20 o CONGRESSO BRASILEIRO DE ENGENHARIA SANITÁRIA E AMBIENTAL

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1 MODELO DE SUPERVISÃO NO CONTROLE DA QUALIDADE DA ÁGUA UTILIZADA NO TRATAMENTO DIÁLITICO EM UNIDADES DE SAÚDE CONVENIADAS COM O SUS NO MUNICÍPIO DO RIO DE JANEIRO Célia Maria Paes Leme Fernandes Borges (1) Engenheira Civil pela Universidade Federal Fluminense, com especialização em Engenharia Sanitária pela Escola Nacional de Saúde Pública, Chefe do Serviço de Controle e Fiscalização da Água de Consumo da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Sônia Ruth M. C. Christiani Médica pela Universidade Federal do Rio de Janeiro, com especialização em Nefrologia. Médica da UFRJ e da Prefeitura da Cidade do Rio de Janeiro, ocupando o cargo de Gerente do Programa de Hipertensão Arterial da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Adriana Gondim Toledo Engenheira Civil pela Universidade Federal da Paraíba, mestre em Engenharia Civil pela COPPE/UFRJ com especialização em Engenharia Sanitária pela ENSP/FIOCRUZ, Presidente do Centro de Estudos da Superintendência de Controle de Zoonoses, Vigilância e Fiscalização Sanitária da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Raimundo Glauco de A. C. Teixeira Jr Engenheiro Civil pela Universidade Federal do Pará, Chefe do Serviço de Controle e Fiscalização de Piscinas de Uso Coletivo da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro. Lúcia Teresinha de Castro Zenóbio da Costa Engenheira Civil pela Faculdade de Engenharia General Roberto Lisboa com especialização em Engenharia Sanitária pela ENSP/FIOCRUZ. Engenheira aposentada pela Prefeitura do Município do Rio de Janeiro. Endereço (1) : Rua Sá Viana, 4 - apto Grajaú - Rio de Janeiro - RJ - CEP: Brasil - Tel.: (21) lborges@pavimento.com.br RESUMO O presente trabalho é fruto de 3 (três) anos de experiência em Supervisão de Clínicas de Terapia Renal Substitutiva da equipe multiprofissional da Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro que, com o processo de municipalização viu-se na obrigação de buscar conhecimento específico para o tratamento de água para hemodiálise. A diálise é o processo de filtração do sangue para se eliminar as impurezas acumuladas nos pacientes com insuficiência renal. Quando este processo é feito por máquinas, denomina-se hemodiálise. Esta remoção de impurezas do sangue, se dá por osmose através de filtros, cujo meio filtrante são capilares e membranas semi-permeáveis, utilizando em grandes quantidades a água como solução hipotônica. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3971

2 Em razão da utilização de grandes volumes de água, expondo o paciente já debilitado em contato prolongado, há que se exercer um controlo efetivo na qualidade da água do ponto de vista físico-químico e bacteriológico, conforme padrões estabelecidos na Portaria MS 242/96, desde o momento de sua entrada nos reservatórios de água das clínicas, passando pela estação de tratamento de água para diálise, até sua utilização nas máquinas e salas de reprocessamento dos dialisadores. Os resultados destas supervisões, apresentaram uma melhora considerável na qualidade da terapia oferecida aos doentes, com a instalação de Osmose Reversa para o tratamento da água e máquinas de mistura proporcional para execução da hemodiálise, alem do conforto físico e ambiental, exigidos pela Portaria MS 242/96, que regulamenta nossas ações. PALAVRAS-CHAVE: Água de Hemodiálise, Modelo de Supervisão, Controle de Água, Supervisão em Diálise. INTRODUÇÃO A diálise é o processo de filtração do sangue para se eliminar as impurezas acumuladas nos pacientes com insuficiência renal. Quando este processo é realizado através de uma máquina, denomina-se hemodiálise. Este tratamento dura em média quatro horas, e deve ser realizado três vezes por semana, por toda vida do paciente portador de insuficiência renal crônica. Durante a hemodiálise, todo sangue do paciente é lavado 2 a 3 vezes em quatro horas, utilizando para tal um soro especial, denominado de solução de diálise. Para se lavar todo o sangue por 2 vezes é necessário 12 litros deste soro nestas quatro horas. A solução de diálise pode ser preparada manualmente, no caso de máquinas de tanque, ou pela própria máquina, nos casos de máquinas de proporção. A água utilizada nesta solução precisa ser estéril e absolutamente isenta de impurezas, não podendo conter os sais minerais que existem normalmente nas águas minerais ou potáveis. Realizando hemodiálise durante três anos, o paciente fica exposto a uma quantidade de água superior a quantidade utilizada por uma pessoa nas condições normais de saúde durante sua vida inteira, evidenciando desta forma o grau de vulnerabilidade do paciente renal, pelo fato desta exposição ser em contato direto com o sangue de um organismo com suas condições naturais comprometidas. Portanto, é necessário cada vez mais atentar para a qualidade da água utilizada neste tratamento, considerando as conseqüências nocivas causadas aos doentes, decorrentes de uma exposição a elementos tóxicos que podem vir agregados na água. Neste sentido, iniciou-se em janeiro de 1996, um Programa de Supervisão nas trinta e uma clínicas e hospitais conveniados com o Sistema Único de Saúde (SUS); baseando-se na Portaria SAS/MS n o 38, de 3 de março de 1994, até 11 de outubro de 1996, quando 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3972

3 foi publicada a Portaria MS n o 242, que regulamenta o funcionamento dos Serviços de Terapia Renal Substitutiva, ora vigente. OBJETIVOS As ações de Supervisão intimamente ligadas a Vigilância Sanitária nas unidades prestadoras de serviço em terapia renal substitutiva tiveram como objetivo avaliar a qualidade da água utilizada no tratamento dialítico, desde a sua entrada nos reservatórios de água potável proveniente do sistema de abastecimento, passando pelas diversas etapas do tratamento d'água para diálise propriamente dito, e alcançando os seus pontos de consumo na entrada das máquinas e reusos. Também são fornecidas orientações quanto à adequação das clínicas, em suas instalações físicas e mecânicas, de modo a atender a Portaria n o 242/96. A água de abastecimento das Unidades de Diálise, proveniente da rede pública, de poços artesianos ou outros mananciais, deve ter seu padrão de potabilidade de acordo com o que preconiza a Portaria n o 36/GM/9. A água tratada para diálise é aquela que após ser submetida a Deionização ou Osmose Reversa, atenda aos padrões estabelecidos pela portaria n o 242/96 do Ministério da Saúde, conforme Tabela 1. Tabela 1: Padrão de Qualidade da Água de Diálise. COMPONENTES VALOR MÁX. PERMITIDO FREQUÊNCIA DE ANÁLISE Coliforme Total Ausência em 1ml Mensal Contagem de bactérias heterotróficas 2UFC/ml Mensal Endotoxinas 1ηg/ml Mensal Nitrato 2mg/ml Semestral Alumínio,1mg/ml Semestral Cloramina,1mg/ml Semestral Cloro,5mg/ml Semestral Cobre,1mg/ml Semestral Fluoreto,2mg/ml Semestral Sódio 7mg/ml Semestral Cálcio 2mg/ml Semestral Magnésio 4mg/ml Semestral Potássio 8mg/ml Semestral Bário,1mg/ml Semestral Zinco,1mg/ml Semestral Sulfato 1mg/ml Semestral Arsênio,5mg/ml Semestral Chumbo,5mg/ml Semestral Prata,5mg/ml Semestral Cádmio,1mg/ml Semestral Cromo,14mg/ml Semestral Selênio,9mg/ml Semestral Mercúrio,2mg/ml Semestral A Deionização consiste num processo de purificação da água, que utiliza os métodos de filtração, absorção e troca iônica para tratar a água de diálise, conforme esquema representado na figura 1. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3973

4 Figura 1: Esquema do Tratamento por Deionização. A Osmose Reversa, esquematizada na figura 2, consiste num processo de purificação da água que utiliza a filtração para separar, através de uma membrana semipermeável, partículas indesejáveis à água, controlando basicamente dois fluxos, o de água produzida (pura) e o de água imprópria para diálise (descartada por apresentar alta concentração de substâncias orgânicas e inorgânicas). A quantidade de água descartada é controlada por fluxômetros e varia em função da qualidade da água fornecida ao sistema. Figura 2: Esquema do Tratamento por Osmose Reversa. A água tratada é empregada na preparação da solução de diálise e nas operações de limpeza das máquinas de hemodiálise e dialisadores; e sua qualidade está intimamente ligada a uma rotina de manutenção realizada no sistema de tratamento, cuja freqüência depende da demanda de cada clínica e do tipo de equipamento de tratamento de água instalado. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3974

5 METODOLOGIA Os serviços de terapia renal substitutiva, de um cadastro composto por 24 clínicas e 7 hospitais da rede pública, são supervisionados e avaliados no mínimo uma vez por ano, por uma equipe de supervisão multiprofissional, formada por médico nefrologista, engenheiro, enfermeiro, etc. Durante as supervisões, preenche-se um relatório onde são retratadas as condições de instalações gerais (físicas, mecânicas elétricas, hidráulicas, etc.), a rotina de manutenção e controle do sistema de tratamento e da qualidade da água, além da evolução de cada unidade em relação ao atendimento à legislação em vigor. Os pontos críticos do tratamento de água observados durante as supervisões e, portanto, selecionados como pontos obrigatórios para coleta de amostra e verificação são: entrada (água de abastecimento), após filtro de carvão, após colunas de troca iônica, após coluna abrandadora, após filtros (ou membrana de Osmose Reversa), após reservatórios de água tratada, salas para tratamento hemodialítico, salas de reprocessamento de dialisadores e solução de diálise - Análise Microbiológica e solução de diálise - Análise Fisico- Química. Também são avaliados o residual de cloro e o ph na entrada e após o filtro de carvão, e verificadas as condições de conservação e proteção dos reservatórios de água que abastecem a unidade como um todo. Quando possível, observa-se a compatibilidade do reservatório de água tratada com a sua utilização, para que este possua o menor volume possível. No ato da visita, os exames microbiológicos e físico-químico da água são exigidos pelos supervisores, observando-se a freqüência e padrão preconizados pela Portaria. RESULTADOS Os resultados ora apresentados referem-se as supervisões realizadas nos anos de 1996, 26 unidades com 35 vistorias realizadas, 1997, 3 unidades com 38 vistorias realizadas, 1998, 22 unidades com 23 vistorias realizadas, que levaram em consideração a adequação da estrutura física, a instalação das máquinas de mistura proporcional, a instalação de Osmose Reversa para tratamento da água de diálise, e o resultado das amostras colhidas nos pontos obrigatórios de cada Unidade Prestadora de Serviço (UPS) em Terapia Renal Substitutiva (TRS) visitada. A estrutura física, voltada basicamente para verificação dos ambientes obrigatórios suas dimensões, materiais de revestimento, utilização e localização dentro de cada clinica, alem das instalações hidráulicas e elétricas, estão com sua evolução representada na Figura-3. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3975

6 Figura 3: Adequação das UPS segundo à Estrutura Física. Município do Rio de Janeiro (1996/1997/1998) Atende Em obras Nâo atende unidades unidades unidades O atendimento a troca das antigas máquinas de tanque, pelas de mistura proporcional que garantem a não contaminação do banho de diálise por manipulação, alem de um monitoramento clínico mais eficiente de cada paciente, vem sendo gradativa conforme Figura-4. Figura 4: Adequação das UPS segundo Instalação de Máquinas de Mistura Proporcional. Município do Rio de Janeiro (1996/1997/1998) Total Parcial Nenhuma unidades unidades unidades A Osmose Reversa como alternativa para o tratamento de água de diálise, vem sendo uma opção cada vez mais freqüente pelas unidades, uma vez que esta tem como objetivo garantir água de melhor qualidade ingressando no sistema de recirculação contínua que alimenta as máquinas e salas de reprocessamento de dialisadores, em relação a Deioniozação, definido na Figura-5. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3976

7 Figura 5: Freqüência de UPS utilizando Osmose Reversa. Município do Rio de Janeiro (1996/1997/1998) UPS Osmose Reversa Deionização Para verificar a eficiência de todas essas novas alternativas, que as clínicas vem buscando dia a dia, foi feito um acompanhamento da qualidade microbiológica da água de diálise, utilizando o Laboratório de Alimentos do Instituto Municipal de Medicina Veterinária Jorge Vaitsmann, como referencia para analisar as 67 amostras de água colhidas ao longo desses três anos, conforme ilustrado na Figura-6. Figura 6: Resultado de Análises Microbiológicas da Água de Diálise. Município do Rio de Janeiro Período de Janeiro/96 à Outubro/ Exames Acordo Desacordo o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3977

8 Os resultados destas análises por ponto avaliado, estão definidos nas Figuras-7/8/9. Figura 7: Resultados da Análise Microbiológica por Ponto Avaliado. Município do Rio de Janeiro Acordo Desacordo entrada filtro/carvão microporoso coluna abrandadora osmose reversa sala branca sala amarela reuso branco reuso HCV + reuso amarelo Figura 8: Resultados da Análise Microbiológica por Ponto Avaliado. Município do Rio de Janeiro Acordo Desacordo entrada filtro/carvão microporoso coluna abrandadora osmose reversa sala branca sala amarela reuso branco reuso HCV + reuso amarelo 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3978

9 Figura 9: Resultados da Análise Microbiológica por Ponto Avaliado. Município do Rio de Janeiro Acordo Desacordo entrada filtro/carvão microporoso coluna abrandadora osmose reversa sala branca sala amarela reuso branco reuso HCV + reuso amarelo CONCLUSÃO Com a publicação da Portaria do M.S. n o 242 em outubro de 1996, onde foram estabelecidos os parâmetros bacteriológicos e físico-químicos para água de diálise, bem como todas as adequações da estrutura físicas necessárias as clínicas, que buscaram com maior critério tais adaptações, sobre tudo no que se refere as salas de tratamento de água, que deixaram de ser postas em segundo plano, para locais efetivamente preparados. As instalações hidráulicas destinadas ao sistema de recirculação contínua da água tratada, devem ser projetadas de forma a eliminar os pontos neutros e garantir o regime turbulento, evitando assim água parada por muito tempo, inibindo o crescimento de bactérias. 48% das Unidades Prestadoras de Serviço trocaram o tipo de tratamento de água de Deionização para Osmose Reversa. 5% das UPS, utilizam hoje as máquinas de mistura proporcional, onde o sistema de distribuição e recirculação de água é totalmente fechado, não havendo contato com o meio externo. Criou-se nas UPS uma rotina de monitoramento da água, bem como manutenção dos equipamentos para o tratamento da água. Os primeiros resultados apresentados da água ainda não são satisfatórios e para verificação destes resultados, serão incluídos no Programa dois Laboratórios de Análise Microbiológica para a padronização e conseqüente confiabilidade destes resultados. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 3979

10 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. BRASIL. Portaria n o. 242, 11 de outubro de Estabelece o Regulamento Técnico para o funcionamento dos Serviços de Terapia Renal Substitutiva e as normas para o cadastramento desses estabelecimentos junto ao Sistema Único de Saúde. Diário Oficial (da República Federativa do Brasil). Brasília. v.6, p.2792, 14 out Seção LUEHMANN, D. A., KESHAVIAH, P. R., WARD, R. A., KLEIN, E., THOMAS, A. A Manual on Water Treatment for Hemodialysis. HHS. Publication FDA Rockville(MD): Food and Drug and Administratio, July ASSOCIATION FOR THE ADVANCEMENT OF MEDICAL INSTRUMENTATION. Hemodialysis Sistems. 2nd ed. ANSI/AAMI RD Arlington (Vir): AAMI, 1993a American National Standard. 4. DAVIDSON, A. M., WALKER, G. S., OLI, H., LEWINS, A. M. Water supply aluminum concentration dialysis dementia, and effect of reverse-osmosis water treatment. Lancet, 9 october 1982, vol SPIEGLER, K. S., LAIRD, A. D. K.. Priciples of Desalination, 2 nd ed., New York: Academic Press, 198. chapter 8, 137 p. 2 o Congresso Brasileiro de Engenharia Sanitária e Ambiental 398