INVESTIGAÇÃO. An Bras Dermatol. 2012;87(3):401-7.

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1 INVESTIGAÇÃO 401 Perfil epidemiológico da hanseníase no estado do Piauí, período de 2003 a 2008 * Epidemiological Profile of Leprosy in the Brazilian state of Piauí between 2003 and 2008 Manoel Wilkley Gomes de Sousa 1 Darline Carvalho Silva 1 Lucianna Rodrigues Carneiro 1 Maria Luisa Brito Ferreira Almino 1 Ana Lúcia França da Costa 2 Resumo: FUNDAMENTOS: A hanseníase é uma doença infecciosa crônica, causada pelo Mycobacterium leprae, sendo considerada um grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento. OBJETIVOS: Objetivou-se estudar o perfil clinicoepidemiológico dos pacientes com hanseníase no período de 2003 a 2008, no estado do Piauí, verificar suas taxas de detecção e de prevalência na população geral e em menores de 15 anos e avaliar as formas clínicas predominantes. MÉTODOS: Os dados foram obtidos a partir da base do Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Secretaria de Saúde do estado do Piauí, sendo as informações procedentes dos prontuários médicos, organizadas em um questionário específico. RESULTADOS: Do total de casos de hanseníase notificados no período em questão, 85% eram casos novos (taxa de detecção geral anual média de 54 casos/ habitantes e em menores de 15 anos de 15,3/ habitantes); 52,18 % eram homens, 64,66 % dos pacientes encontravam-se na faixa etária de 20 a 59 anos e 53,53 % apresentavam a forma paucibacilar. No entanto, 88,82% das formas paucibacilares apresentavam mais de cinco lesões e 10,55 % das formas multibacilares não tinham qualquer lesão. Mais de 20% dos pacientes tinham algum grau de incapacidade. CONCLUSÃO: Conclui-se que estes indicadores apontam para uma elevada circulação do bacilo na comunidade e a grande dificuldade que a rede básica apresenta de se organizar de forma a diagnosticar correta e precocemente os casos desta complexa doença. Palavras-chave: Hanseníase; Notificação de doenças; Sistemas de saúde; Vigilância epidemiológica Abstract: BACKGROUND: Leprosy is a chronic infectious disease caused by Mycobacterium leprae. It is considered a major public health issue in developing countries. OBJECTIVES: To evaluate the clinical and epidemiological profile of leprosy patients between 2003 and 2008 in the state of Piauí, to analyze detection and prevalence rates in the general population and in the population of children under 15 years of age, and to evaluate the predominant clinical forms. METHODS: Data were obtained from the notifiable diseases database of the State Health Department, Piauí, Brazil. Medical records are retrieved from patients charts using a specific questionnaire and the collected data is then entered into the database system. RESULTS: Of the 12,238 cases of leprosy reported in this period, 85% represented new cases. The mean overall annual detection rate was 54 cases/100,000 habitants. The rate for children under 15 years of age was 15.3 cases/100,000 habitants. Overall, 52.18% of the patients were male; 64.66% were between 20 and 59 years of age; and 53.53% had the paucibacillary form of leprosy. Nevertheless, in 88.82% of cases of the paucibacillary form of the disease, more than five lesions were present, while in 10.55% of cases of the multibacillary form of the disease, no lesions were present. Over 20% of patients had some degree of disability. CONCLUSION: These indicators point to a high circulation of bacilli in the community and highlight the extreme difficulty experienced by the primary healthcare network in organizing itself in order to ensure that patients with this complex disease receive an accurate and early diagnosis. Keywords: Disease notification; Epidemiologic surveillance; Healthcare systems; Leprosy. Recebido em Aprovado pelo Conselho Editorial e aceito para publicação em * Trabalho realizado no Departamento de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas - Universidade Estadual do Piauí (FACIME - UESPI) e Sistema de Informação de Agravos de Notificação da Secretaria de Saúde do Estado do Piauí (SESAPI) Piauí (PI), Brasil. Suporte Financeiro: *O presente estudo foi financiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) - projeto nº / Conflito Interesses: Nenhum. 1 2 Graduado (a) em Medicina pela Universidade Estadual do Piauí (UESPI) Teresina (PI), Brasil. Mestre - Professora de Dermatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual do Piauí (FACIME-UESPI); professora de Dermatologia do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal do Piauí (CCS-UFPI) Teresina (PI), Brasil by Anais Brasileiros de Dermatologia

2 402 Sousa MWG, Silva DC, Carneiro LR, Almino MLBF, Costa ALF INTRODUÇÃO A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, sendo considerada um grande problema de saúde pública nos países em desenvolvimento. Estima-se que somente 1/3 dos doentes sejam notificados e que, dentre esses, muitos fazem tratamento irregular ou o abandonam, aumentando o impacto da doença. 1 Depois da entrada do bacilo no organismo, não ocorrendo sua destruição, este irá se localizar na célula de Schwann e no macrófago da pele. Sua predileção pela pele e nervos periféricos confere características peculiares a esta moléstia, tornando o seu diagnóstico simples na maioria dos casos. Em contrapartida, o dano neurológico é responsável pelas sequelas que podem surgir. 2 O diagnóstico precoce da doença e o reconhecimento imediato dos quadros reacionais garantem a interrupção da cadeia de transmissão e a prevenção das incapacidades físicas. Apesar dos inegáveis avanços das ações de controle, ainda hoje persiste como um importante problema a ser enfrentado no Brasil e no mundo, demandando estratégias e metas mais realistas para o seu controle. A educação e a informação a respeito da patologia são importantes não só para combater o sentimento de rejeição aos pacientes, mas também para a adoção de medidas eficazes de prevenção, obtidas através do conhecimento sobre os primeiros sinais da doença. 3,4 Objetiva-se com este trabalho estudar o perfil clinicoepidemiológico dos pacientes com hanseníase, no período de 2003 a 2008, no estado do Piauí, verificar as taxas de detecção e de prevalência na população geral e em menores de 15 anos e avaliar as formas clínicas predominantes, contribuindo para que políticas públicas de combate à doença sejam corretamente direcionadas. MÉTODOS O presente estudo caracteriza-se por ser um projeto descritivo, retrospectivo, quantitativo e qualitativo sobre o perfil epidemiológico dos casos de hanseníase no estado do Piauí, no período de janeiro de 2003 a dezembro de Os dados foram obtidos a partir da base do Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN) da Secretaria de Saúde do estado do Piauí. Foram incluídos no estudo todos os pacientes diagnosticados com hanseníase, no referido período, independentemente da forma clínica, e ainda aqueles com diagnóstico de hanseníase que foram transferidos de outras unidades de saúde por motivos diversos, além dos que deram entrada por recidiva ou outros ingressos. Foram excluídos do estudo aqueles pacientes que estavam sendo investigados para hanseníase, mas que não tinham o diagnóstico concluído no referido período. Variáveis do estudo e coleta de dados A população de estudo foi selecionada a partir de dados do SINAN, sendo as variáveis procedentes dos prontuários médicos organizadas em um questionário específico e assim identificadas: idade, gênero, procedência, forma clínica - baseada na classificação de Madri e nos critérios operacionais do Ministério da Saúde e Organização Mundial de Saúde (OMS) -, característica do caso (novo, recidiva etc), quantidade de lesões cutâneas apresentadas, grau de incapacidade física no momento do diagnóstico e após alta por cura, bem como o tratamento realizado. Os dados foram transferidos, tabulados e analisados em um banco de dados no programa Epi Info (Centers for Disease Control and Prevention, Atlanta, Estados Unidos; versão 6.04d). Considerações éticas Em todas as etapas do trabalho foram observadas as recomendações da Resolução do Conselho Nacional de Saúde n 196 e suas correlatas. Este levantamento de dados faz parte de um projeto de doutorado, que objetiva associar polimorfismos de base única em genes da imunidade inata à hanseníase, tese de um dos autores do presente artigo, e foi submetido à Comissão de Ética em Pesquisa (CEP) da Universidade Federal do Piauí e aprovado por ela, de acordo com os requisitos da resolução CNS 196/96 que trata das diretrizes e normas envolvendo seres humanos sob o número 115/2006. RESULTADOS Do total de casos de hanseníase notificados entre janeiro de 2003 e dezembro de 2008 no SINAN, no estado do Piauí, eram casos novos, 323 recidivas, referentes à transferência de outros municípios do estado do Piauí, de outros estados e de outros países, e 311 casos com outras formas de ingresso e/ou forma ignorada. A distribuição dos pacientes por gênero mostrou que 52,18% eram do sexo masculino e 47,82%, feminino, sendo 3 casos ignorados quanto ao gênero. Quanto à distribuição por faixa etária, 91,5% apresentavam mais de 15 anos de idade e 8,5% dos pacientes apresentavam menos de 15 anos. A frequência dos casos aumentou com a idade, sendo a maior incidência na faixa etária de 20 a 59 anos (Gráfico 1). Com relação aos coeficientes de detecção da hanseníase, observou-se durante o período de estudo uma taxa de detecção geral (média) de 54/ habitantes no estado do Piauí e uma taxa de detecção (média) de 15,3/ habitantes entre menores de 15 anos de idade (Gráfico 2). Quanto à forma clínica, de acordo com a classificação operacional, revelou-se

3 Perfil epidemiológico da hanseníase no estado do Piauí, período de 2003 a permite uma análise precisa de uma tendência ao longo do período do estudo, conforme o gráfico 8. GRÁFICO 1: Distribuição dos casos de hanseníase, segundo a faixa etária. Piauí, que a maioria dos pacientes apresentou a forma paucibacilar (53,53%), sendo que 55 casos foram ignorados durante o período de 2003 a 2008 (Gráfico 3). Os dados relativos à forma clínica, de acordo com a classificação de Madri, mostram um predomínio da forma indeterminada (27,89%), como se observa no gráfico 4. Em relação à classificação operacional e à quantidade de lesões cutâneas, observou-se que, para as formas paucibacilares, 88,82% dos casos apresentavam mais de cinco lesões, 2,15% apresentavam de duas a cinco lesões e 9,00% não apresentavam lesão cutânea. Já para as formas multibacilares, 78,55% dos pacientes possuíam mais de cinco lesões cutâneas, 10,90% cursavam com cinco ou menos lesões e 10,55% dos casos não apresentavam nenhuma lesão conforme demonstrado no gráfico 5. Quanto ao esquema terapêutico utilizado, 52,71% dos pacientes receberam esquema PQT/PB/6 doses, 44,65% receberam esquema PQT/MB/12 doses e 2,14% foram submetidos a outros esquemas terapêuticos durante o período de 2003 a 2008 (Gráfico 6). No momento do diagnóstico, 99,27% dos casos foram avaliados quanto ao grau de incapacidade, observando-se que a maioria dos pacientes apresentava grau zero de incapacidade no momento do diagnóstico (69,50 %), porém uma pequena parcela apresentava algum grau de incapacidade conforme o gráfico 7. Por sua vez, no momento da alta por cura (conclusão da poliquimioterapia), a frequência de avaliação clínica teve uma redução considerável, em que apenas 63,65% dos casos foram avaliados, o que não DISCUSSÃO A hanseníase é uma doença infecciosa crônica causada pelo Mycobacterium leprae, que foi descrito em 1873 pelo norueguês Amauer Hansen. É bacilo álcool-ácido resistente, parasita intracelular com predileção pela célula de Schwann e macrófagos da pele. O homem é considerado o único reservatório natural do bacilo, apesar do relato de animais selvagens naturalmente infectados (tatus e macacos). Os pacientes portadores de formas multibacilares são considerados a principal fonte de infecção, não obstante o papel dos paucibacilares na cadeia de transmissão já ter sido demonstrado. 5,6,7 A expansão da hanseníase no estado do Piauí pode ser reflexo da melhor capacidade da rede de saúde para o atendimento da demanda espontânea nos últimos anos, garantindo ampliação de acesso, mas também se relaciona com manutenção da cadeia de transmissão da doença, com elevada probabilidade do risco de exposição ao M. leprae, demonstrada pela alta detecção em menores de 15 anos. 8 Observou-se, durante o período de estudo, um contexto que tem sido configurado no parâmetro de hiperendemia da Organização Mundial de Saúde por apresentar, em todos os anos do estudo, altos índices de detecção de casos novos e consequente elevada prevalência da doença, principalmente nos anos de 2003 e Ressalta-se no período de seis anos do estudo a variação brusca inesperada (para os padrões da doença) das curvas de indicadores operacionais e epidemiológicos, em grande parte reflexo de questões operacionais da rede de saúde. Em geral, a hanseníase tem maiores coeficientes de detecção de casos no sexo masculino, considerado, geralmente, o risco de exposição o fator responsável. Porém, é importante ressaltar o aumento do número de casos no sexo feminino. Alguns estudos mostram que a hanseníase afeta mais homens do que mulheres; no entanto, há exceções como no estudo de Gomes e cols. 10 Esta pequena elevação dos índices pode ser decorrente do aumento de mulheres infecta- GRÁFICO 2: Coeficientes de detecção de hanseníase, geral e em menores de 15 anos, por habitantes. Piauí,

4 404 Sousa MWG, Silva DC, Carneiro LR, Almino MLBF, Costa ALF GRÁFICO 3: Número de casos novos de hanseníase, segundo a classificação operacional no estado do Piauí, período de 2003 a 2008 das, ou devido a uma maior identificação dessas portadoras, pelo fato de terem mais acesso ao serviço de saúde e serem mais preocupadas com a autoimagem do que os homens. 11 De acordo com os dados levantados, o estudo revela que a hanseníase atingiu predominantemente os adultos jovens em comparação às crianças. Contudo, continua elevada a taxa de detecção em menores de 15 anos. Durante o período de 2003 a 2008, a taxa de detecção de hanseníase em menores de 15 anos no Brasil foi de 7,2/ ; no mesmo período, a região Nordeste apresentou um coeficiente de 10,6/ , o Piauí 15,4/ , indicando níveis de endemicidade muito altos. A permanência dos níveis elevados de endemicidade da hanseníase sugere que as crianças podem ser contatos de casos ainda não detectados pelo sistema de saúde. 12 Em condições de alta transmissibilidade e exposição precoce ao bacilo, a probabilidade de adoecimento aumenta e, sendo assim, a detecção nessa faixa de idade é tomada como um indicador de maior gravidade da endemia. 4,13,14 O Brasil, atualmente, adota os indicadores dos coeficientes de detecção geral (número de casos diagnosticados no período por 100 mil habitantes) e taxa de detecção em menores de 15 anos (número de casos diagnosticados nesta faixa etária por habitantes) para avaliar a endemia. Desta maneira considera: baixa endemia (menor que 2 casos/ habitantes), média (9 casos/ habitantes), alta (19 casos/ habitantes), muito alta (39 casos/ habitantes) e situação hiperendêmica (maior ou igual a 40 casos/ habitan- tes). 15 Taxas elevadas estão geralmente associadas a baixos níveis de desenvolvimento socioeconômico e a insatisfatórias condições assistenciais, além da precária capacitação dos profissionais de saúde para realização do diagnóstico precoce, do tratamento padronizado e do acompanhamento dos casos. 16,12 Ainda nesta faixa etária (< 15 anos) foi observado que 1% dos pacientes apresentava algum grau de incapacidade no momento do diagnóstico (grau I - diminuição ou perda de sensibilidade nos olhos, nas mãos e/ou nos pés e grau II - incapacidade ou deformidade nos olhos, nas mãos e/ou nos pés), sendo que 8,7% dos pacientes apresentavam de 2 a 5 lesões cutâneas e 9,2% apresentavam mais de 5 lesões. Amador et all (2001) afirmam que, nos menores de cinco anos, a hanseníase pode ser potencialmente incapacitante pela precocidade do adoecimento e pela possibilidade de determinar deformidades, apesar de não ser comum a ocorrência de incapacidades severas em crianças. 12 Por outro lado, observa-se aumento no número de casos com a progressão da idade, com a doença acometendo, principalmente, a população economicamente ativa de 20 a 59 anos (64,66%) e, em menor número, os indivíduos com idade superior a 60 anos de idade (19,4%). Isso nos indica que a população economicamente ativa é a mais afetada pela hanseníase, o que pode prejudicar a economia do estado, visto que essa faixa da população pode vir a desenvolver incapacidades, lesões, estados reacionais, afastar-se da atividade produtiva e gerar um custo social elevado. 1 GRÁFICO 04: Número de casos novos de hanseníase, segundo a forma clínica no estado do Piauí, período de 2003 a 2008

5 Perfil epidemiológico da hanseníase no estado do Piauí, período de 2003 a GRAFICO 5: Distribuição dos casos de Hanseníase (%), segundo a classificação operacional e o número de lesões cutâneas no momento do diagnóstico. Piauí, 2003 a 2008 GRÁFICO 6: Representação dos casos de hanseníase, de acordo com esquema terapêutico. Piauí, A classificação operacional da hanseníase revelou que a ocorrência das formas multibacilares no estado apresentou um aumento de 26% e teve uma relação diretamente proporcional ao aumento da idade, semelhante a estudos anteriores. 17,18,19 Esta relação entre forma clínica e idade pode ser decorrente do longo período de incubação da doença somado ao não-diagnóstico precoce. Já quanto à forma clínica, de acordo com a classificação de Madri, a maioria dos pacientes apresentava a forma indeterminada (27,89%), verificando-se uma relativa semelhança entre o número de casos detectados e as formas tuberculoide (23,21%) e dimorfa (21,51%), com uma menor proporção da forma virchowiana (16,21%). Importante ressaltar o grande aumento do número de casos multibacilares (dimorfos, virchowianos) detectados no ano de Tal fato pode estar associado à descoberta de casos antigos acumulados, geralmente pessoas de idade mais avançada. Entretanto, o aumento inesperado do número de casos de hanseníase em pessoas mais idosas e do grupo dimorfo em 2008 levanta dúvidas em relação à adequação do processo diagnóstico. 20,21 Com relação ao número de lesões cutâneas apresentadas pelos pacientes no momento do diagnóstico, observa-se que aproximadamente 90% dos indivíduos classificados como paucibacilares apresentaram mais de cinco lesões cutâneas no momento do diagnóstico, demonstrando uma relação inversa aos dados da literatura vigente, em que, de acordo com o Ministério da Saúde, são considerados paucibacilares aqueles indivíduos que apresentam de 1 a 5 lesões cutâneas e baciloscopia negativa. 8,22 Já para a forma multibacilar, 78,55% dos pacientes possuíam mais de cinco lesões cutâneas, o que está de acordo com a literatura. 15,23 No entanto, mais de 10% dos pacientes classificados como forma multibacilar não tinham lesão alguma de pele. Tais aspectos podem estar associados à inadequação do processo de diagnóstico na rede assistencial, refletindo, possivelmente, o precário ensino da doença nas faculdades brasileiras, apesar do aumento das escolas médicas e do aumento da cobertura das ações de controle da hanseníase na rede básica, o que acarreta sérias consequências em relação à terapêutica instituída e prognóstico dos pacientes. 20,14, 24 A lesão nervosa determina alterações sensitivas e motoras, que levam à instalação de graus variados de incapacidade física, e podem interferir na vida social e econômica dos pacientes, resultando em estigma e discriminação dos mesmos. 25 Embora a maioria dos casos analisados apresentasse grau zero de incapacidade na época do diagnóstico (69,5%), percebe-se a existência de uma parcela significativa de pacientes com alguma incapacidade (23,82%), o que pode ser observado no gráfico 7. Porém, durante a alta por cura, 54,33% dos casos não foram avaliados, o que não permite uma análise precisa de uma tendência ao longo do período do estudo, denotando também precário acompanhamento do paciente ou deficiência do sistema de informação (Gráfico 8). As deformidades e incapacidades físicas são o principal problema da hanseníase, sendo o percentual de pacientes com incapacidades físicas um indicador do impacto da doença. 26 Os dados observados neste estudo revelam um número significativo de pacientes na faixa economicamente ativa, sob risco de exclusão da cadeia produtiva, como consequência da demora no diagnóstico.

6 406 Sousa MWG, Silva DC, Carneiro LR, Almino MLBF, Costa ALF GRÁFICO 7: Representação do grau de incapacidade dos casos de hanseníase no momento do diagnóstico. Piauí, 2003 a 2008 GRÁFICO 8. Representação do grau de incapacidade dos casos de hanseníase no momento da alta por cura. Piauí, 2003 a 2008 CONCLUSÃO No presente estudo foram observadas altas taxas de detecção geral e detecção em menores de 15 anos no estado do Piauí, no período de 2003 a 2008, e inconsistência de classificação dos casos. Estes indicadores apontam para uma elevada circulação do bacilo na comunidade e para a deficiência da rede básica em diagnosticar e tratar precoce e corretamente a hanseníase.

7 Perfil epidemiológico da hanseníase no estado do Piauí, período de 2003 a REFERÊNCIAS 1. Miranzi SSC, Pereira LHM, Nunes AA. Perfil epidemiológico da hanseníase em um município brasileiro, no período de 2000 a Rev Soc Bras Med Trop. 2010:43: Lastória JC, Macharelli CA, Putinatti MSMA. Hanseníase: realidade no seu diagnóstico clínico Hansen Int. 2003;28: Santos AS, Castro DS, Falqueto A. Fatores de risco para transmissão da Hanseníase. Rev Bras Enferm Brasília. 2008;61(Esp): Imbiriba EB, Hurtado-Guerra JC, Garnelo L, Levino A, Cunha MG, Pedrosa V. Perfil epidemiológico da hanseníase em menores de quinze anos de idade, Manaus (AM), Rev Saúde Pública. 2008;42: Datasus.org [Internet]. Ministério da Saúde. Departamento de Informática do SUS. Informações de saúde. Brasília: Ministério da Saúde; [acesso 5 Jan 2011]. Disponível em: 6. Durães SMB, Guedes LS, Cunha MD, Cavaliere FAM, Oliveira MLWDR. Estudo de 20 focos familiares de hanseníase no município de Duque de Caxias, Rio de Janeiro. 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