Os planos e seguros privados de saúde no Brasil: reflexos de uma política liberalizante. 1

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1 Os planos e seguros privados de saúde no Brasil: reflexos de uma política liberalizante. 1 Angelo Giuseppe Roncalli 2 1. Texto produzido como atividade da Disciplina "Administração na Área de Saúde" do Curso de Pós-Graduação em Odontologia Preventiva e Social da UNESP. 2. Professor da UFRN, Mestre em Odontologia Social, Doutorando em Odontologia Preventiva e Social pela UNESP - Araçatuba Introdução Sem dúvida o Brasil vive hoje um momento peculiar na história de suas políticas de sociais em geral e da política de saúde em particular. Vivendo um processo franco de tentativa de consolidação de um modelo econômico neo-liberal, tem o contraponto de coexistir com uma legislação (explicitada em sua Carta Magna) claramente pautada em mecanismos de proteção social, pelo menos no que diz respeito à saúde. O que poderia ter sido considerado como uma grande vitória do movimento sanitário brasileiro, articulado desde o início dos anos 80, tem se tornado palco de lutas onde, pelo lado do movimento sanitário e de setores da sociedade civil organizada, tenta-se transformar a lei em prática e, pelo lado do governo, tenta-se minar estas iniciativas, trabalhando no sentido do sucateamento do Sistema Público de Saúde e de um redesenho das políticas sociais a partir de um novo modelo de Estado, o Estado mínimo. De fato, há um reconhecimento do próprio movimento sanitário de que as conquistas no campo das leis não foram acompanhadas pelo devido suporte no campo da sociedade, ou seja, como define FIORI (1991) "...frustaram-se os últimos [os reformistas] (...) ao acreditar que a apenas a forças das leis e das reformas administrativas seria suficiente para ampliar a cidadania e comprometer o Estado com suas responsabilidades democráticas". Assim, diferentemente da forma como se deu a estruturação dos modelos de proteção social em países da Europa (a Inglaterra é um exemplo), onde o Estado de Bem-Estar Social (Welfare State) foi consolidado ao longo dos anos a partir de um amplo movimento de lutas sociais, no Brasil, a estruturação do seu modelo de assistência à saúde - entendendo este como um dos componentes de uma política de seguridade ( * ) - foi estabelecido tardiamente e claramente vinculado aos interesses do capital e das elites governamentais. Mantendo o exemplo inglês, apesar dos anos de política neoliberalizante - a partir do governo Tatcher - terem trazido sérias consequências ao modelo de Welfare da Inglaterra, o NHS (National Health Service) continua firme apesar dos arranhões. No ( * ) Há divergências na literatura com relação ao fato de se o Brasil teria realmente um modelo de Welfare clássico. Para DRAIBE (1988) é possível identificar características desse modelo nas políticas sociais brasileiras. Segundo ZANETTI (1993), no entanto, a despeito da consolidação tardia de um Sistema Nacional de Saúde em meados da década de 70, as políticas setoriais, no Brasil nunca chegaram a compor um modelo claro de proteção social. Sobre este assunto, ver ZANETTI, C.H.G. As marcas do mal-estar social no Sistema Nacional de Saúde..., 1993.

2 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 2 Brasil, vemos um modelo ser criticado, sucateado e reformado sem nunca ter sido posto em prática de forma plena. O SUS, um modelo de assistência à saúde universal e equânime em sua essência, é visto com descaso pelo governo e, o que pior, pela maioria da população. Por outro lado, assistimos, principalmente a partir da início da década de 90, a explosão dos planos e seguros privados de saúde. A chamada Medicina Supletiva tem apresentado um crescimento vertiginoso em termos de número de segurados e de faturamento. Estima-se que hoje este sistema conte com cerca de 40 milhões de usuários, movimentando um mercado de 15 bilhões de dólares anuais, números que estavam em torno de 24 milhões e 1,85 bilhão, respectivamente, há dez anos. Os planos e seguros privados de saúde compôem uma parcela do sistema de prestação de assistência médica no Brasil, conhecida como assistência suplementar. Por se tratar de um serviço de relevância social, deve estar sob o controle do governo e, segundo a Constituição, deve funcionar, como o próprio nome indica, de forma complementar ao Sistema Público de Saúde. Recentemente tem sido amplamente divulgado na imprensa a batalha na qual se transformou a regulamentação dos planos e seguros privados de saúde, no Congresso Nacional. À reboque destas discussões, são diariamente reportados casos em que a prestação de assistência médica por parte dos planos e seguros, tem se transformado em caso de polícia tendo como protagonistas, de um lado, os segurados e, de outro, as administradoras. O fato é que este comportamento do mercado da assistência médica privada no Brasil em anos recentes possui raízes históricas que estão relacionadas com o próprio modelo de desenvolvimento brasileiro, característico de países de capitalismo tardio, como também à forma como se estabeleceram as relações entre público e privado no Brasil, tanto no que diz respeito as políticas sociais e econômicas, como nas políticas de assistência à saúde. Este trabalho, portanto, tentará resgatar estes aspectos, discutindo o estado atual da assistência médica supletiva no Brasil, suas principais características e perspectivas, tendo como eixo de análise as tendências nas políticas de assistência médica no Brasil e no mundo. As raízes históricas do sistema de seguro social e privado no Brasil e no mundo Antes de detalharmos o surgimento e evolução do sistema de seguro social no Brasil, convém discorrer um pouco sobre as origens do sistema de seguro social e privado no mundo. De acordo com ANDREAZZI (1991), pode-se dizer que os seguros surgiram com o capitalismo. Sua maior expansão se deu a partir do século XVII, quando a companhia Lloyds de seguros foi criada, após um incêndio em Londres, no ano de A partir daí sua expansão se deu no sentido de garantir a propriedade privada e o consumo de mercadorias e serviços. Em seus primódios, o seguro privado, por ter surgido à época do capitalismo concorrencial, possuía características relativas ao modelo econômico vigente com uma lógica econômica vinculada à lei da oferta e da procura e, como ideologia política, a do laissez-faire, ou seja, uma prática liberal (FALEIROS, 1995). Deste modo, a assistência à saúde era prestada aos que podiam pagar por ela e, para a população marginal, era reservada a filantropia. Era uma época de consolidação de uma classe trabalhadora assalariada emergente que via nos mecanismos de ajuda mútua uma saída para a recuperação da capacidade

3 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 3 produtiva em casos de incapacidade para o trabalho, acidentes, doenças etc. Este mecanismo de ajuda mútua, que é hoje reconhecido como mutualismo, pode ser considerado como um embrião de seguro privado, uma vez que eram mantidos por contribuições dos trabalhadores como forma de garantia contra eventuais danos à saúde ou ao patrimônio. Os seguros privados, contudo, já estavam razoavelmente consolidados à essa época, entretanto estavam restritos à burguesia, de modo que podem ser descritas três formas básicas de financiamento coletivo presentes: a remuneração direta por serviços e algumas formas de seguro para a burguesia e camadas médias, o mutualismo para a classe trabalhadora e a assistência pública e filantropia para a população marginal (ANDREAZZI, 1991). O crescimento da classe trabalhadora e, consequentemente, de seu poder de pressão e de barganha, é o motriz para o surgimento de algumas modalidades de seguro social. Para os trabalhadores, era preciso envolver o Estado e as empresas nos mecanismos de recuperação e, a partir de intensas lutas políticas, foi se estabelecendo o seguro coletivo, o qual se dava de maneira diferenciada, a depender da posição que a categoria de trabalhadores em questão ocupava no setor produtivo. As pressões da classe operária resultaram no primeiro seguro coletivo obrigatório na Inglaterra em 1887 e na França e nos EUA em 1908, que consistia em um seguro contra acidentes de trabalho. Foi uma cessão do capital mas que não feria o princípio liberal, e até facilitava as relações capital-trabalho instituindo um mecanismo de compensação monetária para os riscos do trabalho, reduzindo os conflitos com os operários e melhorando a situação da empresa em casos de processos judiciais. Seguindo a mesma linha de compensações e alívio de tensões sociais, as grandes empresas montam suas caixas de aposentadoria, garantindo um final mais compensatório à capacidade produtiva do trabalhador. Como a manutenção das caixas era vinculada à saúde financeira da empresa, os riscos eram muito grandes, pois, uma vez falida a empresa, a caixa de aposentadoria ia junto, prejudicando o trabalhador. É neste panorama que se dá a intervenção do Estado, no sentido de tornar o seguro obrigatório, surgindo assim o seguro social. Pode-se dizer, portanto, que os seguros surgiram principalmente a partir de pressões dos trabalhadores, inicialmente junto às empresas, configurando-se o seguro privado e, em seguida à intervenção do Estado, como resultado de pressões maiores, surge o seguro social (ANDREAZZI, 1991). É preciso, no entanto, contextualizar estes acontecimentos, no que se refere à dinâmica do capitalismo. A criação de mecanismos de previdência social era extremamente benéfica para o capitalismo na medida em que preservava a força de trabalho, reduzia as tensões provenientes das pressões dos trabalhadores e, melhor ainda, não trazia ônus algum, uma vez que o financiamento deste sistema era proveniente da contribuição dos próprios trabalhadores. Por outro lado, há que se destacar que "mesmo operadas na Esfera Pública sob a lógica da capitalização do seguro social, as estruturas previdenciárias ainda mostravam-se insuficientes para responder ao conjunto de demandas de proteção nas sociedades industriais avançadas" (ZANETTI, 1993).

4 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 4 Assim, como tentativas de equacionamento destes conflitos, criaram-se iniciativas diametralmente opostas ideologicamente, à esquerda, com projetos socialistas e, à direita, com projetos fascistas de cunho coercitivo-regulador. Após a segunda guerra mundial, com a queda dos regimes fascistas, novas concepções econômicas, de cunho keynesiano ( * ), geram uma mudança no conceito de seguro social, baseado na contribuição de categorias de trabalhadores, para o conceito de seguridade social, o que significa "o compromisso, pelo Estado, de um nível mínimo de bem-estar para todos os cidadãos" (ANDREAZZI, 1991). O precussor no estabelecimento destes mecanismos de proteção social, baseados no princípio do bem-estar, foi a Inglaterra e tal modelo acabou se expandindo por toda a Europa, resguardadas as peculiaridades de cada país. Tratava-se de um sistema de proteção social universal e equânime, baseado no princípio do direito de cidadania. De acordo com Oliveira e Teixeira apud ZANETTI (1993): "assim como, anos antes, a partir das proposições keynesianas, se começara a romper a ortodoxia liberal no âmbito da economia, passava-se a pregar, também, agora, o crescimento da intervenção governamental na área das chamadas políticas sociais, coisa que atingiu seu apogeu na Europa Ocidental, sob os governos social-democratas e trabalhistas que se sucederam em vários países da região. Aspirava-se atingir o que se passou a denominar Welfare State, o Estado de Bem-Estar Social, a abolição das necessidades, através de uma expansão dos gastos públicos nas áreas ditas sociais, e uma mudança na forma de encarar estes problemas." O modelo de Welfare europeu representou, portanto, uma forma de superação dos conflitos entre capital e trabalho, constituindo-se numa opção negociada para a crise, tendo em vista o crescimento dos movimentos de esquerda e das organizações da classe operária no pós-guerra e a consolidação da revolução socialista na União Soviética. O que é fato, no entanto, é que estas conquistas, representadas pela expansão do Estado de Bem-Estar estão claramente ligadas à capacidade de luta e de organização da classe trabalhadora. Um comportamento diferente se configurou nos Estados Unidos, onde o Estado sempre se caracterizou por uma vertende liberal e a mobilização dos trabalhadores se deu mais num plano corporativista. Como destaca Ring (1988) apud ANDREAZZI (1991): "Aqui [nos EUA], a mobilização da classe trabalhadora tem sido, em termos históricos, menos ampla, fato que contribui para uma explicação da menor provisão pública de bem-estar pelo Estado americano. Igualmente significativo é o sucesso dos sindicatos americanos em negociar medidas de bem-estar para si, independentemente do Estado: isso inclui compensações ao desemprego, custos de saúde, pensões e férias remuneradas." ( * ) Segundo os princípios keynesianos, "era possível reverter o impacto da tendência histórica do capitalismo de ciclos de expansão e depressão, através de medidas que garantissem o consumo da massa assalariada, mantendo assim, a produção" (Andreazzi, 1991). As idéias de Keynes foram precussoras da criação dos Estados de Bem-Estar Social (Welfare States) na Europa pós-guerra (LAURELL, 1995).

5 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 5 Desta forma, o modelo de atenção à saúde americano é quase que totalmente centrado na prática liberal e no seguro-saúde privado, sendo que a assistência pública fica restrita à população marginal. Em sua maioria, os seguros privados são coletivos, mantidos pelas empresas, total ou parcialmente. Em 1983 cerca de 58% da cobertura de cuidados médicos à população americana era fornecida por seguros privados coletivos, e é cada vez menor a participação do Estado e dos empregados na contribuição. Entre as décadas de 60 e 80 a participação dos empregadores passou de 3,4% para 26,9% enquanto que a participação dos empregados caiu de 62,8% para 31,7% (Staples, 1989 apud ANDREAZZI, 1991). Evidentemente este modelo gera distorções no acesso aos serviços de saúde, na medida que a cobertura está diretamente relacionada à capacidade de organização e reinvindicação de cada categoria em particular. Categorias de trabalhadores mais organizadas e com alto nível de sindicalização estão mais cobertas do que categorias menos articuladas. Setores ligados à produção de bens, como minas e construção civil atingem percentuais de cobertura em torno de 80% enquanto que os setores de serviços, têm cobertura menor, como por exemplo a categoria de trabalhadores da área de diversões e serviços de recreação tem uma cobertura de apenas 30% (Renner e Navarro, 1989 apud ANDREAZZI, 1991). Deste modo, pode-se dizer que, no mundo, o modelo de seguro privado como forma hegemônica no sistema de assistência à saúde é característico dos Estados Unidos, onde a política econômica é fortemente liberal não só na área da saúde mas em praticamente todas as políticas sociais. Os EUA se caracterizam por políticas sociais foquistas e não universais, no sentido de que o Estado deve prover assistência mínima aos indigentes e o mercado é o grande regulador da prestação da assistência aos demais. Este modelo, diferente dos Estados de Bem-Estar europeus, parece ter gerado influências no modelo brasileiro o qual teve, é verdade, suas peculiaridades como veremos a seguir. O modelo de seguro no Brasil e as políticas de assistência à saúde O que se convencionou chamar de Previdência Social no Brasil teve seu embrião nas Caixas de Aposentadorias e Pensões (CAPs), surgidas no início do século, mais precisamente em 1923, com a Lei Elói Chaves. As CAPs eram organizadas por empresas e mantidas e geridas pelos patrões e empregados. Seu surgimento obedeceu também, à mesma lógica dos países que estruturaram seus modelos de seguro à época do capitalismo concorrencial: as empresas que eram estratégicas para a economia nacional fundaram suas caixas. As primeiras foram as dos trabalhadores das companhias de via férrea e portuários. Funcionavam como uma espécie de seguro social (tem direito aquele que paga contribuição) que garantiria certos benefícios como a aposentadoria e, principalmente a assistência médica. Como tinham caráter privado, ou seja, eram mantidas por empresas, ainda não se configuravam como iniciativas do Estado, muito embora os presidentes das Caixas fossem nomeados pelo Presidente da República e houvesse um interesse claro do governo na manutenção deste sistema (TOMAZZI, 1986). Entretanto, com o crescimento das CAPs (em 1930 já existiam 47 delas, cobrindo mais de 140 mil associados), são criados os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs), onde a participação do Estado já se dá de forma mais clara. A contribuição passa a ser tripartite, entrando o Estado como contribuinte. Os IAPs passam a se organizar por

6 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 6 categorias e o primeiro a surgir é o dos marítimos (IAPM) em 1933, seguido dos comerciários e dos bancários em Enquanto as CAPs privilegiavam a assistência médica como um dos principais benefícios, os IAPs, já com a participação do governo e, portanto, com uma política mais contencionista, privilegiam a previdência social, mantendo a assistência médica num segundo plano (MENDES, 1993). O que se observou a partir da criação dos IAPs, foi uma crescente centralização das ações de saúde no âmbito federal. Era de interesse do governo criar um sistema de seguro social que garantisse a integridade do novo foco de atenção das ações do governo: o corpo do trabalhador. Explica-se: com o crescimento da industrialização, o modelo agro-exportador passa a não ser mais hegemônico, deslocando-se a necessidade de sanear os espaços de circulação de mercadorias para a atuação sobre o corpo do trabalhador, a fim de manter e restaurar sua capacidade produtiva (OLIVEIRA e SOUZA, 1997). A conjuntura política da época se caracterizava pelo Estado populista, onde diversas outras medidas foram tomadas, dentro das políticas sociais, no sentido mais de cooptar as categorias de trabalhadores que, a cada dia, avançavam em sua organização, e menos de responder aos problemas estruturais de vida daqueles trabalhadores. É criada, então, durante o governo Vargas, a legislação trabalhista, a montagem do sistema previdenciário, a regulação das relações sindicais etc (Tomazzi, apud OLIVEIRA e SOUZA, 1997). A medida que este sistema crescia, tornava-se cada vez mais centralizado no Estado e ficava mais clara a dicotomia entre as ações de saúde pública e a assistência médica. A institucionalização das ações de saúde pública se deu na forma de uma centralização crescente em torno do governo, sendo este modelo predominante até 1960 e permanecendo praticamente inalterado até os dias atuais. A partir do final da década de 50, a Medicina Previdenciária, torna-se cada vez mais importante para o Estado, conquistando espaço e assumindo sua predominância em meados dos anos 60 quando se dá a unificação de todos os Institutos de Aposentadorias e Pensões (IAPs) numa única instituição estatal: o Instituto Nacional de Previdência Social (INPS) (OLIVEIRA e SOUZA, 1997). A criação do INPS consolidou o modelo brasileiro de seguro social e de prestação de serviços médicos. O direito à assistência à saúde não era uma condição de cidadania, mas uma prerrogativa dos trabalhadores que tinham carteira de trabalho assinada e, portanto, contribuíam com a previdência. Com o advento do regime militar após 1964, uma gigantesca estrutura foi criada em torno da Previdência Social, com uma clara vinculação com os interesses do capital nacional e estrangeiro. O Estado passa a ser o grande gerenciador do sistema de seguro social, na medida que aumentou seu poder em duas frentes: econômica e política. No primeiro caso, a partir do aumento das alíquotas de contribuição, o que aumentou consideravelmente os recursos financeiros disponíveis. No campo político, é abolida a participação dos usuários na gestão da previdência social (que existia na época das CAPs e dos IAPs), aumentando ainda mais o controle governamental (MENDES, 1993). Em 1977 é criado o Sistema Nacional de Previdência e Assistência Social (SINPAS) onde as ações relativas à previdência e a assistência médica ficam divididas. O SINPAS é, então, formado pelo IAPAS (Instituto de Administração Financeira da Previdência Social), que, como o próprio nome indica, cuidava da parte financeira da Previdência, e pelo INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social), responsável pela assistência médica. O INAMPS passa, então, a ser o grande catalisador das ações de assistência médica no Brasil, continuando com a mesma política de privilegiamento do setor privado. Passa a ser difundido o discurso de que o aumento dos serviços através de convênios é, tecnicamente, a alternativa mais correta (PAIM, 1986).

7 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 7 Em síntese, apesar de ser uma ação com características de uma assistência à saúde estatal, tratava-se de uma crescente privatização do setor saúde. A participação do setor privado na assistência médica, através dos convênios e credenciamentos, tornava-se cada dia maior, com o governo investindo cada vez menos em sua rede própria. No início da década de 80, por exemplo, cerca de 70% das verbas destinadas à assistência médica ia para as mãos dos empresários da saúde, e o INAMPS chegou a comprar, naquela mesma época, 300 mil leitos a hospitais particulares e disponibilizar apenas de sua rede própria (Tomazzi apud OLIVEIRA e SOUZA, 1997). Consolida-se um modelo de atenção médica conhecido como Modelo Médico-Assistencial Privatista, onde a principal fonte de financiamento era o Estado e o principal prestador e, portanto, usufruidor de suas benesses, era a iniciativa privada (LUZ, 1991, MENDES, 1993). A partir do início da década de 80, este sistema começa a mostrar sinais de esgotamento. As intermináveis filas, baixos salários, precárias condições de trabalho, geravam uma insatisfação crescente da população com a qualidade da assistência. A má-gerência dos recursos, aliada aos episódios cada vez mais crescentes de corrupção, levaram a Previdência a um colapso. Como fator agravante, à essa época a previdência começa a envelhecer e a fase de captação de recursos começa a dar lugar a uma fase de maiores gastos. Ou seja, durante os primeiros anos de sua existência, a Previdência Social apenas recebeu contribuições que proporcionaram um volume de recursos e um patrimônio consideráveis. Com o aparecimento das primeiras aposentadorias e pensões, a Previdência passa a ter que gastar um dinheiro que não mais tem (Teixeira apud OLIVEIRA e SOUZA, 1997). É importante ressaltar, também, que este sistema já era por demais criticado. Tais críticas não vieram à tona na ocasião, pois, durante o período mais repressor do regime militar, até fins dos anos 70, o sistema foi mantido à força. As lideranças sindicais haviam sido praticamente extintas à essa época e a participação dos trabalhadores nas discussões sobre o sistema de prestação de serviços médicos inexistia. Com a abertura política, a partir do início dos anos 80, vão se reestruturando os movimentos em defesa de uma política de saúde mais abrangente, democrática e disponível para todos. Esse movimento, que surgiu a partir de discussões acadêmicas sobre as políticas de saúde e da reestruturação das organizações de trabalhadores da saúde, ficou conhecido como Movimento Sanitário e teve uma atuação marcante nos destinos do sistema de saúde brasileiro. As idéias do Movimento Sanitário Brasileiro de um sistema de saúde universal e eqüânime, a partir de um conceito de saúde mais ampliado e da consolidação da premissa de que saúde é direito de todos e dever do Estado, foram amplamente discutidas na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, e formaram a base para o capítulo da saúde na nova Constituição Brasileira, promulgada em A partir da Constituição, é criado o Sistema Único de Saúde, o SUS, que tem como princípios básicos a universalidade da atenção, a equidade no acesso, a descentralização das ações e o controle social. Na prática o SUS representou um aumento considerável na demanda por serviços de saúde na medida que não mais restringiu o acesso à clientela previdenciária. Por outro lado, no entanto, não ouve a contrapartida do Estado no sentido de oferecer a infraestrutura necessária, em termos de recursos e de novas modalidades de atenção, de modo que a nova forma de assistência acabou adquirindo uma característica de excludência mais marcante ainda, o que alguns autores, entre eles Mendes, denominaram de universalização excludente (MENDES, 1993). Este fenômeno teve uma relação direta com a grande ascenção dos planos e seguros privados de saúde a partir do início da década de 90. Através da universalização excludente, o que gerou um sucateamento da rede e uma maior dificuldade de acesso,

8 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 8 uma parcela significativa da clientela do serviço público de saúde, não obtendo a qualidade que até então dispunha, passou a fazer parte da rede de usuários dos planos de saúde. Por outro lado, devido a uma redução marcante do poder aquisitivo da classe média, em virtude do achatamento salarial, os planos de saúde passaram a contar, também com esta clientela, que antes era usuária de serviços privados liberais de saúde. Assim, o crescimento vertiginoso do número de usuários dos planos e seguros privados de saúde se deu a partir da subida da classe média-baixa usuária do serviço público e da descida da classe média-alta usuária do serviço privado. Deste modo, a nova conformação do modelo hegemônico de prestação de serviços de saúde no Brasil passou do modelo médico assistencial privatista, consolidado, basicamente na década de 70 ao projeto neoliberal, a partir de meados dos anos 80 e início dos anos 90, conforme ilustra Mendes (MENDES, 1993). Legenda: SAT: Subsistema de Alta Tecnologia; SAMS: Subsistema de Atenção Médica Supletiva; SCC: Subsistema Contratado Conveniado; SE: Subsistema Estatal; SP: Subsistema Público Como se pode ver, o crescimento maior se deu no Subsistema de Assistência Médica Supletiva, onde estão inseridos os planos e seguros privados de saúde. Uma parte do Subsistema Contratado Conveniado (a mais moderna) incorporou-se ao SAMS enquanto que a parte mais arcaica do SCC incorporou-se ao Subsistema Estatal, formando o Subsistema Público. O Sistema de Atenção Médica Supletiva Como discutido anteriormente, este sistema teve um crescimento vertiginoso a partir do fim da década de 80 e início da década de 90, pelas razões que enumeramos, principalmente pelo benefício da universalização excludente. Trata-se de um sistema que funciona a custo zero para o Estado, uma vez que o financiamento se dá totalmente por parte dos segurados e/ou empresas. Tendo em vista que a legislação em vigor considera os serviços de saúde como custos operacionais das empresas, permitindo repassá-los aos preços dos produtos, daí se depreende que, no final das contas trata-se de um sistema financiado, embora que indiretamente, pelo conjunto da população brasileira (MENDES, 1993). Além disso, um outro aspecto que reforça a regressividade do sistema é que todas as empresas de planos e seguros de saúde recebem benefícios fiscais, por se tratar de um serviço de relevância pública, aumentando, deste modo, a carga de manutenção deste sistema que cabe à sociedade (MÉDICI, 1992). Conforme ressalta Mendes (MENDES, 1993):

9 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 9 Este subsistema tem como objeto a doença e suas seqüelas. Como seu próprio nome indica, é um sistema de atenção médica e não de saúde e estrutura-se em uma base social, vez que seu acesso depende da capacidade de pagamento dos indivíduos, famílias e empresas. Por isso mesmo vai compor-se de diferentes modalidades e submodalidades ofertadas a distintas clientelas. Somente as modalidades de pré-pagamento ocupam-se, induzidas pela racionalidade dos gastos e não por uma preocupação com a saúde mesma, com algumas intervenções de natureza preventiva que sirvam de barreira à utilização de serviços de mais alto custo. O Sistema de Assistência Médica Supletiva é hoje composto por várias formas de prestação de assistência médica, o que, em geral, provoca uma certa confusão na própria população usuária e tem dificultado consideravelmente o processo de regulamentação da atividade destas empresas no âmbito da saúde pública. As empresas de medicina supletiva podem ser divididas em 5 tipos principais, conforme a modalidade de financiamento: a medicina de grupo, os sistemas próprios das empresas, os seguros saúde, as cooperativas médicas e os planos de administração. A Medicina de Grupo É uma das formas mais comuns de medicina supletiva, composta por empresas que administram, sob a forma de pré-pagamento, planos de saúde para pessoas, famílias ou empresas. O contratante paga antecipadamente, quase sempre a cada mês, e tem direito a cobertura de eventos previstos no contrato, seja por intermédio dos serviços próprios do contratado, seja através de uma rede conveniada, sendo que, neste caso, o contratado remunera os serviços profissionais e hospitalares prestados. Conforme pode ser visto na FIGURA 1, apesar de ser a modalidade de maior cobertura (48,2%) e com maior volume de faturamento (41,3%), tem apresentado crescimento inferior às outras modalidades, como as cooperativas e os sistemas próprios (TABELA 1). Sua maior clientela são as empresas (96,4%) seguidas dos indivíduos e famílias (3,6%). Tem uma representação bastante forte, através da Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMBGE) e o Sindicato Nacional das Empresas de Medicina de Grupo (SINANGE). As empresas de pré-pagamento podem, ainda ser classificadas em duas grandes formas, como se fossem sub-modalidades: as que atuam apenas como intermediadoras financeiras, em virtude não possuir uma rede própria, caracterizando-se quase como seguradoras e as que trabalham com uma rede própria de serviços, em geral de caráter ambulatorial. As primeiras são responsáveis pela maior fatia das empresas de medicina de grupo, com 64% do total, ficando 36% com empresas que possuem serviços próprios. As dez maiores empresas de medicina de grupo, todas sediadas no eixo Rio-São Paulo, controlam cerca de 37% de todo o mercado dos planos de saúde, considerando as filiadas à ABRAMGE, incluindo-se, no entanto, a Golden Cross, que se desfiliou da entidade ( * ). ( * ) De acordo com Andreazzi (1991), a Golden Cross se desfiliou da ABRAMGE em 1989 com a justificativa que estaria mais interessada em atuar no ramo de seguradoras e querendo ampliar sua participação no mercado total de seguro através da compra de empresas em dificuldades. Em 1990, a Golden Cross se transforma em seguradora.

10 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 10 Planos Admnist. Seguro Usuários Faturamento Cooperativas Auto-Gestão Medicina de Grupo FIGURA 1. Participação no mercado, em percentual, das modalidades de planos e seguros privados de saúde com relação ao faturamento e número de usuários. Dados de Fonte: Towers and Perrin apud ANDREAZZI (1991) e MENDES (1993) TABELA 1. Variação da participação no mercado dos planos e seguros saúde no Brasil entre 1987 e 1989 de acordo com o faturamento e número de usuários. Faturamento (U$ milhões) Usuários (1.000) Cresc Cresc N 0 % N 0 % N 0 % N 0 % Medicina de Grupo , , , ,2 - Auto-Gestão , ,6 67, , ,1 56,2 Cooperativa Médicas , ,4 62, , ,5 106,6 Seguro-Saúde 75 4, ,2 100, , ,9 12,5 Plano Administração 25 1,4 40 1,6 60, , ,3 33,3 Total , ,5 Fonte: Towers and Perrin, apud ANDREAZZI (1991) e MENDES (1993) Os Sistemas Próprios É uma modalidade de pós-pagamento, formada por empresas e seus respectivos funcionários que dividem, no todo ou em parte, as despesas com saúde após a sua realização, geralmente dentro de limites estabelecidos nos documentos de adesão. Admitem diferentes modos de estruturação: Autogestão de compra de serviços. É a forma mais comum verificada nos sistemas próprios. Tem a vantagem de uma maior flexibilidade com relação preços, qualidade da assistência e cobertura.

11 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 11 Produção própria. Geralmente circunscrita a grandes empresas que dispõem de espaço e verba para estruturar um serviço de saúde próprio. Ocorre mais em casos em que a empresa está situada em uma região que não dispõe de boa oferta de serviços. Serviços comuns para grupos de empresas. Neste caso, que se aplica a pequenas unidades e com número reduzido de funcionários, o serviço de prestação da assistência é feito para um conjunto de empresas. Auto-seguro de saúde Os sistemas próprios compõem a modalidade que, considerando o conjunto composto de número de usuários e faturamento, apresentou uma das maiores taxas de crescimento, perdendo apenas para as cooperativas em termos de número de usuários e para os seguros, com relação ao faturamento. Este crescimento tem se dado em virtude de ser uma forma de assistência que permite melhor controle de qualidade, previsão de gastos e agilidade operacional, gerando uma maior satisfação do usuário. Sua representação se dá através da Associação Brasileira de Serviços Assistenciais de Saúde Próprios de Empresas (ABRASPE). O Seguro-Saúde O seguro parece ser a modalidade mais antiga, uma vez que se tratou apenas da incorporação de uma nova forma de atuação das seguradoras tradicionais que trabalhavam com seguro de vida, de veículos etc. É caracterizada por ser um método apenas de financiamento, no qual o assegurado paga um prêmio e tem direito a ressarcimento de despesas em casos de sinistro. O seguro constitui a modalidade mais regulada de todas, pois sua legislação data de 1967, através do Decreto-Lei n 0 73, que dispõe sobre o Sistema Nacional de Seguros Privados. Sua operacionalização, no entanto, só se dá a partir de 1978, com a criação de duas empresas, a Comind e a Itaú Seguros. A partir de 1981 ocorre uma expansão considerável no setor de seguros, com crescimento bem superior ao da população. A entrada de grandes empresas, como a Bradesco seguros, que se torna líder no mercado, principalmente após a falência da Comind em 1984, incrementa ainda mais o mercado de seguros, tanto com relação ao número de usuários quanto com relação ao montante de prêmios arrecadados. Apesar disso, ainda é uma modalidade que participa pouco dentro da Medicina Supletiva como um todo, respondendo por uma fatia de 6,2% com relação ao faturamento e 2,9% com relação ao número de usuários. De acordo com Mendes (MENDES, 1993): Essa modalidade apresenta algumas características próprias: - É altamente lábil às variações da conjuntura econômica, sendo extremamente sensível às recessões; - É uma modalidade cara e seus índices de crescimento da arrecadação de prêmios são muito superiores aos da evolução do número de usuários; - Constitui um mercado de alta concentração. Em 1987, havia 12 empresas no mercado. Apesar disso, em termos de arrecadação, A Bradesco Seguros detinha 56,59% seguida da Itaú e da Sul América Nacional com, respectivamente, 16,69% e 14,65%;

12 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 12 - Essa modalidade é exercitada por seguradoras em estreita ligação com o capital financeiro bancário. A estratégia de marketing é a utilização da comunicação de massa e o contato com médicos e hospitais, que vêem, no seguro, uma forma de viabilização do exercício liberal da medicina. Do mesmo modo que as outras modalidades, o seguro é também subsidiado indiretamente pelo Estado mais ainda pelo fato de, a partir de 1988, o seguro-saúde poder ser abatido no imposto de renda de pessoas físicas. Pelo fato de ser um ramo com uma estrutura já consolidada em termos de capacidade técnica (know-how), algumas administradoras de planos optaram por abrir suas carteiras de seguro, entre elas a Golden Cross e a UNIMED e, provavelmente a AMIL. As Cooperativas Médicas Estão representadas, basicamente, pelas UNIMEDs, que teve sua precussora criada em Santos, no ano de 1967, e se espalharam pelo País inteiro. As cooperativas parecem ser as que menos incomodam, pelo menos sob o ponto de vista ético, pois são formadas por médicos em sistema de co-gestão e, em tese, não visam lucro. O princípio do cooperativismo é o da ajuda mútua e remonta meados do século XIX, com a criação de uma cooperativa de artesãos em Rochdale, distrito de Lancashire, na Inglaterra. As cooperativas se estruturaram em todos os ramos da produção, entre eles a produção agrícola, a pesca, eletrificação e telefonia etc. As cooperativas médicas surgiram como um desdobramento das cooperativas de trabalho (PEREIRA, 1997). As UNIMEDs, como representantes do cooperativismo na área médica, têm à semelhança da medicina supletiva como um todo, apresentado um crescimento muito grande nos últimos anos. Apesar de seu princípio ser o de uma instituição que não visa lucro, seu faturamento, em 1989, foi da ordem de 570 milhões de dólares, apresentando um crescimento vertiginoso em termos de número de usuários (mais de 100% entre 1987 e 1989). Este crescimento tem se dado, também, em virtude de uma modernização crescente através de incorporação tecnológica, racionalização de custos, diversificação de planos e criação de uma rede de hospitais próprios em grandes cidades brasileiras. As UNIMEDs também participam do ramo de seguradoras e, a partir do final dos anos 80, foi criada uma holding controladora de todas as suas empresas (seguradoras, prestadores de serviços, cooperativas etc). Os planos de administração Nesta modalidade, a empresa contratante paga a uma terceira empresa, a administradora dos planos, os custos da atenção médica. Trata-se de uma forma ainda pouco representativa no total da assistência supletiva, com 1,6% do faturamento e 1,3% do número de usuários. Há poucas informações sobre esta modalidade, apesar dela também ter apresentado um crescimento considerável.

13 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 13 Os planos e seguros privados de saúde: assistência complementar ou caso de polícia? Em virtude do seu amplo crescimento, o setor de planos e seguros privados de saúde invadiu as manchetes de jornais e a vida de milhões de brasileiros. Curiosamente, a maior parte das discussões se dava num plano eminentemente de mercado. A grande enxurrada de empresas de seguro-saúde fugiu ao controle e toda sorte de picaretas surgiram no mercado da assistência. Tanto isso é verdade que o campeão de queixas junto ao PROCON (Serviço de Proteção ao Consumidor) em 1997 foram, de longe, as empresas de planos de saúde. No entanto, pouco se discute sobre o real papel das empresas de planos e seguros de saúde no modelo de assistência à saúde do País. Como se sabe, estas empresas constituem um setor complementar ao Sistema Único de Saúde e, pela constituição, devem ser reguladas pelo setor público. As discussões hoje travadas sobre os percalços deste sistema se dão no plano usuário-serviço, num reflexo claro da forma de enxergar a saúde como mercadoria e o usuário de serviços de saúde como um mero comprador (consumidor). Não por acaso a principal justificativa para os que lutam pela não aprovação do atual projeto de regulamentação é o fato de que a maioria das reclamações sobre mau atendimento das empresas de seguro-saúde estavam sendo muito bem defendidas pelo PROCON, onde as maioria das ações impetradas pelos consumidores conquistavam vitórias. A discussão da qualidade da prestação de assistência à saúde ficava, portanto, no mesmo plano da compra de um forno de microondas. Entre as principais reclamações junto ao PROCON, destacam-se, segundo levantamento da assessoria legislativa da câmara dos deputados, a devolução de importâncias pagas com consultas e exames médicos abaixo do estipulado no contrato, na modalidade conhecida como livre escolha ; tentativa de exclusão arbitrária de procedimentos e patologias da cobertura oferecida; aumentos abusivos de preços das mensalidades ou prêmios, no caso de beneficiários que atingem idades mais avançadas e, finalmente, recusa em cobrir determinadas patologias sob a alegação de se tratar de doença preexistente (BRASIL, 1997b). As reclamações junto aos órgãos de defesa do consumidor constituiram a base da pressão pela regulamentação dos planos e seguros privados de saúde pelo poder público. A história desta regulamentação é extremamente tortuosa, onde a correlação de forças se dava em vários sentidos, desde a defesa do consumidor pura e simples, no sentido de ter os direitos contratuais garantidos, passando pelas corporações médicas, entre elas o Conselho Federal de Medicina, pela defesa de uma assistência com princípios éticos e humanitários, como também pelos órgãos deliberativos do setor público de saúde, como o Conselho Nacional de Saúde, que defendia uma participação mais efetiva do Estado na regulação deste setor da assistência à saúde. De outro lado, um forte lobby formado pelas empresas médicas e duas fortes associações, a Associação Brasileira de Medicina de Grupo (ABRAMGE) e a Federação Nacional de Seguros (FENASEG). Os pontos conflitantes nas diversas propostas eram inúmeros, mas basicamente versavam sobre a participação de capital estrangeiro, as carências, a cobertura, a possibilidade de ressarcimento ao SUS, os aumentos por faixa etária, a unilateralidade na rescisão de contratos e o malfadado conceito de doença preexistente. Dada a ampla variedade de modalidades de prestação de assistência, a regulamentação se tornou bastante dificultosa. As empresas de seguro-saúde, por exemplo, reclamavam que já possuiam uma regulamentação, o que era verdade, se fosse considerada a legislação dos seguros de uma forma geral. Além disso, as seguradoras se colocavam apenas como intermediadoras do processo, ressarcindo o dinheiro gasto na assistência

14 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 14 médica aos seus segurados, não se configurando, portanto, como empresas prestadoras. De todo modo, acabaram sendo incluídas na regulamentação, cujo projeto já foi aprovado em primeira instância e se encontra em tramitação no senado. A história recente da regulamentação dos planos e seguros privados de saúde parece ter começado a partir da iniciativa do senador Iram Saraiva, em 1993, que enviou projeto de lei proibindo a exclusão de cobertura de despesas com tratamento de determinadas doenças em contratos que asseguram atendimento médico-hospitalar pelas empresas privadas de seguro saúde ou assemelhadas. Apesar de ser uma medida focalizada em apenas um ponto e não uma regulamentação propriamente dita, este projeto originou uma série de outros que tramitaram ao mesmo tempo e logo em seguida à sua aprovação e até desenterrou alguns já existentes. Desde 1991, por exemplo, já tramitava o projeto do deputado José Augusto Curvo que dispunha sobre obrigações e limitações dos planos de assistência médico-hospitalar privados e também tramitava o projeto do deputado Elias Murad que disciplina os planos de saúde privados (BRASIL, 1997b). As proposições, por se tratarem de matéria idêntica ou correlata, de acordo com o regimento interno, foram condensados em apenas um projeto, o PL 4.425/94. Entre 1994 e 1996, diversos outros projetos que versavam sobre o mesmo tema foram, então adensados ao PL 4.425/94, todos apontando para a regulamentação dos planos de saúde. A partir daí, uma verdadeira via crucis e batalhas entre empresas médicas, setores da sociedade, órgãos de defesa do consumidor dão-se início. Em documento elaborado para diretoria legislativa da câmara dos deputados, um grupo de assessores traçou a trajetória histórica da regulamentação dos planos de saúde no Congresso, a qual reproduzimos aqui (BRASIL, 1997b): Logo no início da tramitação do projeto [o PL 4.425/94], quando ainda sequer havia sido formulado Parecer pelo Relator designado na CSSF, a Mesa Diretora deferiu Requerimento interposto pela Comissão de Defesa do Consumidor, Meio Ambiente e Minorias - CDCMAM - solicitando que esta fosse a primeira Comissão de mérito a ser ouvida sobre o PL 4.425/94. Em outubro de 1995, a CDCMAM aprovou o Parecer com Substitutivo da Relatora, nobre Deputada Laura Carneiro, sendo então a matéria reencaminhada à CSSF. Ocorre que esta Comissão, em resposta à grande repercussão que o tema havia adquirido em toda a sociedade instituíra, no primeiro semestre de 1995, Subcomissão Especial para tratar da regulamentação dos planos e seguros de saúde, conforme previsto no inciso II, do art. 29, do Regimento Interno. Ao chegar à CSSF, foi designado como Relator o ilustre DEPUTADO IBERÊ FERREIRA ( * ), que havia ocupado o mesmo cargo na aludida Subcomissão. Como o resultado daquele grupo foi justamente a formulação de um Substitutivo a ser oferecido à Comissão como sugestão, o Relator houve por bem adotá-lo em seu Parecer que, em 20 dias, foi apreciado e aprovado na última sessão do ano de 1995, em reunião bastante tumultuada. O Projeto foi, então, encaminhado à CFT e recebeu Parecer por parte do preclaro DEPUTADO JOSÉ FORTUNATI pela não implicação da matéria com gastos e receitas orçamentárias públicas e, no mérito, pela aprovação com Substitutivo. A matéria encontrava-se apta a ser apreciada pelo Plenário daquele órgão técnico, quando, novamente, a Mesa Diretora deferiu ofício da Comissão de Economia, Indústria e Comércio - CEIC - para que fosse ouvida, quanto ao mérito, previamente à CFT. ( * ) O Substitutivo do deputado Iberê Ferreira foi duramente criticado por diversas entidades, entre elas o IDEC (Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor) que lançou um documento na X Conferência Nacional de Saúde denunciando que as propostas em tramitação no Congresso atendiam claramente aos propósitos das empresas de seguro-saúde (CFM/IDEC, 1996).

15 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 15 Em virtude do acolhimento desse ofício, o então Presidente da Câmara, ínclito DEPUTADO LUÍS EDUARDO MAGALHÃES, houve por bem rever o despacho inicial e, em conseqüência do que determina o art. 34, II, do Regimento, constituir a Comissão Especial integrada por membros da CDCMAM, CSSF, CEIC, CFT e CCJR. De fato, o citado dispositivo regimental prevê a formação de tais órgãos quando a proposição versar sobre "matéria de competência de mais de três Comissões", no que tange ao mérito. Em virtude dessa tramitação atípica surgiram dúvidas no que concerne à validade dos Pareceres, e respectivos Substitutivos, já aprovados nas CDCMAM e CSSF. O entendimento que encontra guarida nas normas regimentais da Casa é o de que, ao rever seu despacho inicial, o Exmo. Presidente da Casa tornou inválida toda a tramitação ocorrida até então, e, igualmente, inválidos os Pareceres e Substitutivos aprovados. O Relator do Projeto na Comissão Especial poderia, assim, a seu único e exclusivo critério, tomar tais manifestações anteriores como subsídios ao seu trabalho que, registre-se, deverá manifestar-se quanto à admissibilidade e quanto ao mérito da matéria em tela. Do mesmo modo, isto é, a seu critério, poderia aceitar manifestações ou sugestões de seus Pares, tendo em vista que não seria aberto prazo para apresentação de Emendas. A proposição foi aprovada em Plenário na Casa iniciadora e, aqui, na Casa revisora, deve, obrigatoriamente, ir a Plenário, não havendo poder terminativo na Comissão (RI, art. 24, II, "f"). Sendo assim, só são admitidas Emendas de Plenário, por força do disposto nos arts. 119 e 120 do Regimento Interno. Quanto ao prazo para o exame da proposição, como não se trata de matéria em regime de urgência ou prioridade, vale o disposto no inciso III, do art. 52, do Regimento: quarenta sessões, a contar da data de instalação da Comissão Especial, prazo de há muito expirado. Ademais, confirmando a grande importância que o tema relativo aos "planos e seguros de saúde" adquiriu, 8 Projetos de Lei encontravam-se tramitando na Câmara quando dos inícios dos trabalhos da Comissão Especial, abordando assuntos correlatos, sendo, desse modo, também apensados ao PL 4.425/94: Projeto de Lei N , de 1995, do SENADO FEDERAL, que "torna obrigatório o ressarcimento ao Sistema Único de Saúde pelo atendimento realizado a segurados de empresas privadas de serviços de saúde"; Projeto de Lei N , de 1993, do DEPUTADO ELIAS MURAD, apensado ao PL 1.289/95, que "dispõe sobre o reembolso, ao Sistema Único de Saúde, de despesas referentes à assistência médico-hospitalar prestada a indivíduo contratante de seguro-saúde"; Projeto de Lei N 0 237, de 1995, do Deputado ARLINDO CHINAGLIA, apensado ao PL 1.289/95, que "dispõe sobre o reembolso, ao Poder Público, de valores correspondentes a seguro-saúde e outras modalidades de medicina de grupo referentes a beneficiários atendidos, gratuitamente, na rede pública e no setor conveniado e contratado"; Projeto de Lei N 0 852, de 1995, do DEPUTADO CARLOS MOSCONI, apensado ao PL 1.289/95, que "dispõe sobre a cobrança, pelos hospitais públicos do Sistema Único de Saúde, das despesas relativas a serviços prestados a pacientes cobertos por planos ou seguros de saúde"; Projeto de Lei N , de 1996, do DEPUTADO LEONEL PAVAN, que "torna obrigatório o atendimento odontológico pelos planos de saúde privados aos seus associados"; Projeto de Lei N , de 1996, do DEPUTADO IBERÊ FERREIRA, que "altera dispositivo da Lei N , de 19 de setembro de 1990"; Projeto de Lei N , de 1996, do PODER EXECUTIVO, que "dispõe sobre o ressarcimento, ao Sistema Único de Saúde, das despesas referentes a atendimentos de saúde prestados a beneficiários de seguro-saúde ou de plano de saúde".

16 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 16 Mesmo durante a vigência dos trabalhos da Comissão Especial novas proposições versando sobre o tema foram apresentadas e, conseqüentemente, apensadas ao PL 4.425/95: Projeto de Lei N , de 1997, do DEPUTADO ALBERTO GOLDMAN, que "dispõe sobre a obrigatoriedade das empresas privadas que atuem sob a forma de prestação direta ou intermediação de serviços médico-hospitalares a garantirem atendimento a todas as enfermidades relacionadas no Código Internacional de Doenças da Organização Mundial de Saúde"; Projeto de Lei N , de 1997, do DEPUTADO CLÁUDIO CHAVES, que "obriga as operadoras de planos e seguros privados de saúde a transferirem recursos ao Sistema Único de Saúde - SUS, para atendimento de seus usuários"; Projeto de Lei N , de 1996, do DEPUTADO SILAS BRASILEIRO, que "dispõe sobre a impressão dos contratos de convênios para tratamento de saúde e outros"; Projeto de Lei N , de 1997, do DEPUTADO ANTÔNIO BALHMANN, que "dispõe sobre o atendimento dos planos de saúde e dá outras providências". As entidades interessadas na regulamentação também apresentaram seus projetos. O Conselho Nacional de Saúde aprovou um ante-projeto de regulamentação que contemplava a maioria das reivindicações do Conselho Federal de Medicina, PROCONs etc. A ABRAMGE e a FENASEG também enviaram proposta ao Congresso Nacional. Não é difícil imaginar que as propostas eram diametralmente opostas (BRASIL, 1997a, BRASIL, 1997c, BRASIL, 1997d). Como é possível constatar, foi um caminho tortuoso e, em outubro de 1997, após seis anos de debates, 24 projetos e 130 emendas, os deputados aprovaram a primeira lei regulamentando a selva dos planos e seguros de saúde privados (BRASIL & SANTA CRUZ, 1997). As principais mudanças foram as seguintes, segundo o balanço da Revista Veja:

17 Como não há lei, as empresas Os Planos oferecem o que bem entendem aos clientes, excluindo doenças e exames que quiserem Doenças Preexistentes Aumentos por faixa etária Aposentados Como é Como fica Comentário Os planos alegam que um cliente com uma doença anterior à assinatura do contrato pode ter o tratamento excluído da cobertura. Esse tipo de alegação tem ocorrido em casos de diabetes, câncer, AIDS e até úlcera, e geralmente acaba na justiça Não existe nenhuma regra. Cada empresa define o reajuste por faixa etária que quiser. Em geral os aumentos variam de 30 a 300% e são aplicados para faixas etárias de dez em dez anos. Há operadoras que aumentam o preço em faixas de cinco em cinco anos. Quando mais velho, mais o cliente paga Quando cidadão se aposenta, perde o direito de ficar no plano da empresa em que trabalhava. A saída é um plano muito mais caro devido a idade. Se não conseguir, resta o SUS As empresas passam a ser obrigadas a oferecer um plano-referência, que cobrirá todas as doenças catalogadas pela Organização Mundial da Saúde, incluindo internação hospitalar e atendimento ambulatorial. Também serão obrigadas a fornecer outros três tipos de plano menos abrangentes e mais baratos: ambulatorial, hospitalar e odontológico Os planos só poderão alegar que uma doença é anterior ao contrato até dois anos depois da assinatura. Caberá aos planos, neste prazo, provar que o cliente tinha a doença e sabia disso, tendo agido de má-fé. Passado este prazo, se não tiverem a prova, os planos ficam obrigados a tratar da doença Na assinatura do contrato, o cliente deverá ser informado dos percentuais de aumento quando mudar de faixa etária. Assim, quem fez um plano aos 20 anos, saberá quanto terá que pagar por mês aos 40, por exemplo. Depois dos 60 anos, não pode haver mais nenhum aumento, se o cliente tiver pago durante, pelo menos, 10 anos. O aposentado seguirá vinculado ao plano da empresa em que trabalhava até o dia que desejar, só que passa a pagar, também, a parte da empresa. Apesar de caro reais, supõe-se - nem o plano referência inclui transplantes de órgãos e inseminação artificial, e órteses e próteses quando necessárias fora de um ato cirúrgico, ou fornecimento de remédios. Isto quer dizer que um portador de AIDS ou câncer não terá, pelos planos obrigatórios por lei, o medicamento de que precisa. O coquetel usado pelos aidéticos continuará por conta do sistema público. Prevê-se que os planos vão passar a exigir uma bateria de exames e um questionário extenso sobre o histórico de doenças do cliente e de seus familiares. Ao descobrir uma doença preexistente, o plano aceitará a adesão, mas excluirá a doença da cobertura. Para burlar a proibição de reajuste depois dos 60 anos, teme-se que os planos façam reajustes pesados nas faixas etárias anteriores, para compensar o custo com clientes com mais de 60 anos. A regra só vale para quem se aposentar tendo, no mínimo, dez anos de contribuição ao plano de saúde. Quem tiver menos de dez anos, tem direito a permanecer no plano pelo mesmo tempo que contribuiu. Depois disso, custeia um plano caro ou vai pro SUS Fonte: Revista Veja, 22 de outubro de 1997

18 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 18 Continuação... Desempregado Como é Como fica Comentário O desempregado perde o direito ao plano coletivo no momento em que se desvincula da empresa O desempregado terá direito a permanecer no plano de saúde coletivo por um prazo de seis meses a dois anos, dependendo do tempo que trabalhou na empresa Para se manter no plano, o desempregado terá de pagar a mensalidade integral - a sua e mais a que a empresa pagava Tempo de hospital e UTI Cada plano estabelece o limite de internação no hospital e o tempo de UTI que quiser. Há casos de planos de que cobrem apenas um dia de hospital por ano Os planos estabelecem qualquer Carências prazo de carência. No caso de hospitalização, ela varia de dez meses a um ano. Para parto, vai de doze a dezoito meses. O problema é que quem está na carência pode não ter direito nem mesmo a atendimento de emergência Na renovação do contrato, o plano Contrato pode expurgar o cliente que quiser. Hoje os contratos têm letras quase ilegíveis e é comum o consumidor não saber exatamente o que está assinando Os novos planos não poderão estabelecer limite de tempo no hospital ou UTI. O paciente passa a ter direito a ficar pelo tempo que for necessário Os planos não podem exigir carência superior a seis meses, à exceção dos casos de parto, em que a carência máxima será de dez meses. Para os casos de emergência, a lei proíbe carência superior a três dias A lei obriga a renovação automática do contrato por tempo indeterminado e impede a empresa de excluir clientes idosos ou que tenham usado muito os serviços de saúde. Obriga os clientes a rubricar item por item do contrato. No caso de inadimplência, a recisão pode ocorrer depois de dois meses de atraso Os planos ambulatoriais não cobrirão UTI nem hospital. Essa cobertura só existirá no caso dos planos de referência, os mais caros, e o plano hospitalar. No caso do plano hospitalar, o paciente fica o tempo que for necessário no hospital, mas não terá direito a procedimento obstétrico ou de alta complexidade Os novos prazos de carência valem para qualquer tipo de plano - referência, hospital, ambulatorial. Embora ninguém goste da tal carência, a lei coloca a questão num patamar civilizado Todos os contratos serão fiscalizados pela Superintendência de Seguros Privados, a SUSEP, órgão do Ministério da Fazenda. Teme-se que a SUSEP se preocupe apenas com o aspecto financeiro, e não com a qualidade do serviço Fonte: Revista Veja, 22 de outubro de 1997

19 Aplaudido por alguns, duramente criticado por outros, há um consenso, no entanto, que o projeto de regulamentação era necessário. O presidente do Conselho Federal de Medicina considerou o projeto um desastre, enquanto o Presidente da ABRAMGE diz que o projeto é uma boa novidade para o consumidor e o Presidente da FENASEG afirma que o País ganhou (BRASIL & SANTA CRUZ, 1997). Não é coincidência a divergência de opiniões. De fato, o projeto foi um grande negócio para as administradoras, pois não mexeu nas questões mais polêmicas e que iriam, sem dúvida, mexer mais profudamente na lógica de assistência das empresas. As carências, apesar de reguladas continuam e a questão da cobertura a todas as doenças previstas no Código Internacional de Doenças, uma das principais reivindicações, não é prevista, e a exclusão é camuflada pela obrigatoriedade da oferta de planos com cobertura diferenciada. Uma outra questão quem nem sequer foi tocada pelo projeto é a questão do ressarcimento, ao SUS, de procedimentos realizados em usuários dos planos de saúde. Como se sabe, os procedimentos de maior complexidade não são cobertos pelos planos e, mesmo procedimentos de menor complexidade acabam sendo prestados pelo Sistema Público em pacientes que possuem planos de saúde. Entendendo o Sistema Único de Saúde como um prestador de serviços de saúde, este sistema deveria ser ressarcido de suas despesas com estes pacientes. Estima-se que este seja um montante considerável, apesar de não se dispor de dados concretos. A Medicina Supletiva e o Estado brasileiro perspectivas Como discutido anteriormente, a expansão da Medicina Supletiva nada mais é que um reflexo da forma como se está estruturando o Estado brasileiro no que diz respeito às políticas sociais. O sucateamento do setor público de saúde, bem como outras estratégias de redução do papel do Estado na educação, segurança, transportes, energia são marcas que o projeto neoliberal de governo vem deixando na sociedade brasileira. A perspectiva de expansão da Medicina Supletiva é, segundo alguns autores limitada, em virtude da baixa capacidade de consumo da população brasileira. Acredita-se que possa se chegar dos atuais 40 milhões de usuários a algo em torno de 60 milhões, entretanto o crescimento deve se dar de uma forma mais lenta após um período de saturação do mercado. Entretanto, em se configurando o modelo de Estado proposto atualmente, é possível, a partir de uma mudança nas regras do jogo, que a Medicina Supletiva cresça ainda mais. Isto poderia se dar a partir de uma mudança nos mecanismos de contribuição previdenciária de modo que as empresas diminuam seus aportes em termos de contribuições previdenciáriais e sociais e, em contrapartida, ofereçam, elas mesmas, os serviços sociais, dentre eles, os de atenção médica. Uma outra forma de expansão, embora menos plausível, porém já com tentativas de colocação em prática, é a possibilidade das cooperativas médicas assumirem a assistência em alguns municípios. O PAS, em São Paulo, apesar de não trabalhar diretamente com a UNIMED, é uma tentativa de privativação do setor público de saúde que trabalha com a perspectiva de expansão da medicina supletiva, através da contratação de cooperativas de médicos para gerenciar e oferecer assistência à saúde. Essa situação anacrônica gera uma correlação de forças sem par e que tem, como pano de fundo, concepções de saúde, de Estado, de políticas sociais, de ética nas ações de saúde,

20 Angelo Giuseppe Roncalli Os planos e seguros privados de saúde no Brasil... Pág 20 de cidadania etc. Podem ser observadas experiências de serviços municipais públicos universais e de qualidade em diversos pontos do País, com experiências bem sucedidas de municipalização e descentralização das ações de saúde. Para isto, conta-se com uma legislação considerada das mais avançadas, mas tropeça-se nas tentativas de sucateamento e posterior privatização do sistema. Referências Bibliográficas ANDREAZZI, Maria de Fátima S. O seguro saúde privado no Brasil. [Dissertação] Rio de Janeiro: Escola Nacional de Saúde Pública BRASIL, Diretoria Legislativa da Câmara dos Deputados. Anteprojeto de regulamentação aprovado pelo plenário do Conselho Nacional de Saúde em 7 de novembro de Conferência Nacional de Saúde on-line. Brasília, set 1997a. BRASIL, Diretoria Legislativa da Câmara dos Deputados. Estudo técnico sobre o projeto do executivo visando a regulamentação dos planos de saúde. Conferência Nacional de Saúde on-line. Brasília, set 1997b. BRASIL, Diretoria Legislativa da Câmara dos Deputados. Proposta de ante-projeto apresentado pela ABRAMGE e FENASEG de regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde. Conferência Nacional de Saúde on-line. Brasília, set 1997c. BRASIL, Diretoria Legislativa da Câmara dos Deputados. Proposta de regulamentação dos planos e seguros privados de assistência à saúde: versão preliminar para discussão. Conferência Nacional de Saúde on-line. Brasília, set 1997d. BRASIL, Diretoria Legislativa da Câmara dos Deputados. Regulamentação dos planos de saúde: o projeto de lei do executivo de maio de 97. Conferência Nacional de Saúde on-line. Brasília, set 1997e. BRASIL, Sandra, SANTA CRUZ, Angélica. Em busca da cura paga. Revista Veja. p de outubro CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, INSTITUTO BRASILEIRO DE DEFESA DO CONSUMIDOR. Planos de saúde - contribuições à 10 a Conferência Nacional de Saúde. Brasília, set p. (mimeo) FALEIROS, Vicente de Paula. A política social do estado capitalista. 7ed. São Paulo: Cortez, p. LAURELL, Asa Cristina (org). Estado e políticas sociais no neoliberalismo. São Paulo: Cortez, p. LUZ, Madel Therezinha. Notas sobre as políticas de saúde no Brasil de transição democrática - anos 80. PHYSIS. v. 1. n. 1, p , MÉDICI, André Cezar. Incentivos governamentais ao setor privado de saúde no Brasil. Rev. Adm. Públ. v. 26, n. 2, p MENDES, Eugênio Vilaça (org). Distrito sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias do Sistema Único de Saúde. São Paulo - Rio de Janeiro: HUCITEC-ABRASCO, p. OLIVEIRA, Angelo Giuseppe R. C., SOUZA, Elizabethe C. F. A saúde no Brasil: trajetórias de uma política assistencial. In: UFRN/CMOS. Odontologia Preventiva e Social: textos selecionados. Natal: Casa Grande Editora, 1997 (no prelo). PAIM, Jairnilson Silva. Direito à saúde, cidadania e Estado. Anais da 8 a Conferência Nacional de Saúde, p