TABELA DE VENDAS ESSENCIAL E ESPECIAL - SALVADOR (03 A 29 BENEFICIÁRIOS) COBERTURA AMBULATORIAL HOSPITALAR.

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1 TABELA DE VENDAS ESSENCIAL E ESPECIAL - SALVADOR (03 A 29 BENEFICIÁRIOS) COBERTURA AMBULATORIAL HOSPITALAR. EMPRESARIAL DE 03 a 29 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Essencial Quarto coletivo Subplano 32 Essencial Quarto particular Especial Quarto coletivo Subplano 32 Especial Quarto particular 3 a 9 JR JR JE JE 10 a 20 KR KR KE KE 21 a 29 LR LR LE LE 00 a ,14 156,65 149,75 176,21 19 a ,50 211,20 201,89 237,57 24 a ,29 213,31 203,91 239,94 29 a ,80 230,37 220,22 259,14 34 a ,76 232,68 222,43 261,73 39 a ,81 280,98 268,60 316,06 44 a ,45 384,10 367,18 432,06 49 a ,70 485,58 464,19 546,21 54 a ,34 509,86 487,40 573,52 >=59 798,77 939,82 898, ,17 EMPRESARIAL DE 03 a 29 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Especial III Especial IV Especial V 3 a 9 JK JL JM 10 a 20 KK KL KM 21 a 29 LK LL LM 00 a ,40 183,68 195,06 19 a ,22 247,64 262,98 24 a ,65 250,11 265,61 29 a ,30 270,12 286,86 34 a ,95 272,82 289,73 39 a ,58 329,46 349,87 44 a ,33 450,38 478,28 49 a ,20 569,36 604,64 54 a ,16 597,83 634,87 >= , , ,26 Taxa de Cadastro: R$ 5,00 por Beneficiário Titular Goldental 2 - Isento de pagamento nos primeiros 12 meses de vigência do contrato. R$ 12,00 per capita (venda do Plano Odontológico com Plano de Saúde)

2 ESSENCIAL E ESPECIAL - SALVADOR (03 A 29 BENEFICIÁRIOS) CO-PARTICIPAÇÃO COBERTURA AMBULATORIAL HOSPITALAR Novemb / 2012 EMPRESARIAL DE 03 a 29 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Essencial Enfermaria - Subplano 37 Essencial Quarto - Apartamento 38 3 a 9 JR JR JR JR JR JR JE JE JE JE JE JE 10 a 20 KR KR KR KR KR KR KE KE KE KE KE KE 21 a 29 LR LR LR LR LR LR LE LE LE LE LE LE ,14 129,51 125,88 122,25 118,63 115,00 156,65 152,38 148,11 143,84 139,57 135, ,50 174,60 169,71 164,81 159,93 155,04 211,20 205,43 199,68 193,92 188,16 182, ,29 176,35 171,40 166,46 161,53 156,59 213,31 207,49 201,67 195,86 190,04 184, ,80 190,45 185,12 179,78 174,45 169,12 230,37 224,09 217,81 211,53 205,25 196, ,76 192,36 186,97 181,58 176,20 170,81 232,68 226,33 219,99 213,64 207,30 200, ,81 232,29 225,78 219,27 212,78 206,97 280,98 273,32 265,66 258,00 250,34 242, ,45 317,55 308,65 299,75 290,87 281,97 384,10 373,62 363,15 352,68 342,21 331, ,70 401,45 390,19 378,94 367,72 356,47 485,58 472,34 459,10 445,86 432,63 419, ,34 421,52 409,70 397,89 386,11 374,29 509,86 495,95 482,06 468,16 454,26 440, ,77 776,99 755,21 733,43 711,71 689,94 939,82 914,20 888,58 862,96 837,34 811,78 Especial Enfermaria - Subplano 37 Especial Quarto - Apartamento 38 3 a 9 JR JR JR JR JR JR JE JE JE JE JE JE 10 a 20 KR KR KR KR KR KR KE KE KE KE KE KE 21 a 29 LR LR LR LR LR LR LE LE LE LE LE LE FM FM FM FM 10% 20% 30% 40% FM 50% ,75 145,73 141,72 137,71 133,70 129,69 176,21 172,49 168,77 165,05 161,33 157, ,89 196,47 191,06 185,66 180,25 174,84 237,57 232,55 227,53 222,52 217,50 212, ,91 198,43 192,97 187,51 182,05 176,59 239,94 234,87 229,81 224,74 219,68 214, ,22 214,31 208,41 202,51 196,62 190,72 259,14 253,66 248,19 242,72 237,25 231, ,43 316,45 210,49 204,54 198,58 192,63 261,73 256,20 250,67 245,15 239,62 234, ,60 261,39 254,19 247,00 239,81 232,62 316,06 309,39 302,71 296,04 289,37 282, ,18 357,32 347,49 337,65 327,82 317,99 432,06 422,93 413,81 404,69 395,57 386, ,19 451,72 439,29 426,86 414,43 402,00 546,21 534,67 523,14 511,61 500,08 488, ,40 474,31 461,26 448,21 435,15 422,10 573,52 561,41 549,30 537,19 525,08 512, ,42 874,30 850,24 826,18 802,13 778, , , ,53 990,21 967,89 945,57

3 Especial III Apartamento Subplano 38 Especial IV Apartamento Subplano 38 3 a 9 JK JK JK JK JK JK JL JL JL JL JL JL 10 a 20 KK KK KK KK KK KK KM KM KM KM KM KM 21 a 29 LK LK LK LK LK LK LM LM LM LM LM LM ,40 176,59 172,78 168,97 165,16 161,36 183,68 179,80 175,93 172,04 168,17 164, ,22 238,07 232,94 227,80 222,66 217,54 247,64 242,40 237,18 31,94 226,72 221, ,65 240,45 235,27 230,08 224,89 219,72 250,11 244,83 239,55 234,26 228,99 223, ,30 259,69 254,09 248,49 242,88 237,29 270,12 264,41 256,71 253,00 247,31 241, ,95 262,29 256,64 250,97 245,31 239,67 272,82 267,06 261,30 255,53 249,78 244, ,58 316,74 309,91 303,07 296,24 289,42 329,46 322,50 315,55 308,58 301,64 294, ,33 432,99 423,65 414,30 404,96 395,64 450,38 440,86 431,36 421,83 412,34 402, ,20 547,38 535,59 523,76 511,95 500,17 569,36 557,33 545,32 533,28 521,28 509, ,16 574,75 562,36 549,95 537,55 525,18 597,83 585,20 572,59 569,94 547,35 534, , , , ,73 990,87 968, , , , , ,93 985,65 Especial V Apartamento Subplano 38 3 a 9 JM JM JM JM JM JM 10 a 20 KM KM KM KM KM KM 21 a 29 LM LM LM LM LM LM FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% ,83 182,70 178,59 174,47 190,94 195, ,87 246,31 240,77 235,22 257,42 262, ,39 248,77 243,18 237,57 259,99 265, ,74 268,68 262,63 256,57 260,79 286, ,49 271,36 265,26 259,14 283,60 289, ,10 327,70 320,33 312,94 342,48 349, ,08 447,97 437,89 427,79 466,17 478, ,11 566,32 553,58 540,81 591,86 604, ,07 594,64 581,26 567,85 521,46 634, , , , , , ,26 Taxa de Cadastro: R$ 5,00 por Beneficiário Titular Goldental 2 - Isento de pagamento nos primeiros 12 meses de vigência do contrato. R$ 12,00 per capita (venda do Plano Odontológico com Plano de Saúde)

4 TABELA DE VENDAS - A.I.S. LTDA. EXECUTIVO - SALVADOR (03 A 29 BENEFICIÁRIOS) EMPRESARIAL DE 03 a 29 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Novembro / 2012 Executivo I Subplano34 Executivo III Executivo V 3 a 9 JU JT JC 10 a 20 KU KT KC 21 a 29 LU LT LC 00 a a a a a a a a a 58 >=59 370,37 455,57 546,67 499,33 614,20 737,02 504,33 620,34 744,39 544,67 669,97 803,94 550,12 676,67 811,98 664,32 817,14 980,55 908, , , , , , , , , , , ,74 Taxa de Cadastro: R$ 5,00 por Beneficiário Titular Gol dental 2 - Isento de pagamento nos primeiros 12 meses de vigência do contrato. R$ 12,00 per capita (venda do Plano Odontológico com Plano de Saúde) ]

5 TABELA DE VENDAS - A.I.S. LTDA. ESSENCIAL E ESPECIAL - SALVADOR (30 A 99 BENEFICIÁRIOS) COBERTURA AMBULATORIAL HOSPITALAR EMPRESARIAL DE 30 a 99 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Novembro / 2012 Essencial Quarto coletivo Subplano 32 Essencial Quarto particular Especial Quarto coletivo Subplano 32 Especial Quarto particular ZR ZR ZE ZE 00 a 18 95,70 112,61 112,80 132,70 19 a ,02 151,82 152,08 178,91 24 a ,31 153,34 153,60 180,70 29 a ,74 165,61 165,89 195,15 34 a ,15 167,26 167,54 197,10 39 a ,65 201,99 202,33 238,02 44 a ,65 276,11 276,58 325,37 49 a ,65 349,06 349,65 411,34 54 a ,48 366,52 367,14 431,91 >=59 574,15 675,60 676,74 796,13 EMPRESARIAL DE 30 a 99 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Especial III Especial IV Especial V ZK ZL ZM 00 a ,86 138,34 146,91 19 a ,17 186,51 198,06 24 a ,00 188,38 200,04 29 a ,80 203,45 216,05 34 a ,80 205,48 218,21 39 a ,69 248,14 263,51 44 a ,12 339,20 360,22 49 a ,13 428,82 455,39 54 a ,19 450,26 478,16 >=59 815,09 829,97 881,38 Gol dental 2 - Isento de pagamento nos primeiros 12 meses de vigência do contrato.

6 R$ 12,00 per capita (venda do Plano Odontológico com Plano de Saúde) TABELA DE VENSAS A.I. S LTDA. EXECUTIVO SALVADOR (30 A 99 BENEFICIARIOS). Novembro / 2012 EMPRESARIAL DE 30 a 99 BENEFICIÁRIOS - VERSÃO Executivo I Subplano34 Executivo III Executivo V ZU ZT ZC 00 a ,68 385,84 504,43 19 a ,90 520,19 680,07 24 a ,13 525,39 686,87 29 a ,30 567,42 741,82 34 a ,92 573,10 749,24 39 a ,64 692,07 904,78 44 a ,13 946, ,84 49 a , , ,61 54 a , , ,79 >= , , ,32 Gol dental 2 - Isento de pagamento nos primeiros 12 meses de vigência do contrato. R$ 12,00 per capita (venda do Plano Odontológico com Plano de Saúde)

7 TABELA DE VENDAS - A.I. S LTDA ESSENCIAL E ESPECIAL SALVADOR (30 A 99 BENEFICIARIOS) COPARTICIPAÇÃO COBERTURA AMBULATORIAL E HOSPITALAR EMPRESARIAL DE 30 a 99 BENEFICIÁRIOS Essencial Enfermaria - ZR 37 Essencial Apartamento - ZR 38 VERSÃO FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% ,70 93,09 90,48 87,87 85,27 82,66 112,61 109,54 106,47 103,40 100,33 97, ,02 125,50 121,98 118,46 114,96 111,44 151,82 147,68 143,54 139,40 135,26 131, ,31 126,75 123,20 119,65 116,11 112,55 153,34 149,15 144,97 140,79 136,61 132, ,74 136,89 133,06 129,22 125,39 121,56 165,61 161,09 156,57 152,06 147,54 143, ,74 138,26 134,39 130,51 126,65 122,77 167,26 162,70 158,14 153,58 149,02 144, ,15 166,97 162,29 157,61 152,94 148,26 201,99 196,47 190,97 185,46 179,95 174, ,65 228,25 221,85 215,45 209,07 202,67 276,11 268,58 261,05 253,53 246,00 238, ,65 288,55 280,46 272,37 264,31 256,22 349,06 339,54 330,03 320,51 310,99 301, ,65 302,98 294,48 285,99 277,53 269,03 366,52 356,52 346,53 336,54 326,54 316, ,48 558,49 542,83 527,17 511,57 495,91 675,60 657,18 638,76 620,34 601,92 583,56 574,15 Especial Enfermaria - ZE 37 Especial Apartamento - ZE 38 VERSÃO FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% ,80 109,77 106,75 103,73 100,71 97,69 132,70 129,89 127,09 124,29 121,49 118, ,08 147,99 143,92 139,84 135,77 131,70 178,91 175,11 171,34 167,56 163,79 160, ,60 149,47 145,35 141,24 137,13 133,02 180,70 176,86 173,05 169,24 165,43 161, ,89 161,42 156,98 152,54 148,10 143,66 195,15 191,01 186,90 182,78 178,66 174, ,54 163,04 158,55 154,07 149,58 145,10 197,10 192,92 188,76 184,61 180,45 176, ,33 196,89 191,47 186,05 180,64 175,22 238,02 232,98 227,95 222,93 217,91 212, ,58 269,15 261,74 254,34 246,93 239,53 325,37 318,48 311,61 304,75 297,88 291, ,65 340,26 330,89 321,53 312,17 302,81 411,34 402,62 393,94 385,26 376,59 367, ,14 357,27 347,44 337,61 327,78 317,95 431,91 422,75 413,64 404,53 395,41 386, ,74 658,56 640,44 622,32 604,20 586,08 796,13 779,27 762,47 745,67 728,87 712,07 Especial III Apartamento - ZK 38 Especial IV Apartamento - ZL 38 VERSÃO FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% ,86 132,99 130,12 127,25 124,38 121,52 138,34 135,41 132,49 129,57 126,65 123, ,17 179,29 175,42 171,55 167,68 163,83 186,51 182,55 178,62 174,68 170,74 166, ,00 181,09 177,18 173,27 169,36 165,47 188,38 184,38 180,40 176,43 172,45 168, ,80 195,57 191,35 187,13 182,91 178,70 203,45 199,13 194,84 190,54 186,25 181, ,80 197,53 193,27 189,00 184,74 180,49 205,48 201,12 196,79 192,45 188,11 183, ,69 238,54 233,39 228,24 223,09 217,96 248,14 242,88 237,64 232,40 227,16 221, ,12 326,08 319,04 312,01 304,97 297,96 339,20 332,01 324,85 317,69 310,54 303, ,13 412,23 403,34 394,44 385,54 376,68 428,82 419,73 410,68 401,63 392,58 383, ,19 432,84 423,50 414,16 404,82 395,51 450,26 440,72 431,22 421,71 412,21 402,71

8 ,09 797,87 780,65 763,43 746,21 729,05 829,97 812,38 794,87 777,35 759,83 742,31 Especial V Apartamento - ZM 38 VERSÃO FM 10% FM 20% FM 30% FM 40% FM 50% ,91 143,80 140,70 137,60 134,50 131, ,06 193,87 189,69 185,51 181,33 177, ,04 195,80 191,58 187,36 183,14 178, ,05 211,47 206,91 202,35 197,79 193, ,21 213,58 208,98 204,38 199,77 195, ,51 257,93 252,37 246,80 241,24 235, ,22 352,59 344,99 337,38 329,78 322, ,39 445,74 436,13 426,52 416,91 407, ,16 468,03 457,94 447,85 437,76 427, ,38 862,72 844,12 825,52 806,93 788,33

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