INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES. Alessandra Karina Lisboa Simões de Souza Maria Tereza Andrade Aragão

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1 INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES Alessandra Karina Lisboa Simões de Souza Maria Tereza Andrade Aragão AVALIAÇÃO IN VITRO DA INFILTRAÇÃO MARGINAL DE UM NOVO CIMENTO RETROOBTURADOR IN VITRO MARGINAL PERMEABILITY EVALUATION OF A NEW RETROFILLING MATERIAL BELO HORIZONTE 2012

2 2 INSTITUTO DE ESTUDOS DA SAÚDE - IES Alessandra Karina Lisboa Simões de Souza Maria Tereza Andrade Aragão AVALIAÇÃO IN VITRO DA INFILTRAÇÃO MARGINAL DE UM NOVO CIMENTO RETROOBTURADOR IN VITRO MARGINAL PERMEABILITY EVALUATION OF A NEW RETROFILLING MATERIAL Artigo apresentado como pré-requisito parcial para obtenção do título de Especialista em Endodontia pelo Instituto de Estudo da Saúde IES. Orientador: Warley Luciano Fonseca Tavares BELO HORIZONTE 2012

3 3 SUMÁRIO Agradecimentos 4 Dedicatória 5 Resumo 6 Abstract 7 Introdução 8 Materiais e Métodos 12 Resultados 14 Tabela 1 14 Figura 1 15 Figura 2 15 Figura 3 16 Figura 4 16 Discussão 17 Conclusão 19 Referências Bibliográficas 20

4 4 AGRADECIMENTOS Agradecemos, primeiramente, a Deus, que nos deu força e inspiração para a realização deste trabalho. Ao Professor Tutor Warley Luciano Fonseca Tavares pela disposição, contribuição e orientação nos instantes de dúvidas. Aos Professores Ana Cecília Diniz, Luiz Carlos Feitosa, Fabiano Cardoso, Antônio Paulino e Guilherme Braga pela disponibilidade e conhecimentos transmitidos. A todos os colegas do curso pela troca de experiências e pelos momentos de estudo. Obrigada a todos!

5 5 DEDICATÓRIA Dedicamos este trabalho A Deus, Aos nossos Pais e Familiares, por doarem seus momentos para que pudéssemos realizá-lo.

6 6 RESUMO A cirurgia paraendodôntica pode ser considerada como uma alternativa nos casos de lesões periapicais persistentes. A apicectomia com obturação retrógrada, uma modalidade de cirurgia paraendodôntica, consiste na remoção do ápice da raiz seguida do preparo de uma cavidade e a obturação desse espaço com um material que promova um selamento hermético. Vários materiais têm sido propostos, com objetivo de preencher o preparo apical, incluindo guta-percha, amálgama, cimento de óxido de zinco e eugenol, super- EBA, resina composta e agregado trióxido mineral (MTA). Este trabalho tem como objetivo avaliar a aplicabilidade de um novo cimento retroobturador e comparar a infiltração desde material com o IRM e o cimento Portland usando um método de penetração de corante. Foram retroobturados 40 pré molares inferiores unirradiculares dentre os quais foram divididos em quatro grupos de 10 raízes cada: grupo 1 - cimento Portland, grupo 2 - IRM, grupo 3 - Teste e grupo 4 controles positivo e negativo. Após as raízes serem imersas em azul de metileno 1%, foram seccionadas longitudinalmente e a profundidade de infiltração do corante foi avaliada por meio do uso de um microscópio ótico. Os dentes foram então classificados em aceitáveis e não-aceitáveis. Foram avaliados como aceitáveis 80% dos dentes do grupo cimento Portland, 50% dos dentes do grupo IRM e 70% dos dentes do grupo Teste. O cimento Teste parece apresentar uma característica de vedamento apical aceitável em conjunto com uma maior facilidade de manipulação do material quando comparado ao cimento Portland. Novos estudos são necessários antes de indicá-lo como material retroobturador. Descritores: cirurgia paraendodôntica; materiais endodônticos; obturação retrógrada.

7 7 ABSTRACT Once conventional endodontic treatments have failed, surgical endodontic treatment is an option for teeth with apical periodontitis. This may be achieved with the root end resection followed by retroprepare and retrofilling with a biocompatible material that promotes the hermetic sealing. Several materials have been proposed to be used as a retrofilling material. Among them, we can highlight guta-percha, amalgam, zinc-oxide and eugenol cements, super-eba, resins, and MTA. The aim of this study was to evaluate the applicability of a new retrofilling material and to compare the marginal sealing of this material with IRM and Portland cement by means of a dye penetration method. 40 uniradicular premolars were used in this study. The root ends were sectioned and retrofilled. Teeth were divided in 4 groups; 1- retrofilling with Portland cement. 2- IRM, 3- Test group, 4- positive and negative controls. After 48 hours, the roots were immersed in a 1% methylene blue solution. The dye penetration was evaluated with an optic microscope. The dye penetration was considered as acceptable in 80% of teeth in the Portland group, 50% in the IRM group, and in 70% in the test group. The retrofilling material evaluated in this study presented an acceptable marginal sealing in conjunction with ease of manipulation when compared to Portland cement and IRM. obturation. Descriptors: endodontic materials; endodontic surgery; retrograde

8 8 INTRODUÇÃO Embora o retratamento endodôntico seja indicado na maioria das vezes, sabe-se que, mesmo após o preparo mecânico-químico e o uso da medicação intracanal, microorganismos viáveis ainda podem permanecer em túbulos dentinários, irregularidades anatômicas, deltas apicais, canais acessórios e áreas de istmo. Uma vez esgotados todos os recursos da terapia endodôntica convencional, o tratamento cirúrgico pode ser considerado como uma alternativa nos casos de lesões periapicais persistentes (Cohn 1998). Tal procedimento tem como objetivo remover a infecção dos canais radiculares e promover um selamento hermético através do uso de um material biocompatível associado às técnicas cirúrgicas contemporâneas (Tavares et al. 2011). A cirurgia paraendodôntica é indicada quando o retratamento é impraticável ou a melhora do resultado anterior é improvável (Roças et al. 2010). A cirurgia perirradicular é praticada desde os meados de 1800 (Gutmann et al. 1999), e seu sucesso depende de inúmeros fatores, como correta indicação, características do material retroobturador, técnica cirúrgica utilizada e condições da superfície da cavidade no momento da retroobturação (Ng et al. 2008, Winik et al. 2006). Entretanto, a capacidade de selamento apical do material retroobturador utilizado tem sido destacada como fator determinante para o sucesso da cirurgia paraendodôntica (Altonen et al. 1976). Dentre as várias modalidades cirúrgicas, encontra-se a apicectomia com obturação retrógrada, que consiste na remoção da porção apical da raiz de um dente, seguida do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e a obturação desse espaço com um material adequado (Adamo et al. 1999). O material retroobturador ideal deve vedar hermeticamente o conteúdo do sistema de canais radiculares, eliminando todas as vias potenciais de infiltração de bactérias e seus subprodutos, ou material tóxico para os tecidos periapicais circundantes. O material retroobturador deve possuir como propriedades: facilidade de manipulação, estabilidade na presença de umidade, não ser reabsorvível, radiopacidade, estabilidade química, ação antibacteriana e

9 9 biocompatibilidade (Beltes et al. 1988, Kaplan et al. 1982, Torabinejad et al. 1997). Além disso, ele deve ser capaz de induzir a cementogênese e, finalmente, possuir propriedades de manipulação e tempo de trabalho que permitam ao operador utilizá-lo sem maiores dificuldades (Cohen et al. 2007). Muitos materiais têm sido sugeridos para preencher o preparo apical, incluindo guta-percha, amálgama, cimento de óxido de zinco e eugenol (OZE), super-eba, cimento de ionômero de vidro, compostos resinosos e agregado trióxido mineral (MTA). (Arens et al. 1981, Bradford et al. 1999, Costa et al. 2008, Felippe et al. 2006, Mohammadi et al. 2008, Pace et al. 2008). O amálgama dentário começou a ser utilizado como material retroobturador durante o início do séc. XX na Europa Central (Cohen et al. 2007). Várias são as vantagens do amálgama: ser prontamente disponível, baixo custo, fácil manipulação e sucesso clínico razoável (Bradford 1999, Costa et al. 2009, Xavier et al. 2005). Entretanto, vários autores questionaram o uso do amálgama como material retroobturador, particularmente em comparação com outros materiais disponíveis. Questões sobre toxicidade, atraso de expansão e potencial de corrosão, manchamento dos tecidos e infiltração marginal podem ser argumentados como desvantagens. Outras opções têm sido utilizadas em sua substituição devido à preocupação crescente em relação à contaminação do meio ambiente por metais pesados (Liggett et al. 1980, Maher et al. 1992, Pereira et al. 2004). O cimento de óxido de zinco e eugenol consiste em um pó contendo cerca de 75% de óxido de zinco e aproximadamente 20% de polimetacrilato misturado em partes iguais em um líquido contendo mais de 99% de eugenol (Cohen et al. 2007). A presença de eugenol em sua composição pode justificar a ocorrência de toxicidade moderada quando utilizado recém manipulado. Entretanto, após sua presa, a sua toxicidade diminui e seu potencial inflamatório parece ser mínimo (Pitt et al. 1995). Embora possa provocar pequena reação inflamatória, o OZE tem mostrado bom desempenho em estudos sobre microinfiltração, estudos em animais e estudos retrospectivos em humanos (Dorn et al. 1990, King et al. 1990, Szeremeta et al. 1985, Trope et al. 1996). Além disso, ele possui a vantagem de ser um material de fácil manipulação e de inserção na cavidade devendo ser inserido em porção única

10 10 e não de modo incremental (Gartner et al. 1992). Em controvérsia, estudos têm mostrado que mesmo sendo bem tolerado pelos tecidos periapicais, o OZE não apresenta capacidade de regeneração de tecidos duros (Cohen et al. 2007). O IRM é um polimetilmetacrilato reforçado que define a formação de um quelato entre duas moléculas de eugenol e uma molécula de óxido de zinco (Craig 1997). Este quelato sofre hidrólise na presença de água para liberar eugenol (Hashieh et al. 1998). As partículas maiores do cimento IRM e a superfície uniforme entre as partículas de óxido de zinco podem contribuir para uma menor microinfiltração e melhor adaptação marginal em comparação com MTA (Cornélio et al. 2010). O Super-EBA é um cimento de óxido de zinco e eugenol reforçado que, diferentemente do OZE, apresenta na composição do seu líquido 32% de eugenol e 68% de ácido benzóico (EBA). Tentativas iniciais do uso de OZE como material retroobturador falharam, mas o cimento reforçado o tornou uma opção viável (Gartner et al. 1992). Entretanto, a literatura contém resultados conflitantes a respeito de sua utilidade para essa finalidade (Beltes et al. 1988, Bondra et al. 1989, Torabinejad et al. 1993). O agregado trióxido mineral (MTA) foi desenvolvido por Mahmoud Torabinejad, professor e pesquisador da Universidade de Loma Linda, Califórnia EUA. Apresenta-se como um pó branco ou cinza de fácil manipulação. Seus principais constituintes são silicato tricálcico, aluminato tricálcico, óxido tricálcico, óxido bismuto, carbonato de cálcio e fosfato, os quais também são componentes dos tecidos dentais, fato esse que confere biocompatibilidade ao material (Arens et al. 1981). A capacidade de selamento do MTA em obturações retrógradas foi demonstrada por Torabinejad (et al. 1993). O MTA têm várias aplicações na endodontia, como no tratamento de perfurações, na apecificação e na pulpotomia devido à sua excelente habilidade seladora na presença de umidade (Glickman et al. 2009, Maroto et al. 2007, Sunqvist et al. 1992). Quando o pó de MTA é hidratado ocorre a formação de um gel coloidal que se transforma em uma estrutura extremamente dura em menos de 4 horas (Torabinejad et al. 1993). A boa capacidade seladora do MTA deve-se à sua expansão em presença de

11 11 umidade frequentemente presente nas manobras cirúrgicas paraendodônticas, o que proporciona melhor habilidade seladora do MTA quando comparado a outros materiais (Adamo et al. 1999). Estudos têm demonstrado uma regeneração efetiva dos tecidos perirradiculares como ligamento periodontal, osso e cemento quando o MTA foi usado em procedimentos endodônticos (Giuliani et al. 2002, Torabinejad et al. 1999). Além disso, apresenta solubilidade semelhante ao amálgama e super-eba e é menos tóxico que o amálgama, super-eba e OZE (Torabinejad et al. 1995). Segundo Estrela ( et al. 2004), praticamente em todos os estudos, o MTA vem se revelando superior aos demais materiais testados. Contudo, este mesmo autor relata que existem vários trabalhos mostrando que o MTA e cimento Portland comportam-se de maneira semelhante. Outrossim, Bernabé (et al. 2002) realizaram um trabalho utilizando canais radiculares de dentes de cães contaminados, que foram retroobturados com o MTA e cimento Portland. Após o período de 180 (cento e oitenta) dias, foram observados resultados similares entre os dois produtos. A análise histopatológica demonstrou, em grande parte dos espécimes analisadas, deposição de tecido cementário em contato direto com o material retroobturador, caracterizando selamento biológico. Em relação à resina composta, sabe-se que é usada em combinação com um agente de ligação entre dentina e resina composta. É um exemplo de material (e técnica) utilizado na dentística restauradora e adaptado para cirurgia endodôntica. A criação de um selamento apical resistente é possível com este material, embora o uso da técnica seja sensível devido à umidade (Mc Donald et al. 1987). É necessário um campo seco para a união entre dentina e resina composta e nem sempre é possível durante a cirurgia paraendodôntica (Vignaroli et al. 1995). A biocompatibilidade entre dentina, agentes de ligação e resinas compostas parece favorável; reatamento das fibras do ligamento periodontal tem sido relatado ( Andreasen et al. 1993). O objetivo desse estudo foi avaliar a aplicabilidade de um novo cimento retroobturador composto por cimento Portland e resina utilizando o eugenol como líquido para melhorar as propriedades de manipulação e inserção e comparar a microinfiltração deste material com o IRM e o cimento Portland usando um método de penetração de corante.

12 12 MATERIAIS E MÉTODOS Foram selecionados quarenta dentes humanos extraídos (pré molares inferiores unirradiculares). As coroas clínicas foram seccionadas na junção cemento esmalte com broca carbide 1557 em alta velocidade. O comprimento de trabalho foi determinado subtraindo 0,5mm do comprimento de patência. Foi utilizada a técnica de instrumentação rotatória com limas de NiTi Protaper (ProTaper Universal, Ballalgues, Suíça) até F2 e irrigação com solução de NaOCl 2,5%. Os canais radiculares foram secos com cones de papel absorvente e obturados utilizando a Técnica Híbrida de Tagger (cone de guta percha FM e cimento de Grossman Endofill- Dentsply- Petrópolis, RJ, Brasil). Posteriormente, foi realizada a ressecção dos 3mm apicais sem bisel com uma broca Zecrya. O retropreparo, assim como previamente descrito Tavares et al. 2011), foi realizado com de 3mm de profundidade utilizando broca cirúrgica esférica # 2 sob refrigeração. A superfície coronária foi vedada com cimento de ionômero de vidro modificado por resina (Vitremer 3M ). A superfície externa de todas as raízes foram cobertas com duas camadas de base de unha, exceto na extremidade apical onde o material retroobturador deveria ser aplicado. Os dentes foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de 10 raízes. Grupo 1: Cimento de Portland Grupo 2: IRM Grupo 3: Teste Grupo 4: Controle Positivo e Negativo utilizando 5 raízes para cada. O cimento Portland foi manipulado semelhantemente ao MTA. Já os cimentos IRM e Teste foram manipulados de acordo com a espatulação e consistência indicadas para os cimentos à base de OZE. No grupo controle positivo foi realizado o retropreparo mas sem o preenchimento com o material retroobturador. Já no grupo controle negativo não foi realizado o retropreparo e os dentes foram apenas obturados com guta percha e cimento.

13 13 Todas as raízes foram armazenadas em solução de azul de metileno a 1% por 48 horas em temperatura ambiente; após o qual as raízes foram lavadas em água corrente. Os dentes foram cortados longitudinalmente no sentido vestíbulo-lingual usando disco de carborundum até aproximadamente à luz do canal e seccionados utilizando uma espátula. A infiltração pela profundidade de penetração do corante foi avaliada por meio do uso de um microscópio ótico com magnificação de 10x (DF Vasconcellos, Brasil). Os dentes foram avaliados e a penetração do corante foi classificada como aceitável ou inaceitável. A classificação era considerada aceitável quando não havia infiltração ou a infiltração não se estendia além do material retroobturador para o espaço do canal radicular, e não aceitável quando a infiltração se estendia além do material utilizado para retroobturação. A análise estatística dos dados foi realizada utilizando o programa SPSS 10.0 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, EUA). Os dados relativos à infiltração dos diferentes materiais foram analisados através do teste estatístico Qui-quadrado (χ2) com nível de significância de 0,05.

14 14 RESULTADOS As amostras do controle positivo mostraram infiltração do corante ao longo do comprimento do canal, enquanto as amostras do controle negativo não apresentaram nenhuma infiltração. Os resultados (Tabela 1) do Grupo 1 (Portland) mostraram que 2 (20%) das 10 amostras foram classificadas como inaceitáveis, uma vez que a infiltração do corante foi encontrada no interior do canal além do material retroobturador, enquanto que em 8 amostras (80%), nenhuma infiltração do corante foi encontrada além do material retroobturador, caracterizando as amostras como aceitáveis em relação à infiltração. No grupo 2 (IRM), 5 (50%) das 10 amostras foram classificadas como inaceitáveis, enquanto no grupo 3 (Teste), 7 (70%) das 10 amostras foram classificadas como aceitáveis e 3 amostras (30%) como inaceitáveis. Os resultados obtidos de todos os três grupos foram submetidos à analise estatística. O teste Qui quadrado revelou diferença estatisticamente significante entre os Grupos 1 e 2 (P<0,05), 1 e 3 (P<0,05), e entre os Grupos 2 e 3 (P<0,05). Tabela 1 - Resultados da infiltração dos materiais retroobturadores Material Nº de amostras Aceitáveis Inaceitáveis Portland IRM Teste

15 15 Figura 1 Infiltração do corante no controle positivo em toda a extensão do retropreparo. Figura 2- Ausência de infiltração do corante com o uso do cimento Portland como material retroobturador.

16 16 extensão. Figura 3- Infiltração do corante marginalmente ao IRM em toda a sua Figura 4- Ausência de infiltração do corante com o uso do cimento teste como material retroobturador.

17 17 DISCUSSÃO O método de avaliação de infiltração pelo corante azul de metileno foi usado neste estudo pois, permite a medição quantitativa da extensão da penetração do corante. Adicionalmente, seu tamanho molecular é menor ao de bactérias ou produtos como o ácido butírico, que são conhecidos agressores do tecido periapical. Apesar de ser considerado o teste mais simples em relação às propriedades físico-químicas dos materiais retroobturadores, seu uso neste trabalho, se justifica pelo fato de o material testado ser completamente novo e nunca ter sido avaliado previamente. Os cimentos de óxido de zinco e eugenol (OZE) são amplamente utilizados como materiais retroobturadores devido aos seus aspectos físicosquímicos bem razoáveis, tais como impermeabilidade, constância de volume, consistência, além de apresentar baixo custo, simplicidade e eficácia (Leal et al. 1975). Contudo, com o intuito de melhorar as propriedades físico-químicas do cimento de OZE, outros materiais como o IRM e o super EBA foram introduzidos no mercado. De acordo com Oynick & Oynick (1978), o super EBA adere às paredes cavitárias e pode ser usado em casos em que não se obtém um campo totalmente seco. Porém, verificou-se que este cimento é extremamente difícil de ser manipulado, necessitando de grandes quantidades de pó para obter uma consistência ideal, possui grande dificuldade de ser inserido nas retrocavidades e tem um tempo de presa muito curto (Szeremeta et al. 1985), o que atrapalha sobremaneira a execução da cirurgia pelo operador. Por outro lado, o IRM, além de possuir as características benéficas do cimento de OZE, destaca-se dos demais materiais retroobturadores devido à sua facilidade de manipulação e inserção nas cavidades retropreparadas cirurgicamente. Segundo Chong et al. 2003, não foram observadas diferenças significativas em relação ao sucesso clínico em casos de microcirurgias realizadas utilizando MTA e IRM. Nestes estudos, foi demonstrado que a remoção da contaminação associada ao vedamento hermético da região apical foram os maiores responsáveis pelo sucesso da terapia endodôntica cirúrgica moderna.

18 18 As cavidades retropreparadas devem ser preenchidas com um material biocompatível. Em vários estudos, o MTA teve sua escolha baseada em suas propriedades físico-químicas e biológicas (Torabinejad et al e 1999). O MTA possui a capacidade de induzir o crescimento de novos tecidos cementóide e ósseo, induzindo assim a regeneração do ligamento periodontal (Torabinejad et al. 1997). Em vários estudos, observou-se que as características físico-químicas e biológicas do MTA e do cimento Portland são muito semelhantes. Isso foi demonstrado em relação à infiltração destes dois cimentos, o que suportou a utilização do cimento Portland como padrão de comparação neste estudo. Apesar das características favoráveis do MTA e do cimento Portland, sua inserção nas cavidades retropreparadas é um processo de difícil execução, o que exige grande habilidade e treinamento do clínico. Durante sua manipulação forma-se uma massa, muitas vezes granulosa, sem escoamento ou adesividade. Até onde sabemos, poucos foram os estudos que se ativeram à melhoria das características de manipulação do MTA ou do cimento Portland. O cimento preconizado neste estudo associou a facilidade de manipulação do IRM com as características físico-químicas desejáveis do cimento Portland. Quando analisados em conjunto, os resultados nos mostram que apesar da infiltração do cimento teste ter sido maior do que a observada com o cimento Portland, sua manipulação foi realizada com maior facilidade.

19 19 CONCLUSÃO Diante dos resultados encontrados neste estudo piloto, nos parece razoável concluir que o material retroobturador preconizado parece apresentar uma característica de vedamento apical aceitável, em conjunto com uma maior facilidade de manipulação do material quando comparado ao cimento Portland. Contudo, novos estudos são necessários para avaliar as características físicoquímicas e biológicas deste novo cimento antes de indicá-lo como material retroobturador.

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