Simp.TCC/Sem.IC.2017(12); BIOMEDICINA CRIOLIPÓLISE E SUAS REAÇÕES ADVERSAS CRYOLIPOLYSIS AND ITS ADVERSE REACTIONS

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1 BIOMEDICINA CRIOLIPÓLISE E SUAS REAÇÕES ADVERSAS CRYOLIPOLYSIS AND ITS ADVERSE REACTIONS KAROLYNE FREITAS NOVAIS ELANE PRISCILA MACIEL Resumo Introdução: O tecido adiposo é um tipo de tecido conjuntivo, constituído em sua maioria por adipócitos, que são células que se caracterizam pelo acúmulo de lipídio. A criolipólise é um procedimento estético não invasivo que tem por objetivo a redução desse acumulo de lipídio. A hiperplasia é um aumento desordenado das células, onde, por meio de divisão celular (mitose), origina duas novas células. Objetivo: Os objetivos deste estudo foram realizar um levantamento bibliográfico sobre a criolipólise e seu principal efeito adverso a hiperplasia adiposa paradoxal, fazendo uma seleção de artigos científicos em bases de dados. Materiais e Métodos: Trata-se de uma revisão sistemática da literatura com base em artigos científicos publicados de 2007 até o ano de Foram utilizadas como palavras de busca: criolipólise, hiperplasia adiposa paradoxal, reações adversas da criolipólise, crio-lesão e panículo adiposo. As bases de dados utilizadas foram: Google acadêmico, Periódico Capes, Scielo, Bireme, Lilacs, Oasis BR e PubMed. Conclusão: A criolipólise demonstra ser uma técnica por extração de temperatura, não invasiva, e segura para tratamento da gordura localizada que efetivamente faz a modelagem do contorno corporal e a hiperplasia adiposa paradoxal é um efeito adverso raro, mas existente e por isso se faz necessário mais estudos sobre o assunto. Palavras-Chave: criolipólise; hiperplasia adiposa paradoxal; reações adversas da criolipólise; crio-lesão e panículo adiposo. Abstract Introduction: Adipose tissue is a type of connective tissue, composed mostly of adipocytes, cells characterized by accumulation of lipid, cryolipolysis is a non-invasive cosmetic procedure that aims to eliminate this accumulation of lipid, and hyperplasia is a disordered increase of cells, where, through cell division (mitosis), it gives rise to two new cells. Objective: The objectives of this study were to perform a bibliographic survey about cryolipolysis and its main adverse effect to paradoxical adipose hyperplasia, making a selection of scientific articles in databases, raising and doing an active search of data of reaction occurrences. Materials and Methods: This is a systematic review of the literature based on published scientific papers from 2007 to the present year. Cryolipolysis, paradoxical adipose hyperplasia, cryolipolysis adverse reactions, cryo-lesion and adipose paniculus were used as search words. The databases used were: Google academic, Capes Journal, Scielo, Bireme, Lilacs, Oasis BR and PubMed. Conclusion: Cryolipolysis proves to be a noninvasive, safe temperature extraction technique for treatment of localized fat that effectively models body contouring. And the paradoxical adipose hyperplasia is a rare but existing adverse effect and therefore more studies are needed on the subject. Keywords: cryolipolysis; paradoxical adipose hyperplasia; adverse reactions of cryolipolysis; cryo-lesion and adipose panicle. INTRODUÇÃO A criolipólise é um tratamento não invasivo para a redução da gordura localizada. O procedimento visa atingir as células de gordura enquanto poupa a pele, os nervos, os vasos e os músculos. Isso fez com que o método fosse bem aceito e ganhasse vários adeptos. A técnica é realizada de forma que uma região de tecido adiposo colocado dentro de uma manopla onde a temperatura é induzida até -12 C promove uma apoptose das células de gordura sem causar males significativos. A técnica se popularizou aproximadamente há 5 anos, pois se mostrou como um método seguro e eficaz para a diminuição de tecido adiposo. A técnica foi autorizada pela Food and Drug Administration (FDA) para o tratamento dos flancos em 2010, do abdômen em 2012 e, após alguns anos, foi autorizada para reduzir a gordura nas costas, nos braços, nas coxas internas e no tórax. Mesmo sendo um procedimento novo, já é comprovadamente seguro. (MANSTEIN et al., 2008; SEAMAN et al., 2016; GRIVICHI et al., 2007). Observações clínicas mostraram que o tecido adiposo tem uma alta sensibilidade a baixas temperaturas. Com base nisso, Dieter Manstein reconheceu o potencial da terapia a frio para destruir seletivamente o tecido adiposo indesejável. Assim, foi inventado juntamente com R. Rox Anderson no Hospital Geral de Massachusetts a criolipólise. Estudos clínicos demonstraram desde então a segurança e a eficácia da criolipólise em seres humanos. (ZELICKSON et al., 2008; MANSTEIN., 2009). Todavia, como qualquer outro tratamento novo no mercado, o procedimento tem seus riscos e reações adversas. Uma delas é a hiperplasia adiposa paradoxal (HAP) que é uma disfunção, onde há o aumento do tecido adiposo, contrariando a eficácia do tratamento que seria a redução da região submetida a técnica. Esta reação é relatada num período de 1 a 6 meses após a realização do procedimento (MANSTEIN ET AL., 2009;). Tendo em vista que o tratamento popularizou-se e a cada dia temos mais profissionais realizando a técnica, faz-se cada vez mais necessário um levantamento bibliográfico sobre o assunto e suas reações adversas. Materiais e Métodos O estudo é uma revisão bibliográfica da literatura com base em artigos científicos publicados de 2007 até o presente ano. Foram utilizadas como palavras de busca: criolipólise, hiperplasia adiposa paradoxal, reações adversas da criolipólise, crio-lesão e panículo adiposo, na língua portuguesa e inglesa. As bases de dados utilizadas foram: Google acadêmico, Periódico Capes, Scielo, Bireme, Lilacs, Oasis BR e PubMed. A busca bibliográfica resultou em 46 artigos, dos quais foram excluídos os artigos Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

2 repetidos, os que não abordavam a criolipólise como principal assunto e os artigos publicados antes de 2007, restando assim 21 artigos como base de estudo. Discussão Tecido Adiposo O tecido adiposo é um tipo de tecido conjuntivo, constituído em sua maioria por células denominadas adipócitos. Essas células se caracterizam pelo acúmulo de lipídio, que em sua maior parte são triglicerídeos formados por moléculas de glicerol unidas por ligações éter a cadeias de ácidos graxos, dentro do seu citoplasma. Temos dois tipos de tecidos adiposos existentes: o unilocular, que apresenta apenas uma única gota de lipídio ocupando quase todo o citoplasma; e o multilocular, que apresenta inúmeras gotículas lipídicas e várias mitocôndrias. Ao longo dos anos e com vários estudos sobre o assunto, foi possível observar que os adipócitos não são apenas células que produzem e armazenam energia, mas são também células produtoras de hormônios e são importantes em vários processos fisiológicos e fisiopatológicos. O excesso de tecido adiposo, além diversos problemas de saúde, causa um grande incômodo no paciente. Com o aumento do risco de complicações para métodos mais invasivos e uma crescente demanda da busca para a perda de peso e especificamente gordura, a criolipólise com sua eliminação seletiva das células vem como uma ótima opção aos interessados (PEPEL et al., 2017). Criolipólise A técnica de criolipólise surgiu em 2008 e sua eficácia é comprovada cientificamente por meio de estudos que foram feitos primeiramente em suínos pretos de Yucatan sob anestesia geral. Os animais foram expostos ao procedimento em locais específicos e a temperatura préestabelecida foi de -1, -3, -5 e -7 C durante 10 minutos, em seguida, o organismo induziu uma resposta inflamatória em que os adipócitos foram rodeados por células fagocíticas que, posteriormente, foram eliminadas por macrófagos. Após cinco meses dos primeiros testes, os porcos obtiveram uma perca gradual da sua gordura subcutânea (SEAMAN et al., 2016; SINGH et al., 2015; JALIAN et al., 2014). Existem 4 tipos diferentes de criolipólise: A convencional, que trabalha apenas com a extração da temperatura; a criolipólise de preparo, que conta apenas com um aquecimento inicial; a de contraste, que conta com um aquecimento no início e no final do procedimento; e a de reperfusão, que inclui apenas um aquecimento ao final do procedimento. Todas trabalham em conjunto a um sistema de sucção a vácuo assistido, gerando uma cistalização dos lipídeos no interior do adipócito e subseqüente induzindo apoptose das células. (SASAKI et al., 2015) O método consiste na aplicação de uma manta anti-congelante recoberta de glicerina para proteger a pele, logo em seguida é colocado o aparelho, que na maioria dos dispositivos vem com duas ponteiras para serem acopladas simultaneamente nas regiões que serão tratadas, essas ponteiras ou manoplas fazem a sucção e o resfriamento de -7 c a -15 c durante, aproximadamente, uma hora, causando assim uma paniculite fria localizada lobular, que é a inflamação do tecido subcutâneo, uma morte adipocitária por apoptose, que falando de um modo geral, é uma morte celular geneticamente programada, onde acontece uma autodestruição com finalidade biológica já conhecida e, consequentemente, haverá a diminuição do tecido adiposo localizado sem afetar o tecido circuncidante e sem o aumento nas taxas de colesterol no sangue. Alguns autores afirmam que o grau de paniculite depende da temperatura utilizada, por isso, quanto menor a temperatura, maior a inflamação e melhores são os resultados. Mas, deve-se sempre ressaltar que quanto menor a temperatura, maior será o risco de se obter alguma queimadura. (MANSTEIN et al., 2009; NELSON ET AL., 2009; SEAMAN et al., 2016; GRIVICHI et al., 2010). O resultado final do procedimento vem com até 90 dias após a primeira aplicação. Estudos relatam reduções consideráveis na gordura subcutânea que foi aspirada (figura 1, 2 e 3), que vão de 40% até 70%, mas sem diminuições significativas de peso na balança. (NELSON et al. 2009). Figura 1: Avaliação antes do procedimento. Adaptado de: Acesso em: 02/12/2017. Figura 2: Resultado de 08 semanas após o Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

3 procedimento. Adaptado de: Acesso em: 02/12/2017. SEAMAN et al., 2016). Figura 5: Queimadura 24 horas após a sessão. Adaptado de: Acesso em: 16/11/2017. Figura 3: Resultado de 09 semanas após o procedimento. Adaptado de: Acesso em: 02/12/2017. Etapas do processo inflamatório Como mostra a figura 4, com 3 dias do procedimento (figura 4A) podemos observar o inicio do processo inflamatório, com 14 dias (figura 4B) o pico dessa inflamação com uma grande presença de macrófagos e neutrófilos /fagocitose, com 30 dias (figura 4C) é possível evidenciar uma inflamação consideravelmente diminuída e com 60 dias (figura 4D) observamos uma evidente perda da densidade e volume dos adipócitos e um espessamento evidente dos septos. (AVRAM et. al.,2016). Figura 4: Etapas do processo inflamatório. Adaptado de: AVRAM et al., A realização deste procedimento, quando feita de maneira correta, é uma técnica segura e eficaz, alcançando-se os benefícios dos efeitos secundários normais como edema, hematomas, dormência temporária, eritema, sensibilidade e nevralgia transitória, sendo que por volta de duas semanas após o tratamento, esses efeitos desaparecem totalmente. Quando não realizado corretamente, podemos ter a presença de queimadura (figura 5 e 6) causada pelas baixas temperaturas alcançadas. Em caso de queimaduras, recomenda-se não romper as bolhas e tratar com medicamentos indicados (Diprogenta, Paraqueimol, LED/Laser). (JALIAN et al., 2014; Figura 6: Queimadura 15 dias após a sessão. Adaptado de: Acesso em: 16/11/2017. Indicações e contra indicações São recomendados a realizar o tratamento pacientes que tenham uma gordura localizada que incomode. O procedimento não é indicado para eliminar sobrepeso. O fabricante do dispositivo promete tirar as gordurinhas que exercícios físicos e alimentação balanceada não são capazes de eliminar. São contra indicados a realizar o procedimento: pacientes com dispositivo eletrônico implantado (ex: marcapasso), gestantes, áreas neoplásicas ou sobre áreas onde haja sido feita a retirada de algum tipo de tumor, alta sensibilidade ao frio (crioglobulinemia), intolerância a crioterapia, síndrome de Raynaud, caracterizada por uma alta sensibilidade ao frio, sobre áreas isquêmicas (onde o suprimento sanguíneo pode ser incapaz de suprir a demanda metabólica resultando em necrose). Há também, como contra indicações a serem avaliadas por um profissional habilitado, a realização do procedimento sobre hérnia abdominal, paciente com diabetes mellitus ou outros casos de déficit de cicatrização, indivíduos com doenças metabólicas e hepáticas que comprometam o metabolismo das gorduras, sobre áreas com alteração de sensibilidade, sobre pele irritada ou com presença de dermatites, cirurgias recentes no local do tratamento, uso regular de medicamentos anti-inflamatórios, quelóides ou propensão a quelóides na região a ser tratada (CHOONG; WOHLGEMUT; HALLAM, 2017; SEAMAN et al., 2016; SINGH et al., 2015). Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

4 Hiperplasia x Hipertrofia O tamanho dos adipócitos aumenta de duas formas: eles aumentam de volume, quando se enchem com mais gordura; ou aumentam em quantidade, e dessa forma, por meio da hiperplasia ou da hipertrofia, que ocorre o aumento do tecido adiposo. (KIM, JIEHOON; RYU, 2014; SCHENDEL, 2016; SEAMAN et al., 2016). A hiperplasia faz parte do crescimento durante infância e adolescência, na gravidez, quando se tem o aumento excessivo de peso, ela consiste em um aumento desordenado das células que acontece por meio de divisão celular (mitose), onde ela origina duas novas células, além disso, o adipócito tem um tamanho máximo e, quando for danificado, novas células adiposas vão ser geradas. (SCHENDEL, 2016; SEAMAN et al., 2016). A hipertrofia é o aumento do tamanho e do volume das células, sem aumento de número delas, ela é resultado da ativação lipólise e da lipogênese. Esta hipertrofia vai variar de acordo com a alimentação, hormônios e gasto energético do indivíduo em questão. (KIM, JIEHOON; RYU, 2014; SEAMAN et al., 2016). Hiperplasia Adiposa Paradoxal A HAP é um efeito adverso considerado raro e teve o seu primeiro caso relatado em 2011 nos Estados Unidos. A reação consiste no inverso do proposto pela técnica, ao contrário da diminuição, o paciente desenvolve uma massa de tecido rígido e bem demarcado nas áreas tratadas até seis meses após o procedimento. A HAP já foi relatada no abdômen, flancos, costa e coxas. Alguns estudos atribuem a HAP a fibrose do tecido adiposo e revelam resultados contrários aos relatórios prévios dos inventores do dispositivo utilizado para realizar a criolipólise, mas são necessários estudos um pouco mais aprofundados para confirmar tal possibilidade. Segundo Karcher et al. (2017), a incidência de HAP é de 0,47 % ou 2 em 422 tratamentos de criolipólise. Isso é 100 vezes maior do que a incidência relatada pelo fabricante do dispositivo (KIM, JIEHOON; RYU, 2014; SEAMAN et al., 2016). A figura 7 exibe cortes histológicos de tecido adiposo com hiperplasia paradoxal. Na primeira imagem podemos observar um espessamento de septos fibrosos e uma maior vascularização (x2,5) e, na segunda, podemos observar uma rede vascular aumentada (x10). (JALIAN et al., 2014) Também já se sabe que essa reação acomete mais pacientes do sexo masculino e quando o procedimento é realizado no abdômen inferior com uma manopla grande, mas ainda não foram encontradas características únicas e comuns entre os pacientes afetados que possa explicar a reação. Para que se reverta o quadro, faz-se necessária a realização de uma lipoaspiração que remove a camada indesejada, como pode ser observado na figura 8. (JALIAN et al., 2014; KACHER et al., 2017) Figura 8: Hiperplasia Adiposa Paradoxal. Adaptado de: STEFANI, A figura 8 relata uma avaliação pré e pósoperatória do abdômen de um homem de 29 anos que passou pelo procedimento uma única vez e desenvolveu uma HAP localizada (figura 8A). Ele obteve, durante 2 meses, uma perca gradual de gordura na região abdominal e, após esse período, desenvolveu a HAP na região descrita. Ele foi submetido a uma lipoaspiração, a figura 8B, indica o pós-operatório desse paciente. A imagem foi obtidas três meses após o procedimento cirúrgico. (SEAMAN et al., 2016). Conclusão A criolipólise é um tratamento seguro e eficaz para a diminuição do tecido adiposo que usa a extração da temperatura para atingir seus resultados. A HAP é um importante efeito adverso e precisa de mais pesquisas no campo, pois é uma reação considerada rara. Por se tratar de uma técnica recente, seus efeitos adversos ainda são pouco estudados, sobretudo, por este efeito provocar uma reação totalmente contrária a que o paciente buscou ao realizar o procedimento. Evidenciou-se na literatura a prevalência em pacientes do sexo masculino, predominantemente na região do abdômen inferior, com a lipoaspiração sendo a única terapia proposta para a correção do quadro. Figura 7: Corte histológico evidenciando alterações no tecido adiposo. Adaptado de: JALIAN, H. R. et al, Agradecimentos Agradeço imensamente a Deus, que é o responsável por tudo o que acontece em minha vida. Aos meus pais, pelo amor incondicional e incansável incentivo, por sempre terem feito todo o esforço possível para que a conclusão desse curso tornar-se uma realidade. Ao meu namorado, Daniel, que sempre está ao meu lado, me Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);

5 apoiando em minhas decisões. A minha orientadora, Elane, que sempre me atendeu prontamente quanto ao esclarecimento de todas as dúvidas a respeito da elaboração deste artigo, além de cobrar e chamar a atenção em momentos necessários para alcançar meu melhor desempenho na criação deste trabalho acadêmico. A minha família, aos meus amigos e, por fim, agradeço a todos que estiveram comigo nessa jornada, vocês, com certeza, fazem parte desta conquista. Referências 1- AVRAM MM1, HARRY RS. Cryolipolysis for subcutaneous fat layer reduction. Lasers Surg Med Dec;41(10): doi: /lsm BROUGHTON G, JANIS JE, ATTINGER CE. The basic science of wound healing. Lasers Surg Med, CHOONG, W. L.; WOHLGEMUT, H. S.; HALLAM, M. J. Frostbite following cryolipolysis treatment in a beauty salon: a case study. Journal of Wound Care v. 26, n. 4, p , 2 abr GORDON H. SASAKI, NATALIE ABELEV, ANA TEVEZ-ORTIZ; Cryolipólise seletiva não invasiva e recuperação de reperfusão para redução e redução de gordura natural localizada, Jornal de cirurgia estética INGARGIOLA, M. J. et al. Cryolipolysis for fat reduction and body contouring: safety and efficacy of current treatment paradigms. Plastic and reconstructive surgery, v. 135, n. 6, p , jun GRIVICICH, I. et al. Morte Celular por Apoptose. Revista Brasileira de Cancerologia 2010; 53(3): JALIAN, H. R. et al. Paradoxical adipose hyperplasia after cryolipolysis. Jama dermatology, v. 150, n. 3, p , mar KARCHER, C.; KATZ, B.; SADICK, N. Paradoxical hyperplasia post cryolipolysis and management. Dermatologic Surgery, v. 43, n. 3, p , mar KEANEY, T. C.; NAGA, L. I. Men at risk for paradoxical adipose hyperplasia after cryolipolysis. Journal of cosmetic dermatology, p , KIM, JIEHOON, D. H.; RYU, H. J. Clinical effectiveness of non-invasive selective cryolipolysis. Journal of Cosmetic and Laser Therapy, v. 16, n. 5, p , 13 out LAM, S. M.; AJ, B.; BD, Z. A cautious but optimistic opinion of submental cryolipolysis. Jama Facial Plastic Surgery, v. 48, n. 1, p. 3 13, 20 abr MANSTEIN, D. et al. Selective cryolysis: a novel method of non-invasive fat removal. Lasers in Surgery and Medicine, v. 40, n. 9, p , nov MUTTI, C. Tire suas dúvidas sobre a gordura localizada. [S.L.]. v. 12, n. 4, p , 2 abr NELSON AA, WASSERMAN D, AVRAM MM. Cryolipolysis for reduction of excess adipose tissue. Semin Cutan Med Surg Dec;28(4): PEPEL, J. V. et al. Identification of three early phases of cell-fate determination during osteogenic and adipogenic differentiation by transcription factor dynamics. Stem cell reports. p abr SCHENDEL, S. A. Plastic and Reconstructive Surgery, v. 137, n. 3, p. 639e, SEAMAN, S. A. et al. Paradoxical adipose hyperplasia and cellular effects after cryolipolysis: a case report. Aesthetic Surgery Journal, v. 36, n. 1, p. NP6-NP13, jan SINGH, S. M. et al. Paradoxical adipose hyperplasia secondary to cryolipolysis: an underreported entity? Lasers in Surgery and Medicine, v. 47, n. 6, p , STEVENS WG, BACHELOR EP. Cryolipolysis Conformable-Surface Applicator for Nonsurgical Fat Reduction in Lateral Thighs. Aesthetic Surg J. 2015;35(1): WA S. Adipose Hypertrophy Following Cryolipolysis. Aesthet Surg J. 2015;35(7):NP218- NP ZELICKSON B, EGBERT BM, PRECIADO J, ALLISON J, SPRINGER K, RHOADES RW. Cryolipolysis for noninvasive fat cell destruction: Initial results from a pig model. Dermatologic Surg Simp.TCC/Sem.IC.2017(12);