PAROTIDITE INFECCIOSA. Autor: Dr. Julival Ribeiro HBDF. Revisão: Dra. Nancy Bellei DIP / UNIFESP. 5 de maio de 2017

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1 PAROTIDITE INFECCIOSA Autor: Dr. Julival Ribeiro HBDF Revisão: Dra. Nancy Bellei DIP / UNIFESP 5 de maio de 2017 Parotidite Infecciosa. Também conhecida como Papeira ou Caxumba. A Caxumba tem distribuição universal endêmica-epidêmica. Apresenta variação sazonal, com predomínio de casos no inverno e na primavera. Surtos podem ocorrer em qualquer época do ano. O principal fator que contribui para surtos é o contato próximo, prolongado e frequente, em ambientes aglomerados de pessoas, tais como dormitórios em colégios e universidades, presídios e outros locais. Estima-se que, na ausência de imunização, 85% dos adultos sejam acometidos de Parotidite infecciosa, e 1/3 dos infectados não apresentem sintomas. A doença é mais grave no adulto. Após a introdução da vacina, a maioria dos casos de caxumba ocorre em adolescentes, adultos jovens e estudantes universitários. Nos Estados Unidos, a Caxumba é de notificação compulsória; o número de casos de caxumba caiu 99% desde a introdução da vacina em A doença, todavia, ainda não foi eliminada nesse país, havendo surtos recentes entre estudantes universitários e em comunidades. No Brasil, a Caxumba não é doença de notificação compulsória. Os surtos devem ser notificados. De acordo com o Ministério da Saúde, a vacina para Caxumba começou em junho de O que é Caxumba? Resposta: A Caxumba é uma doença sistêmica, caracterizada pelo edema de uma ou mais glândulas salivares, usualmente a parótida (ocorre em torno de 30 % das pessoas infectadas). O aumento da glândula ocorre dentro de 2 dias após o começo dos sintomas e pode apresentar-se como dor no ouvido ou sensibilidade à palpação no ângulo da mandíbula. Os sintomas usualmente diminuem dentro de 1 semana e, geralmente, a resolução do quadro clínico ocorre dentro de 10 dias. Os sintomas são inespecíficos, com duração de 3-4 dias, e incluem febre baixa, mal-estar, mialgia, anorexia e cefaleia. Aproximadamente 20% das pessoas infectadas são assintomáticas (subclínica), ou pode

2 a Caxumba manifestar-se como infecção do trato respiratório. A Orquite é a complicação mais comum pós-puberdade. 2. Qual o agente etiológico da Caxumba? Resposta: A Caxumba é doença viral aguda, causada por um vírus RNA, da família Paramyxoviridae. Segundo o CDC/EUA, o genótipo G é o predominante nos EUA. Os surtos de Caxumba são tipicamente associados a apenas um genótipo. Não há diferenças nos genótipos detectados em pessoas vacinadas e não vacinadas que tiveram Caxumba nos Estados Unidos. No Brasil, o genótipo M circulou anos atrás em S. Paulo, durante um surto epidêmico ( ) e a vacina não protege contra este subtipo. A informação genética proveniente dos vírus da Caxumba circulante é utilizada para estudos epidemiológicos. 3. Qual a faixa etária em que mais ocorre a Caxumba? Resposta: A Caxumba acomete principalmente as crianças em idade escolar, de 5 a 15 anos, sem distinção de sexo. A doença é cosmopolita, endêmica nos grandes centros, com tendência a manifestar-se sob a forma epidêmica em escolas e instituições que agrupam jovens e adultos. 4. A Caxumba é considerada uma doença grave? Resposta: A Caxumba geralmente tem evolução benigna e é mais comum em crianças, mas pode ocorrer, com maior gravidade, em adolescentes e adultos jovens susceptíveis (não imunes). A taxa de mortalidade da Caxumba é de 0,1%. 5. Qual o reservatório do vírus da Parotidite Infecciosa? Resposta: O reservatório da Caxumba é exclusivamente humano; na teoria, portanto, é uma doença erradicável. 6. Qual é o modo de transmissão da Caxumba? Resposta: O vírus da Caxumba é altamente transmissível por via aérea, por contato direto (pessoa-pessoa) ou através de superfícies ou objetos contaminados (indireta). A transmissão direta ocorre através da disseminação de gotículas nasofaringe- nas (> 5 micras de diâmetro), expelidas durante o ato de espirrar, tossir ou falar de uma pessoa infectada para outra, até a uma distância de 1 metro. Essa disseminação ocorre mais facilmente em ambientes fechados e com aglomerações de pessoas.

3 A transmissão indireta se dá quando o indivíduo toca, com as mãos, uma superfície ou um objeto contaminado (utensílios em geral) com o vírus da Caxumba e, em seguida, leva as mãos os olhos, boca ou nariz. 7. Qual o período de incubação da Caxumba? Resposta: O período de incubação da Caxumba é o tempo decorrido entre a exposição de um indivíduo infectado e a manifestação dos primeiros sintomas da doença: de 12 a 25 dias; em média, de 16 a 18 dias. 8. Qual o período de transmissibilidade da Caxumba? Resposta: O período de transmissibilidade da Caxumba é o tempo em que uma pessoa infectada é capaz de transmitir a doença para outra pessoa. O maior período de transmissibilidade é durante 2 dias antes e até 5 dias depois do começo do edema da parótida ou de outra glândula salivar. O dia em que se inicia o edema da glândula salivar é contado como dia ZERO. Vale ressaltar que pessoas assintomáticas também podem transmitir a infecção. A infecção assintomática é mais frequente em adultos do que em crianças. A parotidite clínica é mais comum em crianças de 2 a 9 anos do que em crianças maiores. 9. O que ocorre se a gestante adquirir Caxumba durante a gravidez? Resposta: Durante a gravidez, a infecção pelo vírus da Caxumba pode resultar em aborto espontâneo, porém não existem evidências científicas de que possa causar malformações congênitas. Embora o risco de teratogênese (malformações congênitas) com o vírus vacinal pareça ser pequeno, a gravidez deve ser evitada durante, pelo menos, os 30 dias seguintes à aplicação da vacina. A gestante não pode ser vacinada com a vacina Tríplice Viral; durante o período de amamentação, no entanto, a mãe pode ser vacinada com a Tríplice Viral, porquanto não há risco para o bebê nem para ela. 10. Qual a melhor maneira de prevenir-se a Caxumba? Resposta: A melhor maneira de prevenir-se a Caxumba é tomando a vacina. A vacina para Caxumba é produzida com vírus vivo e atenuado e está combinada às vacinas contra Sarampo e Rubéola. Os ingredientes ativos da vacina trivalente são os vírus vivos atenuados do Sarampo (cepa Schwarz), da Rubéola (cepa Wistar RA27/3) e da Caxumba (cepa RIT 4385 derivadas da cepa Jeryl-Lynn), produzidos em substratos celulares e células diploides. O Programa Nacional de Imunizações (PNI) do Ministério da Saúde, em 2017, ampliou a oferta de vacinas. Veja quadro abaixo:

4 Quadro 1. Calendário Nacional de Vacinação contra Caxumba GRUPO ALVO IDADE VACINA DOSE 12 meses Tríplice Viral Uma dose (D1) CRIANÇAS 15 meses Tríplice ou Tetra Viral Uma dose (D2) Até 29 anos Tríplice Viral Duas doses (D1 e D2) ADULTOS Acima de 30 até 49 anos Tríplice Viral Dose única (DU) Foi introduzida a segunda dose da vacina para Caxumba para a população de 20 a 29 anos. A mudança levou em consideração surtos de Caxumba registrados nos últimos anos, no país, sobretudo entre adolescentes e adultos jovens. As duas doses passam a ser indicadas para pessoas de 12 meses a 29 anos. Para adultos de 30 a 49 anos, permanece a indicação de apenas uma dose. 11. Por que uma pessoa vacinada pode contrair a Caxumba? Resposta: O que se sabe é que nenhuma vacina possui 100% de efetividade. Diversos estudos demonstram que as falhas vacinais podem ser tanto primárias por falta de resposta inicial à vacinação como secundárias, por perda da imunidade ao longo do tempo. 12. Uma pessoa que teve Caxumba tem imunidade duradoura? Resposta: A imunidade conferida pela infecção sintomática ou assintomática é, em geral, definitiva. 13. Qual a eficácia da vacina para Caxumba? Resposta: A vacina previne a grande maioria dos casos de Caxumba e suas complicações. Duas doses da vacina contra Caxumba são efetivas em 88% (varia de 66% a 95%). Uma dose é efetiva em 78% (varia 49 % a 92%). Surtos ainda ocorrem em comunidades altamente vacinadas, particularmente em ambientes onde se dão contatos próximos. Vale salientar que alta cobertura vacinal (95%) ajuda a limitar o tamanho, duração e disseminação de um surto. Mesmo pacientes jovens com duas doses de vacina podem adquirir a doença e em alguns evoluírem com sequelas importantes. 14. Quais as reações adversas à vacina? Resposta: Reações adversas à vacina são raras. As reações adversas mais comuns incluem febre baixa, dor local, edema, erupção e vermelhidão na pele, 5 a 10 dias após a vacinação.

5 15. Quais as contraindicações em relação à vacina da Caxumba? Resposta: A administração da vacina é contraindicada em casos de alergia à neomicina, gelatina ou a uma dose prévia de vacina Tríplice; também contraindicada a gestantes e pessoas com imunodeficiência ou imunodepressão. Pessoas com doença aguda (moderada ou grave) não devem ser vacinadas até a resolução da doença. Receptores de hemoderivados (sangue total, imunoglobulinas ou concentrado de hemácias) podem interferir na soroconversão após vacinação para Caxumba; nesse caso, a vacina deve ser dada duas semanas antes ou adiada por, no mínimo, três meses após a administração de produtos sanguíneos contendo anticorpos. 16. Como se faz o diagnóstico da Caxumba? Resposta: O diagnóstico da doença é basicamente clínico-epidemiológico. Em pessoas vacinadas e não vacinadas, pode ocorrer resultado falso positivo, pois o exame pode sofrer interferência pela presença de outras infecções virais, incluindo: vírus da Parainfluenza 1, 2 e 3, vírus Epstein Barr, adenovírus, hespesvirus humano 6, CMV e recentemente casos esporádicos parotidite secundária ao vírus da Influenza H3N2. O diagnóstico em pessoas vacinadas é um desafio. A IgM pode ser indetectável em pessoas previamente vacinadas ou com infecção passada para Caxumba (50% a 60%). O período para detectar-se a IgM é entre o 5º e 10º dia após o início dos sintomas. Ausência de anticorpos IgM em pessoas vacinadas ou previamente infectadas que apresentam quadro clínico compatível com Caxumba não descarta o diagnóstico da doença. Lembrar que até 10% dos indivíduos vacinados podem permanecer IgM-positivos, mesmo 6-9 meses após a vacinação. Nas pessoas não vacinadas (IgG basal negativa), aceita-se como critério diagnóstico o aumento de 4 vezes nas concentrações de IgG, entre a fase aguda e de convalescência. A presença de IgG indica uma exposição prévia ao vírus da Caxumba ou vacina; a presença de IgG, entretanto, não necessariamente prediz imunidade para Caxumba, pois tem havido muitos surtos com pessoas com IgG positiva para Caxumba. Amostras de swab bucal para pesquisa do vírus da Caxumba, através de PCR-RT, é o que se recomenda para a confirmação da Caxumba; além disso, fornecem informações adicionais (genotipagem e sequenciamento) na investigação epidemiológica. O outro exame seria a cultura do vírus da Caxumba. Amilase sérica o nível pode ser elevado na parotidite e na pancreatite causada pelo vírus da caxumba, porém o teste não é específico.

6 17. Qual o diagnóstico diferencial da Caxumba? Resposta: A inflamação das glândulas salivares não é patognomônica de Caxumba, pois outras infecções também podem acometer as glândulas salivares, tais como: Citomegalovírus, Parainfluenza tipo 1 e 3, Influenza A Coxsackie A, Echovirus, vírus da coriomeningite linfocítica e HIV e S. aureus, e outras bactérias. Causas não infecciosas das glândulas salivares incluem obstrução de dutos das glândulas salivares, drogas (iodetos, fenilbutazona, tiouracil), tumores, doenças metabólicas (diabetes, cirrose e desnutrição) e doenças imunológicas. 18. Quais as complicações da Caxumba? Resposta: Na era pós-vacina, entre todas as pessoas acometidas de Caxumba, todas as taxas reportadas para Encefalite, Meningite, Pancreatite e Surdez são menores que 1 %. Encefalite e sequelas permanentes ocorrem raramente. Outras raras complicações são: Miocardite, Artrite, Ooforite, Mastite, Tireoidite, Fibroelastose endocárdica, Trombocitopenia, Ataxia cerebelar, Mielite transversa, Glomerulonefrite e Surdez permanente. A complicação mais comum é Orquite nos adolescentes (ocorre até em 50% dos casos); raramente leva à esterilidade. Em geral a orquite ocorre na segunda semana da doença e o primeiro sinal é a dor e sensação de peso local. Pode ocorrer aborto espontâneo na gravidez, sobretudo se a infecção ocorrer no 1º trimestre. 19. Qual o tratamento para Caxumba? Resposta: Como se trata de uma virose, não há tratamento específico para a Caxumba. Não é indicado o uso de imunização passiva com imunoglobulina. São prescritos medicamentos para aliviar a febre e dor. O paciente deverá ser orientado quanto à possibilidade de aparecimento de complicações. No caso de orquite (inflamação nos testículos), o repouso e o uso de suspensório escrotal são fundamentais para o alívio da dor. 20. Quais as medidas de Controle da Caxumba para pacientes não hospitalizados? Resposta: As medidas são as seguintes: - Permanecer em casa, e em quarto separado; - Usar uma máscara cirúrgica para evitar a disseminação para pessoas suscetíveis; - Higienizar as mãos; - Não compartilhar com outra pessoa utensílios em geral ou cigarros;

7 - Afastar-se de suas atividades habituais por 5 dias após o início do edema da parótida (a pessoa pode ser considerada não mais transmissor); - Dirigir-se, quando necessário, ao Serviço de Saúde, e avisar imediatamente, na recepção, que está com suspeita de Caxumba, a fim de: Receber uma máscara cirúrgica e ser alocado em local reservado, para evitar a disseminação do vírus da Caxumba; Usar a máscara cirúrgica, ao se deslocar para fazer qualquer exame. - Desinfetar mesas, maçanetas, brinquedos, etc., com álcool a 70%. 21. Quais são as recomendações para Paciente com Caxumba que requer hospitalização? Resposta: As recomendações são as seguintes: - Precauções-Padrão: aplicadas para todos os pacientes, independentemente do diagnóstico ou suspeita de infecção: Higienizar as mãos; Utilizar EPI (luvas, máscara, avental, protetor ocular), de acordo com o grau de exposição; Fazer o descarte seguro de perfurocortantes (não encapar ou desconectá-las). - Precauções para Gotículas (Respiratórias): Indicadas para pacientes com infecção transmitida por gotículas (maiores de 5µ), através de tosse, fala e espirro. Quarto privativo ou coorte (pacientes com o mesmo microrganismo): Usar máscara cirúrgica ao entrar no quarto privativo e retirar antes de deixar o quarto, desprezando-a no lixo e, imediatamente, fazer higienização das mãos com álcool a 70%. Observação: O paciente deve ser considerado não transmissor 5 dias após o aparecimento do edema da parótida. Se o paciente sob Precaução Respiratória precisar deslocar-se para realizar exames ou para outra unidade do hospital, deve usar uma máscara cirúrgica. Informar ao setor antes de remover o paciente. Profissionais de saúde sem evidência de imunidade e que tenham sido expostos a um caso de Caxumba (ficou menos de 1 metro de distância do paciente e sem uso de máscara cirúrgica, o profissional deve ser afastado do trabalho do 12 dia até o 25º dia após a exposição. Vacinar o profissional de saúde. Vale lembrar que é possível a transmissão assintomática.

8 Profissionais de saúde, com evidência de imunidade, não necessitam de ser afastados do trabalho após contato, sem proteção, com um caso de Caxumba; profissional de saúde, porém, com uma só dose de vacina deve ser alertado da possibilidade de desenvolver sintomas de Caxumba. Deve receber uma segunda dose de vacina para completar o esquema de vacinação, os indivíduos com menos de 30 anos de idade, segundo a orientação da M. Saúde. Surtos de Caxumba Após a introdução da vacina para Caxumba, houve, em vários países, uma redução nos casos de Caxumba; nos Estados Unidos, por exemplo, a redução foi maior do que 99%. Surtos de Caxumba ainda ocorrem em comunidades com alta cobertura vacinal (95% da população), particularmente em cenários onde se dá contato próximo e intenso entre pessoas. Esse tipo de ambiente é propício para a propagação da doença; surtos têm sido descritos em dormitórios coletivos, presídios, escolas, hospitais, universidades, faculdades, acampamentos etc. A acumulação de pessoas suscetíveis associada à diminuição da efetividade da vacina favorece o surgimento de surtos, que ocorrem a cada 2-5 anos. Veja exemplo citado pelo CDC/ EUA, em relação à cobertura vacinal. Suponha um grupo de pessoas, das quais 950 receberam duas doses da vacina (cobertura vacinal 95%), e 50 não foram vacinadas. Nessa situação, somente 3% das pessoas vacinadas foram acometidas pela doença, e 30% da população não vacinada desenvolveram a doença. Será que a vacina é eficaz? Taxa de eficácia da vacina: 30% - 3% = 90 % 30 % Nesse exemplo, comparando-se a população com alta cobertura vacinal à população com baixa cobertura vacinal, nota-se que a taxa de ataque é > na população com baixa de cobertura vacinal. As pessoas não vacinadas tiveram 10 vezes mais chances de serem acometidas pela Caxumba. Em surtos de Caxumba ocorridos nos EUA, entre estudantes universitários ( casos), e no acampamento ( mais de casos), a Orquite acometeu 3,3% a 10% de adolescentes e adultos do sexo masculino; no sexo feminino, a Mastite e ooforite 1%; outras complicações: Pancreatite, Surdez, Meningite e Encefalite foram < 1%. Nenhuma morte relatada nos EUA, em recentes surtos.

9 Surtos recentes têm sido notificados pelo CDC/EUA, como o ocorrido em 2016, com 5311 casos de Caxumba. No ano de 2016, houve relatos de surtos em vários estados brasileiros. Até março de 2017, nos EUA, foram notificados quase 2000 casos. No gráfico abaixo, podemos observar o número de casos e surtos de Caxumba, no Estado de São Paulo, de 2001 a 2017: Gráfico 1. Caxumba no Estado de São Paulo, de Investigação Epidemiológica e Controle de Caxumba Gráfico 2. Progressão da Caxumba. Investigação de Surto de Caxumba

10 Definição e principal estratégia de controle do Surto Tipo de epidemia em que os casos se restringem a uma área geográfica pequena e bem delimitada ou a uma população institucionalizada (creches, quarteis, escolas, etc.). Consiste em 3 ou mais casos ligados epidemiologicamente, acontecendo no mesmo local e ao mesmo tempo, confirmados laboratorialmente. A principal estratégia para controlar o surto é definir a população em risco e o cenário da transmissão, identificando e isolando casos suspeitos, identificando as pessoas suscetíveis e vacinando-as rapidamente, ou, se há contraindicação, afastar essas pessoas da Instituição, para prevenir a exposição e transmissão. Definição de caso Confirmado: Paciente com doença aguda, caracterizada por qualquer um dos seguintes sintomas Parotidite aguda ou de outra glândula salivar (edema), com duração de, no mínimo, dois dias; Meningite asséptica; Encefalite; perda da audição; Mastite; Ooforite; Orquite; Pancreatite e com confirmação laboratorial, através de teste positivo de IgM, IgG (exame fase aguda e convalescente), ou detecção por RT- PCR, ou isolamento viral. Suspeito: Paciente com febre e aumento de glândulas salivares, principalmente Parótidas, ou Orquite, ou Ooforite inexplicável. Passos essenciais na investigação do surto: - Identificar todos os casos de Caxumba e das pessoas expostas (em risco de infecção), rapidamente, para prevenir a disseminação da doença; - Implementar o mais rápido possível as medidas de prevenção e controle; - Fazer o diagnóstico (data do início dos sintomas, sobretudo a Parotidite; duração da Parotidite e complicações); - Descrever a história da imunização; - Identificar fontes de infecção; - Avaliar o potencial de transmissibilidade; Controle de disseminação da doença 1) Isolamento do paciente: Aconselhar as pessoas a ficar em casa e não ir a locais públicos, eventos sociais, à escola etc., durante 5 dias após o aparecimento da Parotidite ou outra glândula salivar (contar o dia inicial ao edema como zero).

11 Determinar o Status imunitário das pessoas expostas Pessoas que não foram imunizadas corretamente, pessoas que nasceram após 1957, que não têm evidência laboratorial de imunidade e histórico de Caxumba devem ficar em quarentena de atividades públicas, do 12º dia até o 25º dia da sua última exposição. Suponha que essa pessoa ficou exposta por 3 dias ao caso. Significa que ela deve ser afastada do 12º até 28º dia, e assim sucessivamente. Quando múltiplos casos ocorrer, pessoas suscetíveis necessitam ser dispensadas por 25º dias após o início do último caso de Caxumba em escolas ou ambiente de trabalho. No Brasil, pessoas que nasceram antes de 1992 são suscetíveis; a vacina contra Caxumba iniciou-se em Até 2006, a Tríplice Viral era usada em uma dose; o recomendado eram duas doses. A partir de 2006, a Tríplice Viral foi aplicada em duas doses em pessoas até 19 anos. Adolescentes e adultos nascidos após 1957 que não foram vacinados e/ou não tiveram a Caxumba devem ser vacinados também. 2) Proteção dos contatos: Isolar o caso suspeito antes da confirmação laboratorial; perguntar se a pessoa teve contato próximo com alguém suspeito ou sabidamente com Caxumba (identificar o local - escola, acampamento, igreja, creche, grupos sociais/religiosos e instituição de saúde, etc.). 3) Identificar pessoas suscetíveis de alto risco: Gestantes, pessoas imunossuprimidos e crianças < 12 meses de idade. 4) Imunizar todos os suscetíveis acima de 12 meses de idade, se não houver contraindicação: Embora a vacina não seja efetiva em prevenir Caxumba em pessoas já infectadas, a mesma irá prevenir infecção nas pessoas suscetíveis e que não tiveram a doença ainda. Segundo o CDC/EUA, os dados atuais são insuficientes para uma posição contra ou a favor de uma terceira dose da Tríplice Viral para controlar um surto de Caxumba. As autoridades sanitárias podem considerar uma 3ª dose da vacina Tríplice Viral para uma população específica, seguindo esses critérios: Alta cobertura vacinal com duas doses; Exposição em cenários que facilitam a transmissão (sistema prisional, serviços de saúde e comunidades fechadas; Alta taxa de ataque (isto é, > do que 5 casos por 1000 pessoas) e evidência de transmissão por, no mínimo, duas semanas na população alvo. 5) Manter a vigilância ativa para Caxumba: Por 2 períodos de incubação, ou seja, 50 dias após o início do último caso de Caxumba. 6) Não há respaldo na literatura para fechamento de escolas e creches: O importante é definir a população em risco, o panorama da transmissão, identificando e isolando casos suspeitos, identificando as pessoas suscetíveis e vacinando-as rapidamente, ou, se há contraindicação, afastar essas pessoas da Instituição, para prevenir a exposição e transmissão.

12 7) Comunicar aos médicos e Instituições de Saúde sobre o surto para que seja reportado casos suspeitos: O período de vigilância deve ser continuado por 50 dias após a data do início da Caxumba do último caso identificado. Referências /UCM pdf Report Title: Measles, Mumps, and Rubella - Vaccine Use and Strategies for Elimination of Measles, Rubella, and Congenital Rubella Syndrome And Control of Mumps: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). Fiebelkorn AP, et al. Mumps Antibody Response in Young Adults After a Third Dose of Measles-Mumps-Rubella Vaccine. Open Forum Infectious Diseases. 2014; 1(3):ofu094. doi: /ofid/ofu094 Information sheet observed rate of vaccine reactions measles, Mumps and rubella vaccines. May heet.pdf Dommergues Alain S et al. State of the art: Could nursing mothers be vaccinated with attenuated live virus vaccine? Vaccine. 2012; 30(33): American Academy of Pediatrics. Immunization of mothers and infants. In: Kimberlin D, Brady M, Jackson M, Long S, editors. Red Book 2015: Report of the Committee on Infectious Diseases: American Academy of Pediatrics; p Centers for Disease Control and Prevention. Q & As about monovalent M-M-R vaccines. Available at: McLean HQ, et al. Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2013; 62:1. Robinson CL, et al. Advisory Committee on Immunization Practices Recommended Immunization Schedule for Children and Adolescents Aged 18 Years or Younger - United States, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017; 66:134.

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