Francyane Junqueira Neves¹ Giulliano Gardenghi 2

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1 1 FISIOTERAPIA NEONATALEM RECÉM-NASCIDOS PREMATUROSNASPRIMEIRASHORASDEVIDA ESUA ASSOCIAÇÃOCOM A INCIDÊNCIA DE HEMORRAGIA PERI-INTRAVENTRICULAR- CONSIDERANDO AS EVIDÊNCIAS Francyane Junqueira Neves¹ Giulliano Gardenghi 2 RESUMO Introdução: A fisioterapia neonatal é uma modalidade terapêutica recente e sua aplicação ainda gera dúvidas quanto ao seu efeito benéfico ou deletério em prematuros, especialmente nas primeiras horas de vida; a imaturidade do sistema nervoso central, torna o prematuro mais suscetível a lesões, entre elas a mais comum é a hemorragia peri-intraventricular. Objetivo: o artigo propõe-se a realizar uma revisão da literatura com o objetivo de descrever as implicações da assistência fisioterapêutica em recém-nascido pré-termo extremo nas primeiras 72 horas de vida. Fonte de dados: Revisão da literatura através da busca de artigos nas bases de dados eletrônicas Lilacs, SciELO, MedLine. A busca de referências limitou-se ao período de 2004 a Síntese de dados: Critérios de inclusão: artigos de revisão e originais realizados com neonatos prematuros nas primeiras horas de vida. Foram identificados diversos artigos sobre o tema, totalizando 87 e optou-se por utilizar 23 que mais se aproximavam do objeto em estudo. Artigos excluídos: não apresentavam relação direta com a temática em estudo. Após leitura e categorização detalhada, os artigos foram agrupados sob alguns aspectos importantes da assistência fisioterapêutica: técnicas utilizadas, posicionamento, manuseio. ¹Fisioterapeuta Unidade de Terapia Intensiva Neonatal do Hospital Santa Maria, Brasília-DF e Unidade de Terapiapia Intensiva Neonatal do Hospital Materno Infantil Goiânia- GO. Av. Pedro Alves Cabral, qd 162ª, lt 01. Res. Parque Jaó CEP: ,Goiânia GO. fisio_fran2@hotmail.com 2 Fisioterapeuta, Doutor em Ciências pela FMUSP, Coordenador Científico do Serviço de Fisioterapia do Hospital ENCORE- GO, Coordenador Científico do CEAFI Pós-Graduação-GO e Coordenador do Curso de Pós-Graduação em Fisioterapia Hospitalar do Hospital e Maternidade São Cristovão, São Paulo-SP Brasil. Artigo apresentado como requisito do curso de Especialização Fisioterapia em Neurologia CEAFI/PUC-GO em Nov/2014.

2 2 Considerações finais: As evidências disponíveis relatam que a assistência fisioterapêutica neonatal quando bem recomendada, parece não causar danos aos prematuros, por isso a recomendação do protocolo de manuseio mínimo, durante as primeiras 72 horas de vida deve considerar os tipos de procedimento, a periodicidade e a real necessidade destes. Somente o processo de aspiração traqueal é apontado como arriscado e seu uso deve ser criterioso. PALAVRAS-CHAVE: recém- nascido ou neonato, pré-termo, fisioterapia neonatal, hemorragia peri-intraventricular. ABSTRACT Introduction: Neonatal Physiotherapy is a new therapeutic modality and its implementation still raises doubts about their beneficial or deleterious effects in preterm newborns, especially in the first hours of life; due to the immaturity of its central nervous system, getting susceptible to injuries, including the most common: the peri-intraventricular hemorrhage. Objective: This paper aims to conduct a literature review with the aim of describing the implications of physical therapy in extreme preterm newborns in the first 72 hours of life. Data Source: Review of literature by searching for articles in electronic databases Lilacs, SciELO, MEDLINE. The search results are limited to the period from 2004 to Data Synthesis: Inclusion criteria: review articles and original made in the first hours of premature newborns life. Several articles on the subject, totaling 87 and 23 chose to use that came closest to the object under study were identified. Items excluded: did not have direct relation to the subject under study. After reading and detailed categorization, items were grouped in some important aspects of physical therapy: techniques, positioning, handling. Final Thoughts: The available evidences report that neonatal physical therapy when well recommended, does not appear to cause damage to premature, so the minimum recommendation of protocol handling during the first 72 hours of life should consider the types of procedures, frequency and the real need of these. Only the process of tracheal aspiration is touted as risky and their use should be very careful.

3 3 KEYWORDS: newborn or neonate, preterm, neonatal physiotherapy, periintraventricular hemorrhage. INTRODUÇÃO A evolução na assistência neonatal tem propiciado maior sobrevida de recémnascidos cada vez mais prematuros (PT) 1;2;3;4;9. A necessidade da fisioterapia respiratória nas unidades de terapia intensiva neonatal (UTIN) se torna cada vez maior, uma vez que os distúrbios respiratórios são responsáveis pela maior parcela de complicações relacionadas à prematuridade¹. A fisioterapia neonatal é uma modalidade terapêutica relativamente recente 5 e apesar de ter evoluído na utilização de métodos mais eficazes de tratamento, ainda há muita divergência sobre o uso de recursos terapêuticos e seu risco-benefício em neonatos prematuros 5;6. Os trabalhos que avaliam os recursos fisioterapêuticos na população de recémnascidos prematuros (RNPT) são escassos 1;5;7 levando os profissionais a muitas vezes realizar erroneamente, recursos comprovados e aplicados à população pediátrica e adulta¹. A observação das diferentes respostas dos prematuros a uma manobra tem levantado questionamentos acerca de uma avaliação e escolhas de técnicas mais criteriosas e individualizadas 5. Mesmo com aplicação de boas práticas no cuidado ao neonato, há ainda um crescimento da ocorrência de sequelas e disfunções na evolução desses recémnascidos (RNs), pois a criança nascida prematura é susceptível a uma ampla variedade de problemas no neurodesenvolvimento, que tem sido descritos como as novas morbidades do RNPT de baixo peso(bp) 8. Os RNPT extremos que sobrevivem ao período neonatal, apresentam risco elevado de alterações no neurodesenvolvimento em longo prazo 4. Dentre os distúrbios que contribuem para essas alterações estão a asfixia perinatal, infecções, uso de Ventilação Mecânica Invasiva (VMI) e a Hemorragia Peri-Intraventricular (HPIV) 5;9;10. As lesões cerebrais do RNPT são múltiplas e a HPIV permanece como a lesão mais descrita e conhecida 3. Na literatura, a incidência da doença varia de 3,7 a 44,68% entre todos os PT 11, e de 13 a 29,8% em RNs com menos de 32 semanas de idade gestacional (IG) 12. O risco

4 4 para seu aparecimento é maior nos três primeiros dias de vida (72 horas), pois esse é um período considerado crítico, no qual esses RNs estão sujeitos a mudanças em parâmetros cardiovasculares, devido à imaturidade do sistema nervoso central, além da exposição frequente a manuseios resultantes de vários procedimentos de rotina e cuidados intensivos 13;14. Devido à sua gravidade e prognóstico a HPIV representa um grande problema para o cuidado neonatal 3;11;14. Ela é considerada um evento patológico multifatorial que ocorre incialmente na matriz germinativa subependimal, gerando sangramento cerebral, principalmente no (RNPT)³. A matriz germinativa subependimária não é encontrada em recém-nascidos a termo (RNT), pois as células germinativas que a compõem migram para regiões mais superficiais do encéfalo com a maturação do feto¹².ela consiste em uma área ricamente vascularizada que se localiza entre o núcleo caudado e o tálamo, ao nível do forame de Monro. Nas fases iniciais da gestação é nutrida por uma rede vascular muito primitiva. Entre 26ª e 34ª semanas de IG, a parede vascular é constituída apenas de endotélio, não se observando musculatura lisa, elastina ou colágeno 4,12. A fragilidade e imaturidade do tecido vascular e sua tênue rede capilar tornam-na mais suscetível ao rompimento e sangramento, que pode progredir para dentro da cavidade ventricular e, em seguida, para o parênquima, na forma de um infarto hemorrágico, dando origem aos diferentes graus de hemorragia cerebral 3;4;12. O quadro clínico depende da gravidade da hemorragia. Papile, em 1978, classificou a HPIV em 4 graus, sendo grau I: hemorragia restrita à matriz germinativa; grau II: hemorragia intraventricular sem dilatação ventricular; grau III: hemorragia intraventricular com dilatação ventricular; e grau IV: comprometimento parenquimatoso que pode significar infarto hemorrágico ou leucomalácia periventricular. Os graus I e II, via de regra, são subclínicos, e nos graus III e IV ocorre o comprometimento abrupto do estado geral do RN 3;4;12. A principal alteração da matriz germinativa que origina processos hemorrágicos são as alterações do fluxo sanguíneo cerebral (FSC) (flutuação, aumento ou diminuição) 3;12.Nos prematuros a irrigação do cérebro torna-se pressão-passiva devido a falha na autorregulação, e como resposta a essas alterações podem surgir a isquemia em consequente à baixa pressão arterial, ou hemorragia capilar em resposta à hipertensão 1;3;14. A utilização de técnicas fisioterapêuticas inadequadas

5 5 pode gerar flutuações no FSC levando assim, a um aumento da vulnerabilidade do RNPT à HPIV 3. A vulnerabilidade dos prematuros tem sido alvo de preocupação de familiares, profissionais e gestores da área da saúde, pois é do conhecimento de todos que uma intervenção adequada pode minimizar sequelas futuras, possibilitando uma melhoria na qualidade de vida e proporcionando desenvolvimento neuropsicomotoradequado 10;14;15;16. Esse trabalho propõe-se a realizar uma revisão da literatura com o objetivo descrever os efeitos da assistência fisioterapêutica em RNPT extremo nas primeiras 72 horas de vida. FONTE DE DADOS Revisão da literatura através da busca de artigos nas bases de dados eletrônicas, Lilacs, SciELO, MedLine. A busca de referências se limitou a artigos publicados no período de 2004 a 2014, escritos em português, inglês. Os critérios de inclusão foram artigos de revisão e originais realizados com neonatos prematuros nas primeiras 72 horas de vida. Os artigos foram obtidos pelo cruzamento dos descritores: recém- nascido ou neonato (newborn or neonate), pré- termo (premature), fisioterapia neonatal (neonatal physiotherapy), hemorragia peri-intraventricular (peri-intraventricular hemorrhage). Foram identificados diversos artigos sobre o tema, totalizando 87 e optou-se por utilizar os que mais se aproximaram do objeto em estudo. Os artigos excluídos não apresentavam relação direta com a temática em estudo, não se enquadrando no perfil da pesquisa. SÍNTESE DE DADOS Após leitura e análise detalhada, os artigos foram agrupados sob alguns aspectos importantes da assistência fisioterapêutica: técnicas utilizadas, posicionamento, manuseio.

6 6 DESENVOLVIMENTO E DISCUSSÃO Nos últimos anos, a mudança no perfil e na sobrevida dos RNPT, principalmente daqueles com muito baixo peso (MBP), levou a modificações nos cuidados pré e pós-natais aplicados a esses RNs 1;3;4;13;14. A fisioterapia neonatal, surge nesse novo contexto e afirma-se cada vez mais, pois a permanência do profissional fisioterapeuta dentro da unidade tem mostrado resultados positivos, diminuindo complicações e consequentemente o período de hospitalização 5;6;13. Os procedimentos realizados pelo fisioterapeuta neste período compreendem manuseio da parte motora e pulmonar 6. Em relação à fisioterapia motora, o posicionamento adequado que é um facilitador das posturas fisiológicas do RNPT aparece como a principal técnica de fisioterapia motora, pois além de contribuir para a quantidade e qualidade das habilidades motoras 10;17, é ainda um importante fator coadjuvante da fisioterapia respiratória para desobstrução das vias aéreas e reexpansão pulmonar 5. O posicionamento correto e adequado do RN, além de auxiliar no desenvolvimento neuropsicomotor e aprimorar a quantidade e qualidade das habilidades motoras 10;13, proporciona melhores condições biomecânicas ao segmento toraco-abdominal aperfeiçoando a função respiratória sem promover eventos hemorrágicos 18. A postura em decúbito dorsal ou ventral de crianças tem sido motivo de muita controvérsia em vários estudos. Postula-se que o fluxo sanguíneo cerebral seja posição dependente e que também sofra influência da maturação cerebral 19. As mudanças na perfusão cerebral aconteceriam por compressão na artéria vertebral, por variações de rotação cervical que levariam a menor vascularização do tronco cerebral. Fato esse, que se acentuaria em lactentes acima de um mês de vida. Nesse estudo o autor não observou diferença da perfusão cerebral entre prono e supino com a cabeça na linha média. Em artigo com RNPT de Muito Muito Baixo Peso (MMBP) em VM notou-se que a posição supina com a cabeça mantida em linha média favorece a drenagem venosa cerebral e previne mudanças no volume sanguíneo cerebral, pois impede a oclusão funcional dos vasos do pescoço, quando comparado com desvios laterais na mesma postura 20. A autora especula que esse achado é importante para o cuidado com RNPT nos primeiros dias de vida.

7 7 Quanto o posicionamento em prono com a cabeça lateralizada, Hojlund (2012), em seu estudo com adultos jovens ventilados com pressão positiva, percebeu uma redução da velocidade de fluxo na artéria cerebral média e uma diminuição da drenagem venosa cerebral, conjecturando que, para que haja perfusão cerebral ideal, a cabeça deve estar em linha média. Vale ressaltar que nesse estudo os sujeitos estavam em repouso absoluto e os dados foram coletados após trinta (30) minutos do procedimento de anestesia²¹. Apesar da relevância desses achados, é importante sublinhar que não foram encontradas pesquisas com a mesma metodologia em RNPT. A maior parte das complicações relacionadas à prematuridade é atribuída a alterações do sistema respiratório, como desvantagem mecânica dos músculos inspiratórios, predisposição à fadiga e colapso das vias aéreas 1;18 e além disso tem os efeitos deletérios que o excesso de secreções podem gerar a esse sistema 17. Essas complicações do sistema respiratório aumentam a necessidade do suporte ventilatório invasivo e não invasivo e uso de técnicas para remoção de secreção brônquica, que por sua vez melhoram a condutância específica das vias aéreas 17 tornando imprescindível a presença de fisioterapeuta na UTIN¹. Em relação às técnicas fisioterapêuticas empregadas ao neonato, os artigos analisados apresentam grande variabilidade. Selestrim et al, 2007 em um estudo clínico prospectivo de caráter experimental intervencionista concluiu que a fisioterapia neonatal demonstrou ser um procedimento terapêutico sem repercussões deletérias em relação às variáveis fisiometabólicas para tratamento da população estudada. Cabral (2014) relata que o risco de RNPT de muito baixo peso desenvolverem HPIV é de 50% nas primeiras 24 horas de vida, em 72 horas, esse risco aumenta para 90%. Demonstrando assim que o protocolo de manuseio mínimo, durante as primeiras 72 horas de vida de RNPT em VM submetidos à terapia de surfactante exógeno, é uma medida segura, pois esta não alterou a estabilidade fisiológica dos RNs nesse período. Desse modo é possível, recomendá-lo a essa população. Contudo, essa recomendação deve ser aplicada com cautela, uma vez que existem peculiaridades e outros fatores associados aos cuidados de saúde realizados nas UTINs 13. A I Recomendação Brasileira de Fisioterapia Respiratória em Unidade de Terapia Intensiva, 2012, surgiu da expertise de seis fisioterapeutas e também da busca em

8 8 artigos científicos, com o intuito de elaborar recomendações de algumas intervenções de fisioterapia respiratória neonatal, quanto à: desobstrução das vias aéreas, reexpansão pulmonar; posicionamento no leito, aspiração das vias aéreas. De acordo com esta recomendação e também em outros artigos pesquisados, dentre as técnicas de fisioterapia respiratória mais utilizada e avaliada, estão às manobras de higiene brônquica (MHB), empregadas para mobilizar e remover secreções estas, por sua vez, consiste em: tapotagem (ou percussão), vibração/vibrocompressão, aumento do fluxo expiratório (AFE), manobras com ambú (bag-squeezing) e aspiração de vias aéreas e endotraqueal 6;18. Em virtude da frequente discussão acerca dos efeitos benéficos e/ou deletérios que a fisioterapia pode acarretar a essa população, e da necessidade de se certificar que o recurso eleito não promova danos ao prematuro, é importante entender as repercussões hemodinâmicas que os recursos fisioterapêuticos eleitos podem causar, e assim embasar a conduta clínica para que esta contribua para a melhora global do RN 6;18. Foram encontrados poucos estudos que analisam, separadamente, os efeitos de cada técnica de higiene brônquica (tapotagem e/ou percussão, vibração/vibrocompressão, AFE, bag-squeezing). Apenas um artigo encontrado, descreve cada técnica separadamente, porém, apesar de ser um artigo recente, trata-se de estudos antigos, alguns das décadas de 70 e 80, e com manobras fisioterapêuticas consideradas ultrapassadas (Tapotagem com bico mamadeira, vibração mecânica) por esta razão seus resultados não serão abordados nesse estudo. Nicolau (2007), em uma revisão literária sugere a contraindicação das MHB em RNPT com PN<1500g nas primeiras 72 horas de vida, pois esse período de maior labilidade aumenta a possibilidade da ocorrência de efeitos adversos, e consequentemente a possibilidade de hemorragia intracraniana 18. De modo geral, os trabalhos científicos considerados relevantes para confecção do presente artigo, analisam as Manobras de Higiene brônquica como um todo. E em sua maioria não relatam alterações hemodinâmicas estatisticamente significantes para o aparecimento da HPIV 6;17;18, mas também é consenso que estudos com amostras representativas e delineamento adequado devem ser realizados para avaliar o risco-benefício desses procedimentos em recém-nascidos, em especial aqueles mais imaturos e com menor peso ao nascer²². Já em relação à aspiração,

9 9 que também é considerada uma MHB, a maioria dos estudos dispensa uma atenção especial. A aspiração traqueal é um procedimento rotineiro na maioria dos serviços de fisioterapia e faz parte do protocolo de atendimento ao neonato com patologias pulmonares. Mas não pode ser considerada uma técnica inócua, pois desencadeia alterações hemodinâmicas diversas, determinadas pela hipoxemia e por alterações do Sistema Nervoso Autônomo (SNA). A estimulação dos receptores simpáticos pode resultar, secundariamente, em aumento da Pressão Arterial Sistêmica(PAS), do FSC e da pressão intracraniana (PIC) 18. Outro efeito já conhecido da aspiração endotraqueal é o aumento na pressão arterial de gás carbônico (PaCO2), este por sua vez, tende a ser compensado por aumento na Pressão Arterial Média (PAM), tensão de oxigênio venoso jugular e aumento da velocidade do fluxo da artéria cerebral média²³. A circulação cerebral do recém- nascido pré-termo é pressão-passiva, ou seja, oscilações na PAS são diretamente proporcionais à alterações no FSC 1;4. O cérebro do prematuro apresenta uma zona de bordo vascular na matriz germinativa, que é uma área muito vulnerável à lesão quando há queda da pressão de perfusão cerebral 4. Oscilações na PAS, que por sua vez implicam em flutuações no FSC de RNPT 1;4;5,consistem num dos principais fatores causais da HPIV 6. Um papel importante tem sido atribuído à aspiração traqueal rotineira na gênese da HPIV. Está bem documentado que ocorrem alterações na PAS, no FSC e na PIC durante esse procedimento. Ainda que não haja nível de evidência para suportar essa afirmativa, é consenso que tal prática deve ser individualizada e seletiva¹¹. São vários os fatores associados à HPIV, porém sua maior incidência tem sido relacionada a alterações anatômicas e hemodinâmicas particulares ao RNPT. Logo, cabe ao profissional fisioterapeuta, analisar a real necessidade de intervenção, respeitando sempre a fisiologia, a fisiopatologia e a individualidade de cada recémnato. CONSIDERAÇÕES FINAIS A carência de estudos randomizados ou multicêntricos que avaliem as técnicas fisioterapêuticas utilizadas no RNPT extremo é uma realidade que pode limitar a diminuição das morbidades relacionadas à prematuridade. São necessários estudos

10 10 com amostras mais seletivas e que tenham como desfecho primário a ocorrência de HPIV, especialmente no período de 72 horas de vida. A maioria dos estudos realizados até o presente momento relacionam a incidência da HPIV principalmente à imaturidade dos subsistemas, presença da matriz germinativa, e alteração do FSC. A assistência fisioterapêutica não tem sido relacionada diretamente à HPIV, salvo no que diz respeito à aspiração, que por sua vez não se trata de um procedimento exclusivo do profissional fisioterapeuta. É importante ressaltar ainda que, condutas simples, mas não menos importantes como o posicionamento adequado, podem prevenir lesões futuras. Cabe, portanto ao fisioterapeuta, baseado nas evidências produzidas até o presente momento, analisar e escolher criteriosamente suas condutas, pois apesar de as primeiras 72hs de vida do RNPT serem consideradas críticas e do conhecimento que o manuseio mínimo é um protocolo seguro, há que se levar em consideração as peculiaridades de cada RN, pois fatores relacionados à falta de cuidados também podem ter um impacto negativo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Michelin AS, Proto MC, Brito GMG, Andrade FMD, Bezerra AL. Efeitos hemodinâmicos da ventilação não invasiva com máscara facial em prematuros. FisioterPesq. 2013; 20(4): Giachetta L, Nicolau CM, Costa APBM, Zuana AD. Influência do tempo de hospitalização sobre o desenvolvimento neuromotor de recém-nascidos prétermo. Fisioter Pesq. 2010; 17(1): Formiga CKMR, Cezar MEN, Linhares MBM. Avaliação longitudinal do desenvolvimento motor e da habilidade de sentar em crianças nascidas prematuras. Fisioter Pesq. 2010; 17(2): Silveira RC, Procianoy RS. Lesões isquêmicas cerebrais no recém-nascido pré-termo de muito baixo peso. J. Pediatr. (Rio J.) 2005; 81(1 Suppl 1): S23- S32.

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