APOSTILA I DE FISIOPATOLOGIA

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1 APOSTILA I DE FISIOPATOLOGIA A disciplina de fisiopatologia faz parte do currículo de formação em massoterapia, pois, nós como profissionais da área da saúde, devemos ter ao menos um conhecimento básico de algumas disfunções do nosso organismo, afinal, é justamente com isso que iremos trabalhar, disfunções. Um paciente que procura o massoterapêuta referindo dores nas costas pode ter algo além de contraturas musculares, pode haver ali uma hérnia de disco ou uma espondilolistese. Mas o que é isso? É esta a pergunta que os seus pacientes irão fazer a você, massoterapêuta, no momento em que lerem, como leigos, o laudo de um raio x ou qualquer outro tipo de exame. Não é necessário que nós saibamos todos os tipos de patologias, isto seria impossível, mas as mais comuns (trombose, artrite, artrose, osteoporose, fraturas etc), iremos abordar nesta disciplina. Em fisiopatologia iremos interligar os conhecimentos em biologia, histologia, anatomia e fisiologia, ou seja, primeiro conhecemos como é o funcionamento normal (fisiológico) do nosso organismo, para agora conhecer o seu nãofuncionamento ou o seu funcionamento anormal. Para que possamos compreender o que ocorre nestas disfunções, primeiramente vamos entender como se dá o processo de lesão celular, suas causas e conseqüências, para depois partirmos para estruturas maiores. Mecanismos de Lesão celular O que é patologia? É definido como o estudo do sofrimento humano, estuda a origem, os mecanismos e a natureza das doenças. O que é patogenia? Estuda a origem e a seqüência dos processos que levam ao desenvolvimento das doenças. É a sucessão de eventos desde a agressão inicial e instalação de um quadro patológico, bem com como os mecanismos e interrelações orgânicas de resposta e defesa. Etiologia: Estuda a causa e a origem das doenças. Estas podem ser: 1- intrínsecas ou genéticas 2- adquiridas (infecciosa, nutricional, química, física) Muitas vezes a causa de uma doença é resultado da interação de vários fatores associados, por exemplo, o câncer, uma pessoa nasce com a predisposição genética a desenvolver esta patologia e também sofre influências o meio onde vive (Herança Multifatorial). Várias doenças não têm suas causas conhecidas, estas são denominadas idiopáticas. Quando ocorre a lesão celular? Ocorre quando os limites de adaptação celular são ultrapassados. As lesões são até certo ponto reversíveis, porém, persistindo o estímulo nocivo, segue-se lesão irreversível e morte celular. Quais são as causas de lesão celular? Hipóxia Agentes físicos Agentes químicos e drogas Agentes infecciosos Reações imunológicas Danos genéticos Desequilíbrios nutricionais O que é Hipóxia? É o baixo teor de oxigenação no sangue ou dos tecidos, podendo ser conseqüência da interrupção da circulação local, como nos infartos. É uma causa comum de lesão e morte celulares. Geralmente, a hipóxia decorre de uma isquemia ou uma hemorragia, no entanto, outros fatores podem desencadeá-la como, por exemplo, falência cardiorespiratória, anemia, envenenamento por monóxido de carbono. Em alguns casos, pode ser causada pelo deslocamento para grandes altitudes, pois nestas situações o ar é mais rarefeito, ou seja, a quantidade de oxigênio no ar que respiramos é diminuída. Seus efeitos sentem-se principalmente no cérebro sob forma de confusão, inquietação, alucinações e perda da consciência. Cada tecido possui uma resistência diferenciada para a hipóxia tecidual, por exemplo, o músculo esquelético resiste a aproximadamente 15 minutos sem oxigênio e os neurônio a 3 minutos. Após este tempo, ocorre lesões irreversíveis. De acordo com a severidade da lesão, o tecido passa pelas seguintes etapas: 1. Adaptação 2. Lesão 3. Morte Existem quatro tipos de hipóxia: * hipóxica (quando a pressão de O2 no sangue arterial é baixa); *anêmica (quando há pouca hemoglobina para o transporte de O2 no sangue); 1

2 *de estagnação (causada por intensa vasoconstrição local ou por débito cardíaco); *histotóxica (causada por cianeto, impede a utilização do O2). O que é hipoxemia? É a diminuição sistêmica do nível de oxigênio. Ocorre geralmente em casos de debilidade pulmonar e cardíaca O que é isquemia? É a Interrupção do fluxo sangüíneo para determinado tecido ou órgão, muitas vezes levando à hipóxia tecidual letal. Quais são as causas de uma isquemia? Oclusão vascular por aterosclerose (placa de gordura). Oclusão vascular por coagulação intravascular (trombose coágulo sanguíneo). Oclusão Vascular por Embolia (trombo em movimento, após desprender-se do local de origem). *Embolia: Resulta da fragmentação de um trombo ou placa de gordura previamente aderido à parede de um vaso, bem como de um grumo de células neoplásicas, corpo estranho e até mesmo ar liberado na luz vascular. Tal artifício circula à revelia de se fixar em um trecho de calibre menor na circulação sanguínea. Sob pena de uma isquemia causar... Prof. Pablo Fabrício Flôres Dias Isquemia transitória É a interrupção transitória de aporte sanguíneo a um tecido ou órgão sem seqüelas permanentes, pois, esta interrupção pode não durar tempo suficiente de hipóxia para levar a um infarto. O que é infarto? Morte tecidual de uma região do organismo (com necrose) geralmente em conseqüência da interrupção súbita da circulação de sangue na artéria que irriga esse território, causada por embolia ou trombose. Pode ocorrer após um período prolongado de isquemia e hipóxia tecidual. Se o trombo permanecer in situ, a interrupção da circulação poderá ser apenas temporária, enquanto a pressão venha fazer com que se dilatem as veias que asseguram uma circulação colateral. O que é necrose? É o conjunto de alterações morfológicas que se seguem à morte tecidual. Dois processos ocorrem simultaneamente durante a necrose: *a desnaturação das proteínas; *a digestão enzimática das células (autólise). Apoptose: É a morte celular programada, processo importante na regulação de populações celulares, criando condições fisiológicas de substituição por novas células. Diferente do que ocorre em uma necrose, a apoptose não deixa resíduos celulares e também não gera reações inflamatórias. Sua interrupção pode ser um determinante no crescimento de neoplasias Quais podem ser os agentes físicos de Lesão Celular? Trauma mecânico (Integridade Física Celular) Extremos de temperatura Radiação Choque elétrico Agentes químicos e drogas: São inúmeros. Até mesmo glicose, se hipertônica, ou oxigênio, em altas concentrações, são tóxicos. Arsênico, cianureto, mercúrio, inseticidas, herbicidas, asbestos, álcool, etc. Agentes infecciosos: Vírus Bactérias Fungos Parasitas O que são as reações imunológicas? Em um extremo, protegem a vida; em outro, podem ser fatais, podendo produzir uma reação exacerbada a um agente estranho ou uma reação direta de agressão imunológica as proteínas do próprio organismo. Podem ser de dois tipos: Reações Anafiláticas. Reações Auto Imunes 2

3 Reações Anafiláticas: São denominadas alergias, ocorre quando uma determinada substância ou composto desencadeia em um indivíduo uma resposta imunológica inesperada e forte podendo levar até a morte. Reações Auto Imunes: Ocorrem quando o sistema imunológico (sistema de defesa) identifica proteínas do próprio corpo como células estranhas, provocando uma reação inflamatória de agressão a estas estruturas. Ex: Artrite Reumatóide Defeitos genéticos São alterações que ocorrem a nível dos genes, nos cromossomos, vão de alterações sutis, resultando em anormalidades enzimáticas, até distúrbios grosseiros, com malformações. Ex: Síndrome de Down. Distrofia Muscular de Duchenne Alterações nutricionais Alterações nutricionais como deficiências proteico-calóricas e vitamínicas também podem causar lesões celulares; nos casos de excessos, estas alterações podem causar obesidade, aterosclerose. Mecanismos de lesão e morte celulares I. Primeiramente é afetada a integridade da membrana celular, II. É interrompida a respiração celular, impedindo a síntese de (ATP), III. Ocorre a síntese enzimática e de proteínas estruturais IV. É afetada a integridade genética Estes mecanismos são inter-relacionados, ou seja, afetando-se a respiração celular, há menor produção de ATP, necessário à bomba de sódio, responsável pelo equilíbrio iônico e de água celulares, por exemplo. O que é a INFLAMAÇÃO? É uma resposta de proteção do organismo, que atua no sentido de destruir ou bloquear o agente causador da lesão, desencadeando uma série de eventos que cicatrizam e reconstituem o tecido lesado. Ocorre no tecido conjuntivo vascularizado, inclusive no plasma, nas células circulantes, nos vasos sanguíneos e componentes extravasculares. Podem ser causadores da inflamação agentes de natureza física (radiações), química (tóxicos), ou biológica (vírus), tendo origem fora ou dentro do organismo (antígenos estranhos e os própriosprocessos auto-imunes). Conjunto de modificações que ocorrem nos organismos animais multicelulares, desencadeadas por qualquer tipo de lesão ou distúrbio de seu equilíbrio interno, e se traduz por alterações vasculares, histológicas e humorais, segundo um padrão básico e uniforme para a generalidade das espécies, e cuja evolução tende a reconstituir as estruturas lesadas, bem como restabelecer a homeostasia do organismo. BENÉFICAS OU DANOSAS? Sem a inflamação, as infecções não seriam sustadas, as feridas jamais cicatrizariam e os órgãos transformarse-iam em chagas. Entretanto, este processo de inflamação pode ser danoso ao organismo, como em reações de hipersensibilidade, doenças crônicas (artrite reumatóide, aterosclerose), fibrose (obstrução intestinal, imobilidade articular). A inflamação pode ser classificada em aguda e crônica: O que ocorre na Inflamação Aguda? Alterações vasculares: vasodilatação e aumento de fluxo sangüíneo, causando calor e rubor. Aumento de permeabilidade da microcirculação, levando ao edema e desaceleração da circulação (estase), Migração de leucócitos, principalmente neutrófilos. A inflamação aguda é geralmente de início rápido, gerando dores intensas, inchaço e vermelhidão. Durante o processo de inflamação, ocorre a Exsudação, que é o extravasamento de líquidos, proteínas e células sangüíneas a partir do sistema vascular para o tecido intersticial, e seu produto é um líquido inflamatório rico em proteínas e restos celulares, o Exsudato. A exsudação ocorre devido à alterações da permeabilidade vascular no local da agressão. O pus é um exsudato purulento inflamatório rico em leucócitos e restos celulares, produto da inflamação. Edema É um excesso de líquido no interstício, pode ser um exsudato ou um transudato (líquido com baixo teor protéico, não decorre de um desequilibro na permeabilidade). Inflamação Crônica É o processo inflamatório de longa duração, que se origina da evlução de uma inflamação aguda, quando persistem os fatores patogênicos. Na inflamação crônica há presença de macrófagos, linfócitos e plasmócitos, ocorre a destruição tecidual; e após, reparação do tecido lesado substituição por tecido conjuntivo, pela proliferação de novos vasos e por fibrose. 3

4 Agudo X Crônico Doença de início rápido, sintomas severos e curta duração. Sintoma intenso, tal como dor severa. Doença de longa duração envolvendo muitas mudanças lentas. Doença de início freqüentemente gradual. Este termo não implica necessariamente com a gravidade ou severidade da doença. Quais são os cinco pontos cardeais da inflamação? Rubor (vermelhidão); Calor, Tumor (Edema - inchaço); Dolor (dor) Perda da função. O que é INFECÇÃO? Contaminação ou invasão do corpo por um microrganismo parasito, que pode ser um agente patogênico ou não, principalmente vírus, bactérias, fungos, protozoários ou helmintos.. Uma infecção gera uma inflamação, porém, nem toda inflamação é resultado de uma infecção. A partir do momento em que o organismo percebe uma infecção, ocorre uma série de eventos que desencadeiam a inflamação: Quimiotaxia É a migração orientada de células de defesa, que irão combater o invasor e após realizar a reconstituição, reparação e cicatrização do tecido lesado. Mediadores Químicos São substâncias responsáveis pelos eventos da inflamação. Originam-se do plasma ou de células, e ligam-se a receptores específicos em células-alvo. Geralmente estes mediadores têm vida curta, e a maioria causa efeitos danosos. Exemplos de mediadores químicos: HISTAMINA: Atua na microcirculação, possui ampla distribuição tecidual, especialmente através dos mastócitos, presentes no tecido conjuntivo adjacente aos vasos sangüíneos. HISTAMINA: Considerada o principal mediador da fase imediata, dilata arteríolas e aumenta permeabilidade venosa. SEROTONINA: Propriedades semelhantes à histamina, presente nas plaquetas. SISTEMA DO COMPLEMENTO: Sistema composto de 20 proteínas, que tem importante papel na resposta imune encontrado no plasma. Aumenta permeabilidade vascular, realiza quimiotaxia e opsonização. OUTROS Substâncias derivadas do ácido araquidônico, produzidas por linfócitos e macrófagos, geralmente estão presentes em processos inflamatórios, causam dor, febre etc: -Prostaglandinas -Leucotrienos Citocinas (IL-1, TNF, IL-8) Alterações Celulares O que é Hiperplasia? Aumento quantitativo ou anormal de um órgão, de um tecido ou de uma linhagem celular, que decorre principalmente do aumento do número de células que aí se encontram. Freqüentemente, a hipertrofia e a hiperplasia estão associadas e ocorrem simultaneamente (crescimento fisiológico do útero grávido). Nestes casos as células são estimuladas a produzir maiores quantidades de proteínas. Hiperplasia: Fisiológica Hormonal: proliferação do epitélio glandular da mama feminina na puberdade e na gestação, útero grávido. Compensatória: hepatectomia parcial. Hiperplasia: Patológica Na hiperplasia patológica, há excessiva ação hormonal ou dos fatores de crescimento, sem que mecanismos reguladores intervenham pra limitar esse crescimento. O que é Hipertrofia? Aumento do volume anormal de uma célula ou das células de um tecido, em geral sem aumento numérico. 4

5 O órgão hipertrofiado não tem novas células, apenas células maiores, e devido ao aumento de tamanho de suas células, o órgão se desenvolve excessivamente. É causada por um aumento da demanda funcional ou por estimulação hormonal específica, como por exemplo, na musculação, neste caso, as células têm o metabolismo estimulado fisiologicamente e por isso se desenvolvem mais. O que é Displasia? Anomalia de desenvolvimento anatômico ou histológico, em que células epiteliais (principalmente de revestimento) ou mesenquimais sofrem proliferação e alterações citológicas atípicas, tanto na forma como no tamanho e na organização. Ou seja, são mitoses anormais; estas freqüentemente aparecem nos brônquios dos fumantes, são as primeiras alterações celulares observadas em uma neoplasia. O que é Metaplasia? Alteração reversível em que um tipo de célula adulta (epitelial ou mesenquimal) é transformado em outro tipo, também adulto. Ex: Substituição do epitélio colunar ciliado da traquéia e brônquios por células escamosas estratificadas, em fumantes crônicos. Esta pode ser uma manifestação precoce de uma alteração maligna, porém, pode regredir se abolidas as suas causas. O que é um Tumor? No conceito tradicional, toda lesão caracterizada por um aumento de volume localizado, hoje, sinônimo de neoplasma: na oncologia oncos (grego) = tumor. Sinônimo de neoplasia, os tumores podem ser considerados uma proliferação exagerada e anormal dos elementos celulares de um tecido organizado, que é desencadeada por um determinado estímulo e prosseguindo mesmo depois que esse estímulo tenha desaparecido. O que é Neoplasia? Tecido anormal e sem significação fisiológica, formado pela multiplicação contínua de células cuja reprodução deixou de ser regulada pelos mecanismos homeostáticos, apresentando-se, em geral, sob a forma de um tumor que evolui de forma autônoma e quase sempre nociva ao organismo. As neoplasias apresentam um estroma conjuntivo vascularizado que lhes proporciona sustentação e nutrição e de acordo com a sua velocidade de crescimento, invasividade, e tendência à produção de metástases (entre outras características) são classificadas em benignas e malignas (cânceres). O que é Anaplasia? Ausência ou perda da diferenciação observada geralmente nas células parenquimatosas das neoplasias malignas. Diferenciação: grau de semelhança entre as células neoplásicas e as células normais, tanto morfologicamente quanto funcionalmente. Os neoplasmas malignos compostos de células indiferenciadas são ditos anaplásicos, a falta de diferenciação ou anaplasia é considerada um marco da transformação maligna. Diferenciação Tumores bem diferenciados são compostos de células que se assemelham a células normais do tecido de origem do neoplasma, em geral, tumores benignos são bem diferenciados. Os elementos anaplásicos apresentam-se de diferentes formas entre si (pleomorfismo) variando o tamanho e a forma das células, bem como freqüentes mitoses, o grau de diferenciação e o estágio evolutivo permitem uma classificação que varia de 0 a 4. TAXA DE CRESCIMENTO Em geral, a maioria dos tumores benignos cresce lentamente durante um período de anos, enquanto a maioria dos cânceres cresce rapidamente, às vezes a uma velocidade errática. Alguns tumores malignos crescem lentamente durante anos para então, repentinamente, aumentarem de tamanho de modo notório, disseminando-se explosivamente até causarem a morte alguns meses após a sua descoberta. MILAGRES??? Ocasionalmente, os cânceres podem ser observados diminuindo de tamanho, e até mesmo desaparecendo espontaneamente, porém o estoque de milagres é escasso. INVASÃO LOCAL A maioria dos tumores benignos permanece situada em seu local de origem, sem capacidade de se infiltrarem, invadirem ou metastatizarem para lugares distantes como os cânceres. O crescimento dos cânceres é acompanhado de infiltração progressiva, invasão e destruição do tecido vizinho, e tal invasividade torna a ressecção cirúrgica difícil cirurgia radical. METÁTASES São implantes tumorais descontínuos em relação ao tumor primário, é a transferência da doença de um órgão para outro que não esteja diretamente conectado ao primeiro, em geral, através da via sangüínea ou linfática. Com poucas exceções, todos os cânceres podem fazer metástases, os neoplasmas benignos não metastatizam. 5

6 Neoplasia (benigna) x Neoplasia (maligna) Não apresenta anaplasia (bem diferenciados); Não produz metástases; Dano Compressivo pode afetar estruturas anatômicas. Em geral Bom prognóstico Denominado como Neoplasia Benigna ou Tumor Benigno Apresenta anaplasias (pouco diferenciados ou indiferenciados). Produz metástases Dano compressivo. Dano direto do comprometimento funcional do tecido alterado. Mau prognóstico em geral. Denominado como Câncer ou neoplasia maligna/ tumor maligno 6

7 Alterações Vasculares TROMBOSE VENOSA O que é? A trombose venosa é o desenvolvimento de um trombo (coágulo de sangue) dentro de um vaso sangüíneo venoso com conseqüente reação inflamatória do vaso, podendo, esse trombo, determinar obstrução venosa total ou parcial. É relativamente comum (50 casos/ habitantes) e é responsável por seqüelas de insuficiência venosa crônica: dor nas pernas, edema (inchaço) e úlceras de estase (feridas). Além disso, a trombose venosa é também responsável por outra doença mais grave: a embolia pulmonar. Como se desenvolve? O desenvolvimento da trombose venosa é complexo, podendo estar relacionado a um ou mais dos três fatores abaixo: Estase venosa: situações em que há diminuição da velocidade da circulação do sangue. Por exemplo: pessoas acamadas, cirurgias prolongadas, posição sentada por muito tempo (viagens longas em espaços reduzidos - avião, ônibus). Lesão do vaso: o vaso sangüíneo normal possui paredes internas lisas por onde o sangue passa sem coagular (como uma mangueira por onde flui a água). Lesões, rupturas na parede interna do vaso propiciam a formação de trombos, como, por exemplo, em traumas, infecções, medicações endovenosas. Hipercoagulabilidade: situações em que o sangue fica mais suscetível à formação de coágulos espontâneos, como por exemplo, tumores, o uso de anticoncepcionais e diabetes. Embora possa acometer vasos de qualquer segmento do organismo, a trombose venosa acomete principalmente as extremidades inferiores (coxas e pernas). Algumas pessoas estão sob maior risco de desenvolver trombose venosa quais sejam: varizes, paralisia, anestesias gerais prolongadas, cirurgias ortopédicas, fraturas, obesidade, quimioterapia, imobilização prolongada, uso de anticoncepcionais, entre outros. O que se sente? Os sintomas variam muito, desde clinicamente assintomático (cerca de 50% dos casos passam despercebidos) até sinais e sintomas clássicos como aumento da temperatura local, edema (inchaço), dor, empastamento (rigidez da musculatura da panturrilha). Como é diagnosticado? Quando a trombose venosa se apresenta com sinais e sintomas clássicos é facilmente diagnosticada clinicamente. Na maioria das vezes isso não acontece e são necessários exames complementares específicos, tais como: flebografia, ecodoppler a cores e ressonância nuclear magnética. Como se trata? No tratamento visa-se prevenir a ocorrência de embolia pulmonar fatal, evitar a recorrência, minimizar o risco de complicações e seqüelas crônicas. Utilizam-se medicações anticoagulantes (que diminuem a chance do sangue coagular) em doses altas e injetáveis. Como se previne? O fato de a trombose venosa ocorrer em pacientes hospitalizados que ficam muito tempo acamados ou em cirurgias grandes faz com que a prevenção seja necessária. Portanto, nestes casos, utilizam-se medicações anticoagulantes em baixas doses para prevenir. Já para pessoas em geral o simples fato de caminhar já é uma forma de prevenção. Ficar muito tempo parado, sentado propicia o aparecimento da trombose venosa. Portanto, sempre que possível, não ficar muito tempo com as pernas na mesma posição. Para os que já tem insuficiência venosa e, por conseguinte, maior risco de trombose, o uso de meias elásticas é recomendado. 7

8 VARIZES E MICROVARIZES O que é? Varizes, ou veias varicosas, são veias dilatadas, com volume aumentado, tornando-se tortuosas e alongadas com o decorrer do tempo. Microvarizes, ou telangiectasias, são varizes intradérmicas, superficiais e, por esse motivo, adquirem uma coloração mais avermelhada ou arroxeada. São mais comuns em mulheres do que em homens. Como se desenvolve? As artérias levam o sangue do coração para as extremidades, e as veias têm a função de levar o sangue de volta ao coração, impulsionado, principalmente pela bomba muscular das panturrilhas. Dentro das veias existem pequenas válvulas que impedem o retorno venoso para as extremidades. Quando as válvulas não se fecham adequadamente, acontece esse retorno, a que se denomina refluxo. Quando acontece o refluxo, aumenta a quantidade de sangue dentro das veias, o que faz com que elas se dilatem. Um dos principais fatores para o desenvolvimento das varizes é o hereditário ou familiar. O fator genético ocasiona uma diminuição da resistência das paredes das veias e insuficiência valvular. Outro fator importante é o hormonal. Durante as gestações, há uma maior liberação de hormônios, o que pode ocasionar diminuição do tônus da parede venosa. No final da gestação, a compressão do útero grávido sobre veias do abdômen também pode desencadear varizes. Existem estudos comprovando a relação entre o número de gestações e o aparecimento de varizes. O uso prolongado de anticoncepcionais e outros tratamentos hormonais também são fatores agravantes. A obesidade e o tipo de trabalho (pessoas que trabalham muitas horas em pé) favorecem o desenvolvimento de varizes. O que se sente? Dor, cansaço e sensação de peso nas pernas são os sintomas mais freqüentes, mas podem ocorrer também, ardência, edema (inchaço), câimbras e dormência. São mais acentuados no final do dia, em dias de temperatura elevada. Como se faz o diagnóstico? O diagnóstico é feito, basicamente, pelo exame físico. O exame utilizado para avaliação de refluxo venoso, e como auxiliar do tratamento cirúrgico, é o Ecodoppler venoso (ecografia que avalia o fluxo venoso superficial e profundo). Como se trata? O tratamento das varizes pode ser conservador, em alguns casos, e consiste no uso de meias elásticas e utilização de medicamentos que melhoram o fluxo venoso. Entretanto, a cirurgia de varizes, sem dúvida, é sempre o tratamento ideal para se evitar as complicações próprias da evolução da doença, tais como, edema (inchaço), dermatites, pigmentações e endurecimento da pele, úlceras varicosas e tromboflebites (inflamação da parede da veia com formação de coágulo). O tratamento mais utilizado para microvarizes, ou telangiectasias, é a escleroterapia, através de injeções de medicamentos. Outra opção é a utilização do Laser. Todavia, o método tem limitações por ser dispendioso, devido ao alto custo dos aparelhos, e porque pode ocasionar manchas hipocrômicas (brancas) na pele. Como se previne? Praticar exercícios físicos, evitando sempre o uso demasiado de peso nas pernas durante os mesmos. Usar meias elásticas, principalmente durante a gestação, ou em atividades em que se permaneça muitas horas em pé, além de manter um peso corporal adequado. 8