Avaliação da infiltração marginal apical em dentes retro-obturados com MTA/água e MTA/FillApex: estudo em dentes avulsionados

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1 artigo original Avaliação da infiltração marginal apical em dentes retro-obturados com MTA/água e MTA/FillApex: estudo em dentes avulsionados Antonio Henrique BRAITT 1 Camila Almeida ANDRADE 2 Ana Grasiela da Silva LIMOEIRO 2 Yanessa Santos MUNIZ 3 Carlos Eduardo da Silveira BUENO 4 doi: RESUMO Introdução: como o sucesso da terapia cirúrgica periapical depende do adequado selamento apical, o MTA é a melhor indicação como material retro-obturador. Objetivo: avaliar se a manipulação do MTA com o cimento FillApex altera sua capacidade de selamento apical, por meio da infiltração apical com rodamina B a 1%. Métodos: usando o sistema rotatório Protaper, 50 raízes com canais retos foram preparadas até o instrumento F5 e obturadas por meio de uma técnica de termoplastificação e cimento. Os espécimes foram divididos em quatro grupos: os Grupos I, II e III sofreram apicectomia e foram retropreparados com ponta de ultrassom; o Grupo IV não sofreu apicectomia, nem retropreparação, servindo como controle positivo. O Grupo I foi retro- -obturado com MTA-água; Grupo II foi retro-obturado com MTA-FillApex; o Grupo III não foi retro-obturado, servindo como controle negativo. As raízes do Grupo IV foram revestidas com duas camadas de esmalte para unhas na cor vermelha; e as raízes dos Grupos I, II e III também foram revestidas, exceto na região apicectomizada, e imersas em 3ml de solução de rodamina B a 1%, em recipientes padronizados e identificados, por 8 dias, em estufa, à temperatura de 37ºC e 100% de umidade. Para avaliar o nível de corante infiltrado, os espécimes foram clivados no sentido longitudinal, fotografados e encaminhados a três mestres em Endodontia, que analisaram quatro níveis de infiltração: zero; 0 a 1mm; 1 a 2mm; 2 a 3mm. Resultados: os resultados mostraram que associação MTA-FillApex teve menor infiltração marginal do que o MTA-água. Palavras-chave: Endodontia. Cirurgia bucal. Infiltração dentária. Como citar este artigo: Braitt AH, Andrade CA, Limoeiro AGS, Muniz YS, Bueno CES. Evaluation of apical marginal infiltration in teeth retrofilled with MTA/water and MTA/FillApex: a study in avulsed teeth. Dental Press Endod Jan- Apr;5(1):30-9. DOI: Os autores declaram não ter interesses associativos, comerciais, de propriedade ou financeiros, que representem conflito de interesse, nos produtos e companhias descritos nesse artigo. 1 Professor, curso de Especialização em Endodontia, FUNORTE. 2 Especialista em Endodontia pela FUNORTE. Mestranda em Endodontia pela SL Mandic - Campinas. 3 Especialista em Endodontia, FUNORTE. 4 Professora, curso de Especialização em Endodontia, FUNORTE. 5 Professor Titular, SLMandic. Recebido: 17/11/2014. Aceito: 30/01/2015. Endereço para correspondência: Antonio Henrique Braitt henrique_braitt@terra.com.br 2015 Dental Press Endodontics 30

2 Braitt AH, Andrade CA, Limoeiro AGS, Muniz YS, Bueno CES Introdução Os conceitos atuais que norteiam o tratamento endodôntico enfatizam a limpeza e a modelagem do sistema de canais radiculares, bem como a utilização de materiais biocompatíveis e de técnicas que propiciam uma obturação tridimensional, o que possibilita elevados índices de sucesso na terapêutica endodôntica. Apesar disso, em determinados casos, em função de processos patológicos, alterações degenerativas, dentes anatomicamente desfavoráveis, impossibilidade de acesso endodôntico e iatrogenias, somente com o auxílio da cirurgia perirradicular o órgão dentário poderá ser preservado 1. Entre as modalidades cirúrgicas, há a apicectomia com obturação retrógrada, que consiste no corte da porção apical da raiz de um dente, seguido do preparo de uma cavidade na porção final do remanescente radicular e na obturação desse espaço com material adequado 2. Segundo Tanomaru Filho et al. 3, o material utilizado deve apresentar boas propriedades físico-químicas e biológicas, proporcionando adequado selamento e satisfatória biocompatibilidade. Inúmeros materiais já foram pesquisados, como o amálgama, super-eba, ionômero de vidro, hidróxido de cálcio, resinas compostas, etc. Entre esses, destaca- -se o agregado trióxido mineral (MTA), material odontológico que, segundo pesquisas, apresenta resultados bastante promissores 4,5,6. Existe uma grande variedade de testes, entretanto, conforme Wu e Wesselink 7, a capacidade de selamento normalmente é avaliada por meio de testes de infiltração marginal, via apical ou coronária. Contudo, não há uma padronização, causando enorme dificuldade de discernimento entre os diversos achados literários. Haja vista que o sucesso da terapia cirúrgica depende do adequado selamento apical, o MTA é, definitivamente, a melhor indicação como material retro-obturador. No entanto, diante de sua manipulação, da necessidade de treinamento prévio e do elevado custo do material, pareceu, aos autores, extremamente importante a realização do presente trabalho, avaliando a infiltração marginal com corante rodamina B, em retro-obturações previamente feitas com a manipulação do MTA com FillApex, principalmente no que diz respeito à alteração de suas propriedades e características, bem como na qualidade do selamento apical - fator imprescindível para o sucesso endodôntico. Material e Métodos No presente estudo, selecionaram-se 50 dentes humanos recém-extraídos, com raízes íntegras, unirradiculares, sendo 26 incisivos superiores e 24 caninos superiores, buscando a maior homogeneização possível das amostras. Esses foram cedidos pelo Banco de Dentes do Curso de Odontologia da Universidade Estadual de Feira de Santana, sendo armazenados em timol a 1%. Em seguida, foram imersos e mantidos em hipoclorito de sódio a 2,5% por 120 minutos, com a finalidade de se remover qualquer material orgânico exterior e de prévio controle microbiano. Logo depois, foram lavados em água corrente por uma hora e armazenados em solução com 50% de água e 50% de glicerina, para reidratação, por 48 horas. Em seguida, os dentes foram medidos com régua, obtendo-se uma padronização por tamanho, mantendo- -se o comprimento de 15mm no sentido ápice-coroa. Em seguida, foram montados em uma bandeja acrílica, contendo um torno de plástico e compartimentos para deposição de instrumentos, materiais e líquidos irrigantes, desenvolvidos por Braitt 8. Com os dentes fixados em um torno plástico, procedeu-se à padronização do comprimento de trabalho, cerca de 1,0mm aquém do forame apical, com o auxílio de um instrumento Flexofile #15, ou seja, adotou-se como comprimento de trabalho a medida de 14,0mm. A partir do estabelecimento desse padrão, realizou-se, então, o preparo biomecânico com o sistema ProTaper Universal (Dentsply/Maillefer), usando-se a técnica preconizada por Pierre Matchou (Catálogo ProTaper Universal Treatment, Dentsply Maillefer). Foram utilizados os instrumentos SX até 2/3 do comprimento de trabalho, seguido dos instrumentos F3, F4 e F5, até o comprimento de trabalho, com aparelho rotatório Endo Plus, na velocidade de 300rpm e torque de 3N/cm 2. Limas novas foram usadas a cada três dentes, visando diminuir a interferência do desgaste dos instrumentos na limpeza durante a instrumentação dos canais radiculares. Como solução irrigadora, foram utilizados 5,0ml de hipoclorito de sódio a 2,5%, após o emprego de cada instrumento, durante o preparo. Posteriormente, os canais radiculares foram secados por aspiração, preenchidos com solução trisódica de EDTA a 17% e mantidos por três minutos, mediante agitação com lima Lêntulo, por um minuto, para remover a smear layer, seguida de uma última irrigação com 5,0ml de hipoclorito de sódio. Finalizada a instrumentação, os dentes foram irrigados com 1ml de álcool isopropílico e secos com cone de papel ProTaper F Dental Press Endodontics 31

3 [ artigo original ] Avaliação da infiltração marginal apical em dentes retro-obturados com MTA/água e MTA/FillApex: estudo em dentes avulsionados Após a secagem dos canais por meio de aspiração e com pontas de papel absorvente, procedeu-se à obturação por meio da técnica da termoplastificação da guta-percha aquecida, preconizada por John MacSpadden e modificada no Centro de Estudos Endodônticos 8, que consistiu na utilização, em cada dente, de um cone ProTaper F5, que foi o último instrumento a alcançar o comprimento de trabalho. Esse cone foi, então, adaptado ao canal radicular e marcado com o auxílio de uma pinça clínica, para servir de referência ao comprimento de trabalho, sendo retirado, em seguida, para o preenchimento do canal com cimento EndoFill, com o auxílio de uma broca Lêntulo. O cone foi novamente inserido e termoplastificado com um condensador de guta-percha #80, que penetrou ao interior do canal radicular a uma velocidade de rpm, no sentido horário, sem ultrapassar o terço médio (o diâmetro desse instrumento não permite o extravasamento da massa de guta-percha pelo forame apical), até ser percebida sua plastificação, sendo, então, retirado do interior do canal, ainda à velocidade constante de operação (13.000rpm). Nos espécimes em que a obturação foi insuficiente, foi introduzido um espaçador aquecido, para criar um espaço onde foi inserido outro cone de guta-percha acessório FM (Odous De Deus, Belo Horizonte/MG), repetindo-se a manobra da termoplastificação, obtendo-se, assim, uma melhor obliteração do sistema de canais radiculares. Ao final, retirou-se o excesso de guta-percha e o cone plastificado foi prensado com um calcador de Shilder #4. Realizada a obturação, os dentes receberam selamento duplo com coltosol e ionômero de vidro, após sofrerem a remoção da coroa, sob refrigeração, com disco de carborundum. Finalizada a instrumentação e obturação, os espécimes foram divididos em quatro grupos, sendo dois experimentais e dois grupos controle (Tab. 1). Os espécimes dos Grupos I, II e III sofreram apicectomia e foram retropreparados com ponta de ultrassom; Tabela 1. Distribuição dos espécimes e identificação dos grupos. Grupos Associações testadas N de espécimes I MTA + água 20 II MTA + Fillapex 20 Controle positivo - 5 Controle negativo - 5 Total 50 o Grupo IV não sofreu apicectomia, nem retropreparação, servindo como controle positivo. O Grupo I foi retro- -obturado com MTA-água, manipulado de acordo com as orientações do fabricante, em uma proporção de 1g de pó para uma gota de água destilada; o Grupo II foi retro-obturado com uma proporção de 1g de pó de MTA para 2mm de cimento FillApex, e o Grupo III não foi retro-obturado, servindo como controle negativo. As raízes do Grupo IV foram impermeabilizadas em toda sua extensão com duas camadas de esmalte para unhas, na cor vermelha; as raízes dos Grupos I, II e III também foram revestidas, exceto na superfície apical seccionada, aguardando-se 24 horas para sua completa secagem, em temperatura ambiente. A apicectomia foi executada utilizando-se uma broca Zekrya KG 199Z, em alta rotação, sob spray com água. Essa secção foi realizada em ângulo de 90º, ao longo eixo da raiz, a 3mm do ápice radicular. As cavidades retrógradas foram confeccionadas com, aproximadamente, 3,0mm de profundidade, empregando-se uma ponta ultrassônica F1290 acoplada a um aparelho de ultrasson (Gnatus). Finalizada a impermeabilização e secagem, as raízes foram distribuídas em tubos de ensaio de vidro padronizados, devidamente identificados e alocados em um suporte específico para sua armazenagem. Para facilitar o manuseio das raízes, elas foram fixadas a uma haste metálica com o auxílio de guta-percha aquecida, retirada de um sugador com o uso de um porta-agulhas e acopladas na tampa do tubo de ensaio. Concluída essa fase, procedeu-se à retro-obturação dos Grupos I e II. Os materiais retro-obturadores, tanto o MTA manipulado com água quanto com o cimento FillApex, foram inseridos nas respectivas cavidades dos Grupos I e II, com o auxílio de um porta-mta, e prensados com condensadores tipo Shilder #4. Os excessos foram removidos com uma espátula de inserção. Após a secagem, os espécimes de cada grupo foram imersos em 3ml de solução de rodamina B a 1%, em tubos de ensaio padronizados, de vidro, distintos e identificados, por oito dias, em estufa de cultura microbiológica, à temperatura de 37ºC e com 100% de umidade. Após esse período, as raízes foram retiradas da solução corante, removendo-se as impermeabilizações externas com o auxílio de uma espátula Le cron. As raízes foram lavadas em água corrente durante cinco minutos e secas em temperatura ambiente por 24 horas, para 2015 Dental Press Endodontics 32

4 Braitt AH, Andrade CA, Limoeiro AGS, Muniz YS, Bueno CES permitir a fixação do corante. Em seguida, foram deixadas em água corrente por 12 horas, deixando-as secar naturalmente por mais 12 horas. Após esse prazo, os espécimes foram seccionados longitudinalmente, fazendo desgastes laterais com um disco de aço e clivagem com uma espátula Le Cron, e fotografados com a mesma distância lente-objeto. Para finalizar a pesquisa, as fotografias foram enviadas a três especialistas, juntamente com uma tabela, para preenchimento com os seguintes níveis de infiltração: zero; 0 a 1mm; 1 a 2mm; 2 a 3mm. As três tabelas foram enviadas para análise estatística. Reitera-se que as fotografias foram enviadas de forma aleatória aos avaliadores, de forma que esses não sabiam a qual grupo cada dente pertencia. Uma vez analisada a confiabilidade das avaliações, foi conduzido um estudo para comparação das quantidades de infiltrações observadas, com o objetivo de subsidiar a existência, ou não, de diferenças significativas entre os materiais comparados; para isso, foi usada a técnica de análise de variância com modelo misto generalizado, ajustada para comparar as médias de infiltração de corante nos grupos (MTA-água e MTA-Fillapex). Resultados Os resultados encontram-se apresentados nos Gráficos 1 e 2. O Gráfico 1 corrobora a maior recorrência de dentes sem infiltração, em relação aos dentes nas diferentes classes associadas a algum grau de infiltração, e a relativa similaridade de resultados apontados pelos três avaliadores. O Gráfico 2 corrobora a conclusão de maiores níveis de infiltração no grupo MTA-água em relação ao grupo MTA-Fillapex. Observa-se que a média de infiltração do grupo MTA-água é significativamente maior (0,65) do que a do grupo MTA-FillAPex (0,34). Com base nesses gráficos, pode-se afirmar que os observadores foram coerentes entre si e que o grupo MTA-FillApex teve menor infiltração do corante rodamina B a 1% do que o grupo MTA-água. No grupo de controle positivo, os espécimes não apresentaram infiltração do corante na cavidade retrógrada e os espécimes do grupo de controle negativo apresentaram completa infiltração por toda parede da cavidade retrógrada. A análise dos resultados apresentados se inicia com fortes indícios (p < 0,01) de existência de diferença entre as proporções de classes de infiltração, quando observados os testes qui-quadrado de todos os avaliadores. Todos os avaliadores observaram frequências maiores de dentes em que não ocorreu infiltração. O avaliador 1 observou 23 dentes nos quais não ocorreu infiltração, o que corresponde a 57,50% da amostra. O avaliador 2, por sua vez, observou 20 dentes (50,00%) sem infiltração; e, por fim, o avaliador 3 observou 22 dentes (55,00%) nessa mesma categoria. As porcentagens relativamente similares de dentes sem infiltração contribuiu para que se comece a compreender a relativa conformidade de observações entre os avaliadores. Contribuiu, ainda, para que se compreenda que a infiltração não é um evento muito recorrente, já que ocorre em metade, ou menos, dos dentes Avaliador 1 Avaliador 2 Avaliador 3 1 0,9 0,8 0, Infiltracão (mm) 0,6 0,5 0,4 0, (%) 57,50 50,00 55,00 22,50 22,50 17,50 17,50 20,00 22,50 2,50 7,50 5,50 Sem infiltracão 0 a 1 mm 1 a 2 mm 2 a 3 mm Classe de Infiltracão 0,2 0,1 0 0,34 (0,52) B MTA-Fillapex Grupo 0,65 (0,80) A MTA-Água Gráfico 1. Porcentagem de dentes apontados pelos avaliadores nas diferentes classes de profundidade de infiltração. Gráfico 2. Médias, desvios-padrão e limite do intervalo de confiança da média (95%) da infiltração nos níveis dos grupos. *Barras com letras iguais indicam médias verdadeiras que não diferem entre si pelo teste de Tukey, com nível de significância de 5% Dental Press Endodontics 33

5 [ artigo original ] Avaliação da infiltração marginal apical em dentes retro-obturados com MTA/água e MTA/FillApex: estudo em dentes avulsionados A confiabilidade é decorrente das concordâncias de classe de infiltração apontadas pelos diferentes avaliadores quando avaliam um mesmo dente. Nesse contexto é que surgem as estatísticas, iniciando-se pela concordância, medida calculada com base no número de vezes que os dois avaliadores comparados apontaram a mesma classe de infiltração. Os avaliadores 1 e 2 concordaram em 22 de 40 amostras, ou seja, concordaram em um mesmo nível de infiltração em 55,00% dos casos. Observa-se que o avaliador 3 apresentou concordâncias muito mais satisfatórias com o avaliadore 1 (30 casos ou 75,00%) e com o avaliador 2 (29 casos ou 72,50%). Foi considerado como discrepância severa o fato de um avaliador apontar que houve infiltração entre 2 e 3mm enquanto outro apontasse não haver infiltração na mesma amostra. Esse grau de discordância aconteceu uma única vez, quando o avaliador 3 apontou haver infiltração entre 2 e 3mm em contraste ao avaliador 1, que apontou não ter ocorrido infiltração na amostra 35. Com tudo isso, a avaliação de confiabilidade não nos conduz a conclusões de que existam critérios divergentes entre os avaliadores ou que existam problemas no processo de quantificação que não possam ser atribuídos ao acaso. O passo seguinte foi a realização da análise de variância, com objetivo de comparar as médias de cada um dos critérios de qualidade observados, em função dos grupos caracterizados pela aplicação de diferentes produtos. A análise de variância é um processo que se embasa no ajuste de um modelo matemático que permite quantificar os efeitos e testá-los. Para a execução da análise de variância, em vez de classes de infiltração, há necessidade de se trabalhar com valores numéricos, por isso, quando não havia infiltração, adotou-se o valor 0; infiltrações apontadas entre 0 e 1mm (classe 1) foram associados ao valor 0,5mm; valores de infiltração entre 1 e 2 foram associados ao valor 1,5mm; e, por fim, valores entre 2 e 3mm foram associados ao valor de 2,5mm. Além disso, foi necessária a exclusão de dois dados que se mostraram mal comportados e prejudiciais à análise, sendo dois valores 2,5 (um anotado pelo avaliador 2 na amostra 31, e outro apontado pelo avaliador 3 na amostra 35). Discussão As amostras foram padronizadas em 15mm, com o intuito de minimizar as diferenças entre os canais. Amditis, Bryant e Blackler 9 afirmaram que a falta de padronização das amostras para medir a microinfiltração é uma fator importante, ditado principalmente pela impossibilidade de padronização anatômica, já que a anatomia dentária é extremamente diversificada. Gilheany, Figdor e Tyas 10 afirmam que, durante a apicectomia, tanto a altura quanto a inclinação do corte devem ser criteriosamente executados, em função da exposição de túbulos dentinários e canais acessórios. A manobra deve ser realizada de uma só vez, abrangendo toda a extensão vestibulolingual da raiz. Já Araújo et al. 11 afirmaram que a altura da apicectomia deve ser em torno de 3mm, variando em função de alterações anatômicas dos canais radiculares, e que o ideal é que o corte seja horizontal, para, dessa maneira, eliminar as possíveis áreas contaminadas de istmos, deltas apicais, canais acessórios e secundários, e reduzir a possibilidade de infiltração marginal. Dessa mesma forma, procedeu-se a presente pesquisa com espécimes cortados horizontalmente a 3mm do ápice. Como a área de interesse no estudo foi a face apical da raiz, para se observar a infiltração entre o material retro-obturador e a parede dentinária, toda a superfície externa das raízes foi impermeabilizada com duas camadas de esmalte de unha, com um intervalo de seis horas para secagem após cada camada 12. Procurando reproduzir uma situação clínica mais próxima do real, utilizou-se no método a imersão imediata das unidades retro-obturadas no corante evidenciador, sem observar o período de presa dos cimentos. Além disso, os recipientes contendo as amostras imersas no corante rodamina B foram colocados em estufa microbiológica e mantidos por, no mínimo, 8 horas, à temperatura de 37ºC e com 100% de umidade, para simular a temperatura e umidade do corpo humano. Esse método foi usada por Helleno et al. 13, na avaliação da capacidade de marcação de microinfiltração coronária dos corantes azul de metileno a 2%, rodamina B a 2% e sulfato de níquel a 5%. Esses mesmos autores usaram esmalte de unha para impermeabilizar as amostras, da mesma forma como foi feito no presente estudo. Da mesma forma que Vaz 14, após a remoção do corante, os espécimes foram lavados em água corrente durante cinco minutos e secos em temperatura ambiente, por 24 horas, para permitir a fixação do corante. De acordo com Torabinejad et al. 15, quando um material de preenchimento não permite a infiltração de pequenas moléculas, como as partículas de corante, 2015 Dental Press Endodontics 34

6 Braitt AH, Andrade CA, Limoeiro AGS, Muniz YS, Bueno CES ele terá o potencial de prevenir a infiltração bacteriana, que apresenta tamanho molecular maior. Portanto, o baixo grau de microinfiltração por corante permitido pelos Grupos I (MTA-água) e II (MTA-FillApex) pode ressaltar um grande potencial de vedamento bacteriano, fato comprovado por Nataka, Bae e Baumgartner 16 e Torabinejad et al. 17 Esses autores, avaliando a capacidade seladora do MTA e de outros materiais reparadores, utilizaram com método o teste de infiltração de bactéria, e observaram que o MTA permitiu menos infiltração marginal. Segundo Taylor e Lynch 18, vários métodos são utilizados para avaliar a microinfiltração: uso de bactérias, ar comprimido, marcadores químicos e radioativos, estudos eletroquímicos, microscopia eletrônica de varredura e o uso de penetração de corantes. Da mesma forma, Dejou, Sindres e Camps 19 afirmaram que uma grande variedade de métodos tem sido descrita para avaliar a capacidade seladora, mas que os testes de penetração de corante são, indubitavelmente, os mais utilizados e descritos na literatura, por geralmente serem simples e rápidos. Outra desvantagem, dizem Delivanis e Chapman 20, é que os corantes não possibilitam a medição contínua de infiltração em um mesmo espécime, pois possibilitam medir apenas a infiltração até o momento em que os dentes são removidos das soluções. Contudo, de acordo com Taylor e Linch 18, essa é uma técnica altamente sensível, e a obtenção dos resultados requer padronização. Além disso, esses autores dizem que os corantes normalmente utilizados em pesquisas com dentes são fornecidos em soluções ou suspensões de partículas de diferentes tamanhos, dependendo do fabricante e do comportamento especial de cada corante, e que, portanto, é impossível continuar a usar uma variedade de corantes com a expectativa de que, mesmo quando se utiliza uma técnica padrão, eles possam fornecer resultados consistentes. Outra potencial causa de erro é a capacidade de um corante se ligar à substância dentária ou ao material restaurador. Em adição, os corantes também devem ter estabilidade colorimétrica sob qualquer condição que se possa encontrar durante a pesquisa. Apesar de haver várias pesquisas para identificar a melhor solução de marcação para avaliação da microinfiltração marginal, os resultados pertinentes encontrados na literatura são discrepantes, pelo uso de vários corantes em diferentes tempos de imersão. Por isso, Brandão 21 afirmou que não existe uma padronização ou norma para esse tipo de teste, havendo, portanto, uma variabilidade muito grande entre os testes. Talvez essa seja a razão pela qual o uso de soluções corantes como marcadores de infiltração em materiais é um aspecto que tem sido questionado nos últimos anos. Ademais, esse mesmo autor, ao avaliar a confiabilidade dos testes de infiltração apical com azul de metileno a 0,5%, rodamina B a 0,2% e sistema de transporte de fluido em obturações de canais após uso de curativo de hidróxido de cálcio, concluiu que o hidróxido de cálcio apresentou interação química com o azul de metileno, pois apenas os resultados utilizando o azul de metileno mostraram diferença estatística significativa entre os grupos com e sem uso de curativo. Os métodos com uso de infiltração de corante são discutíveis, por não serem totalmente reproduzíveis, já que não existe uma norma de padronização. Existem inúmeras variáveis, como: o período de imersão do espécime obturado no marcador, que pode ser direta (antes da presa do cimento) ou indireta; o tempo de imersão; o uso ou não uso de pressão negativa (vácuo) para remoção de ar aprisionado nas falhas da obturação; imersão total ou parcial do espécime no corante; tipo de impermeabilização; número de espécimes; volume do marcador; posição dos espécimes durante a imersão e, principalmente, o tipo de marcador utilizado 7. Ainda, Starkey, Anderson e Pashley 22 ressaltaram que o ph das soluções corantes é outra possível variável. Portanto, parece interessante utilizar solução de corante com ph neutro, tal como na presente pesquisa, para se evitar variáveis inerentes aos métodos, ou seja, artefatos de técnica. A profundidade de penetração das soluções corantes na estrutura dentária varia de acordo com a quantidade de ar preso dentro do canal 23. No presente estudo, nenhum vácuo foi utilizado e a penetração do corante ocorreu de modo passivo - uma situação mais próxima da realidade clínica. A eliminação do ar pode induzir a uma superestimativa da extensão da microinfiltração in vivo 24, enquanto Noguera e McDonald 25 demonstraram que o uso do vácuo permite uma avaliação mais precisa da penetração do corante, pelo espaço existente entre o material selador e as paredes do canal. No método utilizado no presente estudo, optou-se por utilizar rodamina B porque suas moléculas são menores e mais tensioativas que as do azul de metileno, além de não sofrerem alterações frente a substâncias ricas em cálcio. Talvez isso explique a obtenção de maiores índices de 2015 Dental Press Endodontics 35

7 [ artigo original ] Avaliação da infiltração marginal apical em dentes retro-obturados com MTA/água e MTA/FillApex: estudo em dentes avulsionados penetração intradentinária e a melhor visualização do corante rodamina B em outros estudos 12,26,27. Para a correta indicação do material retro-obturador, suas propriedades biológicas devem ser estudadas. Quanto a esse aspecto, o material à base de mineral trióxido agregado tem merecido destaque, pois detém boas propriedades biológicas 28,29. O presente estudo teve como objetivo usar métodos clinicamente relevantes, tentando reproduzir ou aproximar-se da situação presente na cavidade bucal. Portanto, os espécimes foram colocados na solução corante rodamina B logo após a inserção do material aqui testado, em ambos os grupos, nas cavidades retrógradas. A utilização do corante azul de metileno em pesquisas de infiltração marginal tem sido questionada 30,31, já que, na presença de substâncias alcalinas, a solução sofre processo de descoloração, influenciando os resultados. Dessa forma, para a avaliação da capacidade seladora do MTA, indica-se o uso de soluções corantes que não apresentem interferência da alcalinidade na capacidade de marcação, como a solução de rodamina B, utilizada na presente pesquisa. O MTA é um material que apresenta em sua composição óxido de cálcio, que, ao ser misturado com água, origina hidróxido de cálcio e aumenta o ph, conforme demonstrado por Duarte et al. 32, ao avaliarem os dois materiais à base de MTA. Assim, poderá ocorrer descoloração das superfícies marcadas pelo azul de metileno 33. Dessa forma, para avaliação da capacidade seladora do MTA, é mais indicado o emprego de outros marcadores, como a solução de rodamina B, utilizada no presente estudo. A diferença entre o Pro Root MTA e o MTA-Angelus é a ausência de 5% de sulfato de cálcio na composição do último, cuja função é evitar um ressecamento mais rápido da mistura após a espatulação 34,35. Adicionalmente, na análise do MTA Angelus, sua composição mostrou uma maior quantidade de carbonato de cálcio, silicato de cálcio e fosfato de zinco de bário do que o MTA convencional, o que contribui para melhorar a configuração tempo, trabalho e habilidade 36. No presente estudo, procurando reproduzir uma situação clínica mais próxima da realidade, utilizou-se a imediata imersão das unidades retro-obturadas no corante evidenciador, sem observar o período de presa dos cimentos, o que talvez explique a discordância de resultados obtidos, se comparados com trabalhos semelhantes. Conforme Araújo et al. 11, o sucesso da cirurgia perirradicular não depende somente de seu correto procedimento e indicação, mas também, nos casos da necessidade da obturação retrógrada, do uso de um material retrógrado marginal biocompatível, que promova um bom selamento periapical, impedindo a penetração de fluidos do tecido periapical para o interior do sistema de canais radiculares. Nesse trabalho, ficou evidente que a associação do MTA com o cimento FillApex promoveu um vedamento periapical superior ao MTA, manipulado de acordo com o fabricante. Um dos principais fatores responsáveis pelo insucesso do tratamento endodôntico é a microinfiltração, assertiva que é endossada por vários trabalhos publicados 3,37,38,39, incorrendo que a maioria dos insucessos nos tratamentos cirúrgicos com retro-obturação está relacionada à capacidade de vedação do material utilizado para esse fim. De acordo com Barbosa 39, a cirurgia parendodôntica apresenta-se como opção de escolha nos casos de insucesso no retratamento ou, ainda, quando esse se mostra contraindicado. Da mesma forma, Estrela et al. 40 relatam que o retratamento dos insucessos endodônticos constitui a terapêutica de primeira escolha e que, usualmente, resulta em sucesso. Porém, algumas dessas situações ou a execução do retratamento podem gerar grande risco para a permanência do elemento dentário. Gutmann e Harrison 41 descreveram que a finalidade de retro-obturação é estabelecer uma vedação apical de uma raiz preparada. Algumas características desejáveis de um material retro-obturador são ser biocompatível com os tecidos perirradiculares, não reabsorvível, impermeável à dissolução ou desagregação pelos fluidos teciduais, e ser capaz de ser adaptado o mais perto possível das paredes dentinárias da cavidade retrógrada. Haja vista que o sucesso da terapia cirúrgica depende do adequado selamento apical, o MTA é, definitivamente, a melhor indicação, por possuir qualidades superiores em relação à capacidade de selamento marginal, além de ser biocompatível, induzir a osteogênese e cementogênese. Vários trabalhos corroboram essas afirmações. Como Holland et al. 42 e Gomes Filho et al. 43 demonstraram, o MTA promove reações tissulares favoráveis, que são caracterizadas pela ausência de resposta inflamatória intensa, presença de cápsula fibrosa e indução de reparo de tecido mineralizado. De acordo com os resultados obtidos no presente trabalho e por Torabinejad et al. 17,28, o MTA é um ma Dental Press Endodontics 36

8 Braitt AH, Andrade CA, Limoeiro AGS, Muniz YS, Bueno CES terial que apresenta excelente biocompatibilidade aos tecidos e que proporciona um selamento hermético. Essas também são as características necessárias que um material reparador ideal deve possuir, além de um bom grau de radiopacidade. Mesmo não apresentando uma boa atividade antimicrobiana 44, seu elevado ph é incompatível com a maioria dos microrganismos, promovendo inibição das enzimas bacterianas 45,46. Apesar dessas características superiores, a dificuldade de inserção clínica do material em cavidades retropreparadas pode ser relevante, pois se o material não for corretamente inserido na cavidade, sua boa propriedade seladora será comprometida. Por outro lado, a propriedade hidrofílica do material é uma excelente vantagem, pois, na maioria das vezes, principalmente nas cirurgias perirradiculares, há uma enorme dificuldade em se manter o meio seco, e como o MTA inicia sua presa quando reage com água, a umidade presente nos tecidos funciona como um ativador de sua reação química 47, estendendo seu tempo de presa para 2 horas e 45 minutos 6. Para justificar a menor infiltração permitida pelo MTA quando manipulado com o cimento FillApex, pode-se supor que essa associação acelere o tempo de presa. Isso não justifica a maior infiltração do grupo MTA-água, já que podemos salientar a expansão sofrida pelo material, em decorrência da presença de 5% de sulfato de cálcio duplamente hidratado em sua composição, que se expande durante o tempo de presa, podendo, portanto, contribuir para uma superior adaptação marginal 48. Torabinejad et al. 6 afirmaram que o cimento resultante da mistura do pó de MTA e água é de difícil manipulação. Assim como Lee 47, que relatou que, devido ao lento tempo de presa e a frouxidão inicial do MTA após a mistura, esse pode se tornar um material retro- -obturador difícil de administrar. Diante dessa dificuldade, objetivou-se realizar o presente estudo com um cimento à base de MTA (FillApex), que facilite o manuseamento do MTA após espatulação. Entretanto, de acordo com Moraes et al. 31, a diferença entre o Pro Root MTA e o MTA Angelus (usado no presente estudo) é a ausência de 5% de sulfato de cálcio na composição do MTA da Angelus, cuja função é evitar um ressecamento mais rápido da mistura após espatulação. Concordando com resultados anteriores 8,49, o MTA Angelus obteve um expressivo índice de selamento. No entanto, há poucos relatos na literatura sobre a utilização do cimento FillApex 50. Sua associação com o MTA, em vez de manipulá-lo de acordo com o fabricante, facilita o manuseio desse cimento, bem como melhora e facilita sua adaptação na cavidade retrógrada. Apesar dos resultados encontrados, não há outros relatos semelhantes na literatura, o que indica a necessidade de novas pesquisas. O Fillapex é um cimento endodôntico à base de MTA com maior consistência e que tem componentes resinosos. Seu fabricante alega que tem excelente radiopacidade, fácil manuseio e grande tempo de trabalho. No entanto, existe falta de informação científica sobre esse cimento. Os resultados obtidos no presente trabalho com o Grupo I (MTA-água) corroboram os dados obtidos por Lee et al. 51, utilizando o azul de metileno por 48h; de Torabinejad et al. 4, por meio da rodamina B fluorescente por 24h; de Fogel e Peikoff 52, com uso do sistema de filtração de fluido; e de Tang, Torabinejad e Kettering 36, com o sistema de infiltração de endotoxinas todos revelando menos infiltração apical quando do uso do MTA do que com outros materiais testados. No presente estudo, a associação do MTA com água foi de acordo com o trabalho de Torabinejad et al. 6, que relataram que o MTA tem se mostrado eficiente em relação ao selamento apical, impedindo a infiltração tanto de corantes quanto de bactérias. Tal como Tanomaru Filho et al. 53, que relataram ótimo selamento com Sealer 26, Pro Root MTA e MTA-Angelus, em relação ao óxido de zinco e Eugenol. No entanto, o Grupo II (MTA-FillApex) não pôde ser comparado a outros trabalhos, por não existirem pesquisas com associação semelhante, até a presente data. Ainda assim, esse obteve resultados promissores e superiores ao Grupo I. Então, diante dos resultados encontrados, pode-se afirmar que a associação do MTA ao cimento FillApex foi capaz de impedir a microinfiltração do corante rodamina B de forma mais eficiente que o MTA manipulado com água. No Grupo II, a associação do MTA com o cimento FillApex teve o intuito de facilitar a manipulação do material, mas sem alterar suas promissoras propriedades. Da mesma forma, Holland et al. 29, em sistemas de obturação do canal radicular usando MTA, mostraram que o MTA combinado com pasta de propileno glicol é muito mais fácil de colocar em canais em modelos caninos Dental Press Endodontics 37

9 [ artigo original ] Avaliação da infiltração marginal apical em dentes retro-obturados com MTA/água e MTA/FillApex: estudo em dentes avulsionados Moraes et al. 54 informaram que o azul de metileno em contato com material alcalino sofre descoloração, perdendo seu poder marcador, o que tornou duvidosa a baixa infiltração marginal observada em seu trabalho ao utilizar MTA. Tanomaru Filho et al. 55, ao avaliar a capacidade seladora apical de materiais retro-obturadores empregando rodamina B, encontraram como resultado de menor infiltração marginal o grupo retro-obturado com Sealer 26, e capacidade seladora semelhante entre o OZE e MTA Angelus. Não obstante, no presente trabalho, onde nos propusemos a avaliar a infiltração apical com corante rodamina B, a associação do MTA com FillApex foi benéfica, mantendo suas propriedades de selamento apical. De acordo com a análise de variância, as estatísticas básicas e o teste de Tukey, pode-se afirmar que a capacidade de selamento da associação entre MTA e FillApex foi superior à do MTA-água. Ainda não existe uma técnica ou material que englobe todas as características físico-químicas e biológicas necessárias para se alcançar o reparo ideal e que disponham de um fácil manuseamento. A procura por esses motiva a realização de novas pesquisas com materiais já existentes, manipulados de acordo com o fabricante, associando-os com outros materiais, ou o desenvolvimento de novos materiais. O embasamento científico não tem alicerce em hipóteses, mas busca discernimento em pesquisas idôneas, previamente ao uso em seres vivos. A falta de outras pesquisas da associação entre MTA e FillApex requer novos estudos, buscando embasamento em evidências científicas. Conclusão Nas condições experimentais desse estudo, empregando solução corante de rodamina B, e considerando os resultados obtidos, conclui-se que o MTA manipulado com cimento FillApex apresentou capacidade seladora superior à do MTA manipulado de acordo com as recomendações do fabricante. Referências 1. Sayago MEM, Pinto PLM, Collesi JPP. Cirurgia perirradicular. In: Lopes HP, Siqueira Jr JF. Endodontia: biologia e técnica. São Paulo: Medsi; p Leonardo MR. Tratamento de canais radiculares: princípios técnicos e biológicos. 4ª ed. São Paulo: Artes Médicas; v Tanomaru Filho M, Jorge EG, Barbizam JVB Tanomaru JMG. Avaliação da capacidade seladora apical de materiais retro obturadores à base de mineral trióxido agregado (MTA) e de óxido de zinco e eugenol, em corante rodamina B. Rev Faculdade Odontol Passo Fundo. 2005;10(2): Torabinejad M, Watson TF, Pitt Ford TR. Sealing ability of a mineral trioxide aggregate when used as a root end filling material. 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10 Braitt AH, Andrade CA, Limoeiro AGS, Muniz YS, Bueno CES 24. Beckham BM, Anderson RW, Morris CF. An evaluation of three materials as barriers to coronal microleakage in endodontivcally treated teeth. J Endod. 1993;19: Noguera AP, McDonald NJ. A comparative in vitro coronal study of new endodontic restorative materials. J Endod. 1990;16: Sousa MC, Bernardineli N, Brebert A. Infiltração de corantes em obturações de canais radiculares em função de cimentos e tempos de imersão. Rev Facul Odontol. 1994;2: Hamaoka L, Moura AA. Avaliação in vitro da permeabilidade dentinária radicular, tendo como fonte de variação três diferentes tipos de corantes. Rev Odontol Univ São Paulo. 1996;10(1): Torabinejad M, Pitt Ford TR, McKendry DJ, Abedi HR, Miller DA, KariyawasamSP. Histologic assesment of mineral trioxide aggregate as a root- end filling in monkeys. J Endod. 1997;23: Holland R, Mazuqueli L, Souza V, Murata SS, Dezan Júnior E, Suzuki P. 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