3. Checklist para Inscrição Todos os documentos descritos abaixo devem ser encaminhados com a inscrição. Não serão aceitas inscrições incompletas

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1 American Society of Hematology Latin American Training Program (LATP) Inscrição para 2017 Transplante de Célula Tronco Pediátrico - Chile Prazo: Sexta-feira, 10 de março de Objetivo O objetivo do Programa de Treinamento para a América Latina (LATP) é ajudar na capacitação em hematologia na América Latina em certas áreas de prioridades específicas para a região. O LATP oferece verbas para hematologistas, cientistas ou equipes de laboratório que trabalham com hematologia na América Latina para treinamento em uma dessas áreas de prioridade por 12 semanas em centros de treinamento específicos na região. Após a conclusão do treinamento de 12 semanas, os participantes voltam para suas instituições de base para implementar as técnicas e conhecimento que aprenderam, ajudando a melhorar o tratamento de pacientes hematológicos na região. 2. Elegibilidade Candidatos Médicos, cientistas e membros de equipes de laboratório de hematologia que trabalham em um hospital ou instituto de pesquisa na América do Sul e Central ou Caribe são elegíveis para participar. Os candidatos não precisam ser membros da ASH. Candidatos que estejam trabalhando em uma instituição que estiver sediando um programa de treinamento da LATP NÃO são elegíveis para participar. Inscrição O principal enfoque deve ser como o treinamento específico poderá beneficiar a instituição de origem do candidato. A instituição de origem do candidato deve ter os equipamentos e materiais relevantes necessários para a implementação do treinamento disponíveis. Por exemplo, um candidato que fizer treinamento em citometria de fluxo deve ter acesso ao citômetro de fluxo na sua instituição de origem. O objetivo do LATP é capacitar. Os participantes devem implementar o treinamento em sua instituição de origem após sua volta. Não serão aceitos projetos de pesquisa individuais. Não serão aceitas inscrições de instituições que estiverem conduzindo um programa de treinamento LATP quando a inscrição for submetida. As inscrições são avaliadas pelo Subcomitê do LATP para o Comitê de Membros Internacionais da ASH. 3. Checklist para Inscrição Todos os documentos descritos abaixo devem ser encaminhados com a inscrição. Não serão aceitas inscrições incompletas 1. Formulário de Inscrição para Programa de Treinamento Latino Americano Este formulário deve ser impresso e TODAS as seções devem ser preenchidas. Inclua todas as assinaturas relevantes (candidato, supervisor na instituição de origem, chefe de departamento, se aplicável). As assinaturas originas podem ser escaneadas, mas não serão aceitas assinaturas digitadas. Não serão aceitos formulários incompletos. 2.Formulário de Suporte da Instituição de Origem (Anexo A) Este formulário deve: Ser preenchido pelos representantes apropriados da instituição de origem. Ser preenchidos por computador. Página 1 de 11

2 Incluir a assinatura do supervisor do candidato e chefe do departamento em questão, se aplicável (as assinaturas originais podem ser escaneadas; assinaturas digitadas não serão aceitas.) Ser recebido antes de vencer o prazo. Os formulários podem ser encaminhados diretamente para a ASH pelo supervisor/chefe de departamento. É responsabilidade do candidato garantir que a instituição de origem encaminhará o formulário dentro do prazo. Se for enviado via eletrônica (de preferência), salve o documento utilizando o seguinte formato para o nome do arquivo: SobrenomedoCandidato_PrimeiroNomedoCandidato_FormuláriodaInstituiçãodeBase. Os formulários também podem ser enviados por fax ou correio. Verifique a seção 4 para informações detalhadas. 3. Curriculum vitae do Candidato (Anexo B) Por favor, utilize o formulário para Curriculum Vitae incluído no final deste formulário para inscrição. 4. Prazo e Submissão Todos os materiais devem ser submetidos até no máximo sexta-feira, 10 de março de Horário de Verão do Leste (EDT) A submissão pode ser eletrônica ou por fax ou correio. Submissão eletrônica (preferencial): Salve os documentos de acordo com as exigência de formato descritas acima e envie para cwillett@hematology.org Fax: , Aos cuidados de: Chase Willett, International Programs Manager Enviar para: ASH Visitor Training Program, Suite 900, 2021 L Street, NW, Washington, DC, USA, Notificação Os candidatos devem ser notificados sobre a decisão em julho de Responsabilidades Participantes: Os candidatos selecionados concordam em: Concluir o treinamento antes de 30 de junho de Notifique com pelo menos dois meses de antecedência sobre sua chegada ao representante do centro de treinamento ou "Coordenador do Treinamento". Organize o tempo e materiais necessários para o treinamento com o Coordenador do Treinamento. Participe das avaliações de acompanhamento conforme solicitado Você tem alguma pergunta? Contate Chase Willett, Gerente de Programas Internacionais no endereço cwillett@hematology.org ou Página 2 de 11

3 Formulário do Candidato Transplante de Células Tronco em Pediatria 1. Informações do Candidato Todos os campos devem ser preenchidos. Sobrenome: Primeiro Nome: País de Nascimento: Instituição: Titulação: Sexo: Masculino ou Feminino Cargo atual: Endereço da Instituição: Endereço Residencial ou Endereço para Correspondência: Fone: 2. Programa de Treinamento Por favor, leia a descrição do programa abaixo para o treinamento em Transplante de Células Tronco Pediátrico no Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna em Santiago, Chile. Os candidatos devem demonstrar que o treinamento solicitado pode ser implementado em suas instituições de base com recursos humanos e materiais disponíveis. Bons candidatos demonstram que a implementação do treinamento terá um impacto direto para melhorar o tratamento do paciente na instituição de origem do candidato. Transplante de Célula Tronco Pediátrico - Chile Hospital Dr. Luis Calvo Mackenna Santiago, Chile Descrição do Programa Este programa de 12 semanas é voltado para hemato-oncologistas pediátricos que cuidam de pacientes transplantados ou que estão desenvolvendo novos programas de transplante. As atividades diárias sob supervisão da Equipe do HSCT serão realizadas de 8 às 17 horas. Os estagiários serão expostos a três grandes áreas de transplante: pré-transplante, procedimento de transplante e acompanhamento pós-transplante. Os estagiários também terão a oportunidade de discutir questões administrativas com a equipe. Visitas da Unidade de TMO: Segundas-feiras 8h15 e Sextas-feiras 12h30: Visita geral, incluindo a equipe médica, as enfermeiras do turno, chefes de enfermagem, enfermeiras educadoras, farmacêutico clínico, assistente social, psicólogo. Terças a Sextas-feiras 8h15: Equipe médica de internação, estagiários, fellows. Segundas a Quintas-feiras às 12h30: Visita geral, incluindo a equipe médica, enfermeiros do turno, chefes de enfermagem, farmacêutico clínico. Segundas a Sextas-feiras às 16h00: Equipe médica de internação, estagiários, fellows e residentes de pediatria. Reuniões com os pacientes: Segundas-feiras à tarde/noite: Visita pré-transplante. Quartas-feiras à tarde/noite: Visita pós-transplante Página 3 de 11

4 Quintas-feiras à tarde/noite: HLA e revisão de novos pacientes Reuniões gerais: Quartas-feiras de manhã: Visita geral do Departamento de Pediatria Sextas-feiras de manhã: Reunião de Oncologia-Hematologia-TMO Agenda Semanal a. Semana 1-4: Clínica pré-transplante e questões administrativas: Clínica pré-transplante Revisão das indicações para TCTH Lista de candidatos geral Revisão do resumo dos pacientes Revisão de HLA, escolha do doador, fontes de célula tronco Avaliação clínica de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Avaliação laboratorial de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Planejamento da avaliação pré-transplante: Back-up de MO, radioterapia, regime de condicionamento, CVC, internação final Questões administrativas: Estrutura geral da Unidade de TMO Exigências físicas Recursos orçamentários Recursos humanos Rede hospitalar: laboratórios, serviços e departamentos de assistência (Radiologia, Farmácia, Hematologia, Banco de sangue, etc) Planejamento e desenvolvimento Agenda de Avaliação Acreditação b. Semana 5-8: Clínica de Internação Revisão das indicações para TCTH Revisão do resumo dos pacientes Avaliação clínica de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Avaliação laboratorial de acordo com protocolos específicos para a doença e de TCTH Planejamento do transplante: Back-up de MO, radioterapia, regime de condicionamento (mioablativo e RIC), imunossupressão, CVC. Complicações: Complicações infecciosas, mucosite, dor, GvHD (diagnóstico, classificação, estadiamento e tratamento), outros (DVO, TMA, cistite hemorrágica, etc). Infusões e tratamentos: IVIG, antibióticos, antivirais, transfusões, hidratação Acompanhamento e procedimentos terapêuticos: punção lombar, aspirado de medula óssea e colheita e procura, infusões de linfócito doador e TCTH. Procedimentos laboratoriais: aférese de células tronco, técnicas de processamento (manejo das incompatibilidades ABO, descongelamento de sangue do cordão, congelamento e descongelamento de progenitoras do sangue periférico e depleção ex-vivo de CT) c. Semana 9-12: Ambulatório Pós-Transplante: Acompanhamento precoce pós-transplante: 3 semanas Avaliação clínica de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Avaliação laboratorial de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Complicações infecciosas Complicações imunológicas/triagem de GvHD, classificação e tratamento Reinternações agudas Infusões e tratamentos diários: IVIG, antibióticos, antivirais, transfusões, hidratação Acompanhamento e procedimentos terapêuticos: punção lombar, aspirado de medula óssea, infusões do linfócito doador. Página 4 de 11

5 Acompanhamento pós-transplante de longo prazo: 1 semana Avaliação clínica de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Avaliação laboratorial de acordo com protocolos específicos para a doença e TCTH Complicações infecciosas Complicações imunológicas/triagem de GvHD, classificação e tratamento Complicações de longo prazo: endocrinológicas, metabólicas, cardiovasculares, respiratórias, oftalmológicas Reconstituição imunológica e programação da vacinação Avaliação social e psicológica da família Transferência para uma rede de saúde local Exigências para os Candidatos deste programa: O candidato deve atender todas as exigências de elegibilidade definidas na parte superior do formulário para inscrição do LATP. O Candidato deve vir de uma instituição que tenha uma unidade de TCT no momento ou que esteja no processo de criar uma. Documentação exigida: o Carta de apoio do Diretor da sua instituição de origem. A carta deve especificar a aceitação da sua ausência durante o treinamento. o Curriculum vitae o Certificado de vacina para Hepatite B o Certificado de seguro de saúde internacional o Certificado profissional válido Os candidatos aprovados serão colocados em contato com o departamento acadêmico do hospital (UCAD) para maiores informações e regulamentos seguindo acordos internacionais firmados entre o Chile e o seu país. Formulário de Inscrição Parte 1 Por favor, explique porquê este treinamento será benéfico para sua instituição de origem. Quais pacientes se beneficiarão diretamente com este treinamento? Quantos pacientes a sua instituição trata todos os meses? C. Por favor, diga porquê este treinamento não pode ser obtido em sua instituição de origem. Página 5 de 11

6 D. Por favor, explique porquê você está qualificado para receber este treinamento. Como a sua formação em hematologia preparou você para o treinamento nesta especialidade? E. Por favor, explique porquê você deve ser aceito para este programa. Descreva especificamente porquê você seria a pessoa ideal para levar este treinamento para a sua instituição de origem. 3. Implementação do Treinamento O objetivo do LATP é capacitar. Você deve ser capaz de implementar o treinamento em sua instituição de origem quando voltar para casa. Por favor, responda as seguintes perguntas sobre a realização do treinamento em sua instituição de origem. A. Qual equipamento, reagentes, fármacos, etc. estão disponíveis em sua instituição de origem para implementar o treinamento? (Por favor, verifique a descrição do programa de treinamento na Seção 2 acima). Página 6 de 11

7 B. Por favor, descreva o serviço de hematologia ou relacionado a hematologia na sua instituição de origem e como ele se beneficiará do treinamento em transplante de célula tronco. C. Por favor, faça uma lista de pessoas da sua equipe que trabalharão com você para implementar este treinamento quando você voltar. D. Qual será o método de treinamento para esta equipe na área em questão uma vez que você voltar do treinamento do LATP? E. Por favor, descreva seu cargo na sua instituição de origem e quais são suas responsabilidades. Como a sua posição na sua instituição permitirá que você implemente as técnicas de treinamento e conhecimentos específicos na sua instituição? 4. Orçamento Utilize os itens abaixo para gerar um orçamento para o seu treinamento. As inscrições com orçamentos mais baixos e/ou suporte financeiro da instituição de origem ou outras fontes (doação de materiais) serão consideradas favoravelmente. Página 7 de 11

8 A. Por favor, faça uma lista da quantidade e fonte de doações que você receberá para participar deste treinamento. B. Por favor, faça uma lista dos custos estimados para os seguintes itens em $USD: Passagem de ida e volta: Hospedagem: Per diem (alimentos/transporte): Outros: (por favor especifique o item e custos para CADA item complementar) C. Por favor, faça uma lista de qualquer outra solicitação de verbas que você tiver e diga porquê esta verba é necessária para concluir seu treinamento. Por favor, observe que o LATP não cobrirá os custos de gastos incidentais, como computadores, reagentes, roupas adequadas para o clima, participação em reuniões, itens pessoais, etc. D. Por favor, indique o valor total do seu orçamento proposto (em US dollars). 5. Formulário de Suporte da Instituição de Origem e CV do Candidato Os seguintes documentos devem ser providenciados para que sua inscrição seja considerada completa. Os formulários se encontram nas páginas seguintes. Formulário de Suporte da Instituição de Origem para Transplante de Medula Óssea Pediátrico Formulário para Curriculum vitae do Candidato (Anexo B) 6. Certificação das Informações Declaro que os fatos e informações incluídos nesta inscrição e em meu curriculum vitae são verdadeiros. Assinatura do candidato: Data: 7. Prazo e Submissão Todos os materiais devem ser encaminhados até no máximo Sexta-feira, 10 de Março de 2017 (meia-noite do Horário de Verão do Leste (EDT)). A submissão pode ser eletrônica, por fax ou correio. Submissão eletrônica (preferencial): Salve os documentos utilizando o seguinte formato: Sobrenome_nome_Inscrição VTP Envie para cwillett@hematology.org Fax: , Aos cuidados de: Chase Willett, International Programs Manager Por correio: ASH Latin American Training Program, 2021 L Street NW, Suite 900 Washington, DC, USA, Página 8 de 11

9 Anexo A: Formulário de Suporte da Instituição de Origem Transplante de Célula Tronco Pediátrico - Chile Este formulário deve ser preenchido pelo supervisor e/ou chefe de departamento do candidato na instituição de origem e deve ser encaminhado antes de vencer o prazo para inscrições. É responsabilidade do candidato garantir que este formulário será submetido dentro do prazo. Nome do Candidato: Instituição de origem: Supervisor da instituição de origem: Título do Supervisor da instituição de origem: 1. A sua instituição tem um departamento ou unidade dedicados ao Transplante de Célula Tronco (TCT)? Se não tiver, isso está sendo providenciado? Qual é o tempo necessário para que isto venha a ser operacional? 2. Por favor, descreva como o treinamento em Transplante de Célula Tronco (TCT) beneficiará seu departamento/seção. Como o conhecimento na área de hematologia pode melhorar para ajudar os pacientes em sua instituição? 3. Por favor, faça uma lista do equipamento disponível na sua instituição que é ou virá a ser exclusivo do programa de TCT Pediátrico (Por favor, confira a descrição do programa de treinamento na Seção 2 do formulário de inscrição). 4. Por favor, descrevas os reagentes ou fármacos disponíveis na sua instituição que são ou virão a ser exclusivos do programa de TCT Pediátrico (Por favor, confira a descrição do programa de treinamento na Seção 2 do formulário de inscrição). Página 9 de 11

10 Assinatura do Supervisor (obrigatória) Minha assinatura indica que eu apoio o treinamento e concordo que o candidato receberá tempo suficiente para viajar e retomar seu trabalho em nossa instituição ao retornar. As informações incluídas neste formulário são verdadeiras. Assinatura do Supervisor: Data: Chefe do Departamento ou Unidade de TCT Pediátrico (se a resposta da pergunta 1 for "sim ) A minha assinatura indica que apoio este treinamento e confirmo que o equipamento e reagentes necessários estão disponíveis para implementar o treinamento. As informações incluídas neste formulário são honestas e verdadeiras. Nome do Chefe de Departamento ou da Unidade TCT: Assinatura do Chefe de Departamento ou da Unidade de TCT Pediátrico: Data: Página 10 de 11

11 Anexo B: Formulário do Curriculum Vitae 1. Informações Pessoais Nome Completo: Instituição (Departamento, Faculdade ou Outro): Cargo atual: Endereço para Correspondência: Cidade: País: Número de Telefone: Fax: 2. Informações do Currículo Resumido: Títulos ou Formação: Onde foram obtidos: Data em que foram obtidos: 3. Indique outras especialidades/treinamentos relacionados à sua disciplina. 4. Anexe o seu Currículo Resumido Incluindo o Seguinte: Cargos e empregos Publicações nos últimos cinco anos (2012 até o momento). Se a publicação for um livro, por favor, indique se trata-se de um volume completo ou de um capítulo. Apresentações em congressos nacionais/internacionais nos últimos cinco anos (2012 até o momento). *Todas as inscrições devem incluir o currículo resumido ou curriculum vitae. Página 11 de 11