Multiprofissionalismo e SI Desafios e Reflexões

Transcrição

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3 A multiplicação de sistemas de informação não articulados entre si gera a existência de informação redundante, inconsistente ou mesmo contraditória. A não utilização de normas de terminologia específica pode dificultar esta articulação impossibilitando o acesso integrado a toda a informação existente acerca de um doente. A interoperabilidade semântica é fundamental para que exista comunicação eficaz entre sistemas de informação da saúde. Nesse âmbito, constitui uma das principais preocupações e prioridades na área de desenvolvimento desses sistemas devendo promover: a construção conjunta de padrões, de mensagens e de terminologia utilizada em informação clínica, a integração total desta informação. 3

4 Para que o significado das palavras e conceitos clínicos fosse o mais abrangente e sólido possível e partilhável entre os diferentes níveis de Cuidados de Saúde, a SPMS organizou um Grupo de Trabalho específico (Mar/2015). O Grupo de Trabalho para a Homogeneização dos Registos Médicos é constituído maioritariamente por médicos de cuidados de saúde primários e por médicos de cuidados diferenciados hospitalares, de diferentes especialidades. Integram o grupo: Anabela Santos (coordenadora) SPMS Eloy Boo (USF Lethes ULSAM ARS Norte); Maria Merlinde Madureira- (Sindicato dos Médicos); Carla Correia (UCSP Tábua ACES PIN ARS Centro); Daniel Pinto (USF São Julião ACES Oeiras ARS LVT); José Luis Nunes (USF Mirante ACES Central ARS Algarve); Carlos Costa (USF Remo ACES Alentejo Central ARS Alentejo); Maria José Loureiro (Hospital Garcia da Orta, E.P.E. Almada); Lucília Gonçalves (Hospital Professor Doutor Fernando da Fonseca, E.P.E.); Frederico Reis (Ordem dos Médicos); Teresa Neta (Hospital Ortopédico da Parede). 4

5 O objectivo principal do GTHRM foi o de procurar homogeneizar os processos de registo clínico, entre os vários níveis de cuidados, com vista ao Processo Clínico Eletrónico Único, transinstitucional. Avaliar as necessidades e as questões inerentes às diferentes especialidades envolvidas no continuum da prestação de cuidados ao utente. Atualmente existe informação dispersa em diferentes sistemas de registo dos utentes que não é partilhada nem entre os diferentes sistemas de infomação nem entre profissionais de saúde. O acesso rápido a um conjunto de informações indispensáveis à prestação de Cuidados de Saúde centrados no Utente é inexistente. As várias sessões de trabalho foram presenciais usando, também, videoconferência. A construção do modelo de registos clínicos, agregando a informação essencial para a melhor abordagem clínica do Utente, foi progressiva e partilhada em plataforma web. O Resumo Clínico Único do Utente foi entendido como sendo o documento base de trabalho. 5

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8 Este modelo poderia ainda conter outros dados clínicos estruturados para veicular a informação médica pertinente, presente no processo clínico electrónico do utente, providenciando um documento de acesso rápido e seguro à informação essencial sobre os seus dados clínicos. Esta informação constituiria um Sumário Médico Único (SMU) que poderia ser utilizado não só em contexto de urgência mas também partilhado como documento de referenciação interinstitucional e interdepartamental. Deveria contemplar um conjunto de dados estruturados, actualizados, contendo informação que, idealmente, migrasse automaticamente a partir de outros sistemas: Identificação: nome, sexo, data de nascimento, número de utente, etc. (RNU) Sumário Clínico: Alergias e outras Reacções Adversas (CPARA) Vacinas (PNV) Historial de Doença (ICPC-2 e ICD-9CM) Medicação actual (PEM) Cirurgias (tipo de anestesia; complicações (intubações difíceis, choques anafilácticos ) MCDT s Dispositivos Médicos implantados 8

9 O desenho do Sumário Médico Único (SMU) está concluído. Os sistemas de registo eletrónico têm de assegurar uma partilha bidirecional de informação entre todos os parceiros do sistema de saúde, nos diferentes níveis de cuidados, em Portugal. É necessário fechar o documento relativo à metodologia de utilização deste SMU. Reflexões: partilha/armazenamento/destruição 9

10 Disponibilidade Integridade 10

11 Informatização Clínica 11

12 O projecto de informatização clínica no HFF teve início em Nov/2010 com a perspectiva de promover: o suporte à documentação dos cuidados de saúde; a acessibilidade multiprofissional aos registos em saúde; a centralização da informação clínica através da integração das aplicações em uso num único repositório clínico. A estratégia para o desenvolvimento e implementação das estruturas de dados de suporte à informação em saúde no HFF tem vindo a evoluir para a optimização, harmonização e integração dos dados uni e multiprofissionais centrados no doente. Para o triénio 2014/2016 pretende-se: organizar os dados imutáveis dos doentes registados na área Médica e na área de Enfermagem seguindo um princípio unificador; transversalizar os registos em processo clínico electrónico de forma estruturada por forma a que possam ser disponibilizados tecnicamente na Plataforma de Dados de Saúde; facilitar a auditoria regular dos registos clínicos inscritos em Nota de Alta/Tansferência seguindo os requisitos legais em vigor. 12

13 A qualidade dos registos em saúde permitirá, de forma universal, identificar indicadores clínicos que contribuam para a construção de uma plataforma de dados única e transversal do HFF, com relevância na prestação de cuidados e adequada à tipologia das patologias mais prevalentes na nossa estrutura hospitalar (HealthCare Intelligence). Tornará possível evidenciar uma identidade própria do Hospital (fingerprint HFF), no âmbito da prestação de cuidados em saúde aos seus utentes, consolidando a vertente da governação clínica, aumentando a eficácia dos fluxos clínicos e a eficiência organizacional, indutores de um inevitável e necessário percurso no sentido de uma adequada melhoria da qualidade e da segurança dos cuidados a prestar. A responsabilidade formativa da instituição e, consequentemente, o seu papel criativo, inovador, no âmbito da investigação ligada à saúde são outras vertentes que beneficiam enormemente de registos em saúde robustos, bem estruturados, transversais, unificadores. 13

14 2014: Evolução mensal da informatização clínica no S. C. EXT JAN FEV MAR ABR MAI JUN JUL AGO SET OUT NOV DEZ

15 CARDIOLOGIA CIRURGIA - 3B CIRURGIA - 3C CIRURGIA MAXILO FACIAL CIRURGIA PEDIATRICA CIRURGIA PLASTICA GASTRENTEROLOGIA GINECOLOGIA INFECCIOLOGIA MEDICINA I B MEDICINA I-A MEDICINA II B MEDICINA II-A MEDICINA III-B MEDICINA IV NEFROLOGIA NEUROLOGIA NUCLEO DE OBSTETRICIA OBSTETRICIA A OBSTETRICIA C OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA A ORTOPEDIA B OTORRINOLARINGOLOGIA PEDIATRIA PNEUMOLOGIA PSIQUIATRIA U.C.I.C. U.C.I.C.R.E. U.C.I.E.N. U.C.I.E.P. U.C.I.P. URGENCIA GERAL-SO URGENCIA PEDIATRICA UROLOGIA (blank) BLOCO DE PARTOS Multiprofissionalismo e SI Desafios e Reflexões Adoção da Informatização Clínica nos Serviços de Internamento Soma de Altas Hosix Soma de Altas Soarian 0 15

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18 Disponibilidade Integridade 18

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