A importância da intervenção da fisioterapia na fase inicial da hemiplegia após acidente vascular encefálico

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1 A importância da intervenção da fisioterapia na fase inicial da hemiplegia após acidente vascular encefálico Juliana Ribeiro Magalhães 1 Dayana Mejia² Pós-graduação em fisioterapia neurofuncional Faculdade Ávila Resumo Este trabalho de conclusão de curso estudou a hemiplegia e a importância da intervenção da fisioterapia de maneira precoce nos indivíduos portadores deste mal. Apresenta a fisioterapia como uma opção eficaz para a melhor recuperação do paciente, visando seu retorno às atividades de vida diária e ocupacionais. Inicialmente, estudou-se a anatomia do sistema nervoso, bem como o mecanismo do acidente vascular encefálico. Dentre estes, foi objeto de maior especificação a hemiplegia, explicada como uma desordem motora que está dividida em fases. Aprofundou-se o estudo da hemiplegia, pois esta é a conseqüência mais comum nos pacientes pós AVE. Quanto mais cedo a fase menos movimento voluntário é presenciado no paciente, por isso torna-se importante a fisioterapia de maneira precoce para evitar complicações e buscar a reabilitação de maneira rápida e mais positiva possível. Palavras-chave: hemiplegia;acidente vascular encefálico; fisioterapia 1. Introdução O presente artigo tem como objetivo mostrar a importância da intervenção fisioterapêutica de forma precoce em pacientes portadores de hemiplegia após acidente vascular encefálico. Com a especificação da anatomia do sistema nervoso torna-se possível o entendimento das doenças que acometem este seguimento. Neste trabalho iremos estudar mais profundamente o sistema nervoso central, suas diferentes estruturas bem como função e localização. O acidente vascular encefálico é uma doença neurovascular muito comum, trazendo conseqüências cognitivas e motoras para os indivíduos portadores. A hemiplegia é a desordem motora mais comum apresentada pelos pacientes. A hemiplegia se divide em várias fases, sendo que na inicial é comum a falta total do movimento bem como a flacidez dos membros atingidos. Por ser uma condição que trás grande incapacidade para o paciente é importante que o tratamento busque a total ou quase total recuperação, possibilitando o retorno às atividades de vida diária, bem como o retorno à atividade ocupacional. Para efeito de adequação a nova nomenclatura o Acidente Vascular Cerebral será abordado neste trabalho considerará como Acidente Vascular Encefálico. 2. A hemiplegia e a fisioterapia 2.1 Anatomia do sistema nervoso 1 Pós-graduando em fisioterapia neurofunci onal ² fisioterapeuta, especialista em metodologia do ensino superior, mestre em aspectos bioético e jurídicos em saúde

2 Spence (1991) afirma que existe apenas um sistema nervoso, ele pode ser separado em várias partes, de acordo com as características funcionais e de localização. Estruturalmente o sistema nervoso pode ser dividido em sistema nervoso central e sistema nervoso periférico A anatomia do sistema nervoso central O sistema nervoso central está completamente envolvido por estruturas ósseas e é formado pelo encéfalo e pela medula espinhal. O primeiro alojado na cavidade craniana e o segundo no canal da coluna vertebral. Este sistema representa o centro integrador e controlador de todo sistema nervoso. Ele recebe impulsos sensitivos do sistema nervoso periférico e formula respostas para tais impulsos. (SPENCE, 1991) A anatomia do sistema nervoso periférico Entende Spence (1991) que o sistema nervoso periférico é formado pelas estruturas que se localizam fora do sistema nervoso central. Conhecidas como nervos e gânglios. O primeiro se conecta às partes do corpo e seus receptores com o sistema nervoso central. O segundo consiste em um grupo de células nervosas que se associam aos nervos. O mesmo autor ainda diz que este sistema é formado por 12 pares de nervos cranianos e 31 pares de nervos espinhais. Os nervos cranianos se originam no cérebro e no tronco encefálico e deixam a cavidade craniana através de forames do crânio. (SPENCE 1991) Os nervos espinhais se originam na medula espinham e deixam o canal vertebral através de forames intervertebrais. (SPENCE 1991) 2.2 O sistema nervoso central Este trabalho abordará mais profundamente o sistema nervoso central tendo em vista sua importância para o melhor entendimento do assunto discutido. Compreende Spence (1991) que o sistema nervoso central é formado pelo encéfalo e pela medula espinal, que já foi citado anteriormente. O encéfalo apresenta algumas subdivisões, são elas: o telencéfalo; o diencéfalo; o mesencéfalo; metencéfalo; mielencéfalo; os ventrículos encefálicos; as meninges e o liquido cerebrosquial O telencéfalo Consiste em dois hemisférios cerebrais, o direito e o esquerdo, juntos formam o cérebro. Este apresenta uma camada externa, a substância cinzenta, constituída principalmente de corpos neurais e fibras amielínicas, e recebe o nome de córtex do cérebro. Essa substância cinzenta também está localizada no interior de cada hemisfério cerebral, neste é conhecida como núcleos da base. Entre a substância cinzenta do córtex e os núcleos da base encontra-se a substância branca. Esta por sua vez é constituída de fibras nervosas mielínicas. Ainda no interior de cada ventrículo cerebral pode-se encontrar uma cavidade preenchida por líquido cerebrispinal, que recebe o nome de ventrículo lateral. (SPENCE 1991) Segundo Spence (1991) no sistema nervoso central existem feixes de fibras nervosas denominadas tractos. São eles: Tractos de proteção: responsáveis pela condução de impulsos descendentes, ou seja, motores e de impulsos ascendentes, estes sensitivos; Tractos de associação: conectam várias áreas do córtex do cérebro no interior do mesmo hemisfério; Tractos comissurais: conectam os hemisférios direito e esquerdo. Os principais são a comissura anterior e o corpo caloso.

3 Áreas funcionais do córtex do cérebro Para se entender as divisões funcionais do órgão, deve-se ter em mente que nenhuma área do cérebro funciona independente da outra, devido suas complexas conexões já citadas anteriormente. Cohen (2001) diz que o estudo realizado por Penfield em 1930 foi capaz de produzir uma representação completa do Cortez motor, esse mapeamento recebeu o nome de Homúnculo (figura 1). Traz um estudo que comprova que as áreas de coordenação motora fina são representadas em grandes áreas do córtex motor. Figura 1: Homúnculo Fonte: Cohen (2001) Área motora primária Esta área está localizada no giro pré-central do lobo frontal. É responsável pelo controle das contrações conscientes e voluntárias dos músculos estriados esqueléticos. (SPENCE 1991) Área pré-motora Está localizada anteriormente à área motora primária. São responsáveis pela contração muscular que resulta em movimentos estereotipados, como os usados para aprender a tocar um instrumento musical. Na margem inferior dessa área, no hemisfério esquerdo, está localizada a área de Broca, responsável por alguns aspectos da fala. (SPENCE 1991)

4 Área sensitiva primária Localizado no giro pós-central do lobo parietal, é responsável pela transmissão das informações sensitivas tais como temperatura, tato, pressão, dor e propriocepção do corpo para o córtex do cérebro. (SPENCE 1991) Área dos sentidos especiais (Spence 1991) Área da visão primária, localizada no lobo occipital; Área auditiva primária, localizada à margem do lobo temporal; Área olfatória primária, localizada sobre a superfície medial do lobo temporal; Área gustativa primária, localizada no lobo parietal, próximo à parte mais interior do giro pós-central Área de associação Esta circunda áreas primárias sensitivas e motoras, interconectando estas áreas. (SPENCE 1991) Núcleos da base Explica Spence (1991) que os núcleos da base estão envolvidos com funções somáticas motoras. Eles fazem parte do sistema extrapiramidal. Com isso percebe-se que as atividades motoras somáticas do corpo são controladas tanto por neurônios piramidais do córtex do cérebro como pelos neurônios motores localizados em outros locais do cérebro. A função dos núcleos da base é inibir a função motora. Uma lesão nessa região pode resultar em contrações involuntárias dos músculos esqueléticos Bulbos olfatórios Segundo Spence (1991) os bulbos olfatórios são responsáveis pelo sentido do olfato O Diencéfalo Representa a segunda subdivisão do encéfalo. Em quase sua totalidade não é visível pelo exterior do encéfalo. Suas principais poções são o tálamo, o hipotálamo e o epitálamo. (SPENSE 1991) O Tálamo Leciona Spence (1991) que o tálamo consiste em duas massas ovóides de substância cinzenta que formam as paredes laterais do terceiro ventrículo. Se situa em cada hemisfério cerebral, e cada lado é unido por uma pequena ponte chamada aderência intertalâmica. Atua como principal relé sensitivo e centro integrador do encéfalo O Hipotálamo De acordo com Spence (1991) o hipotálamo está situado abaixo do tálamo e controla vários processos vitais, muitos deles associados ao sistema nervoso autônomo, envolvendo-se assim na regulação da temperatura corpórea, balanço hídrico, apetite, atividade gastrointestinal, sexual e emoções de medo e raiva O epitálamo Está situado na porção dorsal do diencéfalo, formando um fino teto sobre o terceiro ventrículo. (SPENCE 1991) O mesencéfalo Para Spence (1991) o mesencéfalo é uma região curta e estreita entre o encéfalo anterior e o posterior. Esta região está associada à coordenação dos impulsos entre o cerebelo e

5 os hemisférios cerebrais, contribuindo desta forma para a coordenação de movimentos e para o sentido de equilíbrio O metencéfalo O metencéfalo está localizado na porção mais superior do encéfalo posterior. Divide-se em duas principais estruturas, o cerebelo e a ponte. (SPENCE 1991) O cerebelo Como diz Spence (1991) o cerebelo coordena as atividades dos músculos esqueléticos através das informações sensitivas que são levadas a ele pelos receptores para propriocepção e equilíbrio. Além disso participa no tato, visão e audição A ponte Consiste num feixe de tractos nervosos e vários núcleos. A ponte funciona principalmente como um meio de união entre o cérebro, tronco encefálico e cerebelo, proporcionando assim conexões entre níveis altos e baixos do sistema nervoso central. (SPENCE 1991) Mielencéfalo Ainda de acordo com Spence (1991) o mielencéfalo é também conhecido como bulbo, faz parte do chamado tronco encefálico, juntamente como a ponte e o mesencéfalo. Sobre a face ventral do bulbo, existem duas colunas externas de tractos e fibras nervosas que recebem o nome de pirâmides. Estas têm como função conduzir os impulsos nervosos motores voluntários da área motora primária do córtex do cérebro. Algumas das fibras das pirâmides cruzam o plano mediano, indo de uma pirâmide a outra. Esse cruzamento chama-se decussação das pirâmides. Como conseqüência as áreas motoras localizadas de um lado do córtex do cérebro podem controlar os movimentos musculares do lado oposto do corpo Ventrículos encefálicos Estuda Spence (1991) que os ventrículos formam um sistema contínuo no encéfalo preenchido por líquido. Eles podem ser os ventrículos laterais, terceiro ventrículo e o quarto ventrículo Meninges Leciona Spence (1991) que todo sistema nervoso central está envolvido por três camadas de tecido conjuntivo denominadas no conjunto como meninges. São elas: a dura-máter que consiste na meninge mais externa, é uma membrana resistente e espessa. Há ainda a aracnóide, meninge média que se localiza logo abaixo da dura-máter. Esta é uma membrana delicada. Por fim, temos a pia-máter, que consiste na membrana mais interna, é delicada e vascular, composta de tecido conjuntivo frouxo Líquido cerebrospinal Diz Spence (1991) que o líquido cerebrospinal é um fluido aquoso, sua composição se assemelha ao plasma sanguíneo, ele funciona como um coxim para todo o sistema nervoso central, protegendo-o assim contra choques. 2.3 O Acidente Vascular Encefálico AVC impedimento da irrigação sanguínea para alguma parte do cérebro, causado por hemorragia, embolo ou

6 trombo (sin.: derrame, acidente cerebrovascular. (LOPES, 2005) Oliveira (2003) aponta que o sistema nervoso central pode ser acometido direta ou indiretamente de várias maneiras. Dentre elas destacam-se algumas doenças que podem ser primárias a lesão ou secundárias. São doenças sistêmicas que acometem o sistema nervoso central. O autor ainda afirma que o mecanismo de lesão é tão importante quanto a origem da doença. Pois assim pode-se ter um indício da intensidade e duração do quadro clínico apresentado. Assim de acordo com o mecanismo, pode-se dividir a lesão em neurovasculares, traumáticas, inflamatória/desmielinizantes, degenerativas, infecciosas, neoplásticas, metabólicas/nutricionais, tóxicas entre outras. Para este trabalho é importante apenas conhecermos o que são as lesões neurovasculares. Oliveira (2003) diz que este grupo de doenças é um dos principais grupos que afetam o sistema nervoso central. Sendo a principal causa de incapacitação física em países desenvolvidos. O acidente vascular encefálico, segundo Oliveira (2003), é manifestado por déficits neurológicos permanentes ou transitórios. Isto decorre da interrupção de suprimento sanguíneo com nutrientes, podendo ser por obstrução ou rompimento dos vasos. Sendo assim, hemorrágicos ou isquêmicos. A lesão pode ocorrer em uma veia ou artéria. Oliveira (2003) mostra que a classificação do acidente vascular é importante para poder traçar uma melhor terapêutica e prevenir lesões secundárias. O autor cita os principais mecanismos de lesão vascular do tecido nervoso: Infarto: aterotrombótico; cardioembólico; lacunar; hemodinâmico e venoso; Hemorragia: intraparenquimatosa e subaracnóidea; Misto (infarto hemorrágico): cardioembólico; venoso e latrogênico. O sullivan (2004) aponta que o acidente vascular encefálico é o surgimento agudo de uma disfunção neurológica devido a uma anormalidade na circulação cerebral. Os sintomas que surgem dependem da área afetada do cérebro. Para serem classificados como acidente vascular, os déficits neurológicos devem persistir por pelo menos 24 horas. Tais déficits podem surgir de diversas formas como disfunções dos sentidos, da motricidade, cognição entre outras. Este trabalho irá abordar os déficits motores como foco de estudo. O autor ainda afirma que os déficits motores caracterizam-se por paralisia (hemiplegia) ou fraqueza (hemiparesia). Mais comumente ocorrendo do lado do corpo oposto ao da lesão. Os acidentes vasculares encefálicos podem ser classificados por categoria: de forma etiológica: trombose, êmbolo ou hemorragia; como categorias de tratamento: ataque isquêmico transitório; AVE menor; AVE maior; AVE em evolução e o AVE jovem; e ainda podem ser classificados de acordo com a categoria anatômica: território vascular específico. (O SULLIVAN, 2004) A hemiplegia Lopes (2005) afirma que a hemiplegia é uma paralisia total, que atinge apenas uma metade do corpo ou parte dela. Isto ocorre como conseqüência de uma lesão no sistema nervoso central. Leciona Umphred (2004) que a hemiplegia é um sinal clássico de doença neurovascular do cérebro, sendo uma paralisia de um lado do corpo.

7 Para Rabinovich (2008) o acidente vascular encefálico resulta em déficits neurológicos que podem ser permanentes ou temporários e de várias intensidades, podendo impossibilitá-lo de realizar as atividades de vida diária. Segundo Lianza (2007) a hemiplegia é uma situação comum, grave e potencialmente incapacitante. Consiste em uma síndrome caracterizada pela perda da motilidade voluntária em uma metade do corpo, denominado hemicorpo. A hemiplegia pode instalar-se no corpo de diferentes maneiras, dentre elas destacam-se a forma progressiva, precedida de pródomos ou ainda instala-se subitamente. A hemiplegia progressiva pode aparecer como conseqüência de uma doença degenerativa, por isso sua evolução depende da etiologia da doença, podendo levar horas, meses ou até mesmo anos. A hemiplegia se dá de duas maneiras, a forma flácida e a espástica. Normalmente iniciase com a primeira e depois de um tempo indeterminado evolui para a segunda. Na primeira fase além da flacidez da musculatura, chamada de hipotonia, pode-se encontrar também a hipo ou arreflexia, que consiste na diminuição ou profunda ausência de sinais de automatismo medular. Na segunda fase encontra-se a hipertonia muscular que consiste na espasticidade, há ainda a presença de reflexos profundos vivos ou hiperativos, presença de sinais de automatismo medular, como o clônus, e exacerbação de reflexos discretos, como o cutâneo-abdominiais e cremastérico. Em certos casos aparecem ainda contraturas intensas causadas pelas posturas típicas dessa situação, que é a atitude flexora dos membros superiores e extensora dos membros inferiores. Este processo dificulta ainda mais a motilidade do portador de hemiplegia. (LIANZA, 2007) Para O sullivan (2004), nos primeiros estágios o acidente vascular encefálico vem acompanhado de flacidez sem movimentos voluntários. Durante a evolução é comum a substituição desse padrão pelo desenvolvimento de espasticidade, hiperreflexia e padrões de movimentos em massa, conhecidos como sinergismos. Nos diz Lianza (2007) que a lei de Wernick e Mann afirma que a redução da motilidade nesses pacientes é mais presente nos braços e nas pernas, os músculos do tronco e do pescoço são normalmente menos afetados Tipos de hemiplegia Nas palavras de Lianza (2007), a hemiplegia pode se apresentar no corpo das seguintes maneiras: completa: quando acometem todo um dimídio ou incompletas: quando respeitam um segmento; proporcionais: quando o grau de déficit é semelhante em todos os membros afetados ou desproporcionais; diretas: quando se manifestam do mesmo lado do corpo ou alternas: quando comprometem partes de lados opostos; O tipo de hemiplegia mais comum é a que se apresenta de maneira direta, já especificado anteriormente. Lianza (2007) entende que este tipo ocorre quando a via piramidal é afetada superiormente à sua decussação. Os principais tipos são: hemiplegia cortical: lesão que afeta a zona motora do córtex cerebral. Causa em geral hemiplegias completas e incompletas, desproporcional; hemiplegia subcortical: a lesão se localiza no centro oval. Semelhante à anterior; hemiplegia capsular: é a forma mais comum de hemiplegia e em geral se localiza no braço posterior e no joelho da cápsula interna. Pela localização da lesão é normal uma plegia maciça, em geral completa e proporcional;

8 hemiplegia talâmica: em geral se apresenta com uma hemiparesia transitória, associada a manifestações sensitivas e transtornos dos movimentos oculares e pupilares; hemiplegia pirâmido-extrapiramidal: lesão ao nível das vias piramidais e centros extrapiramidais, podemos encontrar juntamente com o quadro da hemiplegia a rigidez e tremores principalmente. Lianza (2007) apresenta os principais exemplos de etiologia para a hemiplegia: Lesões vasculares, principalmente os acidentes vasculares cerebrais ou encefálicos; Traumatismo cranioencefálico ou medular; Compressões: tumores, hematomas, granulomas, malformações, cistos, abscessos, exsudatos; Processos inflamatórios; Processos degenerativos; Doenças auto-imunes; Distúrbios metabólicos; Estado pós-convulsivo; e Malformações congênitas A avaliação O Sullivan (2004) alerta que é necessário um exame da função motora antes de qualquer intervenção. Este exame deve considerar três componentes: a história do paciente, a revisão dos sistemas relevantes e as medidas específicas. Para o autor a história ou anamnese deve incluir tanto o estado de saúde passado quanto o atual. A revisão dos sistemas tem a finalidade de fazer um exame de triagem, isto é um exame breve ou limitado dos sistemas corporais com vistas a identificar problemas potenciais, os quais exigirão testes mais extensivos. Por fim, explica o mesmo autor testes e medidas mais detalhados são fundamentais para delinear a exata natureza dos problemas descobertos. Lianza (2007) entende que o ponto importante da avaliação de um paciente portador de hemiplegia é o seu grau de incapacidade. De início é comum que o lesionado não apresente limitação de movimentos articulares nem encurtamentos tendinosos, assim como, quando encontramos pacientes que não foram submetidos a tratamento em fase inicial ele possivelmente apresentará contraturas, entre elas as mais encontradas são no ombro e no tendão-de-aquiles. A partir da avaliação e da identificação do prognóstico, o tratamento pode ser direcionado para que o paciente tenha reais possibilidades de alcançar os objetivos traçados. Destacam-se a busca da recuperação funcional completa, com o retorno inclusive da atividade profissional, até mesmo a simples condição de manutenção, cura de úlceras de decúbito, correção de deformidades e independência em cadeira de rodas. (LIANZA 2007) Lianza (2007) afirma que durante a avaliação de um paciente com hemiplegia devem-se destacar os aspectos funcional e potencial de atividade profissional antes e depois da lesão. O autor ainda diz que o exame funcional do paciente hemiplégico deve ser realizado em todas as atitudes posturais e transferências, observando-se também as atividades de vida diária. Esta capacidade funcional do paciente deve ser avaliada de forma quantitativa e qualitativa, ou seja, deve-se observar não somente o que o paciente realiza mas também como realiza.

9 Lianza (2007) apresenta (tabela 1) a classificação das fases do hemiplégico de acordo com Brunnstrom, que ajuda a diagnosticar e avaliar sua incapacidade. São elas: Fase Fase I Fase II Descrição Flacidez Desenvolvimento gradual de espasticidade com inicio de sinergias Fase III Aumento da espasticidade com algum controle voluntário das sinergias Fase IV Diminuição da espasticidade com aumento do controle dos componentes sinérgicos. A recuperação pode terminar nesta fase com a persistência das sinergias ou a diminuição parcial das sinergias totais Fase V Sinergias já não controlam mais os atos motores Fase VI Desenvolvimentos do movimento articular individual com início de coordenação Tabela 1 fases da hemiplegia Tratamento fisioterapêutico Lianza (2007) afirma que, durante a fase de hospitalização a reabilitação, deve-se ter como objetivo principal a prevenção de complicações. Os procedimentos devem ser mudanças no leito para evitar escaras e posicionamento correto dos membros. Estes procedimentos são os primeiros passos para a aprendizagem da autonomia. O mesmo autor traz a melhor maneira de se evitar as conseqüências comuns com o avanço do quadro de hemiplegia. Sendo importante o correto posicionamento do braço paralisado para evitar o ombro doloroso e a instalação do espasmo. Para esta última os apoios devem ser posicionados fazendo com que os membros flácidos adotem uma posição antiespástica. Sendo elas: a) No membro superior: Adução da região escapular, favorecendo a rotação externa, em adução de ombro, e cotovelos em extensão e supinação, e ainda a oponência do polegar. b) No membro inferior: Deve-se favorecer a rotação interna do quadril, flexão de joelho e manutenção de pés e tornozelos em 90 graus.

10 Figura1: posição do paciente em fase inicial do hemiplegia Fonte: Lianza 2007 Tudo isto apresentado por Lianza (2007), favorece a inibição da espasticidade, bem como a facilitação, a propriocepção e o restabelecimento da consciência corporal. O sullivan (2004) diz que a reabilitação deve começar o mais rápido possível, aguardando apenas a intervenção médica imediata. O objetivo da reabilitação durante o estado agudo é estimular o potencial do paciente para a recuperação funcional. A mobilização precoce evita efeitos prejudiciais do descondicionamento e a possibilidade de comprometimentos secundários. Existem vários fatores que influenciam na possibilidade de uma abordagem precoce nesses pacientes, dentre eles destacam-se a estabilidade médica, a motivação, a resistência do paciente e a capacidade de aprender. (O SULLIVAN, 2004) O sullivan (2004) cita os objetivos da reabilitação em fase aguda da lesão. Monitoramento das mudanças associadas à recuperação; Melhora da tolerância a atividades e posições; Aperfeiçoamento das condições de posição ereta e em sustentação de peso; Diminuição do risco de comprometimentos secundários; Manutenção da mobilidade e integridade articular; Melhora do controle motor e da aprendizagem motora; Melhora do controle do tronco, simetria e equilíbrio; Aumento de resistência, força e potência; e Identificação das necessidades de adaptação ambiental, entre outros. Lianza (2007) traz ainda a importância da mobilização passiva para o indivíduo portador da hemiplegia em fase inicial, sendo ela a manutenção da amplitude articular, além de evitar retrações musculares. É importante estimular o paciente a participar durante as mobilizações para que se possa estimular o córtex sensitivo motor. A mobilização passiva dos membros afetados deve ser iniciada 2 a 3 dias após a lesão e ser repetida várias vezes por dia. O autor diz também que, sempre que possível, o paciente deve ser estimulado a permanecer fora do leito, bem como sentado em poltronas e cadeiras de roda, para reduzir os riscos causados pelo imobilismo. O sullivan (2004) aponta os estágios seqüenciais da recuperação na hemiplegia, são eles: Estágio 1: breve momento de flacidez imediatamente após o episódio agudo. Não sendo possível visualizar movimento voluntário.

11 Estágio 2: neste estágio a espasticidade começa a se desenvolver e com ela respostas a movimentos voluntários mínimos. Estágio 3: a espasticidade aumenta mais, podendo se tornar grave. Já há um controle voluntário dos sinergismos de movimento. Estágio 4: a espasticidade começa a declinar, observam-se algumas combinações de movimentos que não seguem nenhum sinergismo. Estágio 5: neste estágio o indivíduo começa a aprender combinações mais difíceis de movimentos. Estagio 6: há o desaparecimento da espasticidade. Com isto, torna-se possível movimentar as articulações individualmente e a coordenação se aproxima do normal. Lembrando que os estágios de recuperação podem variar de acordo com os procedimentos adotados após a lesão. 2.4 Materiais e métodos O presente trabalho foi desenvolvido a partir do método de revisão bibliográfica, sendo estudado 8 autores sobre o assunto. Os autores escolhidos foram divididos entre o estudo da anatomia do sistema nervoso, a hemiplegia e a fisioterapia relacionada ao assunto. Dessa forma o estudo buscou uma análise objetiva e atual sobre o tema de escolha. 2.5 Resultados e discussões As desordens neurovasculares são um assunto de grande popularidade entre os estudiosos. Os autores estudados neste trabalho apontam a importância de se conhecer o sistema nervoso, bem como suas diferentes áreas com respectivas funções. A partir deste conhecimento pode-se entender melhor o funcionamento do organismo como um todo, compreendendo que o sistema nervoso governa as demais estruturas. Como vimos os seguimentos do corpo que apresentam uma maior destreza em sua função, são representados no sistema nervoso central com maior destaque. Dentre elas temos a função motora, representada no córtex motor. O acidente vascular encefálico é uma doença neurovascular, que tem como principal conseqüência a desordem motora denominada hemiplegia. Esta por sua vez, divide-se em fases de evolução, indo desde a fase flácida com total ausência de movimento voluntário até a espasticidade com presença de movimentos involuntários. A fisioterapia é apresentada no trabalho como a opção de tratamento mais eficaz para a prevenção de distúrbios e complicações conseqüentes à hemiplegia. Para isto, torna-se necessária a intervenção precoce do fisioterapeuta. Os autores confirmam isso demonstrando que na fase inicial o paciente está apto a ser estimulado a desenvolver atividades voluntárias. Por tudo isso os autores estudados afirmam que, com a intervenção precoce, pode-se prevenir complicações o que irá facilitar o retorno do paciente às suas atividades da vida diária, bem como as ocupacionais. 3. Conclusão Pelo que foi estudado neste artigo, nota-se a importância da fisioterapia no atendimento precoce de pacientes portadores de hemiplegia após acidente vascular encefálico. Com uma abordagem precoce esses pacientes são privados de diversos problemas decorrentes da hemiplegia, alcançando, assim, um retorno às atividades de vida diária e ocupacionais de maneira mais rápida e garantida. Por isso é de grande importância a

12 conscientização dos benefícios que um tratamento com fisioterapia, desde a fase inicial, pode proporcionar ao paciente. Como afirmam os autores estudados, o sistema nervoso central é uma complexa máquina que controla todo nosso corpo de maneira especifica. Conhecendo esse sistema pode-se definir com mais exatidão como as patologias se instalam em nosso organismo e de que maneira podemos intervir para que se previna e/ou reverta as conseqüências causadas por essas enfermidades. Dessa maneira, entendendo o papel da fisioterapia na reabilitação do paciente pode-se procurar uma melhora mais eficaz e direcionada aos indivíduos acometidos de hemiplegia. 4. Bibliografia BRITO, Eliana Sales; RABINOVICH, Eliane Pedreira. Desarrumou Tudo! O Impacto do Acidente Vascular Encefálico na Família. São Paulo: Saúde e Soc. V.17 n. 2, COHEN, Helen. Neurociência para Fisioterapeutas, tradução de Marcos Ikeda. Barueri: Manole, 2001 LIANZA, Sergio. Medicina de Reabilitação. 4 ed. Rio de Janeiro: Academia Brasileira de Medicina de Reabilitação. Guanabara Koogan, LOPES. Attilio (coordenação e supervisão). Dicionário de Fisioterapia. Rio de Janeiro: 2005 OLIVEIRA, Acary Souza Bulle; LEVY, José Antônio. Reabilitação em Doenças Neurológicas Guia Terapêutico Prático. São Paulo: editora Atheneu, 2003 O SULLIVAN, Susan B.; SCHMITZ, Thomas J. Fisioterapia: Avaliação e Tratamento, tradução de Fernando Augusto Lopes...et.al. 2 ed. Barueri, SP: Manole, 2004 UMPHRED, Darcy. Reabilitação Neurológica, tradução de Eloísa Galluzzi dos Santos... et. al., revisão técnica Mônica de Barros Ribeiro Cilento. 4 ed. Barueri: manole, 2004 SPENCE, Alexander. Anatomia Humana Básica, tradução de Edson Aparecido Liberti. São Paulo: Manole, 1991

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