Estudo comparativo entre duas técnicas de osteotomia no tratamento do hálux valgo: análise clínica e radiográfica *

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1 ARTIGO ORIGINAL A.F. RUARO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, O. SALOMÃO, J.A.G. AGUILAR & A.T. MEYER Estudo comparativo entre duas técnicas de osteotomia no tratamento do hálux valgo: análise clínica e radiográfica * ANTONIO FRANCISCO RUARO 1, ANTONIO EGYDIO DE CARVALHO JUNIOR 2, TULIO DINIZ FERNANDES 3, OSNI SALOMÃO 4, JOSÉ ANTONIO GARCIA AGUILAR 1, ALEXANDRE THADEU MEYER 1 RESUMO Neste estudo prospectivo foi avaliado o tratamento cirúrgico de 19 pacientes, 24 pés, portadores de hálux valgo com deformidade moderada ou grave. Todos os pacientes foram submetidos à reconstrução distal de partes moles pela mesma técnica cirúrgica, sendo empregados dois tipos distintos de osteotomia proximal, para correção do varismo do I metatarsal, efetuados em seqüência randomizada e intercalando-se as duas técnicas. Em 12 pés realizou-se a osteotomia tipo adição e nos outros 12 pés a osteotomia tipo chevron. A avaliação foi clínica e radiográfica, concluindo-se que o índice de avaliação clínica e as medidas radiográficas, no período pós-operatório, melhoraram significantemente, à exceção da discrepância entre o I e II metatarsais, e que a comparação entre os parâmetros clínicos e radiográficos resultantes dos dois tipos de osteotomias foram equivalentes. Unitermos Hálux valgo; osteotomia; tratamento cirúrgico ABSTRACT Comparative study between two techniques of osteotomy on the first metatarsal base for the treatment of hallux valgus In this prospective study, the surgical treatment of 19 patients, 24 feet, with hallux valgus moderate and severe deformity, were evaluated. All patients were treated with the same technique of distal soft-tissue reconstruction, with two different types of proximal osteotomy of the first metatarsal. Twelve feet were treated by opening-wedge osteotomy and 12 feet by proximal chevron. The evaluation was both clinical and radiographic. Conclusion was that the rate of clinical evaluation and radiographic measurement in the pre and post operative periods improved significantly, except for the discrepancy between the first and second metatarsals, and that the comparison showed that the results of all clinical and X-ray parameters in both kinds of osteotomy were equivalent. Key words Hallux valgus; osteotomy; surgical treatment * Trabalho realizado no Instituto de Ortopedia e Traumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (IOT-HCFMUSP). 1. Médico; Membro Titular da SBOT. 2. Médico Assistente e Chefe do Grupo de Pé, IOT-HCFMUSP. 3. Médico Assistente, IOT-HCFMUSP. 4. Prof. Assoc. e Chefe da Disc. de Membros Inferiores, IOT-HCFMUSP. Endereço para correspondência: Antonio Francisco Ruaro, Rua Walter Kraiser, Umuarama, PR. Tel.: (44) , tel./fax: (44) Recebido em 27/4/00. Aprovado para publicação em 3/8/00. Copyright RBO2000 INTRODUÇÃO A morfologia do hálux valgo evidencia o desvio medial do I metatarsal, saliência na face interna da articulação metatarsofalângica e desvio lateral do primeiro dedo. Segundo Coughlin (1), o alinhamento dos eixos entre o I e II metatarsais é considerado normal quando o ângulo intermetatársico é inferior a 9º e o ângulo de valgismo do hálux inferior a 15º, com o paciente radiografado em posição ortostática. A partir destes valores o hálux valgo pode ser graduado em deformidade leve, quando o ângulo de valgismo do hálux for menor que 20º, o ângulo intermeta- 248 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho, 2000

2 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA NO TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO: ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA társico igual ou menor que 11º e a subluxação do sesamóide lateral for menor que 50% do seu diâmetro; deformidade moderada, quando o ângulo de valgismo do hálux encontrar-se entre 20 e 40º, o ângulo intermetatársico menor que 16º e a subluxação do sesamóide lateral entre 50% e 75%, e deformidade grave, quando o ângulo de valgismo do hálux for maior que 40º, o ângulo intermetatársico igual ou maior que 16º e a subluxação do sesamóide lateral for maior que 75%. O aparecimento do hálux valgo depende da presença de fatores intrínsecos e extrínsecos. São reconhecidos traços genéticos na incidência familiar desta deformidade, bem como o desenvolvimento e a progressão parecem estar sob a influência de calçados com formatos inadequados, ou seja, afilados na câmara anterior e saltos elevados. A ausência de inserções musculares na cabeça do I metatarsal faz com que sua estabilização dependa de tirantes tendíneos. Uma vez deslocados, passarão a agir como agentes deformantes, decorrendo daí a perpetuação e o agravamento. A deformidade do hálux valgo é complexa e variável. Estudos anatomopatológicos podem revelar alterações próprias e específicas, devendo-se reconhecer detalhes dos diversos componentes estruturais que estão envolvidos. É fundamental identificar e quantificar as anormalidades envolvidas, para o tratamento adequado. No tratamento do hálux valgo é impossível ser dogmático, sendo a tendência inicial não operatória. O tratamento cirúrgico tem por finalidade aliviar os sintomas, corrigir o alinhamento, restabelecer os princípios biomecânicos, devolver a função, possibilitar conforto ao uso de calçados comerciais e atender às exigências da estética. Os vários fatores intervenientes na opção pelo tratamento cirúrgico constituem um desafio na escolha da técnica mais adequada. A disponibilidade de vasto arsenal revela a impossibilidade do emprego universal de uma técnica e também a necessidade de se particularizar o procedimento cirúrgico. Os diversos grupos de técnicas utilizadas incluem, entre outras, as reconstruções distais de partes moles, osteotomias, artroplastias e artrodeses, usadas preferencialmente em associação. Dentre as osteotomias, destacam-se a osteotomia tipo adição e chevron. Ambas, realizadas na base do I metatarsal e consagradas para o mesmo espectro de gravidade no hálux valgo. A relevância do estudo comparativo entre as duas técnicas é a de permitir reconhecer a que melhor restabelece os parâmetros radiográficos, atende às expectativas do paciente e cumpre os desígnios do tratamento cirúrgico. O objetivo deste estudo é a avaliação clínica e radiográfica pré e pós-operatória, comparando os dois grupos de técnicas. CASUÍSTICA E MÉTODO 1. Casuística A casuística consta de 19 pacientes (24 pés), apresentando hálux valgo sintomático de deformidade moderada e grave; todos do sexo feminino, com média de idade de 39,79 anos, mínima de 21 anos e máxima de 60 anos, operadas no período de dezembro de 1997 a dezembro de A técnica da osteotomia de adição de cunha óssea na base do I metatarsal foi utilizada em 12 pés; nos outros 12, a técnica da osteotomia em V de translação com ápice distal no plano sagital. Na Clínica de Fraturas, Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda., foram operados 14 pacientes, 18 pés, e no Hospital Cemil de Umuarama, Paraná, cinco pacientes, seis pés. Os dados dos pacientes estão relacionados por ordem cronológica da cirurgia e pela alternância randomizada das técnicas. A identificação é dada pelo número de ordem, iniciais do nome, número de registro, idade em anos, lado, utilização de calçados inadequados, história familiar de hálux valgo, data da operação e técnica de osteotomia (tabela 1). O quadro clínico e radiográfico no período préoperatório, ângulo articular metatarsal distal (AAMD), ângulo interfalângico do hálux, relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux, forma da superfície articular distal do I metatarsal e complicações (tabela 2). 2. Método A indicação para o tratamento cirúrgico baseou-se em critérios clínicos e radiográficos. Os pés apresentavam padrões radiográficos coincidentes com hálux valgo de deformidade moderada e grave, isto é, ângulo intermetatársico igual ou maior que 12º, ângulo de valgismo do hálux igual ou maior que 20º e deslocamento do sesamóide lateral igual ou acima de 50%. O ângulo articular metatarsal distal era igual ou inferior a 15º e a articulação metatarsofalângica do hálux não congruente (desviada ou subluxada). Os fatores de exclusão se relacionam à presença de artrose na I articulação metatarsocuneiforme e na I metatar- Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho,

3 A.F. RUARO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, O. SALOMÃO, J.A.G. AGUILAR & A.T. MEYER sofalângica, hipermobilidade em I metatarsocuneiforme, ângulo articular metatarsal maior que 15º e articulação metatarsofalângica do hálux congruente. A pesquisa do hálux valgo interfalângico, de acordo com Coughlin, fez parte da sistematização (2). EXAME CLÍNICO A avaliação clínica obedeceu ao índice proposto pela American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (3), que valoriza o sintoma dor, função e alinhamento, com enfoque e considerações sob os seguintes itens: Anamnese Identificação de antecedentes familiares; avaliação detalhada com relação à dor; questionamento sobre limitações das atividades e desconforto com relação ao tipo de calçado. Exame físico a) Inspeção estática visão superior, medial, lateral, posterior e inferior comparativa dos pés, em posição horizontal e ortostática; b) Inspeção dinâmica avaliação da marcha e da mobilidade articular ativa na metatarsofalângica e interfalângica do hálux; c) Palpação com pesquisa da mobilidade a I articulação metatarsofalângica e a interfalângica do hálux são testadas, identificando-se a amplitude de movimento. A crepitação e a rigidez são anotadas. A estabilidade ou hipermobilidade na I metatarsocuneiforme é observada. Realiza-se a busca de pontos dolorosos sobre a saliência medial, articulares e região plantar sob as cabeças do I e II metatarsais. EXAME RADIOGRÁFICO Os pés foram radiografados no pré-operatório, pelo mesmo técnico, na projeção ântero-posterior, na posição ortostática, com o tubo angulado de 15º em relação ao eixo vertical e o raio central sobre o osso navicular. Distância foco-filme de um metro (4). Os seguintes parâmetros foram avaliados nas radiografias realizadas no pré-operatório: TABELA 1 Nº de Nome Registro Idade Lado Calçado História Data da Técnica ordem (ano) inadequado familiar operação osteotomia 1 CBSM E (B) S S C 2 LBS D (B) S S A 3 CMSC E N N C 4 RLM E S S A 5 DCA D S S C 6 EGN E S N A 7 DASO E S N C 8 EDZ D N S A 9 AFM D (B) S S C 10 CPAR D S S A 11 KBS D (B) S S C 12 MHS E S N A 13 CBSM D (B) S S C 14 MJS E S N A 15 ASS D (B) S S C 16 VV D S S A 17 HOR E S S C 18 KBS E (B) S S A 19 LBS E (B) S S C 20 VBP D S S A 21 ASS E (B) S S C 22 DPO E S S A 23 SKP D N S C 24 AFM E (B) S S A Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR (B) pacientes operados bilateralmente; E esquerdo; D direito; S sim; N não; A osteotomia tipo adição; C osteotomia tipo chevron. 250 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho, 2000

4 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA NO TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO: ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA 1) Medida do ângulo articular metatarsal distal (5) ; 2) Avaliação do hálux valgo interfalângico. Marca-se um ponto no centro da superfície articular proximal da falange proximal; marca-se outro ponto no centro da superfície articular distal da falange proximal; projeta-se uma linha unindo os dois pontos. O eixo da falange distal é determinado pela linha que passa no centro da superfície articular proximal da falange distal e no ponto central da extremidade da falange distal. O ângulo de valgismo interfalângico é representando pela intersecção das duas linhas; 3) Avaliação da relação entre as superfícies articulares da metatarsofalângica do hálux (6) ; 4) Avaliação da forma de superfície articular distal do I metatarsal (7). A forma pode ser estável quando plana ou em forma de V e instável quando redonda; 5) Medida da discrepância entre I e II metatarsais (8) ; 6) Medida do ângulo intermetatarsal (9) ; 7) Medida do ângulo de valgismo do hálux (9) ; 8) Medida da largura do pé, pelas extremidades ósseas. Desenha-se sobre a projeção radiográfica na incidência ântero-posterior, com apoio, uma linha, juntando os pontos extremos das cabeças do I e V metatarsais, a qual representa a largura do pé; 9) Medida da posição do sesamóide lateral (1). TÉCNICA OPERATÓRIA O procedimento cirúrgico constou da liberação distal de partes moles englobando a exostectomia, liberação e transposição do tendão do músculo adutor do hálux para a face lateral da cabeça do I metatarsal, capsulotomia lateral lon- TABELA 2 Nº Nome Avaliação pré-operatória AAMD AIF Rel. Forma Complicações ord. sup. art. sup. art. IC Quadro radiográfico D-mm IM MF DS L. pé 1 CBSM % 10,4 12º 5º SL R 2 LBS % 10,1 9º 4º SL R 3 CMSC % 9,2 9º 5º D V 4 RLM % 8,5 6º 5º D R FT 5 DCA , % 9,6 12º 3º D R 6 EGN 52 +1, % 9,2 10º 5º SL R 7 DASO 49 +2, % 8,8 9º 5º SL R FT 8 EDZ % 9,1 8º 3º D R 9 AFM % 9,2 7º 4º D R 10 CPAR 24 +6, % 10,1 14º 5º SL R 11 KBS 60 +3, % 10,3 9º 3º SL R 12 MHS % 9,8 7º 4º SL R 13 CBSM % 10,4 12º 3º SL R 14 MJS 52 +1, % 9,1 13º 4º SL R 15 ASS % 8,2 7º 2º D R 16 VV 24 0, % 10,1 8º 3º SL R 17 HOR 49 +3, % 9,1 12º 2º SL R 18 KBS % 10,4 11º 4º SL R 19 LBS % 9,6 11º 4º SL R 20 VBP 60 +5, % 8,4 10º 3º SL V 21 ASS % 8,3 8º 3º D R 22 DPO 29 +2, % 9,0 8º 5º SL R FT 23 SKP % 9,0 8º 4º SL V 24 AFM 52 +2, % 9,4 8º 3º SL R Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda e Hospital Cemil Umuarama, PR Nº or. número de ordem; IC avaliação clínica pré-operatória pelo sistema AOFAS; D-mm discrepância entre I e II metatarsais em milímetros; IM ângulo intermetatársico; MF ângulo metatarsofalângico; DS deslocamento lateral do sesamóide lateral; L. pé largura do pé em cm; AAMD ângulo articular metatarsal distal; AIF ângulo interfalângico do hálux; Rel. sup. art. relação entre as superfícies articulares da I metatarsofalângica não congruentes (subluxada-desviada); Forma sup. art. forma da superfície articular distal do I metatarsal; SL subluxada; D desviada; V superfície articular da I metatarsofalângica em forma de V ou crista; R superfície articular da I metatarsofalângica de forma redonda; FT fístula temporária. Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho,

5 A.F. RUARO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, O. SALOMÃO, J.A.G. AGUILAR & A.T. MEYER Fig. 1 A e B) Esquema da osteotomia tipo chevron gitudinal objetivando o reposicionamento do sesamóide lateral, capsulotomia lateral transversa na articulação metatarsofalângica auxiliando na correção do desvio lateral do hálux e capsuloplastia medial, comum a todos os casos. A osteotomia proximal da base do I metatarsal foi diferenciada por dois grupos de técnicas, osteotomia tipo chevron (figuras 1A e 1B) e osteotomia tipo adição (figuras 2A e 2B), fixadas, entretanto, com o mesmo material de síntese com o princípio de mola. 3. Critérios de avaliação CRITÉRIOS CLÍNICOS Os pacientes foram avaliados pelos critérios clínicos da AOFAS após seis meses (3). CRITÉRIOS RADIOGRÁFICOS Os pacientes foram avaliados pelos critérios radiográficos após três meses de pós-operatório, com identificação dos seguintes parâmetros: medida da discrepância entre o I e II metatarsais, medida do ângulo intermetatársico, medida do ângulo de valgismo do hálux (metatarsofalângico), medida da largura do pé e medida da posição do sesamóide lateral. ANÁLISE ESTATÍSTICA Estatística descritiva Através da estatística descritiva pretendeu-se resumir quantitativamente as informações coletadas para, posteriormente, calcular alguns parâmetros estatísticos, tais como: tamanho, média, desvio padrão, coeficiente de curtose, mediana, valor máximo, amplitude total, variância, coeficiente de variação, coeficiente de assimetria, moda e valor mínimo, úteis na interpretação do fenômeno em estudo. Fig. 2 A e B) Esquema da osteotomia tipo adição Testes de hipótese 1) Teste t de Student Na verificação de hipóteses utilizamos o teste t de Student para dados pareados. Cada grupo foi submetido a duas condições diferentes, antes e depois ou pré e pós-operatório. 2) Análise de variância Para concluir o tratamento estatístico desta pesquisa usamos o modelo de entrada simples da análise de variância ANOVA dos autores de língua inglesa, completando-se com o exame a posteriori das diferenças entre as respectivas médias (DHS de Tukey). Para tal efeito, os dados escolhidos foram a soma dos valores totais da avaliação individual de cada paciente (índice clínico da AOFAS: discrepância entre o I e o II metatarsais, ângulo intermetatársico, ângulo metatarsofalângico, largura do pé e posição do sesamóide para ambas as técnicas cirúrgicas). O teste de análise de variância foi aplicado individualmente, utilizando os índices clínicos e radiográficos para cada variável. Ao final, foi aplicado o mesmo teste de maneira global, envolvendo todas as variáveis em estudo, com a finalidade de verificar se houve significância estatística entre as duas técnicas de osteotomia. RESULTADOS Nas tabelas 3, 4 e 5 foram reunidos os dados clínicos e radiográficos. Parâmetros clínicos (tabelas 3A e 3B) Parâmetros radiográficos (tabelas 4A e 4B e 5A e 5B) Nas tabelas 3A e 3B constam os valores referentes ao índice padrão proposto pela AOFAS relacionados à dor, função, alinhamento, separados de acordo com a técnica cirúrgica utilizada. 252 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho, 2000

6 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA NO TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO: ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA DISCUSSÃO Discussão Casuística Nesta casuística todos os pacientes eram do sexo feminino. Mann e Coughlin (10) demonstram a prevalência no sexo feminino em 94%; Salomão et al. (11) em 84,37% entre 160 pacientes; e Nery (12) em 100%, numa série de 55 pacientes. O lado esquerdo foi acometido em oito pacientes (42,10%), o direito em seis (31,58%) e cinco bilaterais (26,32%) (tabela 1); nota-se que não há predileção por lado e os casos bilaterais são em menor número. Entretanto, isso deve ser interpretado com restrições, já que a deformidade do hálux valgo pode se manifestar em etapas diferentes. Entre os 19 pacientes, 16 (84,21%), utilizavam-se de calçado inadequado. Da mesma forma, Sim-Fook e Hodg- TABELA 3A Resultados clínicos Valores referentes ao índice padrão proposto pela AOFAS. Osteotomia tipo chevron Nº Nome Registro Idade Avaliação pré-operatória Avaliação pós-operatória ord. (anos) Dor Fun. Alin. Total Dor Fun. Alin. Total 1 CBSM CMSC DCA DASO AFM KBS CBSM ASS HOR LBS ASS SKP Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR Nº ord. número de ordem; fun. função; alin. alinhamento. TABELA 3B Resultados clínicos Valores referentes ao índice padrão proposto pela AOFAS. Osteotomia tipo adição Nº Nome Registro Idade Avaliação pré-operatória Avaliação pós-operatória ord. (anos) Dor Fun. Alin. Total Dor Fun. Alin. Total 2 LBS RLM EGN EDZ CPAR MHS MJS VV KBS VBP DPO AFM Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR Nº ord. número de ordem; fun. função; alin. alinhamento. Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho,

7 A.F. RUARO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, O. SALOMÃO, J.A.G. AGUILAR & A.T. MEYER son (13) observam, num estudo feito na China, que a prevalência do hálux valgo é 15 vezes maior em populações que usam calçados. O calçado restringe os movimentos do pé e altera a sua forma natural, resultando nas deformidades estáticas e progressivas. Lapidus (14) refere que o calçado feminino, afilado na ponta e com salto, é fator determinante para o desenvolvimento rápido do hálux valgo, principalmente quando se associa à predisposição hereditária. A observação do calçado como fator contribuinte fica clara neste trabalho e concordante com a literatura (10,15,16). TABELA 4A Parâmetros radiográficos Osteotomia tipo chevron Nº Nome AAMD Rel. Largura do pé Ângulo Ângulo Posição ord. sup. art. em cm IM MF sesamóide Pré Pós Dif. Pré Pós Pré Pós Pré Pós 1 CBSM 12º SL 10,4 9,6 = 0, % 50% 3 CMSC 9º D 09,2 8,7 = 0, % 75% 5 DCA 12º D 09,6 9,2 = 0, % 25% 7 DASO 9º SL 08,8 8,2 = 0, % 00% 9 AFM 7º D 09,2 8,5 = 0, % 25% 11 KBS 9º SL 10,3 9,6 = 0, % 50% 13 CBSM 12º SL 10,4 9,7 = 0, % 50% 15 ASS 7º D 08,2 7,8 = 0, % 50% 17 HOR 12º SL 09,1 8,2 = 0, % 50% 19 LBS 11º SL 09,6 8,9 = 0, % 25% 21 ASS 8º D 08,3 7,9 = 0, % 50% 23 SKP 8º SL 09,0 8,4 = 0, % 00% Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR Nº ord. número de ordem; AAMD ângulo articular metatarsal distal; D desviada; SL subluxada; Rel. sup. art. relação entre as superfícies articulares da I metatarsofalângica; Ângulo IM ângulo intermetatársico; Pré pré-operatório; Dif. diferença; Ângulo MF ângulo metatarsofalângico; Pós pós-operatório. TABELA 4B Parâmetros radiográficos Osteotomia tipo adição Nº Nome AAMD Rel. Largura do pé Ângulo Ângulo Posição ord. sup. art. em cm IM MF sesamóide Pré Pós Dif. Pré Pós Pré Pós Pré Pós 2 LBS 9º SL 10,1 9,4 = 0, % 25% 4 RLM 6º D 08,5 7,8 = 0, % 00% 6 EGN 10º SL 09,2 8,6 = 0, % 25% 8 EDZ 8º D 09,1 8,4 = 0, % 25% 10 CPAR 14º SL 10,1 9,3 = 0, % 25% 12 MHS 7º SL 09,8 9,2 = 0, % 25% 14 MJS 13º SL 09,1 8,3 = 0, % 25% 16 VV 8º SL 10,1 9,6 = 0, % 50% 18 KBS 11º SL 10,4 9,5 = 0, % 50% 20 VBP 10º SL 08,4 7,6 = 0, % 25% 22 DPO 8º SL 09,0 8,6 = 0, % 00% 24 AFM 8º SL 09,4 9,0 = 0, % 50% Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR Nº ord. número de ordem; AAMD ângulo articular metatarsal distal; D desviada; SL subluxada; Rel. sup. art. relação entre as superfícies articulares da I metatarsofalângica; Ângulo IM ângulo intermetatársico; Pré pré-operatório; Dif. diferença; Ângulo MF ângulo metatarsofalângico; Pós pós-operatório. 254 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho, 2000

8 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA NO TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO: ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA TABELA 5A Discrepância entre I e II metatarsais Osteotomia tipo chevron Nº de Nome Pré- Pós- Diferença ordem operatório operatório 1 CBSM +5,0mm +4,0mm 1,0mm 3 CMSC +7,0mm +7,0mm 0,0mm 5 DCA +10,5mm0 +10,0mm0 0,5mm 7 DASO +2,5mm +1,0mm 1,5mm 9 AFM +2,0mm +1,0mm 1,0mm 11 KBS +3,5mm +4,0mm +0,5mm 13 CBSM +2,0mm +3,0mm +1,0mm 15 ASS +4,0mm +1,0mm 3,0mm 17 HOR +3,5mm +1,0mm 2,5mm 19 LBS +2,0mm +1,5mm 0,5mm 21 ASS +1,0mm +1,0mm 0,0mm 23 AFM +7,0mm +6,0mm 1,0mm Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR TABELA 5B Discrepância entre I e II metatarsais Osteotomia tipo adição Nº de Nome Pré- Pós- Diferença ordem operatório operatório 2 LBS +3,0mm +3,5mm +0,5mm 4 RLM +4,0mm +5,5mm +1,5mm 6 EGN +1,5mm +2,5mm +1,0mm 8 EDZ +4,0mm +3,0mm 1,0mm 10 CPAR +6,5mm +7,5mm +1,0mm 12 MHS +5,0mm +5,0mm 0,0mm 14 MJS +1,5mm +1,5mm 0,0mm 16 VV +0,0mm 1,0mm 1,0mm 18 KBS +2,0mm +2,5mm +0,5mm 20 VBP +5,5mm +3,0mm 2,5mm 22 DPO +2,5mm +3,0mm +0,5mm 24 AFM +2,5mm +4,0mm +1,5mm Fonte: Clínica de Fraturas Ortopedia e Reabilitação Umuarama Ltda. e Hospital Cemil Umuarama, PR A influência da hereditariedade nesta casuística foi detectada em 73,68% dos pacientes, demonstrando que algum traço genético pode ser atribuído à etiopatogenia do hálux valgo, à semelhança do estudo de Hardy e Clapham (8), que encontram história familiar em 57 (63%) de 91 pacientes estudados. A idade por ocasião da operação variou entre 20 e 60 anos, com a média de 39,79 (tabela 1). A paciente mais velha, com 60 anos, já estava na fase mais avançada da deformidade, apesar de não apresentar artrose na I articulação metatarsofalângica. A paciente mais jovem, número de ordem 23, apresentava deformidade moderada, com dor diária, limitações às atividades esportivas, usava calçados selecionados e possuía calosidade sintomática, tendo recebido baixa pontuação pelo sistema AOFAS. Comparativamente, na literatura brasileira, as maiores estatísticas demonstram que a faixa etária é francamente variável. É pouco mais elevada na casuística de Salomão et al. (11), na qual, em 160 pacientes (273 pés), a idade varia de 18 a 78 anos, com média de 44,6 anos, e pouco mais baixa na de Nery (12), na qual, em 55 pacientes (110 pés), há a variação entre 10 e 75 anos, com média de 36,7 anos. O menor valor do AAMD encontrado nesta amostra foi de 6º e o maior de 14º, com a média de 9,5º (tabela 2), próxima da média encontrada por Richardson et al. (17) de 6º. Não ocorrendo nenhum caso com mais de 15º, fica comprovado que, de acordo com a literatura, a osteotomia da base foi corretamente indicada. Todos os pés apresentavam a articulação metatarsofalângica do hálux não congruente; em 17 pés (70,83%) havia subluxação da articulação metatarsofalângica e em sete (29,17%) a não congruência era do tipo desviado. A diferença encontrada nesta série, com relação à de Piggott (6), é que entre 195 pés com a articulação metatarsofalângica do hálux não congruente, 81 pés (41,54%) são do tipo desviado e 114 pés (58,46%) do tipo subluxado. Tal fato, provavelmente, se deve ao caráter prospectivo deste estudo, no qual foram selecionados pacientes com hálux valgo de deformidade moderada e grave. Com relação à forma da superfície articular, em 21 pés (87,50%) era redonda, instável e em três pés (12,50%) em forma de V, estável. Houve semelhança de freqüência da forma estável nos dois grupos de osteotomias, cujas incidências foram de 83,33% no tipo chevron e 91,66% no tipo adição. Discussão Tratamento O tratamento do hálux valgo é essencialmente conservador. As medidas ortopédicas dizem respeito aos cuidados posturais, sobretudo ao uso de calçados adequados, altos e largos na câmara anterior. As órteses noturnas que promovem o afastamento entre o primeiro e segundo dedos e as palmilhas de suporte do arco longitudinal interno são medidas secundárias. Dessa maneira, é possível tratar alguns pacientes com hálux valgo satisfatoriamente. Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho,

9 A.F. RUARO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, O. SALOMÃO, J.A.G. AGUILAR & A.T. MEYER A metatarsalgia resistente ao tratamento conservador é fator decisivo na indicação do tratamento cirúrgico, de acordo com Coughlin (18), que utiliza o método não cirúrgico, principalmente nas deformidades leves e moderadas. A história natural do hálux valgo evidencia um processo evolutivo ocorrendo o agravamento do alinhamento e como conseqüência final a instalação do processo degenerativo articular. A perda funcional é simultânea e inevitável (19). Portanto, o tratamento conservador tem por finalidade exclusiva o alívio da dor. Na maioria das vezes, tem caráter paliativo. A persistência dos sintomas, principalmente dor, e insatisfação com o aspecto estético são fatores determinantes que conduzem os pacientes à procura de solução alternativa ao tratamento inicial estabelecido. Isso fica claro, pois a aparência do calçado com fôrma larga não é aceita pelas pacientes; nos estágios avançados o processo inflamatório da bolsa serosa não permite qualquer atrito (20) ; a progressão da deformidade pode ocorrer apesar do calçado sob modelo; calosidades dolorosas nos dedos ou região plantar não são aliviadas, quando outras deformidades secundárias estão associadas e os aspectos da vaidade não são satisfeitos. Do ponto de vista objetivo, o tratamento cirúrgico está indicado após ser decretada a falha do tratamento conservador e o quadro clínico agravado pela dor. No tratamento cirúrgico do hálux valgo sintomático, existem inúmeros procedimentos descritos, sendo praticamente impossível a escolha universal de uma técnica cirúrgica, o que facilmente se comprova na literatura (18,21-26). É fundamental, após ser tomada a decisão do tratamento cirúrgico, a seleção da técnica ajustada ao caso específico, como sugerem Henning et al. (27). O tratamento deve objetivar primariamente o restabelecimento anatômico e a recuperação da biomecânica. O reconhecimento dos detalhes da anatomia patológica é decisivo e eles são os alvos da estratégia cirúrgica. Entre as possibilidades cirúrgicas, podemos, segundo Coughlin (18), agrupá-las em seis categorias: 1) exostectomia; 2) reconstrução distal de partes moles; 3) osteotomia do I metatarsal; 4) ressecção artroplástica da articulação metatarsofalângica; 5) artrodese da articulação metatarsofalângica; 6) osteotomia da falange proximal. Para este trabalho, foram selecionados pacientes com hálux valgo com deformidades moderada e grave, assim consideradas de acordo com Coughlin (1), os quais apresentavam ângulo intermetatársico com 12º ou mais, ângulo de valgismo do hálux igual ou maior que 20º e subluxação do sesamóide lateral em 50% ou mais. Nestas eventualidades, não havendo congruência da I articulação metatarsofalângica, artrose e AAMD maior que 15º, realizou-se a reconstrução distal de partes moles e/ou osteotomia proximal da base do I metatarsal, do tipo adição ou osteotomia tipo chevron. Estes dois grupos de técnicas encontram respaldo na literatura e têm sido praticados no Instituto de Ortopedia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, sem, contudo, terem sido comparados entre si. As osteotomias do I metatarsal podem ser realizadas na base ou no colo. No hálux valgo com deformidade leve, a literatura dá respaldo às osteotomias distais e, quando moderada ou grave, às osteotomias de base. A preferência pelas osteotomias proximais justifica-se, por serem de fácil realização, não apresentarem riscos de comprometimento vascular e permitirem boa correção do varismo do I metatarsal. A meta de tornar suficiente o I metatarsal nos casos de index minus tem ressonância nas osteotomias que permitam o alongamento e simultaneamente a correção do varismo. Estas duas técnicas selecionadas vão constituir os dois grupos randomizados. A osteotomia na base do I metatarsal do tipo chevron propõe a suficiência do I metatarsal e baseia-se unicamente na translação lateral do fragmento distal. Schotte, segundo Kelikian (28), foi o primeiro a descrever esta técnica, que sofreu posteriormente modificações táticas (25,29,30). As alterações recomendadas dizem respeito à angulação dos traços da osteotomia, à direção do vértice e à distância da base. Neste trabalho utilizou-se a orientação sugerida por Sammarco et al. (29), empregando-se o amarrilho distal modificado. As cápsulas articulares adjacentes das I e II articulações metatarsofalângicas são suturadas e aproximadas. A osteotomia de adição promove a suficiência do I metatarsal por duas razões: 1º) translação lateral do fragmento distal; 2º) introdução de cunha na borda medial. Os princípios da técnica idealizada por Trethowan, segundo Kelikian (28), têm como adeptos Limbird et al. (31) ; consiste na introdução de cunha interna obtida a partir da exostectomia, na base do I metatarsal, a 1,5cm da articulação metatarsocuneiforme, respeitando-se o periósteo lateral. A cunha tem o formato triangular, cuja base corresponde à maior espessura da exostose. 256 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho, 2000

10 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA NO TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO: ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA A técnica de reconstrução distal de partes moles foi divulgada entre outros por Silver (21). Consiste de capsulorrafia medial, exostectomia, liberação capsular lateral, liberação do tendão do músculo adutor do hálux e correção do desvio lateral dos sesamóides. A técnica de McBride (22), que orienta para remoção do sesamóide lateral, está abandonada, principalmente após o trabalho de Mann e Coughlin (10), demonstrando a alta incidência de hálux varo. A reconstrução distal de partes moles foi a mesma praticada nos dois grupos. Duas incisões, medial e lateral foram realizadas. A lateral permitindo a transferência do tendão do músculo adutor do hálux para a face lateral do colo do I metatarsal. Cuidados com a vascularização, como propõem Shereff et al. (32), foram tomados devido ao risco de danificá-la. A capsulotomia lateral transversa que facilitou a obtenção da congruência articular foi realizada em conformidade com Kitaoka et al. (24), que referem menor percentagem de recidiva quando comparada com pacientes não submetidos a este procedimento. A capsulotomia lateral longitudinal foi sempre realizada, objetivando o deslocamento dos sesamóides para a posição original sob a cabeça metatarsal. A ressecção da exostose se fez paralela com a cortical medial da diáfise do I metatarsal, como propõe Coughlin (1), o que permitiu melhor ajuste e estética na área de reparo. A capsuloplastia medial englobou três etapas de sutura: na primeira, fez-se a aproximação da borda capsular plantar à borda capsular dorsal, para tração e correção dos sesamóides. Na segunda, foi realizada a sutura em 8 para correção do valgismo do hálux; neste momento, o cirurgião corrige o valgismo, tracionando o primeiro dedo em flexão plantar e o assistente aperta o nó. Na terceira etapa, o retalho capsular em V foi tracionado e suturado para garantir o posicionamento da correção obtida. A fixação da osteotomia fez parte do protocolo. Embora muitos métodos tenham sido sugeridos (33,34), parece haver na atualidade a preferência pela síntese com parafusos; Lian et al. (35) demonstram que este tipo de fixação é mais resistente. Mann et al. (36) referem que uma das falhas a evitar é a fixação da osteotomia em flexão dorsal, que pode resultar em metatarsalgia de transferência. Thordarson e Leventen (37) concluem que a fixação com parafuso canulado é a menos indicada na osteotomia em flexão dorsal. Nesta série, foram utilizados fios de Kirschner com o princípio de mola. Os cuidados na passagem destes fios cruzados foram no sentido de se evitar lesão vascular e nervosa. O primeiro fio segue orientação de proximal para distal, entrando na superfície dorso-medial da base do I metatarsal, Fig. 3 atingindo a medular e progredindo até a epífise distal; o segundo segue orientação retrógrada, de distal para proximal, entrando na superfície plantar-medial (figura 3). Os fios são dobrados nas suas extremidades expostas. Este método mostrou-se eficiente e econômico. O protocolo utilizado no pós-operatório revelou-se efetivo no controle da dor e do edema. A imobilização gessada, acrescida da fixação interna, permitiu apoio com conforto a partir do 15º dia. Discussão Resultados Os pacientes foram avaliados radiograficamente após três meses e revisados clinicamente com seis meses. Estes períodos, embora exíguos, são suficientes para a consolidação da osteotomia e a recuperação funcional. Todavia, é corrente que os resultados tanto clínicos quanto radiográficos não são estanques, e sim evolutivos. A proposição de avaliar neste curto seguimento não invalida a qualidade da informação, pois todos os pacientes foram julgados no mesmo espaço de tempo após a cirurgia. O índice padrão proposto pela AOFAS relativo à dor, função e alinhamento (tabelas 3A e 3B), comparando pelo teste t de Student o pré e pós-operatório de cada uma das técnicas de osteotomia, aufere resultados estatisticamente significantes; entretanto, ambas as técnicas, confrontadas pela análise de variância e teste complementar de Tukey, apresentaram resultados qualitativamente semelhantes. A literatura exemplificada nos trabalhos de Easley et al. (30) e Markbreiter e Thompson (33) compara dois tipos de osteotomias de base, o tipo chevron e o tipo crescente. A pontuação pelo sistema AOFAS da população operada foi semelhante em ambos os trabalhos e também com relação a esta casuística. A magnitude do índice do pós-operatório, denotando a melhora, também resultou de forma mui- Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho,

11 A.F. RUARO, A.E. CARVALHO JR., T.D. FERNANDES, O. SALOMÃO, J.A.G. AGUILAR & A.T. MEYER to aproximada nestes três tipos de osteotomia da base. Deduz-se que, de acordo com o sistema uniformizado, os resultados clínicos são homogêneos. A avaliação radiográfica da osteotomia tipo chevron, confrontada com as medidas pré e pós-operatórias, mostrou um encurtamento pela média aritmética de 0,79mm. A variação da diferença foi de 3,0mm a +1,0mm, devido a que em dois pés ocorreu o alongamento, em dois não ocorreu alteração no comprimento e em oito pés o encurtamento (tabela 5A). Com relação à osteotomia tipo adição, o alongamento médio foi de 0,16mm. A variação da diferença foi de 2,5mm a +1,5mm, pois em sete pés ocorreu alongamento, em dois não se constatou alteração no comprimento e em três houve encurtamento (tabela 5B). Neste caso, a média aritmética conduz à expectativa de que a translação resulta em encurtamento e a osteotomia de adição de cunha, em alongamento absoluto do I metatarsal. Entretanto, a análise estatística comprovou não ter ocorrido alteração significante, em cada grupo submetido à osteotomia de base, bem como na comparação entre os dois grupos. Muito embora a adição de cunha óssea fosse determinante para o alongamento absoluto, este evento não ocorreu, provavelmente devido ao fator biológico de absorção. Comparando com a literatura os valores encontrados neste trabalho, com a osteotomia tipo chevron, identificamos concordância com Sammarco et al. (29), que não detectaram significantes variações de comprimento, e Easley et al. (30), que apontam como vantagem desta técnica uma menor tendência ao encurtamento, comparativamente com a osteotomia tipo crescente. A mensuração da largura do pé foi apenas radiográfica, por ser mais precisa, em virtude de não levar em consideração o edema eventualmente existente, com três meses de pós-operatório. A largura do pé diminuiu em todos os pacientes com valores estatisticamente significantes pelo teste t de Student, no grupo das osteotomias tipo chevron, em média 0,61cm (tabela 4A), na osteotomia tipo adição, em média 0,65cm (tabela 4B). Confrontando as duas técnicas de osteotomia, os resultados foram semelhantes. Este estreitamento revela que a osteotomia de translação ou a de adição foram efetivas no sentido de diminuir a divergência do I e V metatarsais. A grandeza deste fato fez-se sentir na satisfação de uma das expectativas dos pacientes; entretanto, este dado deverá ser submetido ao selo do tempo. As medidas radiográficas do ângulo intermetatarsal, metatarsofalângico e posição do sesamóide lateral, tanto na osteotomia tipo chevron quanto na tipo adição, também decresceram em valores estatisticamente muito significativos e com semelhança entre as técnicas. As medidas do ângulo intermetatarsal, ângulo metatarsofalângico e posição do sesamóide lateral desta série, comparadas à de Sammarco et al. (29), Borton e Stephens (25), Easley et al. (30) e Markbreiter e Thompson (33), foram semelhantes. Discussão Complicações As complicações neste trabalho são inerentes ao método cirúrgico de tratamento do hálux valgo. Em três pacientes, houve fístula temporária ao redor dos fios de Kirschner, sendo um na osteotomia tipo chevron e dois na tipo adição. A retirada do material de síntese contribuiu para o seu fechamento. Outras complicações do período tardio, tais como a recidiva da deformidade, metatarsalgia de transferência e desenvolvimento de deformidades nos dedos laterais, não foram observadas. O tratamento efetivo do hálux valgo ainda é uma meta a ser alcançada. A utilização de calçados adequados tem papel relevante; neste contexto, a parceria com a indústria que dita as regras da moda e campanhas educativas são importantes. Na maioria dos casos, a cirurgia é o único procedimento capaz de deter a evolução natural da deformidade, sem contudo significar cura definitiva. O resultado das operações tende a se deteriorar com o tempo, representa desafio, o que valoriza sobremaneira a pesquisa. As osteotomias da base do I metatarsal tipo chevron e de adição, associadas à reconstrução distal de partes moles, se destacam como vantajosas condutas no tratamento do hálux valgo, pelos bons resultados clínicos e radiográficos, facilidade de execução e baixo risco de complicações. O futuro é esperançoso e permitirá, com tecnologia investigativa apurada, reconhecermos detalhes etiopatogênicos do hálux valgo, decisivos na escolha individualizada da técnica cirúrgica. A evolução dos equipamentos cirúrgicos facilitará a execução do ato operatório, porém a habilidade e a arte do cirurgião serão sempre imprescindíveis. CONCLUSÕES 1) O índice de avaliação clínica no pós-operatório aumentou significantemente, nas osteotomias tipo chevron e adição. Confrontando as técnicas, os resultados foram estatisticamente equivalentes. 258 Rev Bras Ortop _ Vol. 35, Nº 7 Julho, 2000

12 ESTUDO COMPARATIVO ENTRE DUAS TÉCNICAS DE OSTEOTOMIA NO TRATAMENTO DO HÁLUX VALGO: ANÁLISE CLÍNICA E RADIOGRÁFICA 2) A discrepância entre o I e II metatarsais, nos dois tipos de osteotomia, considerando o pré e pós-operatório e quando comparados, não demonstrou variação significante. 3) As medidas radiográficas do ângulo intermetatarsal, metatarsofalângico, largura do pé e posição do sesamóide lateral, no pós-operatório, variaram significantemente, em ambas as técnicas de osteotomia. A comparação dos parâmetros estudados nos períodos pré e pós-operatórios apresentou variações significantes para as técnicas cirúrgicas empregadas, demonstrando que ambas foram efetivas na normalização destes indicadores. REFERÊNCIAS 1. Coughlin M.J.: Hallux valgus. Instr Course Lect 78: , Coughlin M.J.: Juvenile hallux valgus and other first ray problems in orthopaedics in Orthopaedic knowledge update Foot and ankle 2. 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