PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA E APOIO AO ESTUDANTE FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO ESTUDANTE (1ª INSCRIÇÃO)

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Levi Salvado Chaves
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PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA E APOIO AO ESTUDANTE FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO ESTUDANTE (1ª INSCRIÇÃO) Esse formulário tem o objetivo de coletar dados dos estudantes do IFBA, Campus de Jequié, que tenham

1 PROGRAMA DE ASSISTÊNCIA E APOIO AO ESTUDANTE FORMULÁRIO SOCIOECONÔMICO ESTUDANTE (1ª INSCRIÇÃO) Esse formulário tem o objetivo de coletar dados dos estudantes do IFBA, Campus de Jequié, que tenham interesse em participar da Assistência Estudantil. Solicitamos que as informações sejam fornecidas de maneira clara e precisa. Evitar rasuras. Preencha os dados com letras maiúsculas e de forma compreensível. Em caso de dúvidas procure a assistente social do campus. MODALIDADE (S) DE BOLSA/AUXÍLIO QUE TEM INTERESSE: Bolsa vinculada ao Projeto de Incentivo à Aprendizagem PINA Bolsa de Estudo Auxílio Alimentação Auxílio Moradia Auxílio Transporte Auxílio Cópia e Impressão 1. DADOS DO(A) ESTUDANTE Nome do(a) estudante: Curso: Turma: Sexo: ( ) Masculino ( ) Feminino Idade: Data de nascimento: / / Naturalidade: UF Etnia/Raça: ( ) Negra ( ) Parda ( ) Indígena ( ) Branca ( ) Amarela/Oriental ( ) Não deseja declarar CPF R.G: Possui conta corrente: ( ) Não ( ) Sim Estado Civil: ( ) Solteiro ( ) Casado ( ) Viúvo ( ) Separado ( ) Divorciado ( ) União estável Possui Filho/a(s): ( ) Não ( ) Sim. Quantos? Você reside com? ( ) Família ( ) Parentes ( ) Sozinho ( ) Residência estudantil ( ) Amigos ( ) Pensionato ( )Outro Endereço: Nº Bairro Cidade UF: Ponto de referência: CEP: Telefone: ( ) Celular: ( ) Sugestão de horário para visita: Procurar por ESTUDANTE MENOR DE 18 ANOS QUE A FAMÍLIA RESIDE EM OUTRO MUNICÍPIO: Obs: Esse campo deve ser preenchido com os dados do responsável do estudante em Jequié, podendo ser parente ou não. Responsável em Jequié: Idade: Parentesco com o(a) estudante: ( ) Sim ( ) Não Qual? Endereço residencial: Nº Bairro Cidade UF: Telefone: Celular: 1

2 2. ASPECTOS SOCIOECONÔMICOS Profissão/formação do(a) estudante: Exerce atividade remunerada? ( ) Sim. ( ) Não Em caso afirmativo, assinale uma das opções: Com carteira assinada na função de Renda/mês de Sem carteira assinada na função de Renda/mês de Como estagiário(a)/jovem Aprendiz na área de Valor da bolsa: Condição econômica do(a) estudante: ( ) Responsável pelo sustento da família ( ) Colaborador(a) da renda ( ) Dependente da família O(a) estudante ou outro membro da família participa de algum dos programas, serviços e benefícios socioassistenciais do governo (Federal, Estadual e/ou Municipal)? ( ) Sim. ( ) Não Se sim, indique abaixo qual(is): Programa de Erradicação do Trabalho Infantil (PETI) Programa Bolsa Família (PBF) Valor do benefício: Programa Jovem Aprendiz Valor do benefício: PRONATEC Quem e qual a instituição? PROUNI Quem? Qual a instituição? Benefício de Prestação Continuada (BPC) Valor do benefício: Serviço socioeducativo PROJOVEM Campo ou Adolescente ou Trabalhador ou Urbano Centro de Referência da Assistência Social (CRAS)/ Programa de Atenção Integral à Família (PAIF) Centro de Atendimento à Criança e ao Adolescente, Juventude ou Idosos Centro de Referência Especializado da Assistência Social (CREAS) Centro de Atenção Psicossocial (CAPS)Tipo I ou II ou III ou AD Outros programas, projetos, serviços e benefícios oferecidos pelo Estado e/ou Município. Especificar: SITUAÇÃO HABITACIONAL DO(A) ESTUDANTE: Obs: Para os estudantes que moram em Jequié e a família de origem em outra cidade, os dados abaixo deverão ser da moradia do estudante em Jequié. Você/sua família reside em? ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Kit net ( ) Outro N.º cômodos: Considera o espaço satisfatório para estudante/família ( ) Sim ( ) Não. Situação da habitação: ( ) Próprio ( ) Alugado ( ) Financiado ( ) Cedido. Se o imóvel for cedido, especifique há quanto tempo: Vínculo de parentesco com o cedente do imóvel? ( ) Não ( ) Sim. Se sim, qual? Acesso Serviços públicos: ( ) Água encanada ( ) Energia elétrica ( ) Esgotamento sanitário ( ) Coleta de lixo ( ) Rua pavimentada 2

3 CAMPO OBRIGATÓRIO APENAS PARA O ESTUDANTE ORIUNDO DE OUTROS MUNICÍPIOS Obs: Favor preencher esse campo com as informações da situação de moradia da família na cidade de origem. A família reside em? ( ) Casa ( ) Apartamento ( ) Kit net ( ) Outro N.º cômodos: Considera o espaço satisfatório para estudante/família ( ) Sim ( ) Não. Situação da habitação: ( ) Próprio ( ) Alugado ( ) Cedido. Se cedido, há quanto tempo: meses/ano. Vínculo de parentesco o cedente do imóvel? ( ) Sim. Se sim, qual? ( ) Não Acesso Serviços públicos: ( ) Água encanada ( ) Energia elétrica ( ) Esgotamento sanitário ( ) Coleta de lixo ( ) Rua pavimentada MEIOS DE TRANSPORTE Qual principal meio de transporte utiliza para chegar à escola? ( ) Caminhando ( ) Carona ( ) Bicicleta ( ) Moto ( ) Carro ( ) Transporte coletivo: [ ] Municipal [ ] Intermunicipal. Gasto mensal ( ) Transporte escolar cedido pelo município. Gasto mensal Todos os dias/horários? [ ] Sim [ ] Não. Especifique: BENS DA FAMÍLIA Você/sua família possui automóvel? ( ) Sim. Se sim, especifique abaixo ( ) Não Modelo/ano: ( ) Quitado Financiado/Parcela Você/sua família possui moto? ( ) Sim. Se sim, especifique abaixo ( )Não Modelo/ano ( ) Quitado Financiado/Parcela Quantos imóveis urbanos a família possui? Nenhum 01 Mais de 01. Especifique quantidade: A família possui ( ) Sim ( ) Não imóvel rural? Se sim, especifique: [ ] Adquirido por herança [ ] Adquirido por recursos próprios. Medidas do terreno: Produz? ( ) Sim ( ) Não Se sim, produz para: [ ] Subsistência [ ] Venda [ ] Outro 3. ASPECTOS SOCIOCULTURAIS Tem acesso a internet? ( ) Não ( ) Sim (marque uma das opções abaixo) ( ) Casa ( ) Lan house ( ) Infocentro ( ) Escola ( ) Casa parente/amigo/vizinhos ( ) Outro Você participa de alguma(s) atividade (s) abaixo? ( ) Esporte ( ) Arte/Cultura ( ) Religiosa ( ) Comunitária ( ) Voluntariado ( ) Outra 3

4 4. ASPECTOS SOCIOEDUCACIONAIS Portador de necessidades educacionais especiais? ( ) Sim Qual? ( ) Não Natureza da Escola de origem: ( ) Pública ( ) Comunitária/Cooperativa ( ) Privada: [ ] Sem bolsa [ ] Com bolsa parcial [ ] Com bolsa integral ( ) Outra Teve alguma reprovação durante Ensino Fundamental? ( ) Sim ( ) Não Teve alguma reprovação durante Ensino Médio? ( ) Sim ( ) Não ( ) Não se aplica (Estudante do ensino Integrado). Caso estudante do IFBA, teve alguma reprovação ( ) Sim Em que ano/semestre/módulo: ( ) Não Dificuldade em alguma disciplina? ( ) Sim. Especifique: ( ) Não Se sim, especifique a(s) disciplina(s) 5. ASPECTOS DE SAÚDE: Informe se você ou algum membro de sua família: Possui diagnóstico de doença Quem da família (informar apenas o grau de parentesco) Qual/ Quando Usa medicação permanente Fez ou faz uso de substância psicoativa/química É portador de necessidades especiais Possui plano de saúde Tem ou já teve algum transtorno psicológico (exemplo: depressão, crise de ansiedade, medo, esquizofrenia, etc.) Já teve ou tem acompanhamento psicológico ou psiquiátrico 4

5 6. DESCRIÇAO DAS DESPESAS MENSAIS DA FAMÍLIA: Obs: Para os estudantes que moram com a família preencher apenas a coluna despesas família. E para aqueles que são dependentes da família, mas não moram na mesma cidade devem preencher as duas colunas. Despesas Estudante Valor (Mês/atual) Aluguel Energia Água Telefone Internet Plano de saúde Medicamentos Transporte Financiamento (s) Despesa (s) com educação Empréstimo (s) Outros TOTAL DAS DESPESAS Família INFORMAÇÕES ADICIONAIS: Declaro serem verdadeiras todas as informações prestadas ao do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia/Campus de Jequié, por meio do presente formulário, bem como assumo todas as responsabilidades sob as penas da Lei, conforme prevê os Códigos Civil e Penal., de de 2017 Assinatura do estudante Assinatura do responsável legal (se menores de 18 anos) 5

6 Grau de Parentesco Idade Escolaridade Empregado Desempregado/ Aviso Prévio Microempreendedor/ micro empresário Seguro-desemprego Autônomo/liberais Aposentado/ pensionista Beneficiário BPC/LOAS Trabalhador Informal ou eventual Trabalhador/atividad e Rural Renda de aluguéis Bolsista/estagiário jovem Aprendiz Pensão Alimentícia Contribuição Financeira Rendimento mensal bruto (em reais) COMPOSIÇÃO FAMILIAR Situação Ocupacional (pode marcar mais de uma opção por pessoa) MEMBROS DA FAMÍLIA (pai/mãe, irmão/a, padrasto, madrasta, tio/a, sobrinho/a, avô/avó, cunhado/a, sogro/a, enteado/a e agregados/as) RENDA FAMILIAR TOTAL (Soma da renda de todos os membros) A família participa do Programa Bolsa Família com recebimento de benefício? ( ) Não ( ) Sim. Valor Local,,, de 2017 Assinatura do(a) declarante 6

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