Curso de Medicina Veterinária NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA

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1 Curso de Medicina Veterinária NEOPLASIA EPITELIAL MALIGNA MALIGNA EPITHELIAL NEOPLASIA Mauro Fernando dos Santos Costa¹, Paulo Cesar da Silva Camargo¹, Maurício Benda Panisset² 1 Alunos do Curso de Medicina Veterinária 2 Professor Mestre do Curso de Medicina Veterinária RESUMO As neoplasias que tem a sua origem nas células da epiderme, folículo piloso e glândulas anexas, são definidas como neoplasias epiteliais, dependendo de características próprias para serem denominadas como malignas ou benignas. São tumores que possuem uma incidência significativa, pois 35% dos tumores cutâneos em cães são de origem epitelial. O Pilomatricoma Malígno é um tipo de tumor epitelial de aspecto nodular bem delimitado, sendo uma neoplasia de baixa incidência na Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais e facilmente confundido com outras neoplasias epiteliais, devido às similaridades macroscópicas e histológicas. Dentro desse contexto, esse trabalho apresenta o caso clínico de um canino, da raça shit-zu, 10 anos de idade, que em 16 de maio de 2016, o animal foi submetido à excisão cirúrgica do nódulo e o material retirado foi encaminhado para biópsia, apresentando resultado conclusivo para Pilomatricoma Maligno. Posterior à cirurgia não foi realizado nenhum tratamento complementar. Em 15 de outubro 2016 o animal foi atendido na Clínica Veterinária Reino Animal de Valparaíso de Goiás, apresentando duas massas não ulceradas na região proximal do membro anterior esquerdo, suspeito da recidiva do Tumor. O animal foi submetido à nova triagem pré-operatória com a realização de exame clínico, ultrassonográfico, avaliações bioquímicas, hemograma completo e exérese do tumor, que foi encaminhado para avaliação histopatológica e possível constatação do retorno da afecção. Neste estudo foram avaliadas as características clínicas e histopatológicas dessa lesão no paciente posteriormente tratado cirurgicamente, buscando avaliar a possibilidade do retorno do Pilomatricoma Malígno ou o surgimento de uma outra Neoplasia Epitelial Malígna. Palavras-Chave: pilomatricona; neoplasia epitelial; cão ABSTRACT The neoplasms that originate in the cells of the epidermis, hair follicle and attached glands, are defined as epithelial neoplasms, depending on their own characteristics to be denominated as malignant or benign. They are tumors that have a significant incidence, since 35% of the cutaneous tumors in dogs are of epithelial origin. The Malignant Pilomatricoma is a well defined delimited nodular epithelial tumor, being a low incidence neoplasm in the Medical and Surgical Clinic of Small Animals and easily confused with other epithelial neoplasms due to the macroscopic and histological similarities. Within this context, this paper presents the clinical case of a 10-year-old shit-zu canine, who on May 16, 2016, underwent surgical excision of the nodule and the removed material was sent for biopsy, Presenting conclusive results for Malignant Pilomatricoma. After the surgery, no complementary treatment was performed. On October 15, 2016 the animal was attended at the Animal Kingdom Veterinary Clinic of Valparaiso de Goiás, presenting two non-ulcerated masses in the proximal region of the left anterior limb, suspected of Tumor recurrence. The animal underwent a new preoperative screening with clinical, ultrasonographic, biochemical, complete blood count and tumor excision tests, which was sent for histopathological evaluation and possible return of the disease. This study evaluated the clinical and histopathological characteristics of this lesion in the patient who was subsequently surgically treated, seeking to evaluate the possibility of the return of Malignant Pilomatricoma or the appearance of another Malignant Epithelial neoplasm. Keywords: pilomatricone; Epithelial neoplasm; dog. Contato: mpani7@gmail.com

2 INTRODUÇÃO A crescente incidência de neoplasias em cães tem várias razões, entre elas está o aumento na longevidade destes animais, proporcionada por fatores como a nutrição com dietas balanceadas, vacinações prevenindo doenças infectocontagiosas, precisos métodos de diagnóstico e também aos protocolos terapêuticos cada vez mais específicos e eficazes (DE NARDI et al., 2002). A Neoplasia tem sua origem no crescimento atípico e na proliferação celular descontrolada do tecido, fazendo com que ele se desenvolva de forma persistente, mais rápida e descoordenada do que os tecidos normais (MORRIS J & DOBSON, 2007). Diversos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de uma neoplasia: genética, estímulos químicos, físicos e biológicos, agentes infecciosos e até mesmo a desregulação hormonal (RAMOS et al, 2008). Segundo Cotran (1996) algumas características são utilizadas para classificar uma neoplasia como benigna ou maligna: o tumor benigno possui células bem diferenciadas, tem crescimento lento e progressivo com formas mitóticas raras, as massas neoplásicas são bem demarcadas, sem invasão ou infiltração no tecido adjacente, não há a ocorrência de metástase, o estroma é abundante e a recidiva é rara, já no tumor maligno as células têm estruturas atípicas e falta diferenciação, com numerosas figuras mitóticas anormais, realiza invasão local e infiltração nos demais tecidos, normalmente causa metástase, o estroma é escasso e a recidiva frequente. São definidas como neoplasias epiteliais aquelas provenientes de células da epiderme, folículo piloso e glândulas anexas (SCOTT et al., 2001), cerca de 35% dos tumores cutâneos em cães são de origem epitelial (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). Goldschmidt & Shofer (1992) classificam algumas neoplasias epiteliais malignas segundo a sua origem: Carcinoma das células escamosas; Carcinoma das glândulas sebáceas; Carcinoma das glândulas perianais; Carcinoma das glândulas apócrinas; Pilomatricoma malígno. O carcinoma de células escamosas (CCE) é um tumor maligno com origem na proliferação de queratinócitos (PULLEY & STANNARD, 1990). Representa 5% das neoplasias cutâneas em cães, normalmente encontrado na pele não pigmentada ou levemente pigmentada (VAIL & WITHROW, 2007), ocasionada pela exposição à radiação ultravioleta (GOLDSCHMIDT & SHOFER, 1992), por este motivo tem sua maior ocorrência em regiões geográficas com longos períodos de sol (GROSS et al., 1992). São

3 tumores de crescimento lento, invasivos, mas na sua maioria não metastiza para linfonodos regionais (GOLDSCHMIDT E HENDRICK, 2002). A cirurgia para retirada do tumor é o tratamento de eleição podendo ser associado com radioterapia caso a margem de segurança não seja adequada. (MORRIS E DOBSON, 2007). O prognóstico para CCE bem circunscritos é favorável, para tumores localmente invasivos e com metástases, é desfavorável (LEMARIE, 2007). Originada dos sebócitos, o carcinoma de glândulas sebáceas é uma neoplasia maligna, pouco comum que normalmente incide em cães com idade entre 9 e 13 anos (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). São lesões que invadem o tecido subcutâneo, menores que 4 cm, comumente alopécicas, solitárias, ulceradas, ou como nódulos intradérmicos eritematosos (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). É um tumor invasivo que pode metastizar nos linfonodos regionais. O prognostico é favorável se for feito o tratamento com ampla excisão cirúrgica (RASKIN & MEYER, 2003). O carcinoma das glândulas perianais assemelha-se clinicamente ao adenoma, sendo menos frequente, com crescimento mais rápido, ulcerado, aderente e infiltrativo. Não têm relação hormonal, e a castração não auxilia na redução do nódulo (NORTH & BANKS, 2009). Os cães predispostos são os com idade entre os 4 e os 15 anos, tendo um pico de incidência entre os 8 e os 12 anos (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). O tratamento recomendado e a excisão cirúrgica associada a radioterapia e quimioterapia, sendo o prognóstico reservado (MORRIS & DOBSON, 2007). Neoplasia maligna do epitélio secretor apócrino, o carcinoma das glândulas sudoríparas apócrinas é um tumor comum em cães com idade entre 2 a 15 anos, que normalmente surge nas regiões inguinais e axilares (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). Apresentam-se como placas, nódulos intradérmicos ou subcutâneos cujo tamanho pode variar de 0,3 a 5 cm de diâmetro (HNILICA, 2011), ou então como dermatite ulcerativa/erosiva difusa, denominada como carcinoma inflamatório (GOLDSCHMIDT E HENDRICK, 2002). Comumente há envolvimento linfático ocasionando edema dérmico e subcutâneo da região afetada (GOLDSCHMIDT E HENDRICK, 2002). O tratamento de eleição é a retirada da neoplasia, complementada com radioterapia (BREARLEY, 2003). A metastização ocorre sobretudo nos linfonodos e pulmão, tornando o prognóstico reservado a desfavorável (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). O pilomatricoma, também chamado de pilomatrixoma ou epitelioma calcificante de Malherbe é constituído por uma proliferação neoplásica benigna de células germinativas da matriz folicular, ou bulbo capilar (GROSS et al, 2005; LOPANSRI & MIHM, 1980).

4 Esse tumor é incomum no cão e raro no gato e em outras espécies domésticas (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002; PULLEY & STANNARD, 1990). Em cães, há predisposição em raças de pequeno a médio porte, com faixa etária média de quatro anos (TOMA& NOU, 2005). O prognóstico do pilomatricoma maligno é desfavorável, pois todos os casos descritos na literatura metastizaram para os linfonodos, pulmões ou sistema nervoso central (GOLDSCHMIDT & HENDRICK, 2002). O objetivo deste trabalho é relatar o caso de uma neoformação em um cão submetido anteriormente a tratamento cirúrgico para exérese de Pilomatricoma maligno, que foi atendido na Clínica Veterinária Reino Animal de Valparaiso de Goiás/GO, a fim de fornecer elementos de auxílio ao clínico e cirurgião de pequenos animais, sobre a possibilidade de recidiva deste tumor e a formação de uma nova neoplasia epitelial malígna.

5 MATERIAIS E MÉTODOS Foi atendido no dia 15 de outubro de 2016, na Clínica Veterinária Reino Animal de Valparaíso de Goiás/GO, um cão, macho, pelagem cor preta, raça shit-zu, 10 anos de idade. Durante a anamnese, a proprietária relatou que há 3 meses anteriores à consulta, o animal havia sido submetido à ressecção cirúrgica de Pilomatricoma Malígno e que aproximadamente há 1 mês notou a presença de um nódulo no braço esquerdo, no mesmo local onde o animal foi submetido à cirurgia e que o mesmo vinha crescendo rapidamente. Comia bem e tomava água, fezes e urina estavam normais, não houve relato de tosse, espirro, síncope, convulsão, secreção ocular e nasal, sem alterações nos membros não afetados pela neoplasia, animal ativo apesar da idade, vacinação e desverminação atualizadas. Durante o exame clínico o canino apresentava-se com as mucosas normocoradas, hidratado, tempo de perfusão capilar (TPC) de 2 segundos, frequência cardíaca de 98 bpm sem alteração notável à ausculta, frequência respiratória de 12 mpm e temperatura retal de 39,1 ºC. Na inspeção foram encontradas duas massas neoplásicas, não ulceradas, densas, aparentemente aderidas na região proximal do úmero no membro torácico esquerdo, próximos à área cicatricial onde outrora o animal havia sido submetido a procedimento cirúrgico. Não apresentava prurido, mas expressava dor ao toque. A animal com aspecto saudável sem a presença aparente de qualquer outra patologia. Foram realizados exames hematológicos, como hemograma e bioquímicas séricas, com resultados dentro dos padrões de normalidade. A ultrassonografia da região revelou presença de duas estruturas heterogêneas, com áreas hipoecoicas e hiperecóicas, descritas como Nódulo 1 (FIGURA 1) e Nódulo 2 (FIGURA 2) respectivamente. O Nódulo 1 com dimensões em torno de 3,5 a 4 cm de circunferência, localizado na parte medial, proximal do úmero, nas imediações do plexo braquial, com estrutura marginal hipoecóica, indicando material de menor densidade e na parte central do nódulo constavam grânulos hiperecóicos, indicando núcleo mais denso, porém heterogêneo. Com auxílio do Doppler colorido não foi identificada nenhuma região englobando o plexo braquial. Não foram detectadas ramificações no tecido circundante, nem cápsula no exame ultrassonográfico, mostrando-se restrito a uma região delimitada. Já o Nódulo 2 apresentava tamanho próximo de 2,0 a 3,5 cm de circunferência, localizado no tórax, parte ventral, caudal ao nódulo 1 descrito anteriormente. Apresentou as mesmas características ultrassonograficas do Nódulo 1, com a parte marginal hipoecóica, região

6 central com grânulos hiperecóicos, sem ramificações no tecido circundante ou cápsula, mostrando-se restrito a uma região bem definida. Figura 1: Imagem ultrasonografica Nódulo 1 (circulo vermelho) Figura 2: Imagem ultrasonografica Nódulo 2 (circulo amarelo) Após avaliação, visando oferecer maior conforto ao paciente, tendo em vista a rapidez no desenvolvimento dos nódulos e cientes de que o Pilomatricoma Maligno, diagnosticado anteriormente, possui prognóstico desfavorável, foi sugerido à realização da excisão cirúrgica da neoplasia, com o envio do material à patologia para definição, classificação das massas analisadas e posterior protocolo terapêutico adequado. Na semana seguinte à conclusão dos exames, o animal foi preparado para ser submetido à exerese do tumor (FIGURA 3), iniciando com jejum alimentar e hídrico nas 12h anteriores ao procedimento e a realização da tricotomia ampla do local.

7 Figura 3: Paciente Timóteo, shitzu, 10 anos de idade Para a realização da cirurgia foi utilizado como protocolo pré anestésico o Fentanil na dose de 2 mcg/kg por via intravenosa (IV), para indução anestésica Propofol 3mg/kg IV, e com o animal entubado, foi adminstrado o isoflurano dose efeito para a anestesia. Durante todo o processo, animal recebeu fluidoterapia a base de Ringer Lactato, macrogotas na dose de 10ml/kg/hora, sendo monitorados ao longo da cirurgia o eletrocardiograma, oximetria e temperatura, que se mantiveram estáveis durante todo procedimento.a excisão da pele foi realizada com lâmina de bisturi 15, posteriormente foi feita a divulsão dos tecidos e músculos com tesoura metzembaum curva de 15 cm e a exposição dos nódulos foi viabilizada com o auxílio pinças hemostáticas curvas 18 cm. Primeiramente foi feita a retirada do nódulo 2 (FIGURA 4), localizado mais próximo a pele e posteriormente a excisão do nódulo 1 (FIGURA 5) por se encontrar em região mas distal à pele e proximal ao plexo braquial.

8 Figura 4: Retirada do Nódulo 2 Figura 5: Retirada do Nódulo 1

9 Ambos os nódulos eram bem delimitados e não se encontravam aderidos à musculatura, possibilitando a retirada de todo tecido tumoral buscando respeitar as margens de segurança. A síntese do espaço morto, musculatura e subcutâneo foi feita fio de sutura absorvível vicryl (poligalactina 910) 2.0 em contínua simples e dermorrafia com fio monofilamentar Nylon 3.0 em Wolf. O paciente permaneceu em plano anestésico adequado durante todo o procedimento, o que resultou em uma recuperação anestésica tranquila. Como fármacos complementares foram utilizados amoxicilina 10mg/kg por via subcutanea (SC), Metronidazol 15 mg/kg IV, Dipirona 25mg/kg IV, Cetoprofeno 1 mg/kg SC e Dimetilsulfóxido 1g/kg. Para o pós-operatório foram prescritos para adminstração oral, Amoxicilina + Clavulanato de Potássio 20mg/kg por 14 dias, Metronidazol 30mg/kg por 7 dias e Cetoprofeno 1 mg/kg por 3 dias. Dimetilsulfóxido 1g/kg/IV diluído em 100 ml de solução fisiológica 0,9% e uso contínuo de colar elizabetano até a retirada dos pontos. As massas retiradas foram preparadas em solução de formalina 10% e encaminhadas para o laboratório Medicalvet, Brasília - DF, para avaliação histopatológica. RESULTADOS E DISCUSSÃO A mobilidade dos nódulos foi observada durante todo o procedimento cirúrgico e mesmo se tratando de dois tumores, eles apresentavam forma independente um do outro, conforme as evidências descritas por Scott et al. (1995). As massas neoplásicas retiradas e encaminhadas para o histopatológico tinham aproximadamente 4 cm de diâmetro, consistência firme, bem circunscrita conforme citado por Saito et al. (2005). O estudo refere-se a um cão de 10 anos cuja faixa etária não condiz à dos animais portadores de pilomatricomas descritos por Saito et al. (2005) e Toma e Noli (2005) que relatam a neoplasia em cães com idade entre um e sete anos, independente do sexo, mas é condizente com Goldschmidt & Hendrick (2002) que relata cães mais velhos com maior chance de desenvolver a neoplasia. O animal do presente relato apresentava tumores não aderidos ao tecido subcutâneo, esta é a apresentação clínica mais comum em cães segundo Massone et al. (2005). A analise histopatológica resultou em Neoplasia Epitelial Maligna, onde foi verificado o acometimento difuso tecidual por neoplasia hipercelular, não encapsulada, bem demarcada e infiltrativa que expande e substitui o tecido pré-existente, conforme

10 descrita por Gross (2009), que afirma que devido ao aumento da atividade mitótica e atipia nuclear, o tumor tem baixa circunscrição fazendo com que suas bordas sejam infiltrativas, demostrando a não recidiva do Pilomatricoma (PIMENTEL et al., 1991) O resultado da biópsia demonstrou cerca de 3% de um dos fragmentos, havia celularidade sugestiva de linfonodo, podendo indicar a presença de metástase, pois segundo Hargis (1998), todos os casos descritos na literatura geram metástase em linfonodos. O material analisado mostrou-se inconclusivo para recidiva de pilomatricoma, pois não foram encontradas formações de estruturas dérmicas lobulares formadas predominantemente por células basalóides, o que segundo Pimentel et al. (1991) e Pirouzmanesh et al.(2002) é a característica que define o diagnóstico de pilomatricoma. O tratamento cirúrgico realizado, exérese completa do tumor, é o recomendado por Pimentel et al. (1991), Scott (1996), Pirouzmanesh et al. (2002), Massone et al. (2005). A exerese respeitando uma margem de segurança de dois centímetros não foi eficiente neste caso, pois na análise histopatológica, as bordas da peça cirúrgica não estavam livres de células neoplásicas, o que não foi devidamente realizado no animal em questão, pois o resultado da biópsia indica margens comprometidas por células neoplásicas. No presente estudo não houve a confirmação da recidiva do pilomatricoma maligno no paciente em questão, conforme a afirmação contida no resultado da biópsia que descreve que, não foi possível identificar a origem histológica dos fragmentos analisados devido ao acometimento difuso tecidual por neoplasia epitelial maligna e que a grande quantidade de queratina presente no fragmento remete a neoplasia folicular ou um carcinoma de células escamosas pouco diferenciado. Nesse caso é imprescindível o uso de imuno-histoquimica para o diagnóstico. A imuno-histoquímica surgiu com as pesquisas em imunopatologia na década de Este método de pesquisa avalia o desenvolvimento de anticorpos monoclonais, que proporcionam uma enorme fonte de reagentes altamente específicos para a demonstração de vários antígenos tissulares ou celulares, e o advento da recuperação antigênica (BODEY, 2002). Mas o grau de utilidade e contribuição da imuno-histoquímica para resolução de problemas em patologia cirúrgica depende da experiência das mãos que realizam as reações e dos olhos que interpretam os resultados (JAFFER & BLEIWEISS 2004).

11 CONSIDERAÇÕES FINAIS O tumor encontrado tratava-se de uma Neoplasia Epitelial Maligna formada por células da derme e não recidivante. A analise imuno-histoquimica é fundamental para diferenciação em casos de neoplasias de pele, uma vez que a variedade é extremamente grande e somente com a avaliação macroscóplica e microscópica (histopatológico) não se pode fechar diagnóstico e assim, fica impossível a prescrição de quimioterapia e do bem estar animal.

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