Três anos de ventriculectomia parcial esquerda: resultados globais e tardios em 41 pacientes

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1 Artigo Original Três anos de ventriculectomia parcial esquerda: resultados globais e tardios em 41 pacientes Three years of partial left ventriculectomy: overall and late results in 41 patients. José Dario FROTA FILHO*, Fernando A. LUCCHESE*, Celso BLACHER*, Cídio HALPERIN*, José JAWETZ*, Eraldo A. LÚCIO*, Wagner PEREIRA*, Mario VALLENAS*, Luis E. VARGAS*, Ralf STUERMER*, Paulo LEÃES* Descritores: Ventrículo cardíaco, cirurgia. Miocardiopatia congestiva, cirurgia. Resultado de tratamento. Descriptors: Heart ventricle, surgery. Cardiomyopathy, congestive, surgery. Treatment outcome. Resumo: Objetivos: Avaliar a indicação, sobrevida, qualidade de vida e arritmias após Ventriculectomia Parcial Esquerda (VPE) e relatar seu uso como ponte para transplante. Casuística e Métodos: Quarenta e um pacientes (pt) operados no período de dezembro de 1994 a dezembro de 1997,com idades de 32 a 70 anos, com miocardiopatia dilatada, classe funcional IV-92,6% e III-7,3% com contraindicação para transplante e má qualidade de vida. Ecocardiogramas e estudos eletrofisiológicos (EEF) pré e pós-operatórios foram realizados. Clinicamente, agrupados pela NYHA e pelo Protocolo de Qualidade de Vida (QV). Resultados: Em 15 pacientes examinados aos 30 e 90 dias de pós-operatório por ecocardiograma obtivemos os dados da tabela abaixo: Sobrevida de 66%, 53%, 40% e 36,6% aos 3, 6, 12 e 24 meses, respectivamente. Aos 3 anos a mortalidade imediata e tardia é de 21,5 % e 42,1%,com total de 63,6 %. Menor mortalidade relacionada a arritmia quando não se conseguiu induzí-la no pós-operatório. A qualidade de vida melhorou (72,7 % em NYHA I e II e 81,8% em QV I e II) e dois foram transplantados posteriormente. Conclusões: Melhoraram a dinâmica cardíaca, a QV e a classe funcional (NYHA).O EEF identificou pacientes com maior risco de arritmias pós-operatórias. A sobrevida de 36% em 3 anos é encorajadora, levando-se em conta a gravidade dos casos. A seleção de pacientes não tem ainda critérios inequívocos. Abstract: Background: Batista Partial Left Ventriculectomy has been used as a surgical alternative in the treatment of end-stage heart failure. However as a novel procedure it ensues many questions and answers. Objectives: To evaluate surgical indication, survival, quality of life and the incidence of lifethreatening or fatal arrhythmias after partial left ventriculectomy and report its availability as a biological bridge to transplantation. Material and Methods: Forty-one patients were operated on from December 1994 to December 1997, ages ranging from 32 to 70 years, in whom a diagnosis of dilated cardiomyopathy was established. NYHA functional class IV (92.6%) and III (7.3%), contraindication to heart transplantation and poor quality of life were part of the inclusion criteria. Echocardiograms and electrophysiologic studies (EPS) were performed. They were clinically grouped according to their NYHA functional class and categorized concerning our own quality of life protocol. Results: A group of 15 patients showed sustained decrease in heart dimensions and functional parameters at 30 and 90 postoperative days, as follows:

2 where FE = fractional shortening, EF = ejection fraction, LVED = left ventricular end-dimensions both diastolic and systolic. Survival was 66%, 53%, 40% and 36.6% at 3, 6, 12 and 24 months of follow-up, respectively. At the conclusion of this 3 year period the immediate and late mortalities are 21.5 % and 42.1 %, with an overall mortality of 63.6%. EPSs probably can predict less mortality rate due to ventricular arrhythmias when those are not induced postoperatively. Quality of life was better postoperatively (72.7 % in NYHA classes I and II and 81.8% in QOL I and II) and two patients were transplanted after primary PLVs. Conclusions: Cardiac dynamics, Quality of Life and NYHA functional classes improved in all survivors. EPSs can provide useful information concerning the probability of fatal ventricular arrhythmias and the need for implantable cardioverter-defibrillators. Survival is encouraging if we keep in mind the seriousness of this cohort of patients. Patient selection is still controversial. INTRODUÇÃO A insuficiência cardíaca torna-se cada vez mais um desafio à medida que a expectativa de vida aumenta. As informações epidemiológicas, por outro lado, são obtidas de várias fontes e os resultados difíceis de comparar devido às diferentes classificações. A incidência na população em geral varia de 1-5 casos/1.000 habitantes/ano a 40 casos/1.000 habitantes/ano na faixa etária acima de 75 anos (1).O transplante cardíaco é a melhor opção terapêutica, mas a escassez de doadores o disponibiliza para uma minoria de pacientes (2, 3). Além dos avanços no tratamento clínico da insuficiência cardíaca (4, 5), uma série de alternativas cirúrgicas vem sendo desenvolvida na tentativa de equacionar esta relação desigual, como a cardiomioplastia (6, 7), os dispositivos de assistência circulatória (8, 9), o coração artificial total (10) e os xenotransplantes (11). O mais recente método cirúrgico é a ventriculectomia parcial esquerda (VPE), introduzida por BATISTA et al. (12, 13). Embora os resultados imediatos relacionados à ventriculectomia parcial esquerda ou operação de Batista ainda sejam discutidos e, sob certos aspectos, alguns ainda pouco compreendidos, este procedimento vem sendo praticado por inúmeros Serviços nacionais e internacionais, a maioria reportando resultados variados, não homogêneos, a curto e médio prazos (14). Em decorrência do tempo de seguimento curto, dos critérios de seleção utilizados serem heterogêneos, das técnicas cirúrgicas não serem uniformes e dos resultados a longo prazo ainda não serem conhecidos há posicionamentos diferentes na comunidade científica internacional (15-18). Sendo uma técnica nova, a evolução dos pacientes operados é vital para a aferição do seu alcance terapêutico e para a sua adequada inserção, em ordem de eficácia, no arsenal cirúrgico voltado ao tratamento da insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico. Neste trabalho discutimos alguns resultados que puderam ser observados globalmente nos pacientes operados: qualidade e tempo de sobrevida, causas de óbito e estratificação de riscos de morte súbita por arritmia em um subgrupo. Relatamos também a utilização da ventriculectomia parcial como ponte para transplante cardíaco em duas ocasiões e discutimos a seleção de pacientes. CASUÍSTICA E MÉTODOS Em três anos, de dezembro de 1994 a dezembro de 1997, 41 pacientes foram operados. A idade variou de 32 a 70 anos (média 53 ± 14,7 anos), sendo 68,2% do sexo masculino. Foram incluídos pacientes com miocardiopatia dilatada que apresentavam contra-indicações para transplante. A forma idiopática predominou com 30 (73,1%) casos, concorrendo também as etiologias alcoólica - 7 (17,5 %) casos e chagásica - 4 ( 9,7%) casos. A maioria,37 (92,6%)casos, encontrava-se em classe funcional IV da NYHA e apenas 4 pacientes em classe III, no momento da indicação cirúrgica. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: Miocardiopatia dilatada Contra-indicação para transplante cardíaco Qualidade de Vida - escores 6 e 7 NYHA classe funcional IV (excepcionalmente, classe III)

3 Assim como tínhamos critérios de inclusão, procuramos também determinar algumas contra-indicações relativas, tornando mais rigorosa a admissão de pacientes na presente amostragem. Foram as seguintes as contra-indicações relativas: fração de ejeção > 30% diâmetro diastólico final do VE < 70 mm miocardites em fase aguda doenças congênitas doenças sistêmicas de mau prognóstico (ex: câncer metastático) idade > 75 anos com doenças limitantes associadas (neurológicas, pulmonares, renais, etc) - seriam avaliados caso a caso Foram incluídos majoritariamente em nossa série, para fins de protocolo e na tentativa de homogeneizar a amostragem, pacientes com miocardiopatia dilatada idiopática. Outras etiologias, como valvares e isquêmicas, apesar de terem sido operadas em nosso Serviço, foram em número reduzido e em caráter excepcional, não fazendo parte da presente amostragem, embora constituam também nossa experiência. A quase totalidade dos pacientes se encontrava em classe funcional IV da NYHA, estágio avançado da doença com qualidade de vida 6 ou 7 e contra-indicação para transplante. Esta última, geralmente, era devida às limitações psicossociais, tão comuns em nosso meio, quando não a hipertensão pulmonar grave. Elaboramos um quadro de qualidade de vida (QV) para avaliação dos pacientes, baseado no da NYHA e utilizado no pré e pósoperatório, no qual foram adicionados três escores funcionais às quatro classes já existentes (Quadro 1). Nas quatro primeiras classes funcionais as duas classificações são semelhantes e os escores de QV se fazem isoladamente em detalhes a partir da CF IV da NYHA. Em se tratando de pacientes com insuficiência cardíaca crônica, avançada ou fase final, a limitação física imposta pela doença faz com que sejam classificados genericamente pela NYHA em classe IV. Há, entretanto, uma vasta gama de sintomas e fatos que diferenciam os pacientes no que se refere à qualidade de vida e que merecem atenção. Por exemplo, considerando um paciente com dispnéia de repouso e outro em choque cardiogênico, a classe funcional da NYHA é a mesma para ambos, ou seja, classe IV. Procuramos refinar a avaliação destes pacientes a fim de aferir pequenas mudanças nos sintomas, as quais podem refletir melhor ou pior qualidade de vida. Se um paciente classe IV, que estava internado na UTI dependendo de inotrópicos endovenosos, consegue ser transferido para apartamento após a operação, admiti-se que houve melhora na sua qualidade de vida. Da mesma forma, ser ou não capaz de banhar-se ou alimentar-se sem auxílio significa qualidade de vida diferente. A introdução do Quadro de QV preenche o hiato deixado pela NYHA para esta faixa sutil de sintomas que podem ajudar na avaliação do procedimento. Os pacientes apresentavam várias condições associadas sendo as mais freqüentes: regurgitação mitral leve a moderada (93,3%) regurgitação tricúspide (53,3%) insuficiência cardíaca direita (53,3%) fibrilação atrial (33,3%) estenoses coronárias (10%) Em decorrência, aumentaram os procedimentos associados (Tabela 1). Excluindo as intervenções sobre o aparelho valvar mitral,

4 21 (51,2%) pacientes receberam procedimentos adicionais. Dentre eles o mais freqüente foi a plastia de valva tricúspide. É de se salientar que apesar do elevado porcentual de pacientes com regurgitação mitral nesta amostragem nenhum dos incluídos era valvopata primário. A técnica cirúrgica básica foi a descrita por BATISTA et al. (12), com ressecção parcial da parede livre do ventrículo esquerdo e ventriculorrafia com dupla sutura contínua de polipropilene 3-0, sem reforços ou ancoragens. Introduzimos algumas modificações (14), como pinçamento aórtico, cardioplegia e proteção miocárdica sanguínea anterógrada intermitente e hipotermia moderada de 30-32o C. Em mais da metade (56%) dos pacientes implantamos uma bioprótese mitral porcina de baixo perfil, por via ventricular. Inicialmente, eram implantadas com sutura contínua de polipropileno 2-0 (19) e, posteriormente, passamos a utilizar pontos em "U" de poliester trançado, ancorados em feltros supra-anulares (20). A nossa experiência com a ventriculectomia parcial esquerda delimitou três fases bem distintas na execução do procedimento. Inicialmente, realizávamos a VPE e corrigíamos a regurgitação mitral através de valvoplastia (Alfieri), por via ventricular, permanecendo o aparelho mitral íntegro, apesar de não lograrmos ressecção adequada em alguns casos. Em uma segunda fase, iniciada no 9º paciente, as margens de ressecção do ventrículo esquerdo foram significativamente ampliadas com a valvectomia mitral sistemática e implante de bioprótese. Em uma terceira fase, sempre que necessário, incluímos na ressecção a área mural correspondente aos papilares e os reimplantamos no remanescente do ventrículo esquerdo, preservando a continuidade anulopapilar, mesmo nos casos em que implantamos prótese, neste caso intraanular. Em um subgrupo de 15 pacientes foram realizados estudos eletrofisiológicos (EEF) pós-operatórios na tentativa de estratificar o risco de morte súbita por arritmias ventriculares. Todos os pacientes estavam em uso de 200 mg/dia de amiodarona. Nenhum paciente apresentou síncope ou taquiarritmias no pré-operatório ou no período compreeendido entre a data da operação e a realização do EEF. Foram observadas as arritmias, se induzidas ou não, e a sua incidência posteriormente, na tentativa de estratificar o risco de morte súbita pós-operatória. Este grupo foi dividido em 2 subgrupos, de acordo com a indução ou não de arritmias ventriculares. Grupo I - induzível e Grupo II - não induzível. A Tabela 2 resume as características destes 15 pacientes. Ecocardiogramas transtorácicos e transesofágicos, (estes últimos quando necessários) foram realizados aos 30 dias de pósoperatório e desde então a cada 3 meses, avaliando vários parâmetros relacionados à contratilidade e dimensões do VE. Na comparação dos dados pré e pós-operatórios utilizamos o teste f, com programa estatístico EPIINFO 6.0 e aceitamos como significativos valores de p < 0,05. A curva atuarial de sobrevida foi a de Kaplan-Meier. As variáveis contínuas são apresentadas pela média ± desvio padrão.

5 RESULTADOS Em dezembro de 1997 contávamos com 15 pacientes sobreviventes, sendo que 2 deles já haviam recebido um transplante, utilizando os benefícios da ventriculectomia como ponte por vários meses. Inicialmente um deles não aceitou o transplante e apresentava 5,2 unidades Wood de resistência arteriolar pulmonar. No 16º mês de PO, entretanto, registrava resistência arteriolar pulmonar normal (2,9 unidades Wood) e aceitou o transplante, que ocorreu com sucesso. Nesta ocasião apresentava sinais de insuficiência cardíaca classe IV da NYHA e escore 4 de qualidade de vida. O segundo paciente foi submetido à VPE e posteriormente recebeu o transplante no 7º mês de PO, com escore 5 de Qualidade de Vida e classe IV da NYHA. Dos 13 que permaneciam no seguimento da ventriculectomia, 8 estavam com mais de 12 meses de pós-operatório e a maioria - (6) encontrava-se com boa qualidade de vida e em melhor classe funcional da NYHA. O maior follow-up era de 32 meses em um paciente que apresentava 7,2 unidades Wood no pré-operatório e estava com 1,7 unidades Wood em dezembro de 1997, com escore 1 de qualidade de vida e classe funcional I da NYHA. Em geral, a qualidade de vida de todos melhorou no pós-operatório, como pode ser observado nos escores que constam no Gráfico 1. GRÁFICO 1 SOBREVIVENTES X TEMPO DE EVOLUÇÃO (MESES) E QUALIDADE DE VIDA Os números ao lado das barras indicam a qualidade de vida (TX - 2 pacientes que receberam transplante posteriormente) Nas tabelas 3 e 4 são apresentados os resultados das avaliações ecocardiográficas no pré e pós-operatório de 14 pacientes, das dimensões e massa do VE, assim como dos parâmetros que avaliam a sua contratilidade. Nestes 14 pacientes examinados aos 30 dias de PO, houve diminuição dos diâmetros diastólico (74,8 ± 14,3 mm para 62,4 ± 13,8 mm com p = 0,0012) e sistólico (66,1 ± 14,4 mm para 50,8 ± 16,8 mm com p = 0,024), diminuição dos volumes sistólico (170,9 ± 36 mm para 74,9 ± 30,5 mm, com p = 0,0002) e diastólico (254,9 ± 75,4 mm para 110,8 ± 43,9 mm, com p = 0,0012) e aumento nas frações de ejeção e de encurtamento. É importante salientar que embora não tenha havido significância estatística em todos os dados avaliados quando comparados aos do pré-operatório, numericamente houve melhora importante de todos os parâmetros.

6 Em outro grupo de 15 pacientes estudados ecocardiograficamente aos 30 e 90 dias de pós-operatório pudemos observar a melhora nos parâmetros avaliados. O mais importante é que, neste período, as medidas obtidas se mantiveram consistentes (Tabela 5). Sob a ótica da classificação funcional da NYHA, 61,4% dos 13 sobreviventes encontravam-se em CF I e II, 30,7% em CF III e apenas 7,6% em CF IV (Gráfico 2). Cinco (38,4%) pacientes dos 13 sobreviventes estavam no 1º ano de evolução pós-operatória, outros 5 (38,4%) atravessavam o 2º ano e 2 (15,38%) pacientes estavam além do 2º ano de evolução. A classe funcional, cotejada com o tempo de sobrevida em anos, encontra-se no Gráfico 3. Observamos que o resultado é variável embora se consiga detectar uma tendência de maior número de pacientes em melhores classes funcionais, em qualquer período de tempo. GRÁFICO 2 CLASSE FUNCIONAL NYHA (DEZEMBRO DE 1997) GRÁFICO 3 CLASSE FUNCIONAL VERSUS TEMPO DE SOBREVIDA (Os números acima das barras indicam pacientes)

7 A sobrevida determinada pela curva de Kaplan-Meier aos 3,6,12 e 15 meses foi de 66%, 53%, 40% e 36,6%, respectivamente, estabilizando a tendência a partir de então. Aos 3 anos de pós-operatório as mortalidades imediata e tardia eram de 21,5% e 42,1%, respectivamente, com mortalidade total de 63,6% (Gráfico 4). O tempo médio de seguimento foi de 7,7 meses (1 a 32 meses). GRÁFICO 4 CURVA ATUARIAL DE SOBREVIDA (KAPLAN-MEIER) (41 pacientes - dezembro 1994 a dezembro 1997) As causas de mortalidade imediata e tardia encontram-se discriminadas na Tabela 6. Salientamos que a hemorragia pós-operatória, nas suas mais variadas apresentações e causas, representa 5/9 pacientes ou 55,55% dos óbitos que ocorreram precocemente, na fase hospitalar. Ainda na fase imediata 2 pacientes faleceram por fibrilação ventricular, um por endocardite e sepse e outro por insuficiência cardíaca direita e hipertensão pulmonar refratária. A insuficiência cardíaca e a morte súbita, esta última presumivelmente devida à arritmias ventriculares, são responsáveis pela maioria dos óbitos tardios.

8 Ao observarmos a mortalidade ao longo de intervalos arbitrários de 6 meses, constatamos que 19 (73%) pacientes faleceram no primeiro semestre de pós-operatório e 5 (19%) pacientes no segundo semestre do pós-operatório (Gráfico 5). Em nossa série a mortalidade hospitalar (até 30 dias) contribuiu marcadamente para este acúmulo de óbitos nos 6 primeiros meses. Se, dos 19 óbitos, excluirmos a mortalidade hospitalar de 9 pacientes, ficaríamos ainda com 10 pacientes falecidos nos restantes meses do primeiro semestre de pós-operatório, o que perfaz um porcentual de 24,39%. Examinando este grupo constatamos que não há diferenças significativas no quadro clínico e doenças associadas, se comparados aos demais, tendo sido conduzidos dentro dos mesmos parâmetros do protocolo. GRÁFICO 5 MORTALIDADE POR PERÍODOS DE 6 MESES (Os números acima das barras representam pacientes) Dos 15 pacientes submetidos ao estudo eletrofisiológico no pós-operatório, no Grupo 1 (arritmias induzidas) houve 4 mortes, 3 delas devidas à insuficiência cardíaca refratária e uma morte súbita; dos 3 sobreviventes, 2 eram portadores de desfibriladores implantáveis, os quais deflagraram choques apropriados pelo menos uma vez. No Grupo 2 (arritmias não induzidas) não houve eventos arrítmicos no pós-operatório, com um óbito relacionado à insuficiência cardíaca refratária (Gráfico 6). GRÁFICO 6 EVOLUÇÃO DOS PACIENTES SUBMETIDOS A EEF (Grupo 1 - induzidos; Grupo 2 - não induzidos)

9 Em 4 pacientes dos que sobreviveram, de um total de 8 com resistência vascular pulmonar elevada, esta regrediu para valores normais aos 6 meses de pós-operatório (Tabela 7). Os 4 tinham contra-indicação para transplante cardíaco à época da VPE. Com valores de resistência arteriolar pulmonar normalizados passaram à condição de transplantáveis e, de fato, 1 recebeu o transplante com sucesso aos 16 meses de pós-operatório, caso em que a VPE funcionou como ponte biológica. O segundo paciente teve morte súbita. O terceiro, com 39 meses de pós-operatório e o quarto, com 18 meses, atualmente em classe funcional II-III da NYHA, deverão aguardar o transplante oportunamente se houver piora do quadro clínico. COMENTÁRIOS Em estudo realizado no InCor, entre abril de 1991 e julho de 1993, de 182 pacientes com indicação para tratamento cirúrgico de insuficiência cardíaca crônica 16,4% apresentavam contra-indicação para transplante e 41,7% apresentavam limitações psicossociais (21). O mesmo estudo revelou que apenas 19 (34,5%) dos 55 pacientes com indicação para transplante foram operados, por falta de doadores. Neste cenário surge a necessidade de alternativas cirúrgicas para tratamento da insuficiência cardíaca refratária ao tratamento clínico. Na insuficiência cardíaca, a dilatação compensatória exige uma grande tensão parietal miocárdica para manter a pressão sistólica. Como a tensão parietal é o fator mais importante na determinação da demanda miocárdica por oxigênio, o aumento do raio agrava a falha de bomba, pela elevação do seu consumo (22). Desde que Batista publicou e difundiu a sua técnica para tratamento cirúrgico da insuficiência cardíaca, ela vem sendo praticada por várias Instituições em todo o mundo. Ocasionalmente confundida, em seu fundamento, com técnicas para tratamento dos aneurismas do VE secundários a infarto do miocárdio (23), na verdade a ventriculectomia parcial esquerda é algo diferente, novo, inédito. O fundamento cirúrgico, ou seja, a diminuição do raio ou diâmetro ventricular esquerdo com adequação da relação massa miocárdica-volume do VE, é conseguido através da ressecção parcial da parede livre, sem discriminação entre áreas de miocárdio funcionante e não funcionante, viável ou não viável, contrariamente ao princípio da aneurismectomia (24). Desta maneira, o procedimento poderia ser apropriadamente chamado, como preconiza Batista, de cirurgia do diâmetro ou da redução do diâmetro. O benefício imediato se dá por redução da tensão da parede e diminuição do consumo de oxigênio, um efeito salutar para um coração em falência de bomba.

10 A pergunta mais importante relacionada à VPE e que necessita ser respondida é a que se refere à seleção de pacientes, para quem deve ser indicada a operação e quais os que realmente podem ser beneficiados pelo procedimento, considerando a etiologia e o estágio da doença. Ainda não existem respostas a estas questões, mas algo pode ser inferido das experiências atuais. Embora haja melhora pós-operatória imediata em praticamente todos os relatos de literatura, na verdade estes resultados não se mostram homogêneos (18) e necessitam observação a longo prazo. Alguns autores ressaltam o "efeito placebo", a pericardiotomia e a terapia medicamentosa pós-operatória como coadjuvantes ou parcialmente responsáveis pelos resultados (25). Sabe-se que alguns pacientes evoluem de forma favorável ao longo dos anos mas ainda não há métodos, embora já se sugira que possa haver meios (26-28), para antecipadamente selecionarmos tais pacientes. No grupo que relatamos, majoritariamente composto pela forma idiopática da miocardiopatia dilatada (73,1%), os diferentes trajetos pós-operatórios assumidos por cada paciente tornam ainda mais evidente a dificuldade de se determinar, a priori, os bons candidatos. Levando-se em conta que houve uniformização de condutas e que o protocolo foi rigidamente seguido, esta imprevisibilidade passa a ser a pedra angular da questão. A miocardiopatia dilatada (MD) é uma síndrome caracterizada por dilatação cardíaca e disfunção sistólica (29) que culmina freqüentemente, mas não invariavelmente, em insuficiência cardíaca congestiva. Na maioria das vezes a causa não é conhecida sendo por isso chamada de idiopática - miocardiopatia dilatada idiopática (MDI). Entretanto, é importante saber que existem cerca de 75 tipos de doenças diferentes do miocárdio que podem produzir sintomas de MD (30). É provável que a MDI represente o processo final que reflete o dano miocárdico causado por vários agentes e/ou causas e, se estes não são clinicamente aparentes, a biópsia e o exame histopatológico muito provavelmente serão inespecíficos. Há grande variação no diâmetro dos miócitos, alguns hipertróficos e outros atróficos, e maior variação ainda no grau de fibrose intersticial existente entre as células (31). O subendocárdio do VE é particularmente envolvido por fibrose intersticial e perivascular, com pequenas áreas de necrose, infiltrado celular e degeneração celular (31). A morte programada dos miócitos ou apoptose ocorre nos corações descompensados, nas cardiomiopatias isquêmicas e não isquêmicas, e se caracteriza por perda progressiva de miócitos, contribuindo ainda mais para a disfunção miocárdica. Com todo este mosaico, peculiaridades morfológicas e histológicas configurando acentuado pleomorfismo, a forma, extensão e dano ultra-estrutural são variáveis. É comum termos danos miofibrilares de diferentes graus em áreas diferentes do miocárdio do VE. Não havendo homogeneidade miocárdica, seria lógico pensar que as propriedades resultantes da musculatura não ressecada dependam tão somente do volume e forma da área ressecada. Seria a redução cirúrgica do diâmetro ventricular, isoladamente, o fator prognóstico mais importante? Em alguns pacientes pode haver disfunção por estiramento excessivo dos miócitos, ao invés de danos estruturais predominantes, o que pode explicar parte do benefício imediato na redução do estresse da parede e na relação massa-volume, em alguns casos. A melhora imediata na função do VE pode estar relacionada inversamente com o grau de fibrose miocárdica e positivamente se correlacionar com o aumento do núcleo e a hipercromasia, indicativos de hipertrofia miocítica (33). Na característica pleomorfa da doença pode eventualmente residir também a explicação de porque a biópsia endocárdica, inespecífica na maioria das vezes, teria dificuldades em auxiliar na seleção dos bons candidatos. Seria necessário biopsiar centímetro a centímetro do miocárdio, em extensão e profundidade, de forma transmural, o que é praticamente impossível no momento. Entretanto, assim endereçado o problema, é razoável se esperar que, num futuro próximo, se possa determinar a massa miocárdica a ser ressecada (ou o bom candidato), tendo como indicador mais o dano histopatológico e menos a distância entre os músculos papilares ou as dimensões ressecadas. Outro dado que deve ser considerado de muita importância é a anatomia dos músculos cardíacos. Francisco Torrent Guasp, um anatomista espanhol de renome, com quem tenho discutido a operação e as suas implicações na estrutura da banda miocárdica ventricular, publicou artigo em que apresenta quatro alternativas cirúrgicas para tratamento da miocardiopatia dilatada (28). O enfoque é na adequada redução de volume do VE com um mínimo de ressecção, o que poderia ser conseguido respeitando-se as bases anatômicas da banda miocárdica ventricular. As indicações atuais para VPE se fundamentam principalmente nos quadros de insuficiência cardíaca refratária a tratamento clínico com contra-indicação para transplante. Os casos de miocardiopatias secundárias à sobrecarga pressórica e volumétrica (valvares), doenças isquêmicas e congênitas devem ser analisados. São poucos os Serviços que realizam a VPE como procedimento de primeira escolha em valvopatas primários (34). Nosso protocolo estabelece que nestes pacientes a indicação para VPE poderá advir primariamente, após criteriosa análise dos casos ou secundariamente, realizada como complemento ao procedimento cirúrgico principal. Como exemplo, podemos citar os pacientes valvares em fase adiantada de insuficiência cardíaca crônica, com diâmetro diastólico final do VE acima de 70 mm e disfunção ventricular grave, nos quais, após reconstrução ou troca valvar, não se consegue desconexão da máquina de circulação extracorpórea. Sabe-se que a VPE quando associada à plastia valvar mitral melhora significativamente a função sistólica (35). Por outro lado, há trabalhos mostrando benefícios reais advindos do tratamento cirúrgico isolado da valva mitral em pacientes com miocardiopatia dilatada (36). Há também aqueles que questionam se a VPE não se limitaria apenas a acrescentar algum benefício ao procedimento sobre a valva mitral (37). A nossa resposta é não. Salientamos que pacientes que se beneficiam da valvoplastia mitral ou prótese isolada, inclusive os citados nos referidos trabalhos, em geral são portadores de insuficiência mitral grave. Em nossa série dos 93,3% de pacientes com regurgitação, cerca de 70% apresentavam regurgitação leve e outros 20% moderada e um número inexpressivo de casos com regurgitação grave. Em conseqüência, só poderíamos creditar ao procedimento da mitral uma pequena parte da boa resposta hemodinâmica e clínica dos pacientes. Mesmo

11 assim, acreditamos que haja sinergismo favorável entre os procedimentos e que eles sejam complementares. Uma palavra adicional com relação às técnicas reparadoras mitrais simultâneas à VPE e à preocupação existente quanto a inclusão dos músculos papilares no espécime com a finalidade de ampliar a área ressecada (38). Pacientes ventriculectomizados não suportam regurgitação mitral residual, provavelmente por complacência diminuída do VE no pós-operatório desenvolvendo rapidamente quadro de insuficiência cardíaca congestiva. Assim, preferimos garantir a suficiência valvar com o implante intra-anular de uma prótese, preservando a continuidade anulopapilar quando possível, reimplantando os papilares no remanescente do VE. A viabilidade dos músculos papilares reimplantados permanece ainda matéria controversa, embora significativo número de autores relatem bons resultados na insuficiência mitral isquêmica (39,40). A plástica de Alfieri, comumente utilizada (41), mostrou resultados inconsistentes em nossas mãos e tivemos que reoperar alguns pacientes por regurgitação importante precoce, o que nos motivou a abandoná-la. Nesta mesma linha de discussão poderíamos abordar os procedimentos associados tais como plastia das valvas tricúspide e do tronco pulmonar, revascularizações, bioprótese aórtica e até ressecção de mixoma como procedimentos que poderiam obscurecer o alcance da VPE (37). A correção simultânea das lesões associadas contribuiu para a boa recuperação pós-operatória dos pacientes, aliás uma situação comum na cirurgia cardíaca. Por outro lado, sabemos que alguns achados foram puramente ocasionais e implicaram em um número maior de procedimentos associados. É o caso das revascularizações. Quatro casos de doença de Chagas foram incluídos e nestes o procedimento revelou-se tecnicamente mais difícil com pior evolução pós-operatória e insuficiência cardíaca refratária. Chagásicos apresentam placas transmurais de fibrose espalhadas irregularmente pelo VE. Estas são em geral delgadas, como as paredes ventriculares e o grau de hipertrofia é menor que nas dilatações por MDI. Apresentam limites irregulares, tornando difícil a ressecção e posterior reconstrução da parede, casos únicos em que utilizamos tiras de Dacron como reforço e apoio das suturas. Há controvérsia quanto a indicação de VPE na doença isquêmica crônica com ICC refratária (14, 38, 42). Enquanto alguns realizam a VPE em grande número de casos isquêmicos, outros preferem excluir tais pacientes. A revascularização de alto risco em isquêmicos com insuficiência cardíaca, baixa fração de ejeção e candidatos a transplante tem mostrado bons resultados em alguns estudos, com mortalidade hospitalar de 2,17% (1/46) e sobrevida de 95% e 86% em 1 e 2 anos de pós-operatório, respectivamente (38). Nosso Serviço tem como primeira escolha a revascularização completa de alto risco em corações isquêmicos com grandes diâmetros, quando não existe hipertensão pulmonar grave (14). A VPE fica reservada para casos excepcionais, com hipertensão pulmonar e contra-indicação para transplante e para os que não conseguem desconectar da circulação extracorpórea após revascularização de alto risco. Em geral, o estudo ecocardiográfico demonstra diminuição consistente dos diâmetros ventriculares ao longo dos meses iniciais (43, 44). A melhora imediata da função sistólica, com significância estatística, avaliada principalmente pelo ecocardiograma e pela ressonância magnética, foi evidenciada em várias séries de pacientes (19, 20, 34, 45-48). A fração de ejeção de 15,8 ± 6,9% no pré-operatório elevou-se para 36,5 ± 10,7% com p < 0,00001 (49), de 17,4% para 31% com p < 0,001 (34), de 13,6 ± 5,3% para 24,1 ± 5,9% p = 0,002 (50), sendo este ganho imediato praticamente comum mas não homogêneo, em todas as séries relatadas. Alguns autores afirmam que existem alterações geométricas favoráveis, proporcionadas pela VPE, com diminuição dos diâmetros e do eixo curto, tornando a cavidade ventricular mais cilíndrica e menos esférica (45, 51, 52). Entretanto, a melhora na função diastólica ainda é controversa. Baseando-se na relação massa-volume do VE, é razoável supor que esta disfunção diastólica seja comum nos miocárdios excessivamente hipertróficos, onde se exclui proporcionalmente mais massa do que volume do VE, levando-o a uma condição semelhante ao de um coração com miocardiopatia hipertrófica, com baixa complacência. Por outro lado, ventrículos menos hipertróficos seriam mais beneficiados com maiores ressecções, resultando mais adequada relação massavolume e tenderiam a perder menos complacência, comparativamente. Em qualquer dos casos, a fibrose intersticial maior ou menor é também componente importante do resultado final. Em quatro pacientes com hiper-resistência vascular arteriolar pulmonar (unidades Wood), esta regrediu para valores normais no cateterismo aos 6 meses de pós-operatório. Este assunto não será aqui discutido por constituir matéria de publicação recente (53,54). A mortalidade imediata (21,9%) - Gráfico 4 - é considerada alta e sua análise evidencia a possibilidade de diminuição deste porcentual, levando em conta o fato de sermos o segundo Serviço a realizar rotineiramente este procedimento. Alguns trabalhos revelam mortalidade imediata de 22% (55), semelhante a nossa, enquanto outros referem mortalidade imediata baixa ao redor de 3,5% (26). Muito provavelmente diferenças tão significativas refletem tipos diferentes de pacientes selecionados e o fator pioneirismo, responsável pelos resultados durante a curva de aprendizado. A hemorragia pós-operatória, nas suas mais variadas apresentações e causas, representou 55,5% dos óbitos (5/9) que ocorreram precocemente, na fase hospitalar. Dois casos de rotura

12 ventricular por deiscência de sutura aconteceram no início da série, em 1994, havendo outro relato de rotura ventricular na literatura (56). Desde então não se registrou mais nenhum evento desta natureza em nossa série. Ambos ocorreram nas primeiras horas de pós-operatório, coincidindo com picos hipertensivos. Embora a rotura ventricular esteja também relatada como complicação do implante de prótese mitral, nos nossos casos o mecanismo não esteve relacionado à prótese mas à sutura ventricular. Daí enfatizarmos a necessidade de rigoroso controle da pressão arterial no pós-operatório imediato, desde a desconexão da máquina de circulação extracorpórea. Outros dois pacientes apresentaram sangramento cirúrgico pós-operatório e foram reoperados falecendo por complicações do sangramento e politransfusão. Em um deles havia sido implantado tubo valvulado aórtico concomitante à VPE. Cabe aqui uma palavra referente ao manejo anestésico e pós-operatório destes pacientes. Embora com semelhanças em relação aos pacientes do transplante cardíaco e dos dispositivos de assistência circulatória, algumas peculiaridades existem e são fundamentais para a boa evolução. Protocolos devem ser estabelecidos para as ventriculectomias (57). A classe funcional não desempenhou papel importante na mortalidade imediata na nossa série, pois houve somente um óbito secundário à insuficiência cardíaca direita e hipertensão pulmonar refratária. Nenhum óbito ocorreu devido à insuficiência cardíaca congestiva ou falência isolada do VE no pós-operatório imediato. De modo genérico 69,2% dos sobreviventes (excluídos os 2 transplantes) encontravam-se em escore de qualidade de vida 1 e 2, ou seja, sem sintomas ou com restrição leve aos esforços físicos (Gráfico 1). Os restantes, 30,7%, encontravam-se em escore 4 de qualidade de vida. Dos 13 sobreviventes 61,4% encontravam-se em CF I e II da NYHA, 30,7% em CF III e apenas 7,6% em CF IV (Gráfico 2). Cinco (38,4%) pacientes estavam no 1º ano de evolução, outros 5 (38,4%) atravessavam o 2º e 2 (15,38%) pacientes estavam além do 2º ano de evolução. Embora equivalentes, à primeira vista, os escores de qualidade de vida e a classificação funcional da NYHA podem mostrar discretas discrepâncias. O perfil arritmogênico dos pacientes com miocardiopatia dilatada e fração de ejeção baixa revelam importantes alterações no comportamento elétrico e autonômico cardíaco, constituindo fatores de risco para a ocorrência de arritmias ventriculares graves ou fatais (58, 59). A VPE introduz um componente novo, qual seja, uma cicatriz longitudinal extensa, desde a base ao ápice do VE. Embora controverso, esta cicatriz estará sob tensão e poderá ser foco de arritmias ventriculares adicionais, além da possibilidade de expandir-se com o passar do tempo, aumentando a área potencialmente arritmogênica. Tivemos a oportunidade de constatar esta expansão cicatricial nos dois pacientes que receberam o transplante. O EEF pós-operatório pode mostrar-se de grande valor na estratificação dos riscos de morte súbita por arritmia ventricular no pósoperatório, mesmo nos pacientes em uso de amiodarona (59). No Grupo 1 - arritmias ventriculares induzidas - com o implante de desfibriladores pode-se presumivelmente diminuir a incidência de morte súbita e no Grupo 2 - arritmias não induzidas - antecipar que a mortalidade relacionada à arritmia ventricular será pequena ou nula. Em conclusão, apesar de algumas dúvidas (60) a VPE é hoje procedimento definitivamente incorporado como alternativa para tratamento da ICC. Por ora sabemos que melhora a qualidade de vida e a dinâmica cardíaca e que a morte súbita tende a ser controlada com o implante de cardioversores-desfibriladores em pacientes selecionados, embora haja custos financeiros elevados. A insuficiência cardíaca refratária associada à morte súbita, são os fatores de óbito tardio mais freqüentes no P.O. Ambos podem sofrer interferências positivas por uma adequada seleção de pacientes. A VPE mostra-se eficiente e de baixo custo como ponte biológica para transplante. É muito provável que diante da enorme prevalência de insuficiência cardíaca e da limitação de cada modalidade terapêutica isoladamente, os métodos hoje existentes se tornem complementares e cada um seja mais ou menos utilizado, na dependência de fatores econômico-financeiros, culturais e sociais. Infelizmente, seria prematuro supor que já existam critérios de seleção que permitam discernir entre prognósticos favoráveis ou não, a longo prazo. O desafio mais importante para o futuro é definir o perfil clínico e morfológico preditivo de bom prognóstico a longo prazo, interferindo assim diretamente na seleção e nos resultados da operação. AGRADECIMENTOS: Ao Dr. Fernando Lucchese pela dedicação e estímulo ao programa de ventriculectomia do Hospital São Francisco e pelo apoio pessoal ininterrupto, além da amizade, fatores decisivos para a realização do mesmo. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1 Tavazzi L - Epidemiology of dilated cardiomyopathy: a still undetermined entity. Eur Heart J 1997; 18: Hosenpud J D, Novick R J, Breen T J, Keck B, Daily P - The registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: twelfth official report J Heart Lung Transplant 1995; 14:

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