Artigo Original INTRODUÇÃO

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1 Fatores preditivos da hipofunção do auto-implante de paratireóide em pacientes submetidos à paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo secundário à insuficiencia renal crônica Artigo Original Predictive factors of parathyroid auto-implant hypofunction in patients with chronic kidney disease submitted to total parathyroidectomy due to secondary hyperparathyroidism Stenio Roberto Castro Lima Santos Hugo Leonardo de Moura Luz Gustavo Philippi De Los Santos Lana Leimi Sano Okada Daniel Marin Ramos 2 Marília d'elboux Guimarães Brescia Renata Regina da Graça Lorencetti Rubens Kenji Aisawa 3 Fábio Luiz de Menezes Montenegro RESUMO ABSTRACT Introdução: o hiperparatireoidismo (HPT) secundário é uma complicação da insuficiência renal crônica. A paratireoidectomia total com auto-implante proporciona bons resultados no seu tratamento, mas alguns doentes não desenvolvem níveis adequados de hormônio da paratireóide (PTH) após a operação. Objetivo: quantificar a freqüência e identificar fatores de risco para hipofunção do auto-implante de fragmentos de glândula(s) paratireóide(s), em doentes em diálise (HPT-Diálise) ou o HPT após o transplante renal bem sucedido (HPT-TxRenal). Métodos: foram analisadas as características dos pacientes submetidos à paratireoidectomia total com auto-implante imediato por HPT em três grupos: um grupo HPT-Diálise de ; um grupo HPT- Diálise de ; e um de HPT-TxRenal. Resultados: foram passíveis de análise 24 indivíduos com HPT-Diálise de , 89 HPT-Diálise de e 20 pacientes com HPT-TxRenal, com achado de hipofunção de 6,6%, 5, 7% e 5%, respectivamente. A distribuição por gênero entre os grupos foi semelhante, porém, os transplantados renais tinham maior idade, níveis mais altos de cálcio, mais baixos de PTH e fósforo. Os doentes do grupo HPT-Diálise tinham o peso um pouco menor e com fósforo mais elevado. O gênero, o peso do indivíduo, os níveis préoperatórios de cálcio total, fósforo e paratormônio, a histologia da glândula implantada, os números de fragmentos e de lojas, a ingesta de calcitriol no pós-operatório não se correlacionaram com a hipofunção do implante. Conclusões: a freqüência de hipofunção do implante imediato de paratireóide foi semelhante entre os grupos e não houve a identificação de fatores preditivos. Descritores: Hipoparatireoidismo. Hiperparatireoidismo. Paratireoidectomia. Hormônio paratireóideo. Hipocalcemia. Glândulas paratireóides. Introduction: Secondary hyperparathyroidism (HPT) is a complication of chronic kidney disease. Total parathyroidectomy with auto-implant of parathyroid glands is an option of treatment that provides good results. However, some patients do not achieve adequate postoperative levels of parathyroid hormone (PTH). Objective: to quantify the frequency and identify the risk factors of hypofunction of auto-implant of fragments of parathyroid gland(s) after total parathyroidectomy in patients under dialysis (HPT- Dialysis) or after successful renal transplantation (HPT-renalTx). Methods: retrospective analysis of patients with HPT submitted to total parathyroidectomy with immediate autotransplantation, stratified in three groups: one group of patients HPT-Dialysis operated on from 994 to 998; other group of patients HPT- Dialysis from 999 to 2005; and the third group of patients HPTrenalTx. Results: adequate data could be retrieved from 24 patients HPT-Dialysis from 994 to 998, from 89 patients HPT- Dialysis from 999 to 2005 and from 20 patients HPT-renalTx. Hypofunction rates were 6.6%, 5.7% and 5%, respectively. The distribution of gender among the groups was similar. However, patients HPT-renalTx were older, with higher levels of serum calcium and lower levels of serum phosphorus and PTH. Patients HPT-Dialysis from 994 to 998 had lower weight and higher levels of serum phosphorus. Gender and weight of the patients, preoperative levels of calcium, phosphorus and PTH, number of fragments and histology of the implanted glands and the postoperative amount of calcitriol ingested did not show any relationship with hypofunction of the auto-implant. Conclusions: Hypofunction rates were similar in all groups and no predictive factor was identified. K e y w o r d s : P a r a t h y r o i d. H y p e r p a r a t h y r o i d i s m. Parathyroidectomy. Parathyroid hormone. Hypocalcemia. Parathyroid Glands. INTRODUÇÃO As terapias de substituição renal providas pela diálise e pelo transplante renal mudaram significativamente a evolução e a qualidade de vida dos pacientes com insuficiência renal crônica. Todavia, uma sobrevida maior compartilha uma série de anormalidades do metabolismo ósseo e mineral. Recentemente, os nefrologistas cunharam a denominação Doença Renal Crônica-Distúrbio Mineral e Ósseo para descrever uma ampla síndrome clínica que se desenvolve como um distúrbio do metabolismo mineral e ósseo decorrente da insuficiência renal crônica. Inserido nessa síndrome encontra-se o hiperparatireoidismo (HPT) secundário à insuficiência renal crônica, quer seja ele em doentes em diálise ) Médico Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HCFMUSP) 2) Médica Residente de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HCFMUSP). Doutora em Ciências pela FMUSP 3) Médico Assistente-Doutor de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HCFMUSP). Instituição: Disciplina de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (DCCP-HCFMUSP LIM 28), São Paulo, Brasil Correspondência: Fábio Montenegro, Rua Apeninos, 8 apto São Paulo, SP. fabiomonte@uol.com.br Recebido em: 0/09/2007; aceito para publicação em: 29/2/2007; publicado online em: 2/02/2008. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma. 20 Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v. 37, nº, p , janeiro / fevereiro / março 2008

2 (HPT-Diálise) ou o HPT desenvolvido ou persistente após o transplante renal bem sucedido (HPT-TxRenal). A cirurgia constitui uma das modalidades terapêuticas para tratamento tanto do HPT-Diálise quanto do HPT-TxRenal. A paratireoidectomia total com auto-implante de fragmentos das paratireóides proporciona bons resultados no tratamento do HPT refratário ao tratamento clínico, com aplicação variável 2 entre -30% dos pacientes. Na técnica em que se realiza o auto-implante de fragmentos de paratireóide na musculatura braquio-radial do membro não dominante ou sem fístula artério-venosa, o hipoparatireoidismo transitório é esperado. A oferta de calcitriol e cálcio é rotina nesses pacientes, com doses variáveis e não totalmente previsíveis. Na verdade, nessa fase, há intensa aposição óssea de cálcio, denominada fome óssea. Passado o período de remineralização, espera-se que o consumo de cálcio ou vitamina D seja baixo. Embora, nos trabalhos antigos, os autores objetivassem a suspensão de cálcio e vitamina D, esses compostos são utilizados atualmente para minimizar o risco de recidiva e não para manter a calcemia do paciente. Entretanto, alguns doentes não desenvolvem níveis adequados de hormônio da paratireóide (PTH). Em estudo prospectivo, mostrou-se a associação da ausência do PTH e o desenvol- 3 vimento de doença óssea adinâmica após paratireoidectomia. A doença óssea adinâmica, embora muitas vezes pouco sintomática, associa-se aos riscos do metabolismo do cálcio e do fósforo, com calcificações extra-esqueléticas. Dessa forma, ela deve ser evitada. Em vista de o hipoparatireoidismo afetar o metabolismo ósseo, é mister identificar quais características dos pacientes e quais aspectos da técnica cirúrgica podem porventura contribuir para a hipofunção ou falência do auto-implante de paratireóide. O possível conhecimento desses fatores pode permitir ao médico modificar sua técnica cirúrgica (seleção e quantidade de tecido implantado), seus cuidados pós-operatórios (quantidades administradas de cálcio e vitamina D) bem como maior atenção no seguimento e instituição de medidas terapêuticas mais precoces (auto-implante de tecido criopreservado). O presente estudo objetiva analisar fatores com possível interferência na condição funcional do tecido auto-implantado após paratireoidectomia. O objetivo primário é identificar fatores de risco para hipofunção ou falência do auto-implante imediato de fragmentos de glândula(s) paratireóide(s) após paratireoidectomia total por hiperparatireoidismo de doentes em diálise (HPT-Diálise) ou o HPT desenvolvido ou persistente após o transplante renal bem sucedido (HPT-TxRenal). O objetivo secundário é quantificar a freqüência da hipofunção do auto-implante de paratireóide(s). MÉTODOS Realizou-se estudo longitudinal retrospectivo observacional tipo caso-controle visando analisar as características epidemiológicas, bioquímicas, aspectos cirúrgicos e medidas tomadas no pós-operatório dos pacientes submetidos à paratireoidectomia total com auto-implante imediato devido a hiperparatireoidismo secundário por insuficiência renal crônica, de 994 a Foram incluídos no estudo os pacientes submetidos à paratireoidectomia total com auto-implante imediato de glândula(s) paratireóide(s) por hiperparatireoidismo secundário à insuficiência renal crônica, em tratamento dialítico ou após transplante renal bem sucedido. Excluíram-se os pacientes com menos de um ano de seguimento pós-cirurgia, pacientes em que não foi possível demonstrar um gradiente entre o nível de PTH detectado no membro com implante em relação ao membro contra-lateral (quando a secreção de PTH poderia ser atribuída a uma glândula supranumerária) e casos em que não havia registro do nível de PTH em nenhum momento pós-operatório. Os aspectos demográficos analisados foram idade, gênero e o peso dos pacientes. Os dados bioquímicos considerados foram os níveis pré-operatórios de fósforo (medido em mg/dl, dosado pelo método colorimétrico), cálcio total (medido em mg/dl, dosado pelo método colorimétrico) e PTH (medido em pg/ml, por técnica imunorradiométrica ou imunoquimioluminométrica, de diferentes companhias). Considerou-se que houve hipofunção do auto-implante quando os pacientes, após um ano de seguimento, apresentaram níveis de PTH persistentemente abaixo do limite inferior da normalidade para o método empregado no membro contra-lateral ao implante, independente do nível detectado no membro com tecido implantado. Como o método de detecção de PTH variou ao longo do tempo, adotou-se o critério relativo ao limite inferior do método empregado para aquela detecção, ao invés de um valor fixo. Os doentes foram classificados em dois grupos, de acordo com a função do implante, a saber, hipofunção (ou falência), conforme já mencionado e funcional, quando o nível de PTH era superior ao nível mínimo normal do método. A dose ministrada de calcitriol durante a internação foi contabilizada em cápsulas de calcitriol por dia. Cada cápsula contém 0,25? g de calcitriol. O número de lojas bem como o número de implantes de tecido paratireóideo foram analisados e quais as características da glândula ou das glândulas que foram empregadas para o implante. Além do tamanho medido na operação, também foi analisada a histopatologia da glândula implantada, isto é, se apresentava hiperplasia difusa ou nodular. Através das medidas intra-operatórias das paratireóides, estimou-se a massa de tecido paratireóideo de cada glândula através da fórmula P= 0,535 RV + 0,34, onde P corresponde ao peso da paratireóide em gramas e RV é o produto das três dimensões das paratireói- 4 des medidas em centímetros. Considerado o longo tempo de análise, procurou-se estratificar a análise em dois períodos. O primeiro período é o de pacientes tratados de 994 a 998, considerada uma fase de estabelecimento da experiência. O segundo, após 998, com a experiência consolidada. Análise Estatística. As variáveis qualitativas nominais foram contabilizadas em diferentes comparações. As variáveis numéricas foram avaliadas pelas medidas de tendência central, com cálculo da média, do desvio-padrão (DP) e do erro padrão da média (EPM). As distribuições foram testadas para normalidade, através do teste de Kolmogorov-Smirnoff. Quando as distribuições assemelhavam-se à Distribuição normal, empregou-se o teste t não pareado para a inferência estatística. A correção de Welch foi empregada quando havia diferença significativa nas variâncias. Nas comparações entre diversos grupos, empregou-se a Análise da Variância (ANOVA), com o teste de Tukey. Foram construídas tabelas de contingência e empregado o Teste Exato de Fisher para as comparações univariadas dos diversos fatores em relação à função. Considerou-se que houve significância estatística quando o nível descritivo (p) calculado era inferior a 0,05. RESULTADOS Dentro dos critérios estabelecidos, foram estudados 33 pacientes submetidos à paratireoidectomia total com autoimplante de paratireóide imediato. Entre 994 e 998, foram passíveis de análise 24 indivíduos com HPT-Diálise submetidos a paratireoidectomias totais com auto-implante. Entre 999 e 2005, foram passíveis de análise 89 paratireoidectomias totais com auto-implante imediato de paratireóide, para o mesmo perfil de pacientes. De 998 a 2005, foi possível a avaliação de 20 pacientes com HPT-TxRenal 2

3 submetidos a paratireoidectomia total com auto-implante imediato. Nos casos de HTP-Diálise, de 994 a 998 houve 20 com implante funcional e quatro com hipofunção ou falência (6,6%), de 999 a 2005 houve 4 falências (5,73%) e 75 funcionais (84,26%). Nos 20 casos de HPT-TxRenal, apenas três apresentaram hipofunção, ou seja, 5%. A taxa foi semelhante à observada nos não transplantados operados no mesmo período. A distribuição por gênero nos três grupos revelou que eram grupos comparáveis (p=0,; qui-quadrado). A média de idade nos transplantados foi de 49,5 anos (erro padrão da amostra: 2,3 anos); nos pacientes dialíticos entre , a média de 34 anos (erro padrão de 2,5 anos); entre os dialíticos de , foi de 38,8 anos (erro padrão:,4 anos). A distribuição mostrou-se normal em todos os grupos. Uma diferença revelou-se, pelo teste de Tukey, entre o grupo dos pacientes transplantados renais e o grupo de pacientes dialíticos de (p < 0,00) e também entre o grupo de dialíticos de (p < 0,0). Não houve diferença estatisticamente significativa entre os dois grupos de pacientes dialíticos (p> 0,005). O peso corpóreo entre os grupos também diferiu, com p<0,0002 (ANOVA). Por meio das múltiplas comparações pelo Teste de Tukey, a média foi de 64,Kg nos transplantados renais e de 62,5Kg nos dialíticos de (p>0,05) A média de 46,6Kg dos dialíticos operados entre 994 e 998 foi significativamente menor do que a dois grupos (p <0,00 para o grupo de transplantados e p <0,05 entre os dialíticos operados de ). Em pacientes dialíticos de , o grupo com falência em que se conseguiu obter o peso foi de 32 pacientes; desses, sete (2,8%) apresentaram hipofunção, com uma média de peso de 54,7Kg enquanto, no grupo controle de 25 (78,2%) pacientes, a média de peso foi de 49,4Kg. Tais valores, contudo, não tiveram diferença com significado estatístico. A tabela mostra os resultados dos dados bioquímicos préoperatórios nos diversos grupos. Em todos os grupos a distribuição foi normal. Tabela Dados bioquímicos pré-operatórios. transplantados, 6,2g para os HPT-Dial e 3,7 g para os HPT Dial 99-05, com p=0,07. A tabela 2 relaciona o gênero dos pacientes com a perda do auto-implante. Não houve predominância de gênero no que diz respeito à falência do implante. Tabela 2 Análise da falência pelo gênero. (p= 0,63; teste exato de Fisher) No grupo de dialíticos de , dos 4 pacientes com falência, seis (42,8%) eram homens e oito (57,%) mulheres. Nos dialíticos entre , entre os quatro com hipofunção do implante, um (25%) era homem e três eram mulheres (75%). Nos pacientes transplantados renais entre , dos três pacientes com falência, um (33,33%) era homem e duas eram mulheres (66,66%). A ingesta de calcitriol com os índices de falência é mostrada na tabela 3. Tabela 3 Relação da falência e ingesta de calcitriol. p = 0,88, teste t de Student não pareado; cp/dia: Cápsulas por dia. Os dados de ingesta de calcitriol foram obtidos em pacientes com falência do implante e em 44 pacientes sem falência. Obtiveram-se aleatoriamente os níveis pré-operatórios de cálcio total em 35 pacientes dialíticos entre A figura relaciona os níveis de cálcio total (mg/dl) pré-operatórios com a falência do implante de paratireóide, a figura 2 os do fósforo e a figura 3 os do PTH. Em nenhuma situação houve diferença com significância estatística. HPT Tx Renal: Pacientes transplantados renais; Dial : Pacientes dialíticos entre 994 e 998; Dial : Pacientes dialíticos entre 999 e Em relação à calcemia, houve diferença entre os HPT-Tx e os dialíticos (p<0,00), mas não entre os dialíticos entre si (p>0,05). O mesmo ocorreu em relação ao nível de PTH, que foi significativamente menor nos transplantados renais, mas semelhante entre os dialíticos, com os mesmos valores de p. Em relação ao fósforo, os três grupos diferiram entre si. Também houve diferença no consumo de calcitriol. Os HPT-Tx Renal consumiram em média 3 cápsulas por dia, enquanto os dialíticos apresentaram a média diária de 0 cápsulas (p<0,000). Em relação ao número de lojas, ele só estava disponível nos transplantados renais (média de sete lojas) e nos HPT-Dial (seis lojas), sem diferença significativa (p=0,33). O número de fragmentos implantados foi, em média, de 24 para os transplantados renais e 20 para os dialíticos de (p=0,02). O peso médio das paratireóides excisadas foi 3,0g para os p= 0,75 teste t de Student não pareado Figura Média de cálcio nos pacientes dialíticos e hipofunção do implante. 22

4 revelou que a média de peso nos pacientes com falência foi maior em relação ao grupo controle, contudo, sem significância estatística, como mostra a tabela 5. Tabela 5 Análise dos dialíticos pelo peso do paciente. p: 0,39 teste t de Student não pareado. p= 0, teste t de Student não pareado. Figura 2 Média de fósforo nos pacientes dialíticos e hipofunção do implante. A tabela 6 revela a relação entre a histologia da glândula implantada e a hipofunção do implante nos diferentes grupos de pacientes. Quatro pacientes dos 35 dialíticos não tinham especificação de tipo de hiperplasia encontrada, assim como dois pacientes dos 4 dialíticos de Não houve diferença entre os grupos na proporção de casos com hiperplasia difusa ou nodular (p=0,, ANOVA). Tabela 6 Histologia da glândula implantada e hipofunção. p= 0,84 teste t de Student não pareado Figura 3 Média dos níveis de PTH e hipofunção do implante. Em 2 pacientes dialíticos entre foi possível saber o número de fragmentos de paratireóides implantados e, destes, o grupo dos com falência do enxerto foi de 8 (38%) doentes, com média de 8,8 fragmentos (DP 7,2) enquanto os sem hipofunção foi de 3 (62%), com média de 2,2 fragmentos (DP 5,4). Apesar da média do primeiro grupo ter sido menor, não houve relevância estatística, (p = 0,42 teste t de Student não pareado). Mesmo com a adição dos dados dos transplantados renais a essa análise, não houve diferença significativa (média dos com hipofunção de 9,6 fragmentos contra 22,5 dos que não faliram, p=0,8, Mann Whitney) O somatório das massas de todas as paratireóides encontradas em cada paciente dialítico de foi obtido em 6 doentes. Os pacientes que faliram apresentaram uma média de massa maior que o grupo controle, como mostra a tabela 4. Tabela 4 Relação da hipofunção e massa de paratireóides. p = 0,33 teste t de Student não pareado O número de lojas foi obtido em 8 pacientes dialíticos de A média de lojas nos sete (39%) pacientes com falência foi de 5,6, enquanto que, no grupo controle de (6%) pacientes, foi de 5,8 lojas (p=0,9). A análise do peso em 32 pacientes dialíticos de Em relação ao tipo de hiperplasia encontrada, não houve diferença significativa da hipofunção em relação à histologia da glândula (p=0,75, Teste Exato de Fisher). DISCUSSÃO O hipoparatireoidismo definitivo pode ser conceituado como a concentração sérica de PTH abaixo do limite inferior definido 5 pelo método de dosagem e foi relatado em torno de 20%. Outros autores relatam hipoparatireoidismo permanente em 7,3% dos seus pacientes, apesar de terem executado paratireo- 6 idectomia total com auto-implante em apenas 9,2% dos casos. 7 Outros, porém, constataram níveis maiores, 29%, sendo que as taxas variam consideravelmente entre os estudos. Essa conceituação de hipoparatireoidismo pode ser questionável, pois se sabe que o doente renal crônico apresenta resistência óssea à ação do PTH. Desse modo, para que o doente renal crônico apresente remodelação óssea, ele necessita níveis 3,8 mais elevados de PTH do que a população normal. A condição funcional do implante pode ser classificada de acordo com a 9 necessidade de suplementar cálcio e vitamina D, classificação essa não adotada pelos presentes autores. É interessante a constatação do funcionamento aparentemente normal do enxerto seguida da perda de sua função ao longo de 0 meses. O calcitriol é aventado como possível fator inibidor do 3, enxerto. De fato, pouco se discute sobre os possíveis fatores causais da hipofunção do tecido auto-implantado e mesmo 2 sobre o perfil funcional do implante heterotópico. Após a cirurgia, todos os pacientes receberam cálcio na forma intravenosa e, assim que possível, na forma oral e todos os pacientes receberam calcitriol no pós-operatório. A dose média de ingesta de calcitriol foi semelhante entre o grupo de pacientes com hipofunção (8,cp/dia) e o controle (7,9 cp/dia) mesmo 3, o calcitriol sendo teoricamente um inibidor do implante. Os níveis da calcemia entre o grupo com hipofunção do enxerto são bastante semelhantes com o grupo controle nos dialíticos de Os níveis médios de fósforo entre os pacientes 23

5 com falência (6,mg/dl) e o controle (5,2 mg/dl) diferem, todavia, sem significância estatística (p= 0,). O mesmo é aplicável para os níveis de paratormônio. A relação massa de paratireóides dos pacientes e índice de falência mostrou que os pacientes com hipofunção apresentavam uma massa maior (4,3g) que os do grupo controle (3,g), aventando se os pacientes que possuem menor massa de paratireóides necessitariam de maior massa implantada no membro receptor. Entretanto, tal diferença não foi comprovada estatisticamente no presente estudo. Semelhante pensamento poderia ser transposto para o número de lojas que, no grupo dos pacientes com falência, foi de 5,6 lojas e, no controle, de 5,8 lojas, mas também sem significância estatística. A histologia da glândula implantada não teve relação com os índices de hipofunção, mesmo se acreditando que implantes de glândulas com hiperplasia nodular tenham menos chance de falência e até mesmo mais chance de cursarem com 3 recidiva do hiperparatireoidismo. Pacientes com maior massa corpórea necessitariam, teoricamente, de mais massa de paratireóide no momento do implante, mas essa suposição não é sustentada pelos resultados obtidos. Índice menor de hipofunção é relatado por Santos em seu trabalho, analisando 4 pacientes dialíticos com apenas um caso de hipofunção e pacientes transplantados renais com 4 nenhum caso de hipofunção do enxerto. Talvez o sítio do implante, a musculatura pré-esternal, seja um lugar mais favorável ao funcionamento do enxerto devido ao aporte sangüíneo. No entanto, diferente do autotransplante no antebraço (onde se pode obter gradiente entre os dois braços, na maioria dos casos), no implante pré-esternal, a dificuldade de diferenciação de PTH produzido por uma glândula supranumerária não pode ser esquecida. O local de implante da glândula poderia tornar difícil, porém, distinguir se os níveis sistêmicos de paratormônio são provenientes do local do implante ou de uma possível glândula supranumerária devido à proximidade entre os sítios, dificultando identificar pacientes com hipofunção. O fato de o implante ser em membro não dominante ou sem fístula artério-venosa pode ajudar nesse inconveniente, mas não obrigatoriamente, pois muito dos casos aqui excluídos por terem nível sistêmico e no membro no implante semelhantes, poderiam de fato ter o implante com função, mas a coleta não obteve material de sua área de drenagem. Até o momento, parece não ser possível predizer quais pacientes evoluem para o hipoparatireoidismo permanente 5 após paratireoidectomia total com implante imediato. A natureza retrospectiva do presente estudo pode ter prejudicado a identificação dos fatores que afetam a hipofunção do autoimplante. Estudos prospectivos são recomendáveis para melhor esclarecimento da questão. 3. Montenegro FLM. Paratireoidectomia total com ou sem autotransplante no tratamento do hiperparatireoidismo secundário. São Paulo, Tese (Doutorado), Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo. 67p. 4. Parfitt AM. Parathyroid growth. Normal and Abnormal. In: Bilezikian nd JP, Marcus R, Levine MA. The Parathyroids. 2 ed. San Diego: Academic Press; 200.pp Toledo AC. Patologia cirúrgica das paratireóides. In: Brandão LG, Ferraz AR eds. Cirurgia de Cabeça e Pescoço. São Paulo: Roca; 989. v..pp Toledano A, De Diego JI, Bernadez R, Gavilan J. Resultados da cirurgia del hiperparatiroidismo. 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Análise do comportamento funcional das glândulas paratireóides após enxerto em músculo braquiorradial de pacientes portadores de insuficiência renal crônica [resumo]. Anais do XX Congresso Brasileiro de Cirurgia de Cabeça e Pescoço. 2005; Set 3-6; Salvador. p Arap SS. Hiperparatireoidismo secundário: fatores prognósticos de recidiva atribuída ao implante após paratireoidectomia total e autoimplante. Tese [Doutorado] Universidade de São Paulo p. 4. Santos RO. Autotransplante muscular de tecido paratireóideo na região pré-esternal em pacientes com hiperparatireoidismo secundário e terciário. Tese [Doutorado]. Universidade Federal de São Paulo p. 5. Montenegro FLM, Custodio MR, Arap SS, Reis LM, Sonohara S, Castro IV, Jorgetti V, Cordeiro AC, Ferraz AR. Successful implant of long-term cryopreserved parathyroid glands after total parathyroidectomy. Head Neck. 2007:29: CONCLUSÃO A incidência de falência do implante imediato de paratireóide foi semelhante tanto nos pacientes dialíticos, em todos os períodos analisados, quanto nos transplantados renais variando entre 5-6,7%. Em nossa análise, não houve como associar os níveis séricos de cálcio, fósforo e paratormônio no pré-operatório com o insucesso no funcionamento do enxerto de paratireóide. Estudos prospectivos são fortemente recomendáveis para analisar a função do implante de paratireóide. REFERÊNCIAS. Moe SM, Drüeke T, Lameire N, Eknoyan G. Chronic kidney diseasemineral-bone disorder: a new paradigm. Adv Chron Kidney Dis. 2007;4(): Packman K, Demeure MJ. Indications for parathyroidectomy and extent of treatment for patients with secondary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 995;75(3):