Problemas dermatológicos

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1 Problemas dermatológicos Isabel Cristina Succi Doenças dermatológicas comuns na adolescência; a acne e as micoses. Pitiríase, dermatofitoses e candidíase. Abordagem clínica e objetiva. Palavras-chave: doenças dermatológicas, quadro clínico, tratamento As doenças infecto-contagiosas e dermatoses constituem um campo vasto de estudos para os profissionais que trabalham com adolescentes. Neste artigo, relacionamos as ocorrências mais freqüentes, descrevendo o quadro clínico, o tratamento e os cuidados mais importantes. Acne vulgar Acne é uma doença inflamatória crônica da unidade pilossebácea, multifatorial, com grande polimorfismo lesional, caracterizada por comedões, pápulas, pústulas, menos freqüentemente nódulos, abscessos e cicatrizes. Noventa por cento das pessoas acometidas são adolescentes. O pico da incidência e severidade ocorre entre anos na mulher e anos no homem. A remissão espontânea da acne ocorre em torno dos 20 anos. Entretanto, numa minoria de pacientes, a doença persiste na idade adulta. Etiopatogenia Os fatores principais envolvidos são: Aumento da produção sebácea a atividade da glândula sebácea na acne é um processo androgênio-dependente, isto é, depende dos hormônios masculinos de origem adrenal e gonadal. Portanto, a hipertrofia e a hipersecreção da glândula sebácea surgem na puberdade por ação dos hormônios androgênicos. Pacientes com acne, homens e mulheres, excretam mais sebo do que os indivíduos normais e há uma correlação entre a gravidade da

2 acne e a quantidade de sebo produzido. A maioria dos pacientes com acne não tem qualquer anormalidade hormonal detectável. Admite-se que a pele acneica tenha maior capacidade de metabolização do que a pele sã, produzindo metabólitos mais ativos. Existe maior atividade da 5-redutase, que transforma a testosterona em deidrotestosterona. Queratinização folicular anormal devido a uma hiperqueratinização, ocorre a obstrução do orifício folicular, com formação do comedão fechado (cravo branco), que, associado à retenção sebácea, dá origem ao comedão aberto (cravo preto). Proliferação bacteriana e inflamação com a obstrução do orifício folicular e a retenção sebácea, há uma proliferação do Propionibacterium acnes. Estes, através de sua lipase, hidrolisam os triglicerídeos do sebo em ácidos graxos livres, que são comedogênicos e causam inflamação. O P. acnes também libera substâncias quimiotáticas que atraem neutrófilos para o folículo, os quais liberam enzimas lisossomais. A parede folicular rompese e o conteúdo folicular extravasa na derme, gerando inflamação aguda e crônica. Quadro clínico e Classificação O quadro clínico da acne é polimorfo, caracterizado por comedões fechados (cravos brancos) e abertos ( cravos pretos), pápulas, pústulas, nódulos e abscessos. As localizações mais freqüentes são as áreas seborréicas da pele: face e região anterior e posterior do tronco. A acne vulgar pode ser classificada de acordo com o tipo e o número de lesões em: Acne não-inflamatória - Acne grau I - Acne comedoniana Acne inflamatória - Acne grau II - Acne pápulo-pustulosa - Acne grau III - Acne nódulo-cística - Acne grau IV - Acne conglobata - Acne grau V - Acne fulminante Acne conglobata (grau IV) é uma forma grave de acne, caracterizada pela presença de comedões, pápulas, pústulas, nódulos, abscessos e fístulas que podem evoluir para cicatrizes queloidianas. Acne fulminante é uma forma rara, na qual pacientes de acne grau III ou IV

3 apresentam manifestações sistêmicas com febre, poliartralgia, piora clínica das lesões e leucocitose. Essa classificação é importante para a evolução e conduta terapêutica. Tratamento O tratamento da acne depende do grau de intensidade do acometimento cutâneo e da presença ou não de inflamação. No início é importante enfatizar a importância da cooperação do paciente, visto que o sucesso do tratamento depende do uso regular dos medicamentos por um tempo prolongado, evitando o aparecimento de cicatrizes inestéticas permanentes. Existe atualmente medicamento que, em formas graves do tipo III e IV, possibilita a cura da afecção, sem necessidade de esperar a evolução natural. Fatores que podem piorar a acne: Fricção e pressão sobre as lesões causam rotura folicular e aparecimento de pápulas e pústulas. Cosméticos como cremes faciais podem levar à formação de comedões e pápulas. Exposição solar intensa e o uso de cremes antiactínicos podem provocar pápulas e pústulas, com ausência ou poucos comedões. Uso excessivo de sabonetes pode ter ação comedogênica, pelos ácidos graxos, como também pelo hexaclorofeno dos sabões medicamentosos. Medicamentos tópicos em cremes e pomadas pelos veículos com lanolina ou vaselina ou pelo medicamento, principalmente corticóides, podem induzir a formação de comedões e pápulas. Óleos e graxas minerais diretamente ou impregnando os vestuários levam à oclusão dos óstios foliculares, com aparecimento de pontos negros e formação de pápulas e nódulos inflamatórios (elaioconiose). Medicamentos sistêmicos mais freqüentemente responsáveis por erupções acneiformes são: corticosteróides, esteróides anabolizantes, vitaminas B1,B6 B12 e D2, anticonvulsivantes, carbonato de lítio, isoniazida, quinidina, tiouracil, tiouréia, ciclosporina A, iodetos e brometos. Não há evidências de que a dieta tenha influência na acne, portanto, restrições

4 alimentares não são indicadas. Tratamento da acne grau I (acne comedoniana) Tratamento tópico Tretinoína Mecanismo de ação - inibe a formação de comedões ( efeito anticomedogênico) e reduz os comedões já formados (efeito comedolítico), muito pouco efeito antiinflamatório. Modo de usar - aplicar sobre a pele uma vez a cada 24 horas, à noite. No início do tratamento podem surgir eritema local e descamação, que melhoram após três a quatro semanas de uso continuado. Estas reações podem ser potencializadas pelo sol, frio, lavagens excessivas ou associação com outros produtos esfoliantes. Apresentação gel a 0,01, 0,025 e 0,05%, creme a 0,025, 0,05 e 0,1% e em solução tópica a 0,05%. Isotretinoína Propriedades semelhantes a tretinoína, porém com efeito antiinflamatório maior; causam menos irritação na pele. Apresentação gel a 0,05%. Adapaleno: É tão eficiente quanto a tretinoína e a isotretinoína, além de possuir um potente efeito antiinflamatório, sendo portanto melhor tolerado. Apresentação gel aquoso a 0,1%. Ácido azeláico: ácido azeláico possui uma ação anticomedogênica e antimicrobiana. Apresentação creme a 20%. Aplicado inicialmente uma vez à noite e dependendo da tolerabilidade, pode ser aumentado para duas vezes ao dia, pela manhã e à noite. Tratamento da acne inflamatória grau II (acne pápulo-pustuloso)

5 Tratamento tópico Peróxido de benzoíla: Mecanismo de ação efeito antimicrobiano importante, ligeiramente antiinflamatório e anticomedogênico discreto. Apresentação gel aquoso a 2,5, 5 e 10%, gel alcoólico a 5 e 10% e gel hidrofase a 4%. Modo de usar aplicar sobre a pele uma a duas vezes ao dia. Pode provocar irritação na pele com eritema e descamação, mas a dermatite de contato alérgica é rara; a incidência é menor que 1:500. Antibióticos tópicos: indicados nas formas pápulo-pustulosas leves, podem ser associados ao peróxido de benzoíla. Eritromicina: apresentado na forma de gel ou loção alcoólica, na concentração de 2 e 4%. Aplica-se sobre a pele uma a duas vezes ao dia. Efeito adverso principal é a indução da resistência bacteriana. Clindamicina: apresentado na forma de solução tópica de 10 mg/ml e gel a 1%. Aplica-se sobre a pele duas vezes ao dia. Tratamento sistêmico Antibióticos sistêmicos: indicados nos casos de acne moderada ou graves. Tetraciclina (oxitetraciclina): Apresentação cápsulas de 500 mg. Modo de usar deve ser tomada com água, uma ou duas horas antes ou duas horas após as refeições. A dose recomendada é de 1 g/dia, fracionada em duas vezes ( 12/12 h) durante três a 12 meses. Não deve ser usada na gravidez. Efeitos colaterais principais náuseas, vômitos, diarréia, candidíase. Podem ocorrer com menor freqüência hipertensão intracraniana e exacerbação do quadro durante o tratamento com uma foliculite por gram-negativos.

6 Minociclina: Apresentação comprimidos de 100 mg. Modo de usar a dose é de 100 mg/dia ( uma ingestão diária) pelo mesmo período de tempo acima. Não sofre redução da absorção por derivados lácteos ou ferro, como ocorre com as tetraciclinas, porém apresenta um custo mais elevado. Efeitos adversos além dos efeitos descritos para as tetraciclinas, pode ocorrer também pigmentação azulada no local onde havia lesão de acne e hepatotoxicidade. Sulfa: A principal sulfa usada na acne a combinação de sulfametoxazol com trimetoprima está indicada nos casos resistentes às tetraciclinas ou na acne cística. Dose: 160 mg de trimetoprima e 800 mg de sulfametoxazol duas vezes ao dia, podendo depois reduzir a dose para a metade. Apresentação comprimidos de 80 ou 160 mg de trimetoprima e 400 ou 800 mg de sulfametoxazol. Efeitos adversos intolerância gastrintestinal, hipersensibilidade e nefrotoxicidade. Acne grau III e IV Medicamentos tópicos e sistêmicos ou monoterapia sistêmica ( isotretinoína oral). Esses pacientes devem ser referidos para o especialista. Micoses humanas Pitiríase versicolor A pitiríase versicolor é causada pela Malassezia furfur, um fungo lipofílico que habita as áreas seborréicas do organismo. Acomete ambos os sexos, sem predileção racial, principalmente na fase pós-puberal. Tem ocorrência universal, com incidência maior nas regiões de clima quente úmido.

7 Quadro clínico Caracteriza-se por máculas hipocrômicas, hipercrômicas ou eritematosas, com fina descamação (furfurácea). Suas principais localizações são a parte superior do tronco e dos braços, pescoço e couro cabeludo. O estiramento da lesão (sinal de Zileri) e o raspado com a unha (sinal da unha de Besnier) provocam o aparecimento de descamação fina, pouco aderente, e constituem sinais semióticos importantes. Diagnóstico diferencial Pitiríase alba, vitiligo, hanseníase indeterminada, eritrasma, hipo e hiperpigmentação pós-inflamatória. Diagnóstico laboratorial Baseia-se no exame micológico direto com presença de hifas curtas, curvas, espessas e blastoconídios agrupados em cachos. Tratamento Tratamento tópico Sulfeto de selênio a 2,5% (xampu) diariamente, antes do banho, na área afetada e no couro cabeludo, deixando a espuma por 10 a 15 minutos, por duas a três semanas. Hipossulfito de sódio a 20-40% em solução aquosa diariamente à noite e retirando pela manhã, durante 30 dias. Ácido salicílico (3%) associado a enxofre (10%) em noites alternadas, retirando pela manhã, num total de 10 aplicações. Derivados azólicos (tais como clotrimazol, econazol, cetoconazol, miconazol, oxiconazol, tioconazol e isoconazol), terbinafina e ciclopiroxolamina duas vezes ao dia por 2 a 3 semanas.

8 Tratamento sistêmico - é indicado nos pacientes com lesões extensas ou nos imunodeprimidos : Itraconazol: 200 mg /dia, por 5 dias. Cetoconazol: 200 mg /dia, por 10 dias Fluconazol: 150 mg /semana, 3 semanas. A repigmentação das manchas hipocrômicas residuais pode ser estimulada pela exposição solar. Dermatofitoses As dermatofitoses são provocadas por fungos queratinofílicos que habitam o solo, os animais ou os seres humanos, cujos gêneros principais são Trichophyton, Microsporum e Epidermophyton. Quadro clínico As dermatofitoses, dependendo de sua localização, são denominadas : Tinha do Couro Cabeludo afeta principalmente crianças. Cura-se espontaneamente na puberdade. No couro cabeludo surgem placas de alopecia com descamação e pêlos tonsurados. As tinhas tonsurantes podem ser microspórica ( lesão, em geral, única ) ou tricofítica ( lesões múltiplas). Estas lesões podem inflamar e formar abcessos, constituindo o quadro clínico denominado kerion celsi A tinha favosa causada pelo T. schoenleinii é rara, crônica, não se cura na puberdade e é cicatricial. Os casos típicos mostram as lesões pustulosas crateriformes em torno dos óstios foliculares ( "godet" fávico). Tinha do Corpo apresenta-se como lesões eritemato-escamosas de crescimento centrífugo, cujas bordas são bem delimitadas e vesiculosas ou crostosas e o contorno, muitas vezes, policíclico. Tinha Inguinocrural é mais comum no homem e as lesões têm as mesmas características da tinha do corpo.

9 Tinha do Pé e da Mão a tinha do pé é muito freqüente, ao passo que a da mão é rara. Temos três tipos de manifestações: a forma interdigital, com descamação e maceração, muitas vezes associada a leveduras e bactérias; a forma escamosa crônica e a forma inflamatória aguda, com vesículas e bolhas na região plantar. Tinha da Unha (onicomicose) pode ser subungueal distal e/ou lateral, subungueal proximal e superficial branco, podendo evoluir para a distrofia parcial ou total da unha. Diagnóstico Laboratorial É feito através do exame micológico direto com presença de hifas hialinas septadas, ramificadas, regulares e artroconídios, e pelo crescimento do fungo na cultura, que ocorre em aproximadamente duas semanas. Tratamento O tratamento tópico é geralmente efetivo para as formas localizadas e moderadas da tinha do corpo, inguinocrural e do pé. Derivados imidazólicos (isoconazol, tioconazol, econazol, bifonazol) e outros como o tolnaftato, a ciclopirox olamina, terbinafina e amorolfina em creme, são usados uma a duas vezes por dia, duas a quatro semanas na tinha do corpo e quatro a seis semanas na tinha inguinocrural e do pé. O tratamento sistêmico está indicado nos casos de tinha do couro cabeludo, nas dermatofitoses extensas e nos pacientes imunodeprimidos. Medicamento Griseofulvina Terbinafina Itraconazol Fluconazol Cetoconazol Dose 10-20mg/kg/dia <20 kg : 62,5 mg/dia Dose kg: 125 mg/dia Dose 40 kg: 250 mg/dia 200 mg/dia 150 mg/sem 200 mg/dia O tempo de tratamento depende da localização da lesão, por exemplo: Tinha do couro cabeludo griseofulvina por oito a 12 semanas ou terbinafina por quatro

10 semanas; Tinha do corpo griseofulvina ou cetoconazol durante um mês, terbinafina ou itraconazol por 15 dias; Tinha da unha terbinafina ou itraconazol por um a três meses. Candidíase cutânea e/ou mucosa A candidíase cutânea e/ou mucosa é causada por leveduras do gênero Candida. A espécie mais comum é a Candida albicans. O fungo é saprófita do organismo humano, portanto, é necessário que haja um fator desencadeante ou predisponente para surgir a doença. Estes fatores podem ser umidade e maceração constante, diabetes melito, neoplasias malignas, AIDS, terapia com antibióticos, corticóides e imunossupressores. Quadro clínico Mucosa oral "sapinho" do recém-nascido ou candidíase oral dos pacientes com AIDS Mucosa genital prurido, ardência vulvo-vaginal e secreção branco-leitosa nas mulheres e balanite nos homens. Pele lesões eritemato-exsudativas geralmente recobertas por induto esbranquiçado com pequenas pústulas satélites. Localizam-se nas dobras axilares, inguinocrurais, inframamária, abdominal e interdigital. Unhas inflamação periungueal e distrofia da unha ("unheiro"). Tratamento Antimicóticos tópicos e /ou sistêmicos, porém o mais importante é a correção dos fatores predisponentes.

11 Referências Bibliográficas COORDENAÇÃO NACIONAL DE DST/AIDS., Manual do Controle das DST. 3 a ed. Brasília DF: MS CUNLIFFE, W J., Acne. London. Dunitz, p.391. GOLLNICK, H.& SCHRAMM, M., Topical Drug Treatment in Acne. Dermatology; 196: MEYNADIER, J & ALIREZAI, M., Systemic antibiotics for Acne. Dermatology 196: PLEWIG, G. & JANSEN, T., Acneiform Dermatoses. Dermatology 196: SAMPAIO, S. et al, Dermatologia Básica. São Paulo: Artes Médicas, p