CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Horizonte 2015/20 FASE 3: REVISÃO DAS PRÁTICAS INTERNACIONAIS

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1 CONTRATUALIZAÇÃO EM CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS Horizonte 2015/20 FASE 3: REVISÃO DAS PRÁTICAS INTERNACIONAIS Versão Preliminar Equipa de Projecto: Ana Escoval (Coordenação) Tânia Matos Rute Ribeiro Escola Nacional de Saúde Pública 31/07/2009

2 ÍNDICE LISTA DE ACRÓNIMOS... IV LISTA DE QUADROS... VI LISTA DE FIGURAS... VI SUMÁRIO EXECUTIVO... VII QUADRO-SÍNTESE XVIII INTRODUÇÃO... 1 METODOLOGIA ADOPTADA... 3 I. SELECÇÃO DO OBJECTO DE ESTUDO E ESTUDO... 3 II. RECOLHA DA BASE DOCUMENTAL... 3 III. LEITURA... 4 IV. REDACÇÃO ANÁLISE DO PROCESSO DE CONTRATUALIZAÇÃO EM CONTEXTO DE CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS POR TIPO DE SISTEMA DE SAÚDE... 6 I. SISTEMAS DE SAÚDE TIPO BEVERIDGIANO O BEVERIDGIANO... 2 AUSTRÁLIA Caracterização do Sistema de Saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização Os mecanismos de contratualização Incentivos Formação e apoio Australian Primary Care Collaboratives Program Quality Improvement Skills Program Rebirth of a clinic Desenvolvimentos futuros... 7 CANADÁ Caracterização do sistema de saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização As experiências de contratualização Health Transition Fund ( ) Avaliação dos projectos desenvolvidos Primary Health Care Transition Fund ( ) Avaliação dos projectos desenvolvidos Primary Health Care Transfer (2003) Indicadores Formação e apoio ESPANHA Caracterização do sistema de saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização Antecedentes Contexto actual Os mecanismos de contratualização As diferentes vias de contratualização de cuidados de saúde primários Andaluzia Castilla-La Mancha Castela e Leão Catalunha Madrid Valença Principado das Astúrias Clausulado contratual Andaluzia Catalunha Madrid País Basco Principado das Astúrias Incentivos País Basco Literatura crítica FINLÂNDIA Caracterização do sistema de saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização REINO UNIDO Caracterização do sistema de saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização Antecedentes General Practitioner Fundholding ( ) Total Purchasing Pilots ( ) Locality/GP Commissioning Pilots ( ) Primary Care Groups ( ) Primary Care Trusts (2002) A abordagem agem Primary Care-led Commissioning Modelo Individual Patient Purchasing Patient Choice Modelo Single Practice-Based Commissioning Modelo Multi-Practice or Locality Commissioning Modelo Joint or Integrated Commissioning Modelo Primary Care Organisation/PCT Commissioning Modelo Lead PCT/LHB/HB Commissioning Modelo National Commissioning Contexto actual A abordagem Practice-based Commissioning A qualidade no centro de todas as acções A liberdade como condição para a qualidade Os mecanismos de contratualização O processo decisório A definição de planos estratégicos e operacionais As diferentes vias de contratualização de cuidados de saúde primários Clausulado contratual Indicadores Incentivos Formação e apoio Business Cases Practice-based Commissioning Development Framework World Class Commissioning Knowledge Based Commissioning Programme Primary Care Management Development Programme Leadership for clinical service improvement Framework for Procuring External Support for Commissioners e PCT BOard Development Framework Avaliação das metas contratualizadas Acreditação Desenvolvimentos futuros Literatura crítica II. SISTEMAS DE SAÚDE TIP ISTEMAS DE SAÚDE TIPO BISMARCKIANO ALEMANHA Caracterização do sistema de Saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização FRANÇA Caracterização do sistema de Saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários O processo de contratualização HOLANDA Caracterização do sistema de Saúde Organização da prestação de cuidados de saúde primários ii

3 24. O processo de contratualização III. SISTEMAS DE SAÚDE DE LIVRE ESCOLHA E COMPETIÇÃO 89 O CASO DOS ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA 25. Caracterização do sistema de saúde Reforma do sistema de saúde Os novos modelos de organização dos cuidados O exemplo da Kaiser Permanente e da Geisinger O sistema de saúde da Kaiser Permanente O sistema de saúde da Geisinger IV. SISTEMAS DE SAÚDE FINANCIADOS POR MÉRICA ANCIADOS POR ONGS O CASO DO RUANDA Caracterização do sistema de saúde O exemplo do Butare e de Cyangugu A experiência do Butare: The Performance Initiative Antecedentes Os mecanismos de contratualização Resultados Desenvolvimentos futuros A experiência de Cyangugu Antecedentes Os mecanismos de contratualização Resultados Desenvolvimentos futuros CONCLUSÕES REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS iii

4 LISTA DE ACRÓNIMOS AAFP American Academy of Family Physicians AAP American Academy of Pediatrics ABS Áreas Básicas de Salud ACOs accountable care organizations ACP American College of Physicians AIIM Association for Information and Imaging Management AME L Aide Médicale d Etat ANU Australian National University AOA American Osteopathic Association APCC Australian Primary Care Collaboratives APCCP Australian Primary Care Collaboratives Program API allocation de parent isolé AWBZ Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten BOCYL Boletín Oficial de Castilla y León CABG coronary artery bypass graft CAP Centros de Atención Primaria CatSalut Servei Català de la Salut CC.AA Comunidade Autónoma CG Geisinger Clinic CHIPP Canada Health Infostructure Partnerships Program CIHI Canadian Institute for Health Information CLSCs Local Community Service Centres CMI Care Management Institute CMU Couverture Maladie Universelle CMU-C Couverture Maladie Universelle Protection Complémentaire CSE-PHC Canadian Survey of Experiences with Primary Health Care CSMF Confédération des Syndicats Médicaux Français CSP cuidados de saúde primários CVZ College voor zorgverzekeringen DGAS Dirección General de Asistencia Sanitaria DH Department of Health DNB Nederlandsche Bank DPO direcção participativa por objectivos EAP Equipo de Atención Primaria EBA Entidades de Base Associativa EBAP Equipos Básicos de Atención Primaria ECM Enterprise Content Management EFQM European Foundation for Quality Management EUA Estados Unidos da América GAP Gerencias de Atención Primaria GHP Geisinger Health Plan GHS Geisinger Health System GKV-WSG Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung GMC Geisinger Medical Center GPFG General Practice Financing Group GPII General Practice Immunisation Incentives GQI Geisinger Quality Institute GSG Gesundheitsstrukturgesetztrukturgesetz GSWB Geisinger South Wilkes-Barre GWV Geisinger Wyoming Valley Medical Center HCAIs Healthcare Associated Infections HIC Health Insurance Commission VIH/SIDA Vírus da Imunodeficiência Humana/Síndrome de Imunodeficiência Adquirida HMO Health Maintenance Organization HOED Huisartsen Onder Een Dak HP Kaiser Health Plan HRGs healthcare resource groupings ICS Institut Català de la Salut IFA Improvement Foundation Australia IM/IT Information Management/Information Technology IMSALUD Instituto Madrileño de la Salud INGESA Instituto Nacional de Gestion Sanitaria INP Instituto Nacional de Previsión INSALUD Instituto Nacional de la Salud ISSA International Social Security Association KP Kaiser Permanente LOSC Ley de Ordenación Sanitaria de Cataluña LOSCAM Ordenación Sanitaria de la Comunidad de Madrid MBS Medicare Benefits Schedule MedPAC Medicare Payment Advisory Commission MeSH Medical Subject Headings MfDR managing for development results MSA Medical Services Agreements MSA Medicare Medical Savings Account Plans MSA Mutualité Sociale Agricole MVZ Medizinische Versorgungszentren NCQA National Committee for Quality Assurance NHI National Health Insurance NRG National Reference Group NSW New South Wales ODSF Ottawa Decision Support Framework OEPSS Observatório Europeu de Sistemas e Políticas de Saúde ONG Organização Não Governamental iv

5 P4P Payment for Performance PAPPS Programa de actividades de promoción y prevención de la salud PBC practice-based commissioning PBCs practice-based commissioners PBF performance-based financing PCG Primary Care Group PCMDP Primary Care Management Development Programme PCMH Patient-Centered Medical Home PCPCC Patient-Centered Primary Care Collaborative PCT Primary Care Trust PEC Professional Executive Committee PFFS Private Fee-for-Service Plans PGP Programas de Gestión Propia PHCTF Primary Health Care Transition Fund PHP Preventive Health Prompt PIB Produto Interno Bruto PIPs Practice Incentive Payments PLC practice-led commissioning PMG Permanente Medical Group PNI Practice Nurse Incentive PPO P referred Provider Organization QPA Quality Practice Award QPI Quality Prescribing Incentive QuISP Quality Improvement Skills Program RACGP Royal Australian College of General Practitioners RBM results-based management RMI revenu minimum d'insertion RSA revenu de solidarité active RSI Régime Social des Indépendants SAS Servicio Andaluz de Salud semfyc Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria SEMG Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia SESPA Servicio de Salud del Principado de Asturias SIPs Service Incentive Payments SNPs Medicare Special Needs Plans SNS Sistema Nacional de Salud SOPs Service Outcome Payments SSCC Unidades de los Servicios Centrales TFF Territorial Formula Financing TPP Total Purchasing Pilot TSJCYL Tribunal Superior de Justicia de Castilla y León U.N.C.A.M. Union Nationale des Caisses d Assurance Maladie UBAP Unidad Básica de Atención Primaria UGC Unidades de Gestión Clínica UTE Unión Temporal de Empresas WCC world class commissioning WHO World Health Organization WiC Walk-in Centre ZBS Zonas Básicas de Salud ZvW Zorgverzekeringsswet v

6 LISTA DE QUADROS Quadro 1: Quadro-síntese dos países em estudo... xviii Quadro 2: Organização dos países objecto de estudo por sistema de saúde... 3 Quadro 3: Percurso de pesquisa... 3 Quadro 4: Palavras-chave utilizadas... 3 Quadro 5: Pesquisas realizadas numa primeira fase... 4 Quadro 6: Percurso de leitura... 5 Quadro 7: Quadro-síntese Austrália... 2 Quadro 8: Quadro-síntese Canadá... 8 Quadro 9: Indicadores do Canadian Institute for Health Information Quadro 10: Quadro-síntese Espanha Quadro 11: Indicadores e fontes de informação para a avaliação das Gerencias de Atención Primaria (GAP). 23 Quadro 12: Percentagem de Equipos de Atención Primaria cumpridores do contrato Quadro 13: Percentagens de incentivos atribuídos à Unidade de Atención Primaria Quadro 14: Quadro-síntese Finlândia Quadro 15: Quadro-síntese Reino Unido Quadro 16: Quadro-síntese Alemanha Quadro 17: Quadro-síntese França Quadro 18: Quadro-síntese Holanda Quadro 19: Quadro-síntese Estados Unidos da América Quadro 20: Quadro-síntese Ruanda LISTA DE FIGURAS Figura 1: Fases do projecto de investigação fase Figura 2: Mapa-mundo ilustrado com os países objecto de estudo... 6 Figura 3: Organização dos cuidados primários e secundários no Reino Unido Figura 4: O continuum dos níveis de contratualização no Reino Unido Figura 5: Processo de Practice-based Commissioning Figura 6: Dimensões do Practice-led Commissioning Figura 7: Fluxos financeiros no sistema de saúde holandês 86 Figura 8: Benefícios da Medicare e benefícios do novo plano de saúde Figura 9: Modelo integrado de financiamento e prestação de cuidados de saúde da Kaiser Permanente Figura 10: Actores do processo de contratualização da Performance Initiative Figura 11: Configuração institucional do financiamento com base no desempenho em Cyangugu vi

7 SUMÁRIO EXECUTIVO Muito embora se registem diferenças significativas nos sistemas de saúde do mundo inteiro, os Cuidados de Saúde Primários (CSP) são unanimemente reconhecidos pela comunidade internacional como um pilar fundamental dos sistemas de saúde, que condiciona de forma determinante e incontornável o seu desempenho global. A evidência internacional demonstra também que os modelos de organização e gestão dos CSP, bem como as estratégias de financiamento adoptadas e a forma de articulação com os restantes níveis de cuidados podem potenciar, ou ao contrário, comprometer o cumprimento dos princípios basilares dos sistemas de saúde, bem como das metas definidas pela política de saude ao nível da equidade, acesso, eficiência e qualidade dos cuidados. Assumindo uma importância crucial para a melhoria do nível de saúde das populações e simultaneamente para a sustentabilidade dos sistemas de saúde, parece não haver dúvidas de que os CSP devem ser objecto de uma atenção particular no âmbito das reformas dos sistemas de saúde. Neste contexto e porque a contratualização, enquanto instrumento que dá suporte à aquisição estratégica de cuidados, se tem constituído como denominador comum das reformas encetadas em vários países, considerou-se se fundamental, no âmbito da fase 3 do projecto de investigação Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/2020, proceder à análise das práticas internacionais no que concerne ao processo de contratualização de CSP. «As the providers of care in the future ( ) become ever more independent, a powerful commissioning force on behalf of patients and the wider community must surely be welcomed» (Lewis, 2004) Verifica-se que, por exemplo, no Reino Unido, tem sido destacada a importância das unidades de saúde de proximidade, dado que assim se poderão desenvolver abordagens mais adequadas às necessidades das populações e melhor concretizar os objectivos definidos pelas políticas de saúde. Com efeito, o Department of Health, na continuidade da linha de actuação que tem vindo a adoptar, ao permitir, promover, reconhecer e, finalmente, formalizar experiências inovadoras (veja-se o caso dos Total Purchasing Pilots,, de 1994 a 1998, e dos GP Commissioning Pilots,, de 1998 a 2000), tem incentivado, desde 2004, a abordagem practice-based commissioning, em que se pretende motivar os profissionais para a inovação clínica e para a inovação dos serviços. Procurase aqui que as equipas encontrem o caminho mais adequado, esperando colher daí ensinamentos para o futuro das políticas de saúde. Nesta perspectiva, é abandonado o primado das autoridades de saúde e reconhecido formalmente o valor dos modelos organizativos locais, concedendo-lhes liberdade (e responsabilidade) para o experimentalismo e desenvolvimento de novas abordagens, por meio de processos de contratualização facilitadores. Também o sistema de saúde norteamericano Geisinger valoriza a necessidade que os cidadãos têm nos dias de hoje, impostas pela dinâmica da sociedade, de aceder mais facil e prontamente a serviços de saúde. Por esse motivo, foram criadas as inovadoras CareWorks Convenient Healthcare Clinics, centros de saúde estabelecidos dentro de supermercados, onde os cidadãos podem dirigir-se para muitos dos tratamentos, exames e actividades de prevenção mais comuns. O principal objectivo consistiu, assim, na caracterização das experiências desenvolvidas e/ou em curso, tendo em vista, em última análise, contribuir para uma reflexão sobre os modelos implementados ou sustentar a adopção de novas abordagens para este nível de cuidados em Portugal, tendo por base a evidência internacional. Os EUA são, aliás, um país para onde actualmente estão voltadas todas as atenções. Sendo um sistema que não garante a cobertura e o acesso a uma parte significativa da população, atravessa este ano a oportunidade de alterar de forma histórica os valores que o sustentam. O programa eleitoral de Barack Obama prometia um Da análise desenvolvida, realçam-se alguns elementos sistema nacional de saúde, que finalmente reconhecesse comuns ao sucesso dos vários processos de o papel fundamental dos cuidados de saúde primários, contratualização desenvolvidos nos CSP, tais como a criação de equipas multidisciplinares, o envolvimento e a motivação dos profissionais e a delegação dos processos decisórios e da gestão dos recursos nos profissionais da no âmbito de uma cobertura universal. Também num país com um sistema tão historicamente distante de um serviço nacional de saúde se vive agora um debate aceso sobre a importância dos cuidados primários, restando linha da frente, que se encontram mais próximos dos atentar nas próximas mudanças neste vizinho doentes e conhecem melhor as suas necessidades e transatlântico. expectativas. vii

8 Ao longo do processo de investigação, verificou-se ainda uma interacção cada vez maior entre as diferentes áreas profissionais, como na Austrália, onde um grupo de arquitectos da RMIT School of Architecture and Design em parceria com o Royal Australian College of General Practitioners concebeu um modelo para os centros de cuidados de saúde primários, tendo em conta as várias características que se consideram determinantes no contexto actual deste nível de cuidados. Foi, para o efeito, criada a mnemónica D.E.S.I.G.N. (diversity, efficiency, safety, innovation, green, neighbourhood). A diversidade das experiências de contratualização, adequada aos diferentes tipos de sistema de saúde, conferiu, com efeito, a oportunidade de rever com detalhe os moldes em que foram desenvolvidas, as suas características particulares e os ganhos que daí resultaram, em termos de equidade, eficiência, acesso, qualidade dos cuidados de saúde primários prestados às populações e satisfação dos utilizadores e dos profissionais. Das diferentes experiências, considera-se fundamental retirar os devidos ensinamentos, com base nos pontos fortes e fracos identificados, alcançando-se assim um nível de conhecimentos mais alargado sobre o processo de contratualização, enquanto abordagem amplamente internacionalizada e adoptada por diferentes sistemas de saúde. Fundamentalmente, importa colher lições de um processo que é já aplicado em múltiplos contextos, ainda que configurado de formas diversas, mas que é considerado por numerosos países como uma ferramenta essencial e imprescindível para alcançar e sustentar as metas e políticas de saúde. Internacionalmente, o panorama dos cuidados de saúde primários tem vindo a alterar-se rapidamente. Muitos países têm colocado prioritariamente nas suas agendas a reforma dos cuidados de saúde primários, conferindo particular atenção ao estabelecimento de estruturas regionais e locais, novas formas de financiamento e alterações nos modelos de organização das equipas de profissionais de saúde, atribuindo-lhes novos papéis e capacitando-os os para melhor responder às necessidades das populações. Uma recente revisão sistemática de literatura (ANU, 2006) identificou quatro desafios globais que têm actualmente guiado o processo de reforma dos cuidados primários: 1. A maior percentagem do produto interno bruto (PIB) que é despendida em cuidados de saúde especializados, associada a uma inadequada utilização dos serviços hospitalares 2. O envelhecimento da população e o aumento do peso das doenças crónicas evidenciam a necessidade de prestar cuidados de saúde preventivos adequados para limitar o desenvolvimento e a progressão destas doenças 3. Problemas resultantes de iniquidades no acesso aos cuidados primários, em virtude de uma inadequada distribuição geográfica dos serviços e de constrangimentos financeiros 4. Duplicação de serviços e má coordenação da prestação resultantes da falta de integração dos serviços de cuidados primários a outros níveis de cuidados Diversos países têm respondido a estes desafios, encetando uma reforma generalizada no âmbito dos cuidados de saúde primários, com destaque para a promoção da saúde, a gestão de doenças crónicas, uma melhor integração dos cuidados primários e especializados e um foco crescente no envolvimento e motivação dos cidadãos. Neste contexto, têm igualmente emergido novas formas de organização dos cuidados, que procuram concretizar a descentralização dos processos decisórios e da gestão dos recursos. Deste modo, os serviços são ajustados às necessidades das populações locais por quem delas está mais próximo e os recursos disponíveis são adaptados às exigências desses serviços, alcançando-se deste modo maior eficiência e efectividade na prestação de cuidados. Estes novos modelos de organização têm exigido a necessária correspondência a diferentes modelos de financiamento e é também nesta perspectiva que há necessidade essidade de recolher evidência sobre as experiências desenvolvidas em diferentes países, com sistemas de saúde semelhantes ou distintos do nosso. O trabalho de pesquisa documental desenvolvido seguiu uma estrutura em torno dos diferentes tipos de sistemas de saúde: beveridgiano, bismarckiano, de livre escolha e competição e financiados por organizações não governamentais (ONGs). Contudo, um projecto de investigação é balizado pelas matérias-objecto do estudo, dependendo da qualidade da documentação encontrada, mas não podendo dar à questão de investigação de que se partiu respostas para além daquelas que o próprio processo de investigação encontrou. Nesta medida, para garantir a qualidade e a relevância dos conteúdos e em função da informação disponível, foram revistos com maior profundidade dez países de quatro continentes, cujos sistemas de saúde se distribuem pelos quatro tipos referidos. No entanto, os conteúdos com maior desenvolvimento dizem respeito aos sistemas de saúde que mais se aproximam ao nosso. viii

9 Com um sistema de saúde de tipo beveridgiano, foram estudados a Austrália, o Canadá, a Espanha, a Finlândia e o Reino Unido. Com um sistema de saúde de tipo bismarckiano, foram objecto de estudo a Alemanha, a França e a Holanda. Foi ainda atendido o caso particular dos Estados Unidos da América, com um sistema de saúde de livre escolha e de competição e uma cobertura limitada a um determinado tipo de população, e, finalmente, o caso do Ruanda, financiado por ONGs, onde pudemos observar duas experiências particularmente interessantes. Citando Collins e Green (2000), é importante colher ensinamentos dos países em desenvolvimento e não apenas daqueles que mais se aproximam do nosso país, não se devendo, por isso, persistir num processo unilateral de aprendizagem. Os sistemas de saúde da Austrália, Canadá, Espanha, Finlândia e Reino Unido assentam em serviços nacionais de saúde, ainda que haja diferenças significativas entre todos, com base, principalmente, na divisão do território. O Reino Unido e a Espanha são os países que apresentam os modelos de contratualização mais desenvolvidos, em concordância aliás com os inovadores modelos organizativos que têm vindo a implementar e que têm servido de exemplo a muitos outros países, como a Austrália, o Canadá ou mesmo a Costa Rica, o Perú e o Ruanda. Apresenta-se, se, de seguida, a síntese da caracterização do sistema de saúde e do processo de contratualização desenvolvido em cada um dos vários países estudados, predizendo os conhecimentos colhidos ao longo do projecto de investigação. Sistemas de saúde tipo beveridgiano AUSTRÁLIA A Austrália, ainda que caracterizada por um serviço nacional de saúde (Medicare) com base num seguro de saúde universal e compulsório, apresenta uma diversidade de modelos de gestão dos cuidados e uma elevada privatização das clínicas de medicina geral. Estas últimas são chamadas Divisions of General Practice e constituem organizações voluntárias de médicos de família que têm apresentado resultados significativamente positivos na prestação de cuidados primários. Na sequência do novo Governo eleito em 2007, foram também criadas as GP Super Clinics, um modelo de prestação inovador no país, que tem como objectivo prestar aos australianos acesso a cuidados primários multidisciplinares de qualidade e custoefectivos, adaptado às necessidades e às prioridades das populações abrangidas. O sistema de saúde australiano caracteriza-se, assim, pela existência de diferentes actores e pela partilha de responsabilidades na gestão dos cuidados, também entre o sector público e o sector privado. A Commonwealth tem a maior responsabilidade pela medicina familiar, enquanto os estados e os territórios australianos, financiados pelo estado, são responsáveis pela gestão dos hospitais e da rede dos serviços de saúde na comunidade. Na sequência da reforma de 1992, com a General Practice Strategy,, que tinha como finalidade aumentar e integrar o papel dos médicos de família, e do General Practice Strategy Review Group de 1997, que reconheceu o lugar destes profissionais no centro do sistema, os serviços de saúde atravessam presentemente uma nova fase de mudança, uma vez que o Governo australiano prevê a criação de uma plataforma de cuidados de saúde primários acessíveis, compreensivos, contínuos, centrados nas famílias e publicamente financiados. Os mecanismos de contratualização têm sido igualmente adaptados aos novos modelos de organização e de prestação dos cuidados. Com as Divisions of General Practice foram celebrados contratos com base no desempenho, no âmbito do National Quality & Performance System,, estabelecido em Com as GP Super Clinics são estabelecidos acordos de financiamento, com descrição detalhada dos serviços a prestar. Estas últimas organizações actuam no âmbito de uma particular governância organizacional, uma vez que a Commonwealth não é sua proprietária nem responsável pela gestão dos seus serviços. Cada clínica deve, por isso, apresentar uma robusta estrutura directiva, concretizando os objectivos do programa acordado e prestando contas pelo seu cumprimento ou incumprimento. São conferidos diversos apoios às organizações de cuidados de saúde primários, destacando-se um projecto particularmente interessante e inovador. Um grupo de arquitectos desenvolveu, em parceria com o Royal Australian College of general Practitioners, um design especialmente concebido para os serviços de cuidados primários, considerando as necessidades e as particularidades destas organizações. O projecto serve a mnemónica D.E.S.I.G.N. (diversity, efficiency, safety, innovation, green, neighbourhood). CANADÁ O sistema de saúde do Canadá sustenta-se na existência de um seguro de saúde nacional (Medicare) que não é, porém, único, mas composto por tantos seguros quantas as províncias (10) e territórios (3) do país, que deverão reunir cinco princípios fundamentais, nomeadamente a ix

10 administração pública, a compreensividade, a universalidade, a transferabilidade e a acessibilidade, reforçados pela redacção de 2009 do Canada Health Act, diploma que legitima o sistema de saúde canadiano. Os cuidados de saúde primários são a porta de entrada para o sistema de saúde canadiano, muitas vezes associados à função de referenciação e coordenação de outros serviços de saúde especializados. Considera-se, efectivamente, essencial no sistema de saúde canadiano a melhoria dos cuidados primários para a modernização do sistema de saúde. Actualmente, tem sido dado também maior enfoque às equipas multidisciplinares, com um efeito comprovadamente positivo nas percepções dos cidadãos sobre a qualidade global do sistema de saúde. Houve três fases principais do processo de contratualização. A primeira teve lugar com o Health Transition Fund (de 1997 a 2001), que acompanhou o entendimento na altura de que o sistema de saúde canadiano deveria promover o custo-efectividade e a qualidade dos cuidados de saúde. O projecto tinha, assim, como finalidade a promoção e a sustentação com base na evidência dos processos decisórios no âmbito da reforma dos cuidados primários. De 2000 a 2006, concretizou-se o projecto com o nome Primary Health Care Transition Fund, destinado ao financiamento e à avaliação da efectividade de diversos projectos de cuidados primários ao longo do país. A iniciativa resultou principalmente do reconhecimento da necessidade de flexibilização, tendo em conta as diferentes necessidades e circunstâncias das populações, pretendendo implementar equipas multidisciplinares de cuidados de saúde primários que prestassem aos cidadãos o primeiro contacto com o sistema de saúde. O programa estabeleceu um modelo para os cuidados primários que incluía diversas condições, entre as quais, a criação de mais equipas interdisciplinares, com maior participação dos enfermeiros, farmacêuticos e outros profissionais de saúde, reflectindo o consenso generalizado sobre como deveriam ser os serviços de saúde a este nível de cuidados. Porém, o referido programa deixou espaço considerável para que as províncias e os territórios canadianos concebessem e implementassem diversas e consistentes abordagens no âmbito do modelo global preconizado. Têm sido explorados e implementados novos modelos de prestação de cuidados primários no sistema de saúde canadiano, acompanhando o crescente enfoque neste nível de cuidados e a necessidade de uma maior participação e responsabilização por parte dos médicos, inseridos em equipas com outros e diferentes profissionais de saúde. Nesta medida, surgiu o Primary Health Care Transfer,, estabelecido em 2003, após o relatório de Romanow, que veio contornar a fragmentação e a lentidão dos avanços alcançados até ao momento, tentando impulsionar uma reforma sustentada e duradoura. No âmbito deste projecto, pretende-se o desenvolvimento de diversas abordagens, ainda que orientadas por determinados princípios considerados fundamentais, aos processos de contratualização, entendendo-se que a implementação de um único modelo de prestação geral não se coaduna com as diferentes necessidades da população canadiana. ESPANHA O sistema de saúde espanhol tem por base o Sistema Nacional de Salud (SNS), criado em 1986, altura também de uma reforma no financiamento que passou de um sistema de seguro social para um sistema de impostos, de cobertura praticamente universal. O sistema de saúde espanhol sofreu também um processo de descentralização, tendo as matérias da saúde passado da gestão do Instituto Nacional de la Salud (INSALUD) para as 17 Comunidades Autónomas, que exercem actualmente competências na planificação da saúde, saúde pública e assistência à saúde. Os serviços de saúde de nível primário encontram-se organizados com base num critério territorial, estando definidas diversas Áreas Básicas de Salud (ABS) ou Zonas Básicas de Salud (ZBS), que compreendem actividades de promoção da saúde e prevenção da doença e se caracterizam pela grande acessibilidade e pela suficiente capacidade ade de resolução técnica dos problemas de saúde mais frequentes. Nas ABS ou ZBS os serviços de saúde são desenvolvidos pelos Equipos de Atención Primaria (EAPs) que prestam cuidados de saúde nos Centros de Atención Primaria (CAP). Os EAPs constituem uma das grandes alterações no decurso das reformas ocorridas no país, sendo o trabalho em equipa uma característica essencial do modelo de cuidados de saúde primários no sistema de saúde espanhol, entendendo-se este modelo organizativo determinante para a melhoria da qualidade dos serviços e para a oferta aos cidadãos de cuidados personalizados e próximos das suas residências. Porém, se o novo modelo organizativo deu impulso a cuidados assistenciais integrados, contínuos e de qualidade, também apresentou algumas fragilidades, como a rigidez normativa laboral e das estruturas de gestão, as deficiências estruturais e ao nível de recursos humanos, o sistema retributivo uniforme ou a escassa implementação de incentivos. Por essa razão, foram surgindo, desde a década de 90, principalmente após o chamado Informe Abril de 1991, modelos alternativos de gestão, como é o caso da direcção participativa por x

11 objectivos (DPO), da introdução de Contratos-Programa com estabelecimento de objectivos e incentivos associados aos resultados e da diversificação de prestadores de cuidados, por meio da compra de serviços através da celebração de contratos de gestão. O Contrato-Programa, estabelecido em 1993, é o instrumento que permite relacionar e vincular a utilização e o consumo de recursos aos resultados obtidos, por meio da negociação e fixação de objectivos, do estabelecimento de metodologias de monitorização, da valoração e da compensação do cumprimento dos serviços. Actualmente, convivem diversas formas jurídicas de organização dos cuidados nas diferentes Comunidades Autónomas, com delegação na responsabilidade da gestão dos serviços, como, por exemplo, nas unidades de gestão clínica da Andaluzia e das Astúrias, nas unidades de contrato de Castilha-La Mancha, nas uniones temporales de empresas de Valença, ou nos novos modelos de autonomia de gestão da Catalunha, com maior autonomia e flexibilidade. Neste último caso, são estabelecidos contratos-programa com os EAPs que configuram verdadeiros contratos de gestão, com pactuação de objectivos e metas e uma maior descentralização dos processos decisórios e da gestão do risco. saúde prestados pelo sector público ou pelo sector privado, independentemente do local de residência ou do nível de rendimentos. A prestação de serviços no sistema de saúde finlandês funciona através de cuidados de saúde municipalizados. São os 348 municípios que estão legalmente constrangidos a organizar serviços de saúde adequados aos seus residentes. A responsabilidade pela prestação de cuidados de saúde primários cabe também aos municípios. Os serviços são prestados em centros de saúde, sob a alçada do município ou de um conjunto de municípios que tenham constituído uma federação. Uma das principais preocupações actuais consiste em assegurar o financiamento e a disponibilidade de cuidados de saúde primários, situação particularmente relevante nos pequenos municípios, com recursos limitados para a obtenção de serviços adequados. Uma das alternativas apontadas por alguns autores é a criação de um modelo em que os cuidados primários são financiados através de um novo programa nacional de seguro de saúde, libertando os municípios de prestar os serviços de saúde, tendo estes somente que adquirir a cobertura do seguro de saúde para os seus residentes a partir de um prestador do novo sistema que, por sua vez, adquiriria ia os serviços a partir de prestadores do sector público e privado. FINLÂNDIA Os serviços de saúde finlandeses têm por base um sistema de seguro nacional (National Health Insurance NHI), que constitui um programa de cobertura universal compulsória introduzido em 1964, com base na residência, operacionalizado pela Social Insurance Institution of Finland,, também conhecido por Kela. A missão da Kela, que sofreu uma reforma administrativa em 1 de Janeiro de 2009, é acompanhar o cidadão ao longo de toda a sua vida, assegurando os seus rendimentos, promovendo a saúde e apoiando a capacidade de auto-cuidados, tendo por base os valores do respeito pelo indivíduo, da especialização, da cooperação e da renovação. Os serviços de saúde finlandeses são cada vez mais desenvolvidos e avaliados em torno do ponto de vista do utente, através dos chamados customer panels. Os cuidados de saúde são prestados essencialmente pelo sector público, que oferece um conjunto variável de serviços aos cidadãos, complementado pelos serviços do sector privado, de carácter essencialmente ambulatório e disponíveis principalmente nas grandes cidades. O sistema de financiamento do NHI sofreu uma reforma em 2006, tendo como finalidade conferir aos cidadãos segurados s a possibilidade de escolha por serviços de No fundo, trata-se de um modelo com base na separação entre as funções de financiamento e prestação de cuidados de saúde, que partiria de um processo de negociação e contratualização e que, de acordo com os autores que o defendem, eliminaria disparidades na responsabilidade do financiamento entre grandes e pequenos municípios, garantindo a todos os cidadãos a igualdade no acesso a cuidados de saúde. Até ao momento, porém, não se conhecem desenvolvimentos deste modelo. REINO UNIDO O National Health Service (NHS), base do sistema de saúde britânico, foi criado em 1948 e é considerado a maior organização de prestação de cuidados de saúde da Europa. Os cuidados primários, assegurados em Inglaterra pelos Primary Care Trusts (PCTs), são considerados um serviço frontline e abrangem uma rede de médicos de clínica geral, médicos dentistas, médicos oftalmologistas, optometristas, farmacêuticos, NHS Walk-in Centres (WiCs) e o serviço telefónico NHS Direct. É nos finais da década de 90 que surge o conceito de commissioning, referindo-se, fundamentalmente, à xi

12 identificação de respostas em serviços de saúde apropriadas e efectivas perante a avaliação das necessidades dos doentes, ao cumprimento das prioridades em cuidados de saúde ao nível local e nacional, ao planeamento de uma prestação coerente de cuidados, à obtenção desses cuidados através da celebração de contratos com os prestadores de serviços e à afectação dos recursos disponíveis. A expressão primary care-led commissioning surgiu pouco depois, reflectindo o aparecimento de diferentes abordagens para o purchasing e commissioning de serviços de saúde que envolviam os médicos de família na liderança e nos processos decisórios. Este modelo teve origem no General Practitioner Fundholding, tendo sido identificadas sete diferentes variantes nas várias regiões do Reino Unido no período O conceito pretendia traduzir uma contratualização conduzida por médicos de cuidados primários, em particular por médicos de clínica geral, que, recorrendo aos seus conhecimentos acumulados quanto às necessidades dos seus doentes e quanto ao desempenho dos serviços, aliados à sua experiência como agentes dos seus pacientes e no controlo de recursos, avaliam as necessidades em saúde, a especificação de serviços e o estabelecimento de standards de qualidade como etapas do processo de contratualização. O objectivo principal consistia na melhoria da qualidade e da eficiência dos serviços de saúde utilizados pelos seus doentes. Principalmente em Inglaterra, o processo de contratualização encontra-se muito desenvolvido, registando-se se as primeiras experiências no início da década de 90, com o referido projecto General Practitioner Fundholding que, partindo da cisão entre as funções de financiamento e prestação de cuidados, atribuía aos médicos de família, que participavam voluntariamente, um orçamento anual para a compra de um conjunto de serviços de saúde para os seus doentes. Este projecto teve a duração de sete anos ( ), ao qual se seguiram as experiências dos Total Purchasing Pilots,, entre 1994 e 1998, que consistia na compra de todo o leque de cuidados hospitalares e comunitários para os doentes. Com a eleição do Governo de Blair em 1997, deu-se o fim do General Practitioner Fundholding, ainda que tenha permanecido a ideia de um NHS orientado para os cuidados de saúde primários. Foi também, na altura, formalizada a abordagem dos Locality/GP Commissioning Pilots,, que tinham como finalidade reduzir as iniquidades associadas ao projecto fundholding original, revogado, aliás, com base nesse motivo e nos custos operacionais excessivos. Este modelo teve, porém, uma curta duração ( ), tendo os commissioning pilots sido convertidos em 481 Primary Care Groups, responsáveis pela aquisição de serviços de saúde na comunidade. Os Primary Care Groups exerceram a sua actividade de 1999 a 2002, tendo adquirido o estatuto de Primary Care Trusts com o documento do Department of Health de 2001, Shifting the Balance of Power. Os Primary Care Trusts são entidades estatutárias que, actualmente, combinam a gestão dos serviços locais e comunitários com um muito mais alargado papel na contratualização (commissioning)) de serviços de saúde para a população local. Perante algumas alegadas fragilidades dos Primary Care Trusts,, como o insucesso na concretização das mudanças desejadas na organização e na prestação de cuidados secundários, o insuficiente envolvimento dos profissionais de saúde nos cuidados primários ou a pouca influência sobre as decisões em contratualização de serviços, o Governo de Blair lançou em 2004 uma proposta para incentivar uma nova abordagem para a contratualização com base na prática, o practice-based commissioning. Este conceito é também referido por alguns autores como practice-led commissioning, na medida em que implica a delegação dos Primary Care Trusts nas unidades prestadoras de cuidados primários de todas ou de algumas das vertentes do commissioning. O conceito incorpora elementos dos extintos General Practitioner Fundholding, Total Purchasing Pilots e Locality/GP Commissioning Pilots que, essencialmente, constituíram três variantes do conceito. Actualmente, o practice-led commissioning existe num contexto em que os Primary Care Trusts fazem mediação entre a burocracia do NHS e a visão e as necessidades da linha da frente e pugnam pelo direito de todos os doentes à escolha pelo prestador, contrariamente ao que acontecia nos projectos anteriores. A abordagem practice-based commissioning, impulsionada pelo Department of Health, diz respeito ao empowerment dos médicos de família e de outros profissionais de saúde para a configuração dos serviços e cuidados de saúde prestados às populações locais. Assim, desde 2005, os médicos de família em Inglaterra têm o direito ito a assumir um orçamento para a contratualização, de carácter indicativo e com vista à gestão da prestação de serviços de saúde aos seus doentes. Este novo o processo de contratualização veio permitir ao NHS a prestação de cuidados de saúde mais próximos das necessidades da população e a melhoria da qualidade dos cuidados prestados. As quatro vias de contratualização de cuidados de saúde primários são os General Medical Services, os Personal Medical Services, os Alternative Provider Medical Services e os Primary Care Trust Medical Services. Os contratos celebrados entre os Primary Care Trusts e os General Medical Services (GMSs), processo inovador com início xii

13 em Abril de 2004, foram desenvolvidos pela NHS Confederation em parceria com o General Practitioners Committee da British Medical Association e constituem uma maior flexibilidade para os médicos de família, representando um nível sem precedentes de investimento nos cuidados primários. No contexto actual da contratualização no NHS, considera-se fundamental o enfoque na qualidade dos cuidados, perspectivada do ponto de vista e das necessidades dos doentes e entendida em três dimensões: segurança, experiência do doente e efectividade. Por outro lado, para alcançar cuidados de elevada qualidade, entende-se essencial conceder liberdade e oportunidade aos profissionais da linha da frente para darem uso às suas capacidades, enquanto portadores de um papel tridimensional, como médicos, parceiros do NHS e líderes, e enquanto elementos de uma equipa direccionada para a concretização dos mesmos objectivos. Sistemas de saúde tipo bismarckiano ALEMANHA O sistema de saúde alemão assenta, desde 1883, no modelo bismarckiano, ainda que tenha sofrido, ao longo do tempo, algumas modificações. Em 1 de Abril de 2007, deu-se início a uma reforma significativa, com a introdução da Lei para o Fortalecimento da Competição no Sistema de Seguro de Saúde Estatutário (GKV-WSG). Esta reforma incluiu alterações em quatro áreas principais, nomeamente, a introdução da cobertura universal, a reforma das estruturas de saúde e a reorganização do fundo de seguro de saúde, a reforma das estruturas financeiras e a reforma dos seguros de saúde privados. Os cuidados de saúde são prestados tanto por entidades públicas como privadas, controlando, porém, o Governo alemão as políticas de saúde e a própria prestação dos cuidados de saúde. Actualmente, encontra-se em execução uma política de solidariedade, em que se pretende que todos tenham igual acesso a cuidados de saúde com qualidade, independentemente ente da capacidade para pagar. Os cuidados primários são prestados por médicos de clínica geral que não têm, porém, historicamente uma função de gatekeepers. Tem sido, no entanto, notada uma tendência para a prestação de cuidados de nível primário por meio de grupos de médicos de família, que coordenam as referenciações dos doentes para especialistas, tendo em 2000 sido finalmente introduzido o gatekeeping.. Outra inovação foi a introdução em 2004 dos centros médicos (MVZ), instituições multidisciplinares, presididas por médicos que contratam outros médicos. O sistema de saúde alemão encontra a raiz da história da contratualização nos finais do século XIX, com a introdução do sistema estatutário de seguros de saúde. Os contratos eram estabelecidos com cada prestador individualmente, tendo os fundos de doença um papel dominante nas negociações. O acordo de Berlim de 1914 veio centralizar o processo de negociação, através da formação de comissões que preparavam as negociações contratuais e fixavam a regulamentação respeitante à admissão de médicos ao grupo de prestadores de cuidados estatutários. Após o termo do acordo, em 1923, os conflitos entre os fundos de doença e os prestadores reacenderam-se, tendo sido introduzida, para os dissipar, a opção pela negociação de contratos colectivos que, até 1932, coexistiram com os contratos individuais, altura em que estes últimos foram extintos, perdendo as seguradoras o papel predominante de antigamente. A introdução em 1993 da base legal do seguro de saúde estatutário (GSG) marcou um esforço maior no sentido da reforma do sistema de saúde alemão, com o objectivo de abolir a ineficiência, através de incentivos e da competição. Foi igualmente atribuída importância à qualidade dos cuidados, tão preponderante agora como a eficiência. Em 1996, foi concedida alguma liberdade de escolha aos fundos de doença que, no entanto, continuavam a não poder escolher ou compensar os prestadores mais eficientes ou estabelecer colaborações preferenciais. No final da década de 90, imperava o princípio da igualdade e a validade generalizante dos termos contratuais negociados colectivamente. Porém, na senda da reforma da década de 90, o sistema de contratos veio responder à necessidade de impulsionar a inovação e a criatividade dos compradores de cuidados de saúde, no sentido de se procurarem novas formas de prestação e de remuneração, tendo surgido com a introdução da segunda legislação reformadora, em 1997, duas formas distintas de contratos, alternativas ao formato generalizante, os contratos experimentais (Modellversuche)) e os contratos estruturais (Strukturverträge). Estas duas modalidades alternativas aos contratos universais constituíam duas formas possíveis de conceder maior flexibilidade às negociações contratuais, ambas introduzidas com o objectivo de melhorar a qualidade e a eficiência dos serviços prestados em ambulatório. A principal diferença entre estes dois tipos de contratos e os contratos universais standards consistia no facto de se poder optar, através dos primeiros, por diferentes regras de pagamento aos prestadores assim como por criar redes com os prestadores de cuidados de saúde primários, com o propósito de gatekeeping. xiii

14 A prestação de cuidados de saúde na Alemanha encontra-se nos dias de hoje, segundo alguns autores, altamente fragmentada, resultando numa integração vertical e horizontal empobrecida e num sistema principalmente focalizado no tratamento individualizado de doenças e não na gestão de populações de doentes. De forma a facilitar novas formas de prestação de cuidados, o Governo Federal alemão alterou, no ano 2000, as regras para a contratualização entre os fundos de seguros de saúde e os prestadores. Pela primeira vez, as seguradoras não estavam limitadas aos contratos negociados colectivamente e a orçamentos, sendo possível agora os médicos contratualizarem de forma selectiva com as primeiras, em esquemas de cuidados integrados, modelos de gatekeeping e programas de gestão de doença. Estas inovações têm, assim, promovido formas de prestação de cuidados integrados através de centros clínicos, o gatekeeping,, incentivos financeiros para médicos, seguradoras e doentes e a competição através da contratualização selectiva entre prestadores e financiadores, ainda que tenha sido dado muito lentamente início a contratos com esta nova tramitação. A competição introduzida com a reforma de 2007 veio, por outro lado, permitir às seguradoras novas possibilidades na configuração dos contratos, podendo, por exemplo, contratualizar directamente com os médicos que prestam cuidados de saúde em consultórios privados. Muitas das reformas encontram-se, porém, ainda em fase de implementação, dada a sua introdução ainda tão recente, não sendo possível por enquanto uma avaliação sistemática. FRANÇA Inspirado inicialmente no sistema bismarckiano, o sistema de saúde francês (l Assurance Maladie, criada em 1945) combina, nos dias de hoje, elementos decorrentes dos modelos de Bismarck e de Beveridge, tendo por base seguros de saúde enquadrados num sistema de segurança social, sob uma forte intervenção estatal. Com a reforma da Couverture Maladie Universelle (CMU) em 2000, o seguro de saúde obrigatório, base do actual sistema de saúde francês, passou a cobrir toda a população. Actualmente, estão presentes três regimes principais no sistema de l Assurance Maladie: o regime geral (Assurance Maladie - Régime Général), o regime agrícola, garantido pela Mutualité Sociale Agricole (MSA), e o regime social dos independentes (Régime Social des Indépendants - RSI). Existe em França uma grande preocupação pela cobertura de todos os cidadãos, independentemente do seu estatuto sócio-económico. O sistema de saúde francês caracteriza-se também pela liberdade de escolha e pelo fácil e livre acesso dos doentes, incluindo o acesso directo a especialistas, e pela liberdade de prática e de prescrição pelos profissionais de saúde. Os cuidados de ambulatório encontram-se, por isso, largamente desenvolvidos em França, oferecendo um leque variado de serviços, por meio de uma organização não hierárquica, ainda que de certo modo iniquitativamente distribuída ao longo do território francês. Actualmente, e desde 2004, existe um sistema voluntário de gatekeeping,, através da figura do médecin traitant, um médico generalista ou especialista escolhido pelo doente que coordenará todo o ciclo de cuidados, assumindo o papel central na orientação do paciente ao longo de toda a prestação de cuidados, incluindo referenciações para outros níveis de cuidados. O processo de contratualização é constituído essencialmente pela negociação entre os profissionais de saúde e as seguradoras de disposições referentes aos serviços prestados, enquadradas nos acordos de boas práticas estabelecidos ao nível nacional e regional, para a respectiva área profissional. Estes acordos, com a duração de cerca de cinco anos, têm fundamentalmente por objectivo obter o compromisso individual dos profissionais na melhoria e na eficiência das suas práticas, em troca de incentivos financeiros. Os médicos podem, no entanto, aceitá-los ou rejeitá-los. O processo de contratualização em França sofreu a influência dos grandes conflitos existentes entre médicos e seguradoras, tendo em 1971 sido implementado o conventionnement,, em que os contratos de serviços de saúde com os médicos eram estabelecidos numa base uniforme nacional. Em troca, os médicos beneficiavam de vantagens sociais e fiscais e tinham garantidos os princípios da prática médica independente: livre escolha do médico, liberdade de prescrição, sigilo profissional e pagamentos directos pelos doentes. Estas convenções nacionais foram subscritas subsequentemente em 1976, 1980, 1985, 1990, 1993 e para o período A reforma de Juppé de 1996 veio dar abertura à celebração de acordos autónomos com os médicos de família e outros especialistas. Muitos acordos estabelecidos entre os sindicatos e as seguradoras foram, porém, anulados, por não se encontrarem em conformidade com a lei, o que foi deteriorando as relações entre os médicos e as relações entre o Governo e as seguradoras. Em 2001, o Governo promoveu um processo de consulta, para dar reinício ao diálogo com os profissionais do sector privado. Na sequência deste processo, foi reformado em 2002 o sistema dos acordos entre os profissionais e as seguradoras. O novo sistema compreende actualmente três níveis: i) a fixação de xiv

15 regras comuns para todos os profissionais a nível regional e nacional, ii) a especificação de cláusulas de boas práticas a nível regional e nacional para cada área profissional iii) e, no caso de falta de aceitação por uma categoria profissional, a celebração de contratos (public health contracts) ) entre as seguradoras e os profissionais individualmente para o desenvolvimento de cuidados preventivos ou a integração em redes, em troca de pagamentos adicionais. O processo legislativo de 2002 permitiu, assim, que os profissionais de saúde e as seguradoras celebrassem, entre si, diferentes tipos de acordos que, essencialmente, representam um compromisso individual e têm por objectivo obter o compromisso dos profissionais na melhoria e na eficiência das suas práticas, em troca de incentivos financeiros. As seguradoras têm, ainda, no enquadramento legal permitido, promovido outras iniciativas, como a contratualização selectiva, principalmente nos sectores onde há espaço para negociação. O sistema de saúde francês iniciou em 2004 o desenvolvimento de uma forma de contratualização com base na cooperação. Este movimento resultou da necessidade de sedimentar políticas de contratualização, na medida em que acordos específicos poderiam contribuir para a melhoria da eficiência do sistema de saúde, assim como para a flexibilização das relações entre os diferentes actores. O processo de contratualização em desenvolvimento em França tem em vista a formalização dos papéis de cada actor num sistema global e coerente nos cuidados prestados aos doentes. No âmbito de um enquadramento definido através de uma política de contratualização, cada médico poderá, porém, manter um elevado grau de autonomia na prestação de serviços de saúde. HOLANDA O sistema de saúde holandês apresenta uma mistura de elementos dos modelos bismarckianos e beveridgnianos, com uma longa tradição na prestação privada de cuidados de saúde e no financiamento e regulação públicos, caracterizando-se ainda por um sistema de cuidados primários robusto. Em 2006, o Governo holandês introduziu uma reforma significativa, tendo por objectivo a melhoria da qualidade e da eficiência por meio da introdução de um sistema uniforme de seguros de saúde e da intensificação da competição entre as seguradoras. Tendo desaparecido a distinção entre seguros de saúde públicos e seguros de saúde privados, os cidadãos têm agora liberdade de escolha entre todas as seguradoras disponíveis no mercado. No anterior processo de contratualização, as organizações representantes das seguradoras e dos prestadores de cuidados de saúde reuniam-se anualmente para conceberem o enquadramento geral dos contratos a firmar, que serviria de ponto de partida para as negociações a encetar entre ambos. Actualmente, admite-se a contratualização selectiva, sendo esta uma característica predominante do sistema de saúde holandês e das relações entre as seguradoras e os prestadores de cuidados de saúde. Enquanto entidades independentes, as seguradoras recebem orçamentos da Comissão para os Seguros de Saúde (College voor Zorgverzekeringen CVZ), para a contratualização de serviços de saúde com vista a assegurar o acesso dos seus membros a cuidados de saúde, podendo seleccionar livremente os prestadores de serviços de saúde. Um dos objectivos principais da reforma foi permitir, com efeito, um sistema que conduzisse a uma prestação mais eficiente dos serviços de saúde. Por essa razão, as seguradoras podem contratualizar selectivamente de forma a negociar uma relação favorável entre qualidade e preço para os seus subscritores. Sistemas de saúde de livre escolha e competição ESTADOS UNIDOS DA AMÉRICA O sistema de saúde americano presta cobertura de cuidados de saúde aos cidadãos através da Medicare e da Medicaid, estando excluídos todos aqueles que não reunirem os requisitos necessários. A Medicare, dirigida essencialmente aos idosos, abrange 14% da população americana, enquanto a Medicaid, dirigida à população empobrecida, abrange 13% dos cidadãos. A maioria dos planos de saúde nos Estados Unidos é prestada por seguradoras privadas por meio de acordos com entidades patronais, não existindo, até ao momento, um sistema nacional de saúde que proteja todos os cidadãos americanos, estimando-se que 45 milhões não estejam cobertos por qualquer plano de saúde. Actualmente, e fazendo parte essencial da agenda política de Barack Obama, a reforma compreensiva do sistema de saúde americano encontra-se em discussão, consistindo essencialmente em cinco estratégias fundamentais, nomeadamente, i) a cobertura universal financeiramente comportável, ii) o alinhamento dos incentivos com valor em saúde e um efectivo controlo de custos, iii) cuidados coordenados, acessíveis e centrados no doente, com prestação de contas, iv) fixação elevada xv

16 de objectivos no sentido da melhoria da qualidade, resultados em saúde e eficiência e v) liderança com prestação de contas e colaboração para estabelecer e alcançar metas nacionais. Neste trabalho, foram estudadas duas organizações, a Kaiser Permanente e a Geisinger, por constituírem sistemas de prestação integrada de cuidados de saúde que funcionam quase ao nível de um sistema nacional de saúde, abrangendo populações de grandes dimensões. A Kaiser Permanente (KP) é o maior sistema sem fins lucrativos de prestação integrada de cuidados de saúde dos Estados Unidos, foi constituída em 1945 e abrange uma população de 8,6 milhões de cidadãos. A KP abrange ainda médicos e 35 centros médicos, dotados de instalações hospitalares. Apresenta-se com um propósito social, tendo como missão a prestação de cuidados de saúde de elevada qualidade e financeiramente comportáveis e a melhoria da saúde das comunidades que serve. A KP destaca-se se dos restantes planos de saúde americanos na medida em que constitui um modelo integrado de financiamento e prestação, actuando como um serviço nacional de saúde, com uma única linha de financiamento, um orçamento global e a responsabilização por toda a linha de cuidados de uma população. A estrutura organizacional da KP apresenta como um elemento importante a delegação da gestão clínica, sendo os Permanente Medical Groups responsáveis pela supervisão das compensações aos médicos e da gestão do desempenho. A prestação de cuidados é liderada igualmente pelos médicos. O processo de contratualização utilizado pelo sistema de saúde da KP funciona através da mútua exclusividade, isto é, o Plano de Saúde Kaiser contratualiza cuidados de saúde apenas com os chamados Permanente Medical Groups (PMGs), grupos clínicos multidisciplinares que, por sua vez, contratualizam exclusivamente com o Plano de Saúde Kaiser para a prestação de praticamente todos os serviços de saúde para os membros da KP. As duas entidades chegam a acordo, estabelecendo os chamados Medical Services Agreements (MAS), em que se incluem os objectivos de desempenho de qualidade e de serviço a atingir e em que o pagamento do Plano de Saúde aos PMGs é determinado ao nível populacional. É nestes acordos que também se define a responsabilização partilhada sobre a qualidade e o desempenho. O sistema de saúde Geisinger (Geisinger Health Plan GHS) foi, por sua vez, fundado em 1915 e é uma rede de cuidados de saúde compreensivos integrados sem fins lucrativos que presta serviços em cerca de 40 municípios do estado de Pennsylvania, nsylvania, abrangendo uma população de cerca de 2,6 milhões de pessoas. O GHS apresenta como missão a melhoria da qualidade de vida por meio de uma organização de serviços de saúde integrados e com base num programa de cuidados aos doentes, educação, investigação e serviços na comunidade. A liderança dos médicos é uma dimensão marcante na Geisinger, dado que a organização se assume como um sistema de saúde orientado para o prestador de cuidados médicos, o que contribuiu para a completa integração dos serviços. Por essa razão, foi criado o Geisinger Quality Institute (GQI), que tem como finalidade a formação de equipas clínicas multidisciplinares para a prestação de cuidados integrados e seguros. O sistema de saúde da Geisinger é formado por diferentes dimensões complementares entre si, designadamente, a Geisinger Clinic e o Plano de Saúde Geisinger. A Geisinger Clinic abrange aproximadamente 200 médicos de clínica geral e 450 médicos de outras especialidades, incluindo cirurgiões e pediatras e é um dos programas de cuidados ambulatórios de maior dimensão do estado da Pennsylvania, prestando serviços de elevada qualidade em locais mais próximos dos doentes. Uma dimensão inovadora do GHS e da Geisinger Clinic é a rede das chamadas CareWorks Convenient Healthcare Clinics, centros clínicos em supermercados criados com vista a prestar cuidados de saúde financeiramente comportáveis e de modo mais conveniente aos doentes. O Plano de Saúde Geisinger foi, por seu lado, instituído em 1985 e é parte integrante do sistema de saúde com o mesmo nome, com cerca de membros e uma rede de entidades prestadoras de cuidados, entre as quais são médicos de família e são centros de cuidados primários. No que se refere a modalidades de pagamento, o Plano de Saúde Geisinger e a Clínica Geisinger encontram-se a desenvolver iniciativas inovadoras de pagamento pelo desempenho (P4P), com vista à motivação e reconhecimento das melhores práticas, dos melhores resultados clínicos e da satisfação dos doentes. Neste âmbito, foi estabelecido em 2006 um programa para a revascularização do miocárdio (coronary artery bypass graft CABG), denominado CABG ProvenCareSM, assente num único pacote de serviços com preço fixo para todos os cuidados referentes àquela patologia e com resultados muito positivos. O sistema de saúde Geisinger tem sido alvo de numerosos reconhecimentos ao nível nacional pelos sucessos alcançados no acesso a cuidados de elevada xvi

17 qualidade e constitui um dos mais proeminentes sistemas de saúde americanos, prevendo-se a sua expansão a outros estados. Sistemas de saúde financiados por ONGs RUANDA O Ruanda é um dos países mais pobres do mundo, configurando a ajuda internacional 17,3% do Produto Interno Bruto, enquanto apenas uma pequena parte do PIB (cerca de 4,3%) é aplicada na saúde. O Ruanda tem apresentado progressos substanciais na estabilização e na reabilitação económica, após os conhecidos confrontos de 1994, manifestando, igualmente, um grande esforço na melhoria das condições de vida da população, apesar dos elevados níveis de pobreza. No pós-guerra, foram seguidas as orientações de 1987 do Regional Commitee of Africa of the World Health Organization quanto ao modelo de política de saúde, tendo sido delegadas nas sub-regiões de saúde o planeamento, o financiamento e a regulação. Subsistia, no entanto, a ausência de planos de saúde e da formalização de procedimentos. Em 2000, o Governo permitiu a descentralização dos serviços de saúde, deixando o sistema vulnerável às leis de mercado. Quando a procura de cuidados de saúde, livre de encargos para o utente, ultrapassou a capacidade de resposta dos prestadores, o Governo do Ruanda permitiu a estes a fixação livre do custo imputável ao doente e a arbitrária aplicação dos recursos obtidos. Na sequência das iniquidades que se verificavam, foram desenvolvidas duas experiências de contratualização, a chamada Performance Initiative e o projecto de Cyangugu. O sistema performance-based financing tem revelado no país uma positiva sustentantibilidade, enquadrando-se nas actuais políticas de saúde nacionais e recebendo um forte apoio político. O Governo tem contratualizado carteiras básicas de indicadores de saúde, a nível nacional, e, por outro lado, outras entidades encontramse a contratualizar indicadores de desempenho específicos (VIH/SIDA, malária, tuberculose) através do mesmo modelo administrativo. O Governo de Ruanda, em manifestação de compromisso, consignou inclusivamente, em 2005, fundos públicos para a continuação das experiências no Butare e em Cyangugu, no sentido de se alcançarem os Millennium Development Goals da OMS. Para uma melhor comprensão do modelo de organização dos cuidados de saúde em cada um destes países e do seu eventual impacto na saúde das populações, procurámos sintetizar num quadro único, os países estudados em tipo de sistema de saúde e organização da prestação, alinhando ainda alguns indicadores, nomeadamente, % PIB afecto à saúde, esperança de vida ao nascer e taxa de mortalidade neonatal (vd. Quadro 1). Pretende-se, essencialmente, disponibilizar uma abordagem tão breve quanto possível das diversas componentes de análise do estudo realizado para posteriores reflexões e comparações. A Performance Initiative foi aplicada em 2002 em meios essencialmente rurais da Província do Butare, com a participação de 19 centros de saúde de Gakoma e de Kabutare. O processo de contratualização tinha em vista uma maior responsabilização mútua dos contraentes tendo, em prol da simplicidade, sido delineado um único contrato multilateral para cada centro de saúde. O contrato especificava a tabela de pagamentos, as obrigações de informação e transparência e as penalizações e os motivos para a quebra do contrato. Os resultados favoráveis da Performance Initiative impulsionaram o nascimento de novas experiências no Ruanda, como o projecto de financiamento com base no desempenho de Cyangugu, em que participaram 24 centros de saúde da região, e que também obteve resultados muito positivos. xvii

18 QUADRO-SÍNTESE Quadro 1: Quadro-síntese dos países em estudo País Sistema de saúde % PIB para a saúde 1 Esperança de vida ao nascer (anos) 2 Esperança de vida saudável (HALE) ao nascer (anos) Taxa de mortalidade neonatal (por nados vivos) Organização da prestação de CSP Unidades de CSP Projectos com delegação de responsabilidades na gestão da prestação e dos recursos em CSP Mecanismos de contratualização de CSP Incentivos e apoios ao processo de contratualização de CSP Austrália Seguro de saúde universal compulsório financiado com base em impostos Medicare (1984) 8,7% Cuidados de saúde primários prestados maioritariamente pelo sector privado Divisions of General Practice / Primary Care Partnerships (Victoria) / 8 Projectos-piloto Primary Health Care Networks (New South Wales) GP Super Clinics Contratos de financiamento com base nos resultados 1998 (extintos) / National Quality & Performance System 2005 / Contratos com base no desempenho com as Divisions of General Practice / Acordos de financiamento com as GP Super Clinics Practice Incentives Program / Australian Primary Care Collaboratives Program / Quality Improvement Skills Program / Rebirth of a clinic (D.E.S.I.G.N.) Canadá Seguro de saúde universal compulsório financiado com base em impostos Medicare (1961), composto pelos 13 planos das diferentes províncias e territórios 10,0% Responsabilidade na prestação e gestão dos cuidados partilhada pelo Governo federal e pelos Governos das províncias e territórios Primary health care organizations (equipas multi e interdisciplinares) Health Transition Fund ( ) / Primary ry Health Care Transition Fund ( ) / Primary Health Care Transfer (2003) Educação interprofissional do College of Health Disciplines da University of British Columbia, entre outras instituições / 2008 Canadian Survey of Experiences with Primary Health Care / Canada Health Infostructure Partnerships Program / Knowledge Development and Exchange Applied Research Initiative / Ottawa Decision Support Framework Espanha SNS (1986) 8,1% Comunidades Autónomas, através dos Distritos de Atención Primaria ou Áreas de Salud Equipos de Atención Primaria Unidades de Gestión Clinica (Andaluzia e Astúrias) / Unidades de Contrato (Castilha-La Mancha) / Uniones Temporales de Empresas (Modelos Alzira - Valença) / modelos de autonomia de gestão (Catalunha) Contratos de Gestión no âmbito dos Contratos-Programa - Finlândia Sistema de segurança social - National Health Insurance (NHI), operacionalizado pela Kela. Sistema de seguro nacional compulsório, financiado com base em impostos (1964) 7,6% Municípios Centros de cuidados primários (desde a década de 70) WHOSIS, 2008 (dados referentes ao ano de 2006, para todos os países indicados, com excepção do Ruanda). 2 Os dados referentes aos três indicadores de saúde têm como fonte a World Health Organization, 2009c. xviii

19 País Sistema de saúde % PIB para a saúde 1 Esperança de vida ao nascer (anos) 2 Esperança de vida saudável (HALE) ao nascer (anos) Taxa de mortalidade neonatal (por nados vivos) Organização da prestação de CSP Unidades de CSP Projectos com delegação de responsabilidades na gestão da prestação e dos recursos em CSP Mecanismos de contratualização de CSP Incentivos e apoios ao processo de contratualização de CSP Reino Unido SNS (1948) 8,4% Primary Care Trusts General Medical Services Primary Care-led Commissioning ( ): General Practice Fundholding ( ) / Total Purchasing Pilots ( ) / Locality/GP Commissioning Pilots ( ) / Primary Care Groups ( ); Abordagem Practicebased Commissioning (2004) General Medical Services Contract Business Cases / Practice-based Commissioning Development Framework / World Class Commissioning / Knowledge Based Commissioning Programme / Primary Care Management Development Programme / Leadership for Clinical Service Improvement / Framework for Procuring External Support for Commissioners / PCT Board Development Framework Alemanha Seguros compulsórios (1883) 10,4% Associação de Médicos do Seguro de Saúde Estatutário Centros médicos - Contratos individuais entre prestadores e os fundos de doença ( ) / Acordo de Berlim ( ) / Contratos colectivos e contratos individuais ( ) / Contratos colectivos em exclusivo ( ) / Introdução da competição entre os fundos de doença (1993) / Contratos universais, experimentais e estruturais (1997) / Contratualização directa entre fundos de doença e prestadores privados (2007) - França L Assurance Maladie (1945) - Seguros compulsórios em 3 regimes principais (geral, agrícola, independentes) 11,1% Prestação de forma independente pelos médicos de família / Centros de saúde geridos pelas autoridades locais ou pelas associações mutualistas Médicos de família em consultório privado / Centros Médicos - Negociação de acordos colectivos por área profissional, num formato estandardizado (1960) / Conventionement (1970) / Acordos autónomos com os médicos (Reforma de Juppé de 1996) / Acordos de boas práticas de âmbito regional e nacional; Acordos para a área profissional; Contratos autónomos + Contratualização selectiva (2002) - Holanda Sistema de seguro social universal de saúde (compulsório), oferecido pelo sector privado (2006) 9,3% Médicos de família - - Contratualização selectiva (Relatório de Dekker 1987) - EUA Seguros privados de livre escolha e competição / Cobertura pelo sector público dos idosos (Medicare) e da população empobrecida Medicaid) 15,3% Não existem, até ao momento, CSP prestados pelo Estado - Accountable Care Organizations / Patient-Centered Medical Home / CareWorks (Geisinger) / Permanente Medical Groups (Kaiser Permanente) - - Ruanda Pagamentos directos / Financiamento ONGs 9,8% Não existem CSP - Performance Initiative / Experiência de Cyangugu Contratualização dos objectivos, preços e serviços a prestar - 3 WHO, 2009a (dados referentes ao ano de 2008). Refira-se que, de acordo com a mesma fonte, o Ruanda apresentou uma percentagem do PIB gasta em saúde de apenas 4,3% no ano de xix

20 INTRODUÇÃO A Organização Mundial de Saúde (OMS) define um sistema de saúde como o conjunto de todas as organizações, instituições e recursos que têm como objectivo primordial a promoção da saúde (WHO, 2005). É, porém, também verdadeiro que existem diversas formas de organizar um sistema de saúde, sem que algum país tenha descoberto o sistema de saúde ideal, em termos de financiamento, organização e prestação de cuidados de saúde (World Bank, 2000). Uma reforma dos cuidados de saúde significa uma mudança no sentido de uma melhor organização, financiamento, prestação e regulação, que conduza a cuidados e serviços de saúde mais acessíveis, eficientes, custo-efectivos, justos e de qualidade (Fuenzalida- Puelma, 2002). O desafio consiste em analisar os resultados finais das estratégias alternativas, reconhecendo se são compatíveis com os valores fundamentais da equidade, solidariedade, justiça e sustentabilidade de um sistema de saúde (WHO, 1996). No contexto da actual reforma das organizações de saúde (Fuenzalida-Puelma, 2002; Saltman, 2002; OPSS, 2008) e de contenção de despesas ao nível global, os decisores políticos dos diferentes países têm vindo a introduzir mecanismos, ao nível institucional e local, para uma gestão mais eficiente da prestação de cuidados, (Saltman, 2002). É neste momento de mudança que os cuidados de saúde primários (CSP) assumem um papel de liderança (Saltman, 2003). E, numa altura de crise financeira mundial, os valores da equidade, solidariedade e universalidade, que sustentam os CSP, tomam uma particular relevância (WHO, 2009b). Os cuidados de saúde primários são «cuidados essenciais de saúde baseados em métodos e tecnologias práticas, cientificamente bem fundamentadas e socialmente aceitáveis, colocados ao alcance universal de indivíduos e famílias na comunidade, mediante a sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar r em cada fase de seu desenvolvimento, no espírito de autoconfiança e autodeterminação. Fazem parte integrante tanto do sistema de saúde do país, do qual constituem a função central e o foco principal, como do desenvolvimento social e económico global da comunidade. Representam o primeiro nível de contacto dos indivíduos, da família e da comunidade com o sistema nacional de saúde, possibilitando cuidados de saúde o mais próximo possível do local de residência e trabalho das pessoas, e constituem o primeiro elemento de um processo contínuo de cuidados de saúde» (Alma- Ata, 1978). Os CSP desempenham diferentes funções, como a responsabilidade clínica do primeiro contacto do doente com o sistema de saúde, gatekeeping e, mais recentemente, uma cada vez maior responsabilidade financeira, na medida em que retêm, em geral, grande parte dos recursos disponíveis (Saltman, 2003). A forma como se perspectivam os CSP tem sido alvo de grandes alterações. Hoje, consideram-se como um conjunto, a vários níveis, de respostas compreensivas às necessidades de saúde das populações, que exigem um investimento significativo, mas que, em retorno, prestam um valor superior às alternativas (WHO, 2008). A cada organização de CSP deve, por essa razão, poder ser confiada a responsabilidade por uma comunidade ou população claramente definida. Desse modo, poderá exigir-se-lhe accountability pela prestação de cuidados compreensivos, contínuos e centrados na pessoa, através sugere a OMS (2008) de ferramentas de medição ou de cláusulas contratuais. É neste contexto que surge a pertinência de pensar em novas alternativas que contribuam para o cumprimento dos objectivos confiados aos CSP, para o que servirá a recolha de evidência sobre as experiências existentes e os modelos adoptados noutros países, com sistemas de saúde semelhantes ou distintos do nosso. O presente relatório enquadra-se na fase 3 do projecto de investigação Contratualização em Cuidados de Saúde Primários Horizonte 2015/2020, que se ocupou da revisão das práticas internacionais no contexto das matérias em estudo (vd. Figura 1). Neste âmbito, apresentamos os resultados obtidos ao longo do processo de investigação, conduzido no sentido de dar resposta à questão de investigação que serviu de ponto de partida, designadamente, a caracterização e a contextualização da temática da contratualização em saúde, especificamente nos cuidados de saúde primários, por meio da observação das diferentes práticas no espaço internacional. A revisão das práticas no panorama internacional, apresentada no presente relatório, contribuirá, a par do estudo sobre as experiências desenvolvidas no contexto nacional (fase 4), para a prossecução do objectivo final, que consiste na identificação e sustentação de diferentes cenários para o desenvolvimento e aplicação do processo de contratualização no âmbito da rede dos cuidados de saúde primários. 1