ao 535 do CPC) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL. RESPONSABILIDADE DO PLANO DE SAÚDE PELO CUSTEIO DA INTERNAÇÃO HOSPITALAR. OMISSÃO. OFENSA AO ART. 535, II, DO CPC CONFIGURADA. 1. O Tribunal de origem, mesmo instado por embargos declaratórios, quedou silente sobre a responsabilidade do plano de saúde pelo custeio da internação da autora, de modo que cou caracterizada violação ao art. 535, II, do CPC, porquanto não prestada a jurisdição de forma integral. 2. Agravo regimental a que se nega provimento (AgRg no AREsp /RJ, Rel. Ministro SÉRGIO KUKINA, PRIMEIRA TURMA, julgado em 07/08/2014, DJe 21/08/2014). Atendimento fora da rede credenciada AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DE INDENIZAÇÃO POR DANOS MATERIAIS E MORAIS. SEGURO. PLANO DE SAÚDE. PROCEDIMENTO REALIZADO POR PROFISSIONAL NÃO CONVENIADO EM ESTABELECIMENTO NÃO PREVISTO NO CONVÊNIO. AFASTAMENTO DO DEVER DE INDENIZAR. REVISÃO DE MATÉRIA FÁTICO-PROBATÓRIA. SÚMULA 7/STJ. AUSÊNCIA DE PREQUESTIONAMENTO. INCIDÊNCIA DA SÚMULA 211/STJ. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO (AgRg no AREsp /RS, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 11/02/2014, DJe 17/02/2014). Anuário Jurisprudencial 3

4 AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. ACIDENTE DE TRÂNSITO. TRATAMENTO REALIZADO EM HOSPITAL NÃO CONVENIADO. LIMITES CONTRATUAIS ULTRAPASSADOS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INEXISTÊNCIA DE COMPROVAÇÃO DA NECESSIDADE DE TRANSFERÊNCIA. DANOS MATERIAIS E MORAIS NÃO CONFIGURADOS. AGRAVO REGIMENTAL A QUE SE NEGA PROVIMENTO. 1. A análise das razões recursais e a reforma do aresto hostilizado, com a desconstituição de suas premissas como pretende o recorrente, demandaria reexame de todo âmbito da relação contratual estabelecida e incontornável incursão no conjunto fático-probatório dos autos, o que esbarra nas Súmulas n. 5 e 7 do STJ e impede o conhecimento do recurso por ambas as alíneas. 2. Ao repisar os fundamentos do recurso especial, a parte agravante não trouxe, nas razões do agravo regimental, argumentos aptos a modi car a decisão agravada, que deve ser mantida por seus próprios e jurídicos fundamentos. 3. Agravo regimental a que se nega provimento (AgRg no AREsp /RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 13/05/2014, DJe 22/05/2014). Ausência de comprovação de urgência AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. URGÊNCIA NÃO CONFIGURADA. NEGATIVA DE COBERTURA. PRAZO DE CARÊNCIA. 1. O contrato de plano de saúde deve, em circunstâncias excepcionais, como a necessidade de tratamento de urgência decorrente de doença grave, ser ponderada a m de assegurar o e ciente amparo à vida e à saúde. 2. Aplicam-se as Súmulas n. 5 e 7 do STJ quando o acolhimento da tese versada no recurso especial reclama a interpretação de cláusulas contratuais e a análise dos elementos probatórios produzidos ao longo da demanda. 3. Agravo regimental desprovido (AgRg no AREsp /RJ, Rel. Ministro JOÃO OTÁVIO DE NORONHA, TERCEIRA TURMA, julgado em 05/06/2014, DJe 20/06/2014). 4

5 Danos morais por negativa de cobertura (descabimento) AGRAVO REGIMENTAL. RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE COBERTURA. DEVER DE INDENIZAR. CLÁUSULA CONTRATUAL CONTROVERTIDA. 1. O mero descumprimento de cláusula contratual controvertida não enseja a condenação por dano moral. 2. Embora a jurisprudência tenha posteriormente se consolidado no sentido da invalidade de cláusula que exclua a cobertura de stent, no caso em exame, a circunstância de o contrato não ter sido adaptado à Lei 9.656/98 emprestava, na época em que ocorridos os fatos, relevância à discussão travada pelo réu, tese acolhida pelo relator originário da apelação 3. Agravo regimental a que se nega provimento. (AgRg no REsp /MG, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 16/09/2014, DJe 24/09/2014). Diminuição do valor de indenização por danos morais AGRAVO REGIMENTAL NOS EMBARGOS DE DECLARAÇÃO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. RECUSA DO PLANO DE SAÚDE EM FORNECER PRÓTESE PARA A REALIZAÇÃO DE PROCEDIMENTO CIRÚRGICO. REDUÇÃO DO VALOR DA INDENIZAÇÃO POR DANO MORAL. POSSIBILIDADE. MANIFESTA EXORBITÂNCIA DO QUANTUM DA REPARAÇÃO. RECURSO NÃO PROVIDO. 1. A jurisprudência desta Corte Superior permite a redução do valor da indenização por dano moral quando o montante arbitrado pelas instâncias ordinárias se revelar exorbitante, sem que isso con gure ofensa ao enunciado da Súmula 7/STJ, 2. A quantia de R$ ,00 (trinta mil reais) se mostra razoável para reparar o abalo psicológico decorrente da recusa do plano Anuário Jurisprudencial 5

6 de saúde em fornecer o material necessário à realização de procedimento cirúrgico. 3. Agravo não provido. (AgRg nos EDcl no AREsp /RJ, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 18/02/2014, DJe 12/03/2014). Ilegitimidade da defensoria pública para propor ação coletiva sobre a impossibilidade de reajuste de usuário de plano de saúde PROCESSUAL CIVIL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. EMBARGOS INFRINGENTES. LEGITIMIDADE DA DEFENSORIA PÚBLICA PARA A PROPOSITURA DE AÇÃO CIVIL PÚBLICA. LIMITADOR CONSTITUCIONAL. DEFESA DOS NECESSITADOS. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE. GRUPO DE CONSUMIDORES QUE NÃO É APTO A CONFERIR LEGITIMIDADE ÀQUELA INSTITUIÇÃO. (...) 6. No caso, a Defensoria Pública propôs ação civil pública requerendo a declaração de abusividade dos aumentos de determinado plano de saúde em razão da idade. 7. Ocorre que, ao optar por contratar plano particular de saúde, parece intuitivo que não se está diante de consumidor que possa ser considerado necessitado a ponto de ser patrocinado, de forma coletiva, pela Defensoria Pública. Ao revés, trata-se de grupo que ao demonstrar capacidade para arcar com assistência de saúde privada evidencia ter condições de suportar as despesas inerentes aos serviços jurídicos de que necessita, sem prejuízo de sua subsistência, não havendo falar em necessitado. 8. Diante do microssistema processual das ações coletivas, em interpretação sistemática de seus dispositivos (art. 5, 3, da Lei n /1985 e art. 9 da Lei n /1965), deve ser dado aproveitamento ao processo coletivo, com a substituição (sucessão) da parte tida por ilegítima para a condução da demanda. Precedentes. 9. Recurso especial provido (REsp /RS, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 15/05/2014, DJe 15/08/2014). 6

7 Legalidade de não renovação de seguro saúde em grupo AGRAVO REGIMENTAL EM AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DE CLÁUSULA DE NÃO RENOVAÇÃO DO CONTRATO DE SEGURO DE VIDA EM GRUPO. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO. 1. A Segunda Seção desta Corte, no julgamento do Recurso Especial /RN, consolidou o entendimento no sentido de ausência de abusividade da cláusula de não renovação de contrato de seguro de vida quando rmado na modalidade em grupo. 2. Na ausência de qualquer subsídio capaz de alterá-los, deve a decisão recorrida ser mantida pelos próprios fundamentos. 3. Agravo regimental não provido (AgRg no AREsp /SP, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 11/03/2014, DJe 18/03/2014). Manutenção no plano coletivo empresarial de empregado demitido DIREITO CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PLANO DE SAÚDE COLETIVO EMPRESARIAL. EMPREGADO DEMITIDO, APOSENTADO POSTERIORMENTE. PRETENSÃO DE MANTER-SE COMO BENEFICIÁRIO DO PLANO. 1.- O empregado demitido que vem a se aposentar posteriormente pode ser mantido como bene ciário do plano de saúde coletivo fornecido pela empresa aos seus funcionários, nas mesmas condições de cobertura existentes quando da vigência do contrato de trabalho, desde que ainda não tenha havido extinção regular da cobertura e que assuma o pagamento integral da prestação, correspondente à sua contribuição mais a contribuição patronal. 2.- Recurso especial provido (REsp /SP, Rel. Ministro SIDNEI BENETI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/05/2014, DJe 09/06/2014). Anuário Jurisprudencial 7

8 Rescisão de contrato coletivo (possibilidade) PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO NO RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA. PLANO DE SAÚDE DE NATUREZA COLETIVA. RESILIÇÃO UNILATERAL. POSSIBILIDADE. 1. É possível a resilição unilateral do contrato de prestação de plano de saúde de natureza coletiva. 2. Agravo não provido (AgRg no REsp /SP, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 21/08/2014, DJe 08/09/2014). AGRAVO REGIMENTAL NO RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE COLETIVO. DESFAZIMENTO DO CONTRATO. POSSIBILIDADE. 1. A Lei 9.656/98 não impede a ruptura dos chamados contratos coletivos de assistência médica. 2. Não apresentação pela parte agravante de argumentos novos capazes de in rmar os fundamentos que alicerçaram a decisão agravada. 3. AGRAVO REGIMENTAL DESPROVIDO (AgRg nos EDcl no REsp /SP, Rel. Ministro PAULO DE TARSO SANSEVERINO, TERCEIRA TURMA, julgado em 14/10/2014, DJe 20/10/2014). Validade de cláusula contratual de pagamento complementar de honorários médicos por opção de acomodação superior à contratada RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. HONORÁRIOS MÉDICOS COMPLEMENTARES. RESPONSABILIDADE DO USUÁRIO. OPÇÃO POR ACOMODAÇÃO SUPERIOR À CONTRATADA. CLÁUSULA 8

9 CONTRATUAL. LEGALIDADE. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE. VALORIZAÇÃO DO TRABALHO MÉDICO. INEXISTÊNCIA DE DUPLO PAGAMENTO. 1. Ação civil pública que visa a declaração de nulidade de cláusula contratual de plano de saúde que prevê o pagamento pelo usuário da complementação de honorários médicos caso solicite o internamento em acomodação superior àquela prevista no contrato. 2. O consumidor, ao contratar um plano de saúde hospitalar, pode optar por cobertura em acomodação coletiva (enfermaria ou quarto com dois ou mais leitos) ou em acomodação individual (quarto privativo ou apartamento). 3. Caso o usuário opte, no ato da internação, por uma acomodação superior à oferecida pelo seu plano, deverá pagar diretamente ao hospital as diferenças de estada. 4. Apesar de a cobertura de despesas referentes a honorários médicos estar incluída no plano de saúde hospitalar, os custos decorrentes da escolha por uma acomodação superior à contratada não se restringem aos de hospedagem, pois é permitido também aos médicos cobrarem honorários complementares. 5. É lícita a cobrança de honorários médicos complementares no setor privado, desde que seja acordado pelas partes e haja previsão contratual, sendo proibida apenas a cobrança em duplicidade pelo mesmo serviço (ato médico) realizado. Essa complementação da verba honorária, além de ir ao encontro do princípio da valorização do trabalho humano, deverá ser feita com moderação, a evitar exigências abusivas, sobretudo diante do quadro de vulnerabilidade do paciente, que, muitas vezes, padece de dor e desespero ante a precariedade de sua saúde física e mental. 6. Os planos de saúde possuem tabela crescente de honorários médicos, a depender do nível de cobertura de cada plano. Planos superiores, em que há internação de pacientes em apartamento ou quarto privativo, a valorização do trabalho médico é em dobro se comparada com os planos que oferecem acomodações hospitalares coletivas. 7. Não há ilegalidade ou abusividade na cláusula contratual de plano de saúde que prevê o pagamento pelo usuário da complementação de honorários médicos caso solicite o internamento em acomodação de padrão superior àquela prevista no contrato. Ao contrário, essa cláusula apenas informa ao consumidor as despesas que deverá arcar caso proceda, segundo os princípios da autonomia da vontade e da liberdade de contratar, à escolha de hospedagem não coberta pelo plano de saúde. 8. O pagamento dos honorários médicos complementares é feito diretamente ao pro ssional da saúde, não havendo duplicidade de pagamento, limitação de direito do consumidor ou a sua colocação em situação de desvantagem exagerada. 9. Recurso especial não provido (REsp /PR, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 09/12/2014, DJe 15/12/2014). Anuário Jurisprudencial 9

10 Validade de cláusula contratual limitadora de cobertura AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULAS CONTRATUAIS. ABUSIVIDADE NÃO COMPROVADA. DANO MORAL. NÃO DEMONSTRAÇÃO. REEXAME DE PROVAS E INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS. SÚMULAS NºS 5 E 7/STJ. 1. A reforma do julgado, que entendeu não ser abusiva a negativa de cobertura de tratamento médico fundada em cláusula contratual clara e válida, demandaria o reexame do contexto fático-probatório e a interpretação de cláusulas contratuais, procedimentos vedados na estreita via do recurso especial, a teor das Súmulas nºs 5 e 7/STJ. 2. Agravo regimental não provido. (AgRg no AREsp /SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 01/04/2014, DJe 08/04/2014). Validade de cláusula de reajuste etário (Estatuto do Idoso) EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. EFEITO MODIFICATIVO. AGRAVO REGIMENTAL. PLANO DE SAÚDE. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. PREVISÃO NO CONTRATO. ÍNDICE QUE NÃO REVELA DESARRAZOADO. POSSIBILIDADE. 1. Embargos de declaração recebidos como agravo regimental, recurso cabível para modi car a decisão singular que deu provimento ao recurso especial. 2. O reajuste de mensalidade de plano de saúde em razão da mudança de faixa é admitido, desde que esteja previsto no contrato, não sejam aplicados percentuais desarrazoados, com a nalidade de impossibilitar a permanência da liação do idoso, e seja observado o princípio da boa-fé objetiva. 3. Hipótese em que a instância ordinária, avaliando as circunstâncias de fato e as 10

11 cláusulas contratuais, entendeu não ser excessivo e nem desarrazoado o reajuste. Incidência das Súmulas 5 e Embargos de declaração recebidos como agravo regimental, ao qual se nega provimento. (EDcl no AREsp /RJ, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2014, DJe 09/09/2014). RECURSO ESPECIAL. DIREITO DO CONSUMIDOR. PLANO DE SAÚDE. CLÁUSULA DE REAJUSTE POR MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. POSSIBILIDADE. SEGURADO IDOSO. DISCRIMINAÇÃO. NÃO OCORRÊNCIA. CONDIÇÕES OBSERVADAS PARA VALIDADE DO REAJUSTE. RECURSO DESPROVIDO. 1. Nos contratos de seguro de saúde, de trato sucessivo, os valores cobrados a título de prêmio ou mensalidade guardam relação de proporcionalidade com o grau de probabilidade de ocorrência do evento risco coberto. Maior o risco, maior o valor do prêmio. 2. É de natural constatação que quanto mais avançada a idade da pessoa, independentemente de estar ou não ela enquadrada legalmente como idosa, maior é a probabilidade de contrair doença. Há uma relação direta entre incremento de faixa etária e aumento de risco de a pessoa vir a necessitar de serviços de assistência médica. 3. Deve-se admitir a validade de reajustes em razão de mudança de faixa etária, desde que atendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância do princípio da boa-fé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 4. Tanto os contratos individuais/familiares denominados antigos, isto é, rmados antes de 2 de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98, quanto os contratos rmados após referida data e os adaptados a novel legislação, deverão prever expressamente as faixas etárias nas quais serão realizados os reajustes. Nos contratos novos, o valor atribuído a cada prestação de acordo com a faixa etária deve ser previamente informado ao usuário e constar expressamente do instrumento contratual. 5. Em relação aos contratos novos, a Lei 9.656/98, em seu art. 15, determina que caberá à ANS estabelecer as faixas etárias e os percentuais de reajuste incidentes em cada uma delas. Assim, para os contratos rmados entre 2 de janeiro de 1999 e 31 de dezembro de 2003, valem as regras da Resolução do Conselho de Saúde Suplementar - CONSU nº 6, de 3 de novembro de 1998, que determina: observância de sete faixas etárias, de modo que o valor xado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o previsto para a primeira; a variação de valor na contraprestação não poderá atingir o usuário com mais de 60 anos que participe de um plano ou seguro há mais de dez anos. Já para os ajustes rmados a partir de 1º de janeiro de Anuário Jurisprudencial 11

12 2004, incidem as regras da Resolução Normativa - RN nº 63, de 22 de dezembro de 2003, que prescreve: observância de dez faixas etárias, a última aos 59 anos; o valor xado para a última faixa etária não pode ser superior a seis vezes o previsto para a primeira; a variação acumulada entre a sétima e décima faixas não pode ser superior à variação cumulada entre a primeira e sétima faixas. 6. Recurso especial conhecido em parte e, nessa parte, desprovido (REsp /SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 09/09/2014, DJe 18/09/2014). AGRAVO REGIMENTAL. AÇÃO REVISIONAL DE CONTRATO DE SEGURO SAÚDE. MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. POSSIBILIDADE DE ELEVAÇÃO DO VALOR DA MENSALIDADE. CASO CONCRETO. NECESSIDADE DE ANÁLISE DE FATOS, PROVAS E TERMOS CONTRATUAIS. SÚMULAS 5 E 7/STJ. INCIDÊNCIA. ART. 42, PARÁGRAFO ÚNICO, DO CPC. COBRANÇA EM DOBRO. DEMONSTRAÇÃO DE MÁ-FÉ. INEXISTÊNCIA. RECURSO PARCIALMENTE PROCEDENTE. 1. "A isenção do pagamento do porte de remessa e retorno dos autos, prevista em norma interna do STJ, aplica-se a processos que já se encontrem digitalizados no momento da interposição do recurso especial" (AgRg no AREsp /MG, Rel. Ministro CASTRO MEIRA, SEGUNDA TURMA, julgado em 17/09/2013, DJe 02/10/2013) 2. "Deve-se admitir a validade de reajustes em razão de mudança de faixa etária, desde que atendidas certas condições, quais sejam: a) previsão no instrumento negocial; b) respeito aos limites e demais requisitos estabelecidos na Lei Federal nº 9.656/98; e c) observância do princípio da boafé objetiva, que veda índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. 4. Tanto os contratos individuais/familiares denominados antigos, isto é, rmados antes de 2 de janeiro de 1999 e não adaptados à Lei 9.656/98, quanto os contratos rmados após referida data e os adaptados a novel legislação, deverão prever expressamente as faixas etárias nas quais serão realizados os reajustes. Nos contratos novos, o valor atribuído a cada prestação de acordo com a faixa etária deve ser previamente informado ao usuário e constar expressamente do instrumento contratual" (REsp /SP, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado em 09/09/2014, DJe 18/09/2014). 3. No caso, veri car a existência dos requisitos autorizadores da validade da elevação da mensalidade do seguro saúde demandaria a incursão na seara fático-probatória e de termos contratuais, providência vedada em sede de recurso especial, nos termos das Súmulas 5 e 7/STJ. Ademais, não opostos embargos aclaratórios, pelo que inviável o conhecimento do recurso por violação ao art. 535 do CPC. 4. "Somente a cobrança de valores indevidos por 12

13 inequívoca má-fé enseja a repetição em dobro do indébito" (AgRg no REsp /RS, Rel. Ministra MARIA ISABEL GALLOTTI, QUARTA TURMA, julgado em 13/03/2012, DJe 23/03/2012). 5.- Agravo regimental parcialmente provido (AgRg no AREsp /PB, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 20/11/2014, DJe 26/11/2014). Anuário Jurisprudencial 13

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