Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso no primeiro trimestre

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1 Artigo de Revisão Avaliação ultra-sonográfica do ducto venoso no primeiro trimestre Ductus venosus ultrasonographic evaluation in the first trimester Renata PSOT da Silva 1, Francisco MP Gallarreta 1,2, Francisco Mauad Filho 1,2, Wellington P Martins 1,2 As cromossomopatias são diagnosticadas definitivamente por estudo do cariótipo de material obtido por meio da utilização de procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial, a amniocentese, e a cordocentese. Entretanto a literatura aponta um risco de perda fetal, decorrente destes métodos, girando em torno de 1%. Atualmente é bem aceito o cálculo de risco baseado na idade materna associada à medida da translucência nucal (TN) o que reduz o número de procedimentos invasivos. Reduzir ao máximo o número de pacientes submetidas a testes invasivos, evitando perdas gestacionais desnecessárias é o objetivo dos estudos que buscam marcadores ecográficos destas patologias. Nesta busca a análise do Doppler do ducto venoso tem mostrado resultados animadores tanto para anomalias cromossômicas, quanto para malformações cardíacas. Nesta revisão, descrevemos os fatores associados bem como a relevância de seu uso no primeiro trimestre da gestação. Palavras chave: Ultra-sonografia Doppler; Cuidado Pré-Natal; Gravidez; Trissomia/rastreamento. 1- Escola de Ultra-sonografia e Reciclagem Médica de Ribeirão Preto (EURP) 2- Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da FMRP-USP Recebido em 11/02/2008, aceito para publicação em 13/05/2009. Correspondências para: Francisco MP Gallarreta. Departamento de Pesquisa da EURP - Rua Casemiro de Abreu, 660, Vila Seixas, Ribeirão Preto-SP. CEP fmgallarreta@msn.com Fone: (16) Fax: (16) Abstract The chromosome disorders are diagnosed definitively by karyotype analysis of material obtained through the use of invasive procedures such as chorionic villus biopsy, amniocentesis, and cordocentesis. However the literature suggests a risk of fetal loss resulting from these methods, around 1%. To reduce the number of patients submitted to invasive tests, avoiding abortion is the objective of the studies that evaluate ultrasonographic markers. In this search the analysis of Doppler of the ductus venosus has been showing exciting results so much for chromosomal abnormalities, as for major cardiac defects. This review describe the relevance of its use in the first trimester of the gestation. Keywords: Doppler ultrasonography; Prenatal care; Pregnancy; Trisomy/diagnosis.

2 152 Introdução O diagnóstico pré-natal de anomalias cromossômicas ou malformações cardíacas permite que se faça a referência da paciente a um serviço adequado que possa garantir o bem estar fetal, tanto do ponto de vista físico quanto psicológico. O diagnóstico precoce permite um melhor planejamento e a mobilização de recursos para o momento do nascimento. As cromossomopatias são diagnosticadas definitivamente por estudo do cariótipo de material obtido por meio da utilização de procedimentos invasivos, como a biópsia de vilo corial, a amniocentese, e a cordocentese. Entretanto a literatura aponta um risco de perda fetal, decorrente destes métodos, girando em torno de 1% 1. Os testes invasivos eram indicados, no início, apenas baseando-se na idade materna de 35 anos, assim eram indicados exames invasivos para cerca de 5% das gestações. Com o evoluir das técnicas de imagem e com os avanços dos estudos da fisiopatologia fetal, surgiram novas formas de rastreio, algumas se baseando até em análises computadorizadas. Atualmente é bem aceito o cálculo do risco baseado na idade materna associada à medida da translucência nucal (TN) o que reduz o número de procedimentos invasivos 2. Com o avanço da ecografia e com a melhora dos equipamentos, sobretudo na área da análise Doppler e mesmo com o aprimoramento dos examinadores, surgiram muitos estudos que ao investigar a circulação fetal (arterial e venosa), mostraram haver relação entre alterações hemodinâmicas e o bem estar fetal. Estudos buscam marcadores, que associados à medida da TN melhorem a sensibilidade e especificidade e conduzam a uma redução no número de pacientes encaminhadas aos testes invasivos. Entre eles, a análise Doppler do ducto venoso (DV) no primeiro trimestre, tem merecido cada vez mais atenção, pois se apresenta como um marcador de cromossomopatias bem como de malformações cardíacas mesmo naqueles fetos que não apresentam anomalias cromossômicas 3. O presente estudo tem como objetivo revisar a literatura referente ao emprego do Doppler do DV no primeiro trimestre de gestação. Circulação fetal - ducto venoso A circulação fetal apresenta características próprias que a diferem da circulação neonatal. Esta particularidade tem como propósito manter o feto no ambiente uterino, sendo nutrido e oxigenado por meio da placenta. O feto possui três shunts - ducto venoso, forame oval e ducto arterioso - que permitem a chegada de sangue ricamente oxigenado, proveniente da placenta, no cérebro e miocárdio sem haver mistura completa com o sangue pobremente oxigenado que retorna ao coração. O DV vaso de fino calibre (menos de 1/3 do diâmetro da veia umbilical) que se origina da veia umbilical quando esta se aproxima do fígado fetal. Cerca de 30% do sangue flui pelo ducto venoso para a veia cava inferior (VCI) em sua porção torácica com o restante passando pela circulação hepática 4. Pela maior velocidade obtida em decorrência da passagem pelo ducto venoso o sangue atinge a VCI, sem se misturar com o sangue proveniente da VCI abdominal, pobremente oxigenado, chegando até o átrio direito. No átrio direito o sangue oriundo do DV é direcionado pela crista dividens a passar através do forame oval para o átrio esquerdo e após juntar-se a um pequeno volume sanguíneo proveniente das veias pulmonares, flui para o ventrículo esquerdo e finalmente é levado aos órgãos nobres (cérebro e coronárias) 5, 6. O padrão de fluxo no DV é anterógrado e depende da pressão no átrio direito, uma vez que a pressão na veia umbilical é constante. Logo após a contração atrial, o átrio direito relaxa e com isso a pressão cai, gerando um fluxo elevado, com o enchimento atrial, a pressão no átrio direito volta a se elevar e o fluxo começa a cair: tudo isso que ocorre durante a sístole ventricular, gerando a primeira onda do ducto venoso, chamada de onda-s. Com a abertura da valva átrio ventricular direita, a pressão no átrio direito volta a cair, e o fluxo no ducto venoso então volta a subir, gerando a segunda onda do ducto venoso que ocorre durante a sístole ventricular, chamada então de onda-d. Para completar o enchimento ventricular, ocorre então a contração atrial, gerando a pressão atrial máxima, levando a velocidade mais baixa no ducto venoso durante todo o ciclo cardíaco, chamada de onda-a. Este espectro de onda só é encontrado no DV, não sendo observado nos outros vasos precordiais, acredita-se que devido ao gradiente de pressão entre a veia umbilical e o átrio direito 7 (Figura 1). Alterações do DV, em particular a onda-a reversa ou ausente (Figura 2) refletem um aumento na pressão ventricular durante o final da diástole e na contração atrial 5.

3 153 As dimensões reduzidas do DV e a intensa movimentação fetal tornam difícil a aquisição do seu espectro para a sua análise Doppler no primeiro trimestre, sendo necessário um treinamento adequado do examinador para que se faça uma aquisição ideal 8. sobre a área do aliasing. O ângulo de insonação deverá ser inferior a 30º e o filtro deverá ser baixo para que se possa avaliar a onda-a, que nesta faixa etária apresentará baixas velocidades 9. O aumento da resistência ao fluxo sanguíneo do ducto que pode ocorrer entre 11 semanas e 13 semanas e seis dias se manifesta por ausência ou reversão desta onda-a 3, Este aumento de resistência pode estar associado a alterações cromossômicas que cursem com algum grau de dificuldade de bombeamento do sangue pelo coração fetal, a malformações cardíacas isoladamente e a motivos diversos de insuficiência cardíaca. Figura 1 Padrão de velocidade do sangue durante ciclos cardíacos em ducto venoso normal. Doppler do ducto venoso Atualmente para rastreio de alterações cromossômicas utiliza-se a idade materna, marcadores séricos (βhcg, e proteína plasmática A associada à gestação), e medida da translucência nucal, entre 11 semanas e 13 semanas e 6 dias. Com isso consegue-se uma taxa de detecção de 90% de fetos acometidos, porém com uma taxa de falso positivos de até 5% 2. A população que apresenta risco elevado para cromossomopatias é encaminhada para testes invasivos. Dentre estes testes estão a biópsia de vilo corial, e a amniocentese. Estudos mostraram que ambos os métodos apresentam uma chance de perda gestacional de 1% 1, 9. Com o aprimoramento do uso do Doppler no estudo do território venoso do feto, pode-se avaliar o DV e investigar seu papel como marcador de possíveis cromossomopatias ou malformações cardíacas maiores em fetos cromossomicamente normais. A exemplo da TN o exame Doppler do DV, deve ser realizado entre 11 a 13 semanas e 6 dias de gestação, estando o feto imóvel, sem movimentos respiratórios. A imagem será magnificada de modo que apenas o tórax e abdômen do feto apareçam na a tela. Após mapeamento com Doppler colorido, a amostra do Doppler pulsado (de 0,5 a 1 mm) deverá ser posicionada Figura 2 Padrão de velocidade do sangue durante ciclos cardíacos em ducto venoso com onda a reversa, o que é resultado da elevação da pressão sanguínea no átrio direito para valores acima da pressão na veia umbilical. Ducto venoso e alterações cromossômicas Em 1998 surgem os primeiros estudos associando alterações no espectro de onda do ducto venoso a cromossomopatias. Estes estudos tentavam demonstrar que alterações no espectro de onda do DV estavam presentes em fetos com anomalias cromossômicas, de modo particular a trissomia do cromossomo O estudo de Matias et al., em , avaliou 486 gestações de alto risco para cromossomopatias entre 10 e 14 semanas e submeteu-as ao Doppler do DV seguido de cariótipo. Efetuaram análise quantitativa do Doppler e verificaram que somente quando a onda-a estava alterada o resultados eram estatisticamente significativos. Concluíram que em gestações de alto

4 154 risco para cromossomopatias o Doppler do DV reduzia a necessidade de testes invasivos. Em outro estudo deste mesmo ano, onde se avaliou quantitativamente o Doppler do DV, em 534 gestações, de risco que já haviam sido encaminhadas para teste invasivo foi possível demonstrar uma elevação significante no índice de pulsatilidade numa grande parcela dos fetos com Síndrome de Down, mesmo quando a TN estava normal 12. Em avaliação da hemodinâmica fetal na qual foi dada ênfase ao retorno venoso no primeiro trimestre, Matias et al., em 2000, demonstraram evidências de falência cardíaca em fetos cromossomopatas associadas a aumento da TN. As evidências de falência cardíaca eram demonstradas por meio da presença fluxo anormal no DV durante a contração atrial 13. Avaliando prospectivamente 1371 gestações, na qual estudaram o índice de pulsatilidade do DV, Antolin et al., demonstraram que ao usar o Doppler do DV associado à TN foi possível reduzir a necessidade de testes invasivos para menos de 1% dos casos 14. Em 2001, Matias et al. 15 sugerem que a avaliação Doppler do DV no primeiro trimestre deveria ser utilizada como um teste de rastreamento secundário a detecção de uma TN alterada, pois reduziria a necessidade de testes invasivos. Uma possível contribuição do Doppler do DV para a detecção de cromossomopatias tem sido claramente reconhecida, devendo-se, entretanto chamar a atenção para a necessidade de querem treinamento intensivo 16, pois em caso contrário estes exames iriam não só deixariam de auxiliar, mas também levariam a um aumento no número de procedimentos invasivos desnecessários 17. Em 2002, Murta et al., em nosso meio, comparou o Doppler do DV com a TN e o cariótipo fetal e demonstrou que o DV alterado era mais freqüente naqueles fetos cuja TN estava aumentada, particularmente naqueles em que o aumento da espessura fosse extremo e também que a probabilidade de cromossomopatia naqueles fetos com TN aumentada era maior se houvesse concomitante alteração do DV 18. Entretanto concluíram que nos 372 fetos estudados, não houve diferença significativa entre uso da TN e do DV para o rastreamento das alterações cromossômicas 18. Também em 2002, estudo feito com 256 gestações mostrou clara relação entre DV alterado e aneuploidia recomendando o uso associado da TN e do DV, pois havia elevação na taxa de detecção de Síndrome de Down 19. Toyama em 2004 efetuou um estudo no qual avaliou a associação entre DV alterado com cromossomopatias, defeitos estruturais e resultado fetal adverso numa população de 1217 gestações. Demonstrou no seu grupo que o Doppler do DV é útil no rastreamento de alterações cromossômicas e pode ajudar a diminuir a taxa de falso positivos quando associado à TN. Porém chamou atenção para o fato de que o DV alterado frente a uma TN normal ainda não se mostra confiável para a prática clínica 10. Borrell 20, em revisão ratifica as conclusões de Toyama e sugere a falta de estudos multicêntricos e randomizados para apoiar o uso o Doppler do DV como rastreamento isolado para cromossomopatias. Em 2005, foi concluído um estudo multicêntrico 2 que avaliou gestações, serviu de base para nortear a conduta no rastreio das cromossomopatias executado pela Fetal Medicine Foundation 9. Este estudo chama a atenção para o uso do DV como coadjuvante no rastreio de alterações cromossômicas, ou seja, sendo executado somente após a realização de um teste prévio no qual são avaliados a idade materna, marcadores bioquímicos e TN, visando melhorar a especificidade. Também em 2005, Borrell et al. por meio de um estudo de revisão da literatura concluem que o DV pode melhorar significativamente a eficiência do rastreamento da Síndrome de Down 11. Mais recentemente, Gollo et al., em estudo que envolveu 1268 fetos, concluíram que há correlação significativa entre DV alterado e TN aumentada como marcadores para, malformações graves; que o DV foi capaz de reduzir o número de falso positivos, quando comparado com a medida isolada da TN, melhorando o valor preditivo positivo do teste 21. Afirmam ainda que mesmo tendo perspectivas limitadas o do Doppler do DV no primeiro trimestre pode ter alguma utilidade ao selecionar aqueles fetos com maior possibilidade risco para o comprometimento de seu desenvolvimento. Corroborando estas afirmações o estudo de Flood e Malone admitem em suas considerações finais o uso do DV como teste de segunda linha, mas esperam que surjam novos estudos antes de isso possa tornar-se rotina na clínica diária 22. Ducto venoso e malformações cardíacas Conforme afirmado anteriormente, o DV reflete alterações das câmaras cardíacas, que serão representadas pela alteração o seu espectro de onda. Com este pensamento, começaram a surgir estudos que

5 155 tentavam associar alterações no espectro de onda do DV à defeitos cardíacos mesmo em fetos cromossomicamente normais. Em 1999, um estudo com 200 gestações que apresentavam TN aumentada, analisou o DV e fez ecocardiografia de todos os 142 fetos sem alterações do cariótipo 23. Conseguiram encontrar 11 fetos com DV alterado. Destes, sete tinham defeitos cardíacos e/ou de grandes vasos, enquanto que nenhum dos outros com DV normal tinha alterações cardíacas. Concluíram então que provavelmente o DV servia para detectar alterações cardíacas que causavam o aumento da TN. Em 2001, um estudo tentou avaliar a eficiência da medida isolada da TN no rastreamento de doença cardíaca congênita em fetos sem alterações cromossômicas, chegando-se a conclusão que a medida da TN não deve ser usada de forma isolada como rastreamento para malformações cardíacas na população geral, pois apresenta baixa sensibilidade 24. De modo alternativo, dois estudos publicados em 2003, demonstraram a utilidade do uso de DV como coadjuvante da TN no rastreio para malformações cardíacas, demonstrando melhor preditividade 25, sem conseguir justificar as alterações encontradas no espectro de onda do DV com as mal formações cardíacas detectadas, aventando a possibilidade de que outros mecanismos possam estar envolvidos 26. Em fetos com TN aumentada a detecção de alterações do espectro de onda do DV está associada com um aumento de 3 vezes na probabilidade da presença de defeitos cardíacos, e de modo contrário, quando o espectro de onda do DV anterógrado há uma redução desse risco em 50% 27. Em 2007, foi apresentado estudo no qual fetos cromossomicamente normais foram submetidos a avaliação do DV e da TN e aqueles nos quais se evidenciou alteração no espectro de onda do DV, e que tinham a medida de TN estava dentro dos parâmetros da normalidade havia predição para resultado fetal adverso independente da medida da TN 28. Considerações finais Em relação às alterações cromossômicas, a maioria dos autores considera a medida da TN como tendo importante papel na classificação do risco fetal, e a associação do o Doppler do DV parece reduzir a taxa de falso-positivo, levando a um decréscimo no número de pacientes encaminhadas para procedimentos invasivos. Em casos nos quis os fetos não apresentam anomalias cromossômicas, a literatura é consensual, que o fluxo do DV se encontra alterado na maioria dos casos de malformações cardíacas graves. Cabe aqui ressaltar, entretanto que há advertências presente na maioria dos estudos, nas quais os autores recomendam que o treinamento adequado dos executores desta aquisição Doppler seja fator primordial e ainda que sejam necessários estudos randomizados, multicêntricos para que se possa utilizar o Doppler do DV na rotina clínica diária. Referências 1. Alfirevic Z, Sundberg K, Brigham S. Amniocentesis and chorionic villus sampling for prenatal diagnosis. Cochrane Database Syst Rev 2003; 3): CD Nicolaides KH, Spencer K, Avgidou K, Faiola S, Falcon O. Multicenter study of first-trimester screening for trisomy 21 in pregnancies: results and estimation of the potential impact of individual risk-orientated two-stage first-trimester screening. Ultrasound Obstet Gynecol 2005; 25(3): Matias A, Gomes C, Flack N, Montenegro N, Nicolaides KH. Screening for chromosomal abnormalities at weeks: the role of ductus venosus blood flow. Ultrasound Obstet Gynecol 1998; 12(6): Kiserud T, Kessler J, Ebbing C, Rasmussen S. Ductus venosus shunting in growth-restricted fetuses and the effect of umbilical circulatory compromise. Ultrasound Obstet Gynecol 2006; 28(2): Kiserud T, Eik-Nes SH, Blaas HG, Hellevik LR. Ultrasonographic velocimetry of the fetal ductus venosus. Lancet 1991; 338(8780): Rudolph AM. Hepatic and ductus venosus blood flows during fetal life. Hepatology 1983; 3(2): Mari G, Uerpairojkit B, Copel JA. Abdominal venous system in the normal fetus. Obstet Gynecol 1995; 86(5): Huisman TW, Stewart PA, Stijnen T, Wladimiroff JW. Doppler flow velocity waveforms in late first- and early second-trimester fetuses: reproducibility of waveform recordings. Ultrasound Obstet Gynecol 1993; 3(4): Nicolaides KH, Duarte LdB, Marcolim AC, Duarte G. Rastreio para anomalias cromossômicas no primeiro trimestre da gestação. Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia 2007; 29( Toyama JM, Brizot ML, Liao AW, Lopes LM, Nomura RM, Saldanha FA, et al. Ductus venosus blood flow assessment at 11 to 14 weeks of gestation and fetal outcome. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23(4): Borrell A, Gonce A, Martinez JM, Borobio V, Fortuny A, Coll O, et al. First-trimester screening for Down syndrome with ductus venosus Doppler studies in addition to nuchal

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