FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA

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1 FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA É indispensável a entrega do formulário de avaliação socioeconômica devidamente impresso, preenchido e acompanhado da documentação necessária no dia xxx, das xxx, na E. M. E. F. Angelino de Oliveira, rua Teotônio Araújo, 660 Vila Antártica Botucatu, SP CEP Caso não haja a entrega deste formulário conforme as condições acima, o candidato estará automaticamente desclassificado do processo seletivo. O edital possui informações que auxiliarão no preenchimento deste formulário. Identificação Nome: RG: CPF: Quanto à procura do curso pré-vestibular Por que deseja fazer um curso pré-vestibular? Como soube do Cursinho Desafio ( ) amigos ( ) es ( ) imprensa ( ) outro meio. Qual? Para qual(is) curso(s) fará vestibular? Situação escolar Em que ano você concluiu ou concluirá o ensino médio? ( ) em 2013 ( ) em 2012 ( ) em 2011 ( ) em 2010 ( ) em 2009 ( ) em 2008 ou anteriormente Em que modalidade de ensino médio você concluiu ou concluirá o ensino médio? ( ) ensino médio comum ( ) ensino técnico / profissionalizante de ensino médio concomitante ( ) supletivo / telecurso / educação de jovens e adultos ( ) outros. Especificar:

2 Em que tipo de escola você cursou ou está cursando o ensino médio? ( ) escola pública ( ) escola particular com bolsa integral ( ) escola particular com bolsa parcial ( ) escola particular sem bolsa particular com bolsa integral particular com bolsa parcial particular sem bolsa Em que tipo de escola você cursou o ensino fundamental? ( ) escola pública ( ) escola particular com bolsa integral ( ) escola particular com bolsa parcial ( ) escola particular sem bolsa particular com bolsa integral particular com bolsa parcial particular sem bolsa Você estudou alguma parcela do ensino fundamental ou médio numa escola situada em uma cidade diferente da cidade da sua habitação? ( ) sim Se a resposta da questão anterior foi sim, você: ( ) realizava transporte pendular ( ) morava com es / parentes ( ) morava em república / pensão ( ) morava sozinho ( ) outra maneira. Qual? Qual a escolaridade do seu pai? ( ) analfabeto ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo ( ) ensino técnico / profissionalizante ( ) ensino superior incompleto ( ) ensino superior completo ( ) mestrado / doutorado sei Qual a escolaridade da sua mãe? ( ) analfabeta ( ) ensino fundamental incompleto ( ) ensino fundamental completo ( ) ensino médio incompleto ( ) ensino médio completo ( ) ensino técnico / profissionalizante ( ) ensino superior incompleto ( ) ensino superior completo ( ) mestrado / doutorado sei Habitação Com quem você mora atualmente? ( ) com os pais ( ) com o cônjuge ou companheiro ( ) com outros parentes ( ) com colegas ou amigos ( ) sozinho ( ) outra situação. Qual?

3 Qual a situação da moradia da sua família? ( ) habitação própria ( ) habitação financiada. Valor: R$ ( ) habitação alugada. Valor: R$ ( ) habitação cedida / emprestada Se você mora em uma cidade diferente de Botucatu, como você pretende se locomover? ( ) moro em Botucatu ( ) residirei com es / parentes ( ) residirei em pensão / república ( ) realizarei transporte pendular ( ) outro. Qual? Quantas pessoas moram na sua residência? (contando com você) ( ) uma pessoas ( ) duas pessoas ( ) três pessoas ( ) quatro pessoas ( ) cinco pessoas ( ) seis pessoas ( ) sete pessoas ( ) oito pessoas ou mais Saúde da família A família possui plano de saúde? ( ) sim, mas apenas alguns membros ( ) sim, todos os membros O candidato é portador de necessidades especiais? ( ) sim. Qual? Houve alguma despesa com saúde nos últimos três meses? ( ) sim, representando até 10% da renda ( ) sim, representando de 10 a 20% da renda ( ) sim, representando mais de 20% da renda Bens Especificar a quantidade de bens que possuir: Carro: Moto: Terrenos: Imóveis para alugar: Chácara: Sítio: Fazenda: Outros: (especificar: )

4 Membro 1 Membro 2 Membro 3 Membro 4 Membro 5 Membro 6 Membro 7 Membro 8 Membro 9 Membro 10 Nome Grau de Parentesco Idade (anos) Situação Civil Escolaridade Ocupação Desempregado (sim/não) Renda Bruta Renda Líquida Trabalho e renda (para preenchimento destes dados, vide edital)

5 Gastos mensais da família Energia elétrica Água Telefone fixo Internet Plano de saúde Farmácia Transporte coletivo Renda bruta Renda bruta per capita (renda / nº pessoas sustentadas) Atesto para devidos fins que as informações contidas neste formulário são totalmente verdadeiras, aceitando minha desclassificação no processo seletivo caso seja encontrado falsidades nos dados apresentados. (Assinatura do candidato)