ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS

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1 INSTITUTO HOMEOPÁTICO JACQUELINE PEKER CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ACUPUNTURA VETERINÁRIA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS RENATA MARIA CID SILVA BELO HORIZONTE MINAS GERAIS 2011

2 RENATA MARIA CID SILVA ACUPUNTURA NO TRATAMENTO DE OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS Monografia apresentada para a conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária Orientador: Leonardo Rocha Vianna BELO HORIZONTE MINAS GERAIS

3 Silva, Renata Maria Cid Acupuntura no tratamento de otite em pequenos animais. Belo Horizonte, 2011, 56p. Trabalho de conclusão do Curso de Especialização em Acupuntura Veterinária Instituto Homeopático Jacqueline Peker, Belo horizonte - MG. Resumo Otite é a inflamação do conduto auditivo e pode resultar de inúmeras causas, dentre elas: parasitas, hipersensibilidade alimentar, corpo estranho, distúrbos glandulares, doenças virais e doenças autoimunes. É uma condição comum, cerca de 15% de todos os cães apresentados para cuidados veterinários estão acometidos. Dentre os sinais clínicos estão orelhas estenosadas, eritematosas, mau cheiro, exsudato algumas vezes com material purulento, prurido, língua vermelha, pulso forte e rápido. De acordo com a Medicina Tradicional Chinesa apesar de a orelha conectar todos os meridianos do corpo o seu elemento específico está relacionado aos rins. O rim é a base da essência Yin do corpo e é através do movimento da água e do sangue que o aparelho auditivo é irrigado propriamente e, dessa forma, pode-se ouvir. Para o tratamento de um animal com otite a medicina ocidental tentará identificar o organismo que está crescendo no ouvido e usará antibiótico próprio para eliminá-lo. A medicina oriental sabe que o organismo no ouvido é resultado de um desequilíbrio mais profundo que ocorre no interior do indivíduo e tenta reequilibrar tal problema subjacente. Palavras chave: Otite, pequenos animais, acupuntura, sinais clínicos, tratamento. 3

4 SUMÁRIO RESUMO INTRODUÇÃO REVISÃO BIBLIOGRÁFICA INTRODUÇÃO CONCEITO- MEDICINA CHINESA CONCEITO- MEDICINA OCIDENTAL FISIOPATOLOGIA- MEDICINA CHINESA FISIOPATOLOGIA- MEDICINA OCIDENTAL FATORES PREDISPONENTES CAUSAS PRIMÁRIAS PARASITAS HIPERSENSIBILIDADE DISTÚRBIOS DA CERATINIZAÇÃO CORPO ESTRANHO DISTÚRBIOS GLANDULARES DOENÇAS AUTO-IMUNES DOENÇAS VIRAIS CONDIÇÕES DIVERSAS FATORES PERPETUANTES BACTÉRIAS E LEVEDURAS MODIFICAÇÕES PATOLÓGICAS PROGRESSIVAS SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA ORIENTAL SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA OCIDENTAL EXAME OTOSCÓPICO DIAGNÓSTICO TRATAMENTO MERIDIANOS E SEUS RESPECTIVOS ACUPONTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS NO TRATAMENTO CONCLUSÃO QUADRO FIGURAS REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

5 1- INTRODUÇÃO Este trabalho tem como objetivo descrever a fisiopatologia da otite em pequenos animais e o seu tratamento através da acupuntura. É interessante lembrar que da metade do século XVII até os dias de hoje, a prática de acupuntura na China veio se fortalecendo de tal forma que todos os povos que de uma forma ou de outra tiveram contato com esta modalidade de medicina, resolveram acrescentá-la ao seu arsenal terapêutico, como primeira escolha ou coadjuvante a outro tipo de terapia que se faça necessária. 5

6 2- OTITE EM PEQUENOS ANIMAIS (REVISÃO BIBLIOGRÁFICA) 2.1- INTRODUÇÃO Um número muito grande de animais domésticos tem problemas de ouvido, cerca de15% de todos os cães apresentados para cuidados veterinários. Nos gatos, a incidência é mais baixa, de 4% (Ascher, F., et. al.: 1988, Scott, D. W: 1986 to 1988). A menor incidência em gatos pode ser parcialmente atribuível à posição ereta da orelha e do conduto auditivo relativamente sem pêlos (McKeever, P. J. Richardson, H. W.1988). O formato cônico da orelha dos gatos e de alguns cães age como estações de radar, captando sons que vão além do alcance dos ouvidos dos humanos. Suas orelhas são muito mais móveis e versáteis do que as nossas e são incrivelmente expressivas. Padrões inteiros de comportamento podem ser determinados através do posicionamento da orelha. Os gatos mostram orelhas achatadas em formato de avião, por exemplo, logo antes de estarem prontos para executar uma ação agressiva. As orelhas dos cães se levantam em saudação alegre quando seus donos chegam a casa. Por qualquer que seja o motivo, as orelhas dos animais trabalham muito e parecem ficar suscetíveis a vários tipos de enfermidade. A medicina ocidental considera certos tipos de problemas de ouvido normais para algumas raças. Muitos animais balançam suas cabeças, por exemplo, sem nenhuma razão aparente. Como os cães têm um canal auditivo mais longo que os humanos, junto com orelhas mais longas, a propensão de se acumular ar e umidade no interior é maior. Os problemas de ouvido podem iniciar-se de forma aguda, mas normalmente são prolongados. Não é incomum, especialmente para os cães, sofrerem de problemas crônicos de ouvido durante toda sua vida. Fora os casos de sarna de ouvido, os gatos parecem ter menos problemas de ouvido que os cães, mas recentemente, existem mais problemas desse tipo surgindo em felinos (Schwartz, Cheryl. 2008) CONCEITO- MEDICINA CHINESA A otite é principalmente considerada pela medicina chinesa como calor e umidade no fígado/vesícula biliar. Na maioria das vezes a condição é bilateral, mas também pode ser unilateral. O paciente muitas vezes apresenta os sinais clínicos após vários dias de desconforto (Xie, H., e Prest, V, 2007). 6

7 2.3- CONCEITO- MEDICINA OCIDENTAL A otite pode ser classificada em otite externa, média ou interna de acordo com a região anatômica acometida (Figura 1). Otite externa é a inflamação do conduto auditivo e pode resultar de inúmeras causas. Na maioria dos casos crônicos, mais de uma causa está presente. O sistema de classificação mais relevante divide as causas de otite externa em predisponentes, primárias e perpetuantes (Quadro 1). Em todo o caso, o clínico deve identificar tantos fatores quanto possíveis que possam contribuir para otite. A maioria dos casos crônicos possui no mínimo uma causa primária e diversas delas perpetuantes, e a falha em identificar e corrigir uma ou mais dessas pode levar a falhas no tratamento (Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E, 1996). Otite média é a inflamação da bula timpânica. Geralmente está associada à exsudato, difícil de tratar com terapia tópica, frequentemente permanece como uma fonte de infecção e deixa que debris atinjam o conduto auditivo externo via membrana timpânica rompida. Nos casos mais avançados, foi encontrado ceratina em forma de rolhas desenvolvendo-se dentro da cavidade timpânica. A ceratina pode funcionar como reservatório de bactérias e fonte de inflamação. Eventualmente, mineralização, osteólise ou osteomielite podem ocorrer, e podem ser observadas radiograficamente. Admitiu-se que a membrana timpânica pudesse estender-se e aumentar dentro da cavidade timpânica. Além disso, as membranas timpânicas curam-se prontamente e, portanto, a otite média pode estar presente com membrana timpânica intacta (Little, C. J. L., et. al.: 1991). A membrana timpânica quase sempre se espessa em resposta à inflamação e pode desenvolver extensões polipóides de tecido de granulação dentro da cavidade do ouvido médio, a qual, em alguns casos, forma aderências com a mucosa do ouvido médio. O colesteatoma aural é um cisto epidermóide cheio de ceratina, localizado dentro da cavidade do ouvido médio. O colesteatoma aural pode ocorrer em 11% dos animais com otite crônica média (Little, C. J. L., et al.: 1991). Postulou-se que os colesteatomas resultam quando uma bolsa da membrana timpânica forma-se dentro da cavidade do ouvido médio. Um fator predisponente pode ser a oclusão espontânea do conduto auditivo externo, a partir de modificações proliferativas, levando à estenose do conduto auditivo. Outra resposta da membrana timpânica é o desenvolvimento de uma bolsa que permite a impactação e sequestro de material do tratamento tópico. Isto pode explicar por que alguns cães parecem permitir o recrescimento de sua membrana timpânica após a lavagem do falso ouvido médio. Ao contrário dos cães com membranas timpânicas rompidas, esses animais não podem ter seu ouvido médio irrigado pela trompa de Eustáquio e são menos suscetíveis a ototoxidade (Griffin, C. E., et al.: 1993). 7

8 2.4-FISIOPATOLOGIA- MEDICINA CHINESA Os meridianos que circundam a orelha são os meridianos Yang da Vesícula biliar, do Intestino delgado e do Triplo Aquecedor. Em adição aos meridianos, tradicionalmente, A orelha é o ponto de encontro de todos os canais do corpo (Nei Jing, 1975). Existe um segmento inteiro da acupuntura baseado em como o embrião do corpo está mapeado no pavilhão auricular. Apesar de a orelha conectar todos os meridianos do corpo, o elemento específico está relacionado aos rins. O rim é a base da essência Yin do corpo e é através do movimento da água e do sangue que o aparelho auditivo é irrigado propriamente e, dessa forma, pode-se ouvir. Quando o rim é deficiente em sua habilidade de produzir os fluidos necessários para umedecer os trabalhos internos do ouvido, pode-se resultar em problemas de audição. Muitos fatores podem enfraquecer o rim, incluindo hereditariedade, vida em um ambiente muito seco e excesso de medo. Se o animal está constantemente sobre estresse devido a situações que lhe causem medo, o rim sofre. Isso é especialmente visto em situações de catástrofe como incêndios, terremotos e tornados. Quando o Rim é deficiente no sistema de criação dos cinco elementos, ele não nutre o fígado adequadamente, e o armazenamento de sangue no fígado será afetado. Isso pode gerar um aumento na secura do corpo, resultando em pele, olhos, orelha e pêlos secos. Quando o rim é deficiente no ciclo de controle dos cinco elementos, ele não pode controlar o fogo do Coração, Intestino Delgado, Pericárdio e Triplo Aquecedor. Qualquer excesso de fogo no corpo sobe e causa inflamação e secura, especialmente nas partes superiores do corpo incluindo os ouvidos (Schwartz, Cheryl. 2008). Por outro lado, determinados alimentos consumidos e condições ambientais geram calor úmido que por sua vez penetra no corpo, se acumula no fígado e, em seguida, é transferido para o canal da vesícula biliar. Este calor úmido pode migrar para cima em direção às orelhas levando ao prurido, mau-cheiro e cerumen excessivo. Além disso, deficiência do Qi do baço pode gerar umidade. O stress emocional provoca a estagnação do Qi do fígado, aumentando o yang do fígado e gerando calor. O calor e a umidade se unem e formam o calor úmido (Xie, H., e Prest, V. 2007). Vermelhidão e secura em torno do ouvido, dentro do canal ou no pavilhão auricular, podem ser causadas por falta de fluidos. Quando o fluido estocado fica muito baixo, não há umidade suficiente para resfriar os fogos internos normais do corpo. Isso cria um aumento relativo do calor, conhecido como falso fogo. Esse calor não vem de uma chama agressiva, dominadora, mas sim, da fraqueza de não se estar gerando fluidos suficientes para manter o calor equilibrado. Tal aspecto é, então, tido como uma condição de Deficiência. Os órgãos do corpo que fabricam fluidos são os rins, fígado e baço/pâncreas. Quando há bastante deficiência de fluidos, os ouvidos ficam secos, vermelhos, inflamados e espessos. O animal fica sensível ao toque, mas caso seja um toque leve e gentil, 8

9 normalmente ele aceitará. Se a deficiência de sangue é a causa fundamental, o animal exibirá sinais como língua seca, com pouco ou nenhum revestimento, pele seca, descamante, sede moderada e, às vezes, nervosismo (Schwartz, Cheryl, 2008). Corrimentos são normalmente categorizados nas características Yin ou Yang, interior ou exterior, frio ou calor, excesso ou deficiência, seco ou úmido dos Oito princípios. Se houver corrimentos, normalmente indica um excesso de alguma substância. Se há presença de odor desagradável, considera-se uma condição de calor. Os odores podem ser avaliados com os cinco elementos: Rançoso azedo: Desequilíbrio de fígado (madeira), Adocicado enjoativo: Desequilíbrio de baço/pâncreas (Terra), Chamuscado: Desequilíbrio de Coração/ Intestino delgado (Fogo), Pútrido: Desequilíbrio do Rim (Água), Fétido: desequilíbrio de Pulmão (Metal). Ceras de ouvido secas, incrustadas e pegajosas indicam que há presença o bastante de fluido para formar a lubrificação do ouvido, mas que o calor está subindo e consumindo esse fluido. Quando há subida de calor ou inflamação, normalmente, o Fígado é o responsável. O paciente com deficiência e ouvido vermelho, quente e seco, está tão desprovido do fluido da essência vital que nenhum corrimento pode ser produzido. Por outro lado, o paciente com cera de ouvido incrustada e pegajosa tende a ter uma constituição mais de excesso. Nesse caso, ele está produzindo um corrimento que mostra um fígado aquecido que está em desequilíbrio. Qualquer odor nesse estágio é normalmente moderado, com tendência a ser rançoso, refletindo a desarmonia de fígado. Esses pacientes são mais sensíveis ao toque que aqueles com ouvido seco, mas quando se inicia o toque, o animal, geralmente, gostará de ser massageado para dispersar o acúmulo estagnante de cera (Schwartz, Cheryl. 2008). O odor, a secreção ardente e a sensibilidade falam de um problema de calor. Assim, a umidade e o corrimento crônico do ouvido são desequilíbrios de umidade-calor. Se a umidade predomina, significa que ela está em maior quantidade. Se o odor, a vermelhidão e a sensibilidade predominam, há mais calor. O órgão mais sensível à umidade é o Baço/Pâncreas. No sistema de Cinco elementos, o baço/pâncreas mantém o rim sob controle e o fígado mantém o baço/pâncreas sob controle. Quando há umidade, a água pode se acumular em lugares peculiares como abdômen. A sensação de estar encharcado pode levar ao aumento da freqüência urinária e ao surgimento de fezes pastosas. O odor nas fezes indica que o fígado, assim como o baço/pâncreas, está envolvido. Língua de aparência larga, úmida, com marcas de dentes nas laterais, e salivação também refletem um problema de umidade baço/pâncreas. O objetivo do tratamento para problemas úmidos e crônicos de ouvido é secar a umidade e eliminar o calor. Após essa fase inicial, o problema subjacente pode ser resolvido. Isso inclui, normalmente, equilíbrio do Fígado e Baço. 9

10 Infecções agudas de ouvido assim como todas as condições agudas na Medicina Tradicional Chinesa, são consideradas condições de vento. Da mesma forma que ocorre na conjuntivite e nas infecções respiratórias superiores, o Vento penetra repentinamente, sobrecarregando o sistema imunológico do indivíduo. O vento em infecções agudas de ouvido é normalmente acompanhado por calor. Alguns animais sacodem a cabeça e as orelhas excessivamente. Quando o veterinário examina o ouvido não parece ter nada de errado. Não há corrimento, odor, inflamação ou dor de nenhum tipo. O sacudir da cabeça pode ser causado por um bloqueio ou estagnação dos meridianos que passam pela região dos ouvidos, principalmente o meridiano da vesícula biliar. Outra causa para a sacudida de cabeça é uma diferença na pressão interna do tubo de Eustáquio. Essa conexão é entre o ouvido e a parte de trás da garganta. É o que fica entupido nas mudanças rápidas de altitude. Eles balançam a cabeça para igualar a pressão. Alguns animais sacudirão a cabeça quando houver alguma alergia alimentar envolvida. Isso ocorre mais ou menos uns 10 minutos após a refeição ou uma hora mais tarde (Schwartz, Cheryl, 2008) FISIOPATOLOGIA- MEDICINA OCIDENTAL FATORES PREDISPONENTES Fatores predisponentes aumentam o risco de desenvolvimento da otite externa. August, J. R Estes atuam em conjunto com as causas primárias ou fatores perpetuantes para ocasionar a doença clínica. O tratamento mais bem-sucedido da otite externa necessita que a causa seja identificada e controlada, se possível. Ocasionalmente, cães e gatos apresentam-se com otite recidivante crônica que parece ter apenas produção excessiva de cerume como causa básica. Uma variedade de infecções bacterianas ou leveduriformes secundárias pode ocorrer. O acompanhamento não revela nenhuma causa básica desses casos de produção idiopática de cerume excessivo. E cães com conduto auditivo peludo propenso a otite externa, a remoção dos pêlos deve ser parte do tratamento. Entretanto, em cães sem qualquer doença auricular ou história dela, a remoção dos pêlos não é recomendada pelos autores. De fato, a remoção dos pêlos pode precipitar ou exacerbar a otite externa. Doenças auriculares obstrutivas frequentemente levam a otite externa. Pólipos nasofaríngeos e neoplasias em cães são mais prováveis. Os pólipos nasofaríngeos representam uma doença inflamatória relativamente rara em gatos. (Kapatkin, A. S., et al.: Pope, E. R.:, 1989). Podem originar-se da mucosa faríngea, tubo auditivo (Trompa de Eustáquio) ou do ouvido médio. Apesar de sua etologia ser desconhecida, pólipos inflamatórios podem ser congênitos ou secundários a infecções virais ou bacterianas. Uma causa 10

11 congênita foi proposta porque os pólipos ocorrem primariamente em gatos jovens e porque foram vistos em gatinhos aparentados. O calicivírus foi recuperado destes tecidos em diversos gatos. Os pólipos nasofaríngeos devem ser considerados no diagnóstico diferencial de otite média ou externa com ou sem sinais respiratórios agudos, unilaterais, clinicamente resistentes. A otorréia (exsudato marrom-escuro ceruminoso ou purulento) sem sinais de inflamação do forramento do conduto auditivo, comportamento de sacudir a cabeça e massa no conduto auditivo horizontal são os sinais mais comuns de envolvimento auditivo externo. O envolvimento do ouvido médio pode causar oscilação da cabeça, nistagmo e desequilíbrio. O diagnóstico é confirmado pelo exame do ouvido e das vias aéreas superiores preferencialmente com animal sedado ou anestesiado. Histopatologicamente, a lesão está em massa frouxa de tecido conjuntivo contendo inúmeros vasos sanguíneos e leucócitos mononucleares, recobertos por um epitélio que pode ser estratificado, escamoso não-ceratinizado ou simplesmente colunar ciliado com duas camadas. O tratamento inclui a remoção cirúrgica do pólipo e, quase sempre, osteotomia da bula timpânica. As complicações pós-cirúrgicas incluem recrescimento, corrimento persistente e síndrome de Horner transitória. As neoplasias do ouvido incluem aquelas capazes de acometer a pele em qualquer lugar, bem como neoplasias primárias das glândulas ceruminosas. (Franc, M., et al Schulte, A Van der Gaag, I.1986). No cão, as neoplasias auriculares mais comuns são tumores das glândulas sebáceas, histiocitomas e mastocitomas. No gato, as neoplasias auriculares mais comuns são carcinoma de células escamosas, tumor de células basais, hemangiossarcoma e neoplasia melanocíticas. A neoplasia ais comum do conduto auditivo é da glândula de cerume na origem. (Marino, D. J., et al.: 1994.c). Essas neoplasias são mais comuns e gatos que em cães. No cão, as neoplasias são tipicamente benignas, ao passo que, no gato, são malignas em cerca de 50% dos casos. Neoplasias das glândulas ceruminosas ocorrem tipicamente em animais mais velhos e em apenas uma das orelhas. Os sinais clínicos incluem sacudir a cabeça e coçar o ouvido, otorréia, odor necrótico desagradável, otite externa bacteriana secundária freqüente, e até hemorragia intermitente do ouvido acometido. Ocasionalmente, neoplasias das glândulas do cerume estão presentes como massas drenantes, ulcerativas e volumosas abaixo do ouvido, na região da parótida. O exame otoscópico geralmente revela massa em forma abóboda, rosa - clara, bem circunscrita e pequena com menos de 1 cm de diâmetro com freqüentes ulcerações, hemorragias e infecções secundárias. O único tratamento eficiente é a remoção cirúrgica, geralmente por ressecção lateral do ouvido ou ablação do conduto auditivo. Os melhores resultados são conseguidos pela ablação do conduto auditivo e osteotomia lateral da bolha. A taxa de recidiva gira em torno de 70% com ressecção lateral do ouvido. (Marino, D. J., et al.: 1994). 11

12 CAUSAS PRIMÁRIAS Algumas causas primárias podem induzir à otite externa. As causas mais comuns citadas pelos autores são atopia, hipersensibilidade alimentar, distúrbios da ceratinização e ácaros do ouvido. É crítico para o tratamento bem-sucedido em longo prazo que uma causa primária possa ser encontrada e controlada PARASITAS Certo número de parasitas foi associado à otite externa. (Ver Quadro 1). Entretanto o ácaro da orelha Otodectes cynotis é o mais comum, sendo responsável por até 50% dos casos de otite externa diagnosticados em gatos e 5 a 10% dos casos em cães. Os ácaros da orelha podem iniciar a otite externa, mas permanecer sem detecção. Uma razão é a dificuldade que pode ocorrer para se demonstrarem os ácaros. Apenas dois ou três ácaros podem provocar otite externa clínica. (Frost, R. C.: 1961). Isto pode ser explicado por estudos demonstrando que os ácaros da orelha podem induzir reações tipo Arthus e reações de hipersensibilidade tipo imediato. (Powell, M. B., et al.: 1980). Outra explicação é que os ácaros iniciam a otite externa e então deixam o conduto auditivo ou são destruídos pela inflamação ou pela infecção secundária. Nos casos recidivantes de otite externa parasitária, a possibilidade de contactantes serem carreadores assintomáticos deve ser considerada. Devido a variações no tempo necessário para a transmissão do carreador a o paciente acometido, o tempo de estabelecimento de reações de hipersensibilidade o desenvolvimento dos sinais clínicos notados pelo proprietário, estas doenças podem apresentar-se muito rapidamente ou como casos intermitentes. (Griffin, C. E.: 1993). As picadas de moscas são uma causa comum de dermatite auricular durante a estação destes dípteros. Úlceras puntiformes que ficam rapidamente recobertas por crosta vermelhoescura são típicas HIPERSENSIBILIDADE Atopia, hipersensibilidade alimentar e hipersensibilidade de contato podem causar otite externa. A otite externa pode ser secundária ao autotrauma, ou a reação de hipersensibilidade pode envolver o conduto auditivo externo. A atopia, como resultado de sua elevada incidência, está mais frequentemente associada à otite externa, que pode ser o único sintoma em alguns casos. A inflamação crônica pode eventualmente levar a infecções bacterianas ou leveduriformes secundárias. A doença auricular está presente em até 80% dos cães e gatos com hipersensibilidade alimentar e esta é a segunda reação de hipersensibilidade mais comum que acomete o ouvido. 12

13 A hipersensibilidade de contato pode resultar de medicamentos (ex: neomicina) usados para tratar otite externa. Além disso, os veículos como propilenoglicol podem também ser responsáveis por reações de hipersensibilidade ou irritantes no ouvido. (Griffin, C. E.: 1993). Tipicamente, esses casos possuem uma história inicial de resposta de curto prazo ao tratamento e então, quando a administração do medicamento é continuada, os sintomas pioram. Outra pista clínica é o desenvolvimento de eritema dorsal e ventralmente ao orifício externo, à medida que os medicamentos geralmente entram em contato com essas áreas igualmente. Portanto, mudar as medicações com base nos principais componentes destas pode não aliviar uma reação ao tratamento. As reações a drogas também podem envolver o conduto auditivo e a orelha devido a efeitos alérgicos ou irritantes de contato. Em outros casos, reações sistêmicas a drogas, como o eritema multiforme, podem acometer o conduto auditivo DISTÚRBIOS DA CERATINIZAÇÃO Os distúrbios da ceratinização em geral apresentam-se como otite externa ceruminosa. As raças propensas a seborréia idiopática primária tendem a apresentar otite externa ceruminosa. Endocrinopatias, como hipotireoidismo e desequilíbrios dos hormônios sexuais, podem resultar em otite externa ceruminosa, mais provavelmente por ceratinização alterada e, possivelmente, função glandular. O hipotireoidismo é a endocrinopatia mais comumente encontrada envolvendo o ouvido. Muitas vezes, a causa primária da otite externa é uma doença que apresentou algum outro achado histórico ou do exame físico como uma pista CORPOS ESTRANHOS Os corpos estranhos que penetram no conduto auditivo e aí se alojam geralmente resultam em otite externa. Tipicamente, ocorre unilateralmente, apesar de a doença bilateral poder ocorrer. Mais comumente os cães e gatos, apresentam estabelecimento agudo de sacudidas da cabeça e prurido na orelha ou nas orelhas. Não há corrimento inicial; entretanto, se o cuidado veterinário imediato não for seguido, esses casos podem tornar-se rapidamente infectados de forma secundária e apresentam-se com exsudato purulento DISTÚRBIOS GLANDULARES Os distúrbios glandulares não estão bem documentados no cão e no gato. Um estudo demonstrou que os Cocker Spaniels com otite possuíam uma área superficial maior de glândulas em suas orelhas do que os Cocker Spaniels sem doença auricular (Stout- Graham, M., et al 1990). Além disso, houve 13

14 alguns casos em que cães e gatos que apresentavam otite ceruminosa crônica e também demonstravam hiperplasia histológica das glândulas sebáceas. Eles não apresentavam outra evidência de distúrbio da ceratinização ou doença cutânea. O tratamento necessitou de que os clientes compreendessem como limpar as orelhas rotineiramente DOENÇAS AUTO-IMUNES Doenças auto-imunes podem acometer o conduto auditivo, mas, mais comumente, provocam doença auricular. Das doenças relacionadas no (quadro 1) a mais prevalente é o pênfigo foliáceo DOENÇAS VIRAIS As doenças virais são conhecidas causando otite externa, mas raramente foram incriminadas no cão. O vírus da cinomose foi associado à otite externa, mas se esta realmente é devida a invasão viral do ouvido ou à sua debilidade secundária, disseminação de infecção respiratória ou imunodepressão, é desconhecido CONDIÇÕES DIVERSAS A foliculite auricular eosinofílica estéril canina é uma dermatose auricular bilateralmente simétrica, não-sazonal e idiopática de cães (Scott, D. W.: 1988). Pápulas eritematosas e crostas estão presentes na superfície côncava das orelhas. O prurido é variável. O conduto auditivo não está envolvido. O exame citológico das pápulas revela inúmero eosinófilos e nenhum microorganismo. A biopsia revela foliculite e furunculose eosinofílicas. As culturas são negativas. A condição é responsiva aos glicocorticóides tópicos ou orais, mas geralmente recidiva. A otite externa eosinofílica proliferativa canina é um distúrbio inflamatório idiopático raro do conduto auditivo dos cães. (Poulet, F. M., et al 1991). Os cães acometidos apresentam uma história de otite externa unilateral crônica. O exame otoscópico revela massas polipóides solitárias ou múltiplas ligadas ao conduto auditivo por um pedúnculo estreito. As massas obstruem o conduto. A biópsia revela uma dermatite eosinofílica proliferativa papilomatosa ou um granuloma eosinofílico. São encontrados microabscessos eosinofílicos intra-epidérmicos. Algumas lesões contêm áreas multifocais de colágeno degenerado e figuras em chama, com ou sem granuloma em paliçada acompanhando. A excisão cirúrgica pode ser curativa ou seguida por recidiva. 14

15 FATORES PERPETUANTES Os fatores perpetuantes impedem a resolução da otite externa ou da otite média. Nos casos crônicos, um ou mais desses fatores podem estar presentes e sua identificação e tratamento podem ser críticos para um resultado bem sucedido. Nos casos precoces, o tratamento da causa primária pode ser suficiente para controlar um caso, mas, após o estabelecimento de alguns fatores perpetuantes, o tratamento adicional deve ser dirigido para eles. Os fatores perpetuantes podem ser a causa principal da resposta deficiente ao tratamento, independente dos fatores predisponentes e das causas primárias BACTÉRIAS E LEVEDURAS As bactérias raramente são as causas primárias, portanto um diagnóstico de otite externa bacteriana geralmente não é um diagnóstico completo. S. intermedius e os microrganismos Pseudomonas spp., Proteus spp., E.coli e Klebsiella spp. são mais comumente isolados como patógenos secundários. Os quatro microrganismos gram-positivos desenvolvem-se normalmente de ouvidos normais. Depois que esses microrganismos estabelecem a infecção, contribuem significativamente para a inflamação, lesão e sinais clínicos. M. pachydermatis é a levedura mais comum que contribui para otite externa como fator perpetuante. É um broto de levedura com forma de amendoim ou de garrafa e pode ser encontrado em até 36% dos ouvidos caninos normais. (Bornand, V.: 1992). É uma complicação comum com distúrbios da hipersensibilidade e pode resultar em uma superinfecção após a antibioticoterapia. M. pachydermatis demonstrou ser patogênico quando ela ou seu fluido são colocados no conduto auditivo. (Mansfield. P. D., et al.: 1990). Dois fenótipos principais foram descritos da M. pachydermatis (tipos de colônias grandes e pequenas), mas a significância deles é desconhecida. (Huang, H. P., Little, C. J. L.: 1993). Os ácidos oléico e linoléico foram demonstrados como micostáticos e os ácidos graxos comuns encontrados no cerume canino são o margárico, esteárico, oléico e linoléico. Embora M. pachydermatis e S. intermedius sejam frequentemente isolados de ouvidos normais, sua ocorrência é acentuadamente mais alta em ouvidos inflamados. O autor propôs que o S.intermedius produza um fator que estimule o crescimento de M. pachydermatis. (Bornand, V.: 1992) MODIFICAÇÕES PATOLÓGICAS PROGRESSIVAS A inflamação crônica estimula o forramento cutâneo do conduto auditivo a inúmeras mudanças, inclusive a hiperceratose e hiperplasia epidérmica, edema e fibrose dérmicos, hiperplasia das glândulas apócrinas (do cerume) e dilatação. (Fernando, S. D. A.: 1966). A hidradenite, ou inflamação das 15

16 glândulas apócrinas, também pode ocorrer. Um estudo observou que as glândulas sebáceas não se atrofiam como fora relatado. (Stout-Graham, M., et. al.: 1990). A análise morfométrica demonstrou que raças predispostas à otite externa possuíam uma quantidade aumentada de glândulas apócrinas em comparação com o número de glândulas sebáceas e que os cães com otite externa possuíam uma área ainda maior de glândulas apócrinas. Um animal ocasional pode ter hiperplasia de glândulas sebáceas. Essas mudanças progressivas causam um espessamento da pele, que eventualmente estende-se a ambos os lados da cartilagem auricular. A tumefação leva à estenose da luz do canal. A pele apresenta dobras, que inibem a limpeza eficiente e a aplicação de medicamentos tópicos. Essas dobras agem como locais de acúmulo de secreções e exsudatos e perpetuação e proteção de microrganismos secundários. A epiderme torna-se espessada e o estrato córneo hiperceratótico aumenta os debris ceratinosos que se esfoliam na luz do canal. As secreções aumentadas e os debris epiteliais favorecem a proliferação de bactérias e leveduras SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA ORIENTAL São descritos pelo autor como sinais clínicos de otite: orelhas estenosadas (Figura 2), eritematosas, mau cheiro, exsudato algumas vezes com material purulento, prurido, língua vermelha, pulso forte e rápido. (Xie, H., e Prest, V. 2007). Se a deficiência de sangue é a causa fundamental, o animal exibirá sinais como língua seca, com pouco ou nenhum revestimento, pele seca, descamante, sede moderada e, às vezes, nervosismo. Ceras de ouvido secas, incrustadas e pegajosas indicam que há presença o bastante de fluido para formar a lubrificação do ouvido, mas que o calor está subindo e consumindo esse fluido. Os odores podem ser avaliados de acordo com os cinco elementos: Rançoso azedo: Desequilíbrio de fígado (Madeira) Adocicado enjoativo: Desequilíbrio de baço/pâncreas (Terra) Chamuscado: Desequilíbrio de coração/ Intestino delgado (Fogo) Pútrido: Desequilíbrio do rim (Água) Fétido: Desequilíbrio de pulmão (Metal) O odor, a secreção ardente e a sensibilidade lembram um problema de calor. Assim, a umidade e o corrimento crônico do ouvido são desequilíbrios de umidade-calor. O odor nas fezes indica que o fígado, assim como o baço/pâncreas, está envolvido. Língua de aparência larga, úmida, com marcas de dentes nas laterais e salivação, também refletem um problema de umidade baço/pâncreas. Alguns animais sacodem a cabeça e as orelhas excessivamente. (Schwartz, Cheryl. 2008). 16

17 2.7- SINAIS CLÍNICOS- MEDICINA OCIDENTAL A indicação mais comum de otite externa é o prurido auricular ou sacudidas de cabeça. À medida que a otite externa progride, um exsudato médio a acentuado e um cheiro desagradável podem desenvolver (Figura 3). É imperativo que uma história completa, tanto geral quanto dermatológica, seja tomada para que casos não sejam desnecessariamente diagnosticados incorretamente. A tomada da história deve incluir questões com vistas aos fatores predisponentes. Além disso, a maioria dos casos de doença auricular crônica possui evidência histórica ou física da doença primária. As indicações comuns de que o problema básico é um distúrbio de hipersensibilidade são a sazonalidade e o prurido em outras localizações corpóreas. Os distúrbios da ceratinização podem apresentar mudanças na qualidade, cor e densidade da pelagem ou formação de caspas. A dor quando o animal come pode ser notada e cães com doença grave ou em animais com otite média que progrediram para envolver a articulação temporomandibular. (Little, C. J. L., et al.: 1991). Os achados físicos indicativos de otite externa incluem eritema, tumefação formação de caspa, crostas, alopecia, pêlos quebrados, timidez, corrimento auricular (otorréia), mau cheiro e dor à palpação da cartilagem auricular. Alguns animais tentam coçar a orelha com a pata traseira ou sacodem a cabeça durante ou após a palpação do conduto. As lesões podem envolver a orelha e a pele caudal à orelha na cabeça, na face lateral e ao redor do canal vertical. A dermatite piotraumática da face lateral e hematomas auriculares são as lesões mais comumente associadas ao prurido aural, apesar de a otite externa clínica poder não ser notada. A sacudida de cabeça pode ser vista tanto com a otite externa como a média. Entretanto, anormalidades concomitantes de nervo facial (ex., paralisia facial e espasmo hemifacial) ou síndrome de Horner indicam otite média, apesar de a paralisia facial também poder ser vista no hipotiroidismo e otite ceruminosa concomitante. (Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E., 1996). A palpação do conduto aditivo externo e da bula timpânica podem fornecer informação adicional. A espessura, firmeza e flexibilidade dos condutos vertical e horizontal devem ser determinadas. Condutos mais espessos, mais firmes e flexíveis estão associados a mudanças proliferativas e garantem um prognóstico mais reservado. Os canais mineralizados ficam endurecidos e raramente podem voltar ao normal ou ser curados com sucesso por tratamento clínico. (Griffin, C. E.: 1993). Dor e anormalidades palpáveis da bula timpânica implicam a presença de otite média. O eritema da superfície côncava da orelha com superfície convexa normal é fortemente sugestivo de atopia ou, menos provável, de hipersensibilidade alimentar. Os casos precoces podem apresentar mínimo eritema do conduto vertical com o conduto horizontal normal. Os casos que se iniciaram apenas com doença de um conduto auditivo e, após tratamentos, disseminaram-se perifericamente nas 17

18 direções rostral e ventral, devem ser suspeitos de reações ao tratamento tópico. (Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E., 1996) EXAME OTOSCÓPICO O exame otoscópico é usado para detectar corpos estranhos, para determinar se há otite média e para avaliar que tipos de lesões, exsudatos e mudanças patológicas progressivas ocorreram. Se houver doença unilateral o ouvido não acometido deve ser examinado primeiro. Isto diminui a possibilidade do cão sentir e resistir ao exame do segundo ouvido. Examinando primeiro o ouvido não acometido, diminui o risco de disseminação de um agente infeccioso do ouvido doente para o não-acometido. Possuir diversos cones otoscópicos de vários tamanhos colocados e recipientes de esterilização a frio permite o uso e cones assépticos. Um problema freqüente encontrado na clinica é o ouvido extremamente doloroso, ulcerado, tumefato que não pode ser examinado adequadamente. Mesmo com anestesia, esses casos podem não ser examinados adequadamente e pode ser necessário tratar o animal e reduzir a tumefação e a inflamação, em seguida o paciente retorna em quatro a sete dias, de forma que um exame otoscópico possa ser adequadamente realizado. (Griffin, C. E, 1993). Um registro da lesão deve ser mantido. Mudanças proliferativas, quantidade e tipo de corrimento e a presença de eritema ou úlceras devem ser anotados. A avaliação da membrana timpânica deve ser feita e registrada. O grau de estenose do conduto deve ser determinado, porque modificações no tamanho da luz podem ser usadas para monitorar o tratamento. A localização da estenose também deve ser anotada. O tipo de corrimento pode ser usado para auxiliar a determinação de que fatores primários ou perpetuantes podem estar envolvidos. Debris semelhantes a grãos secos de café são típicos de ácaros de orelha. Corrimento marrom úmido tende a estar associados a infecções estafilococicas ou leveduriformes. Exsudatos cremosos purulentos a amarelados são frequentemente vistos nas infecções por Gram-negativos. Debris oleosos, céreos e amarelados a queimados são típicos de otite ceruminosa, algumas vezes com infecção concomitante por Malassezia. O corrimento ceruminoso é viso mais frequentemente nos distúrbios de ceratinização, condições glandulares e hipersensibilidade crônica. (Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E. 1996) DIAGNÓSTICO Um diagnóstico de otite externa é feito facilmente a partir da história e do exame físico. A otite média é muito mais difícil de diagnosticar porque muitos casos apresentam-se com sintomas apenas de otite externa. A evidência de inflamação do tecido que rodeia o ouvido médio ou o interno geralmente 18

19 indica que ocorreu otite média. Mesmo ao exame otoscópico, muitos caso de otite média podem não ser detectados e nos casos com membranas timpânicas aparentemente intactas a otite média pode estar presente. A membrana timpânica torna-se opaca e esbranquiçada, cinza, rosada ou marrom devido à doença e espessamento. Quando isto ocorre e ela perde suas características opalescentes, aspecto de escama de peixe, ela pode lembrar um tampão ceratinoso. (Griffin, C. E.: 1993). Além disso, as mudanças no ouvido médio ou parede medial da bula timpânica podem ser interpretadas como uma membrana doente, mas intacta. Uma avaliação por timpanometria, otoscopia, e achados de palpação revelaram que, em ouvidos inflamados, apenas a timpanometria foi precisa em determinar a integridade da membrana timpânica. (Little, C. J. L., Lane, J. G.; 1989). Esse estudo revelou que, mesmo após a lavagem do conduto auditivo, uma vista satisfatória da membrana timpânica podia ser obtida em apenas 28% dos casos otoscopicamente examinados enquanto sob anestesia. A radiografia está indicada nos casos suspeitos de otite média e especificamente antes de métodos cirúrgicos envolvendo o ouvido médio. Entretanto, a radiografia só é útil quando demonstra mudanças patológicas no ouvido médio. (ex., linha de fluido ou modificações na bula óssea); as radiografias normais não descartam a presença de otite média. (Remedios, A. M., et. al 1991). A timpanometria parece valiosa no diagnóstico de membrana timpânica rompida. Seu valor em ouvidos clinicamente inflamados e ouvidos com otite média precisa ser determinado, apesar de parecerem preferíveis as técnicas anteriormente descritas. A palpação da membrana timpânica com um instrumento rombo demonstrou-se imprecisa e causa uma incidência estatisticamente significativa de lesão na membrana timpânica. (Little, C. J. L., Lane, J. G.; 1989). Entretanto, a palpação e o posicionamento de uma sonda alimentar mole para auxiliar na determinação da presença ou localização da membrana timpânica é técnica valiosa eu pode revelar falsas cavidades no ouvido médio. (Griffin, C. E., et.al. (eds). Current 1993). A sonda alimentar é passada sob visão através de um otoscópio cirúrgico dentro do canal auditivo até o nível em que se espere esteja a membrana timpânica localizada. Em um ouvido normal, a ponta da sonda fica visível. Nos ouvidos com falso ouvido médio ou membrana timpânica rompida, a sonda é passada além do ponto de visão em direção ventral abaixo do plano normal do canal horizontal. O exame citológico do corrimento geralmente não estabelece um diagnóstico definitivo, mas é valioso na determinação dos agentes infecciosos, se houver. O estudo citológico revela todos os cocos (especialmente Staphilococcus e Streptococcus), bastonetes (especialmente Pseudomonas e Proteus), outros microorganismos Gram-positivos e Gram-negativos, leveduras em brotamento (Malassezia e Cândida) e infecções mistas. A presença de células sanguíneas brancas, bem como fagocitose de bactérias, indica que o corpo está respondendo à infecção e que o tratamento da infecção é necessário. A mera visão de inúmeras bactérias na ausência de resposta inflamatória e fagocitose geralmente 19

20 indica apenas multiplicação e colonização pelo microorganismo, não infecção clínica. Se houver neutrófilos tóxicos, o conduto auditivo deve ser irrigado para remover as toxinas. A avaliação citológica é o método preferido de certificar-se do papel da Malassezia em um caso particular, por duas razões. Em um estudo, 18% dos casos que apresentavam Malassezia detectada pelo exame citológico eram estéreis à cultura realizada em laboratório comercial é feita especificamente para Malassezia a 37ºC. (Griffin, C. E., et.al. (eds). 1993). Outro estudo cego comparou a sensibilidade do estudo citológico versus a cultura para detecção de bactérias ou leveduras nos ouvidos caninos normais e com otite. (Huang, H. P., et al.: 1993). A sensibilidade do exame citológico do cerume para detecção de cocos Gram-positivos, bastonetes Gram-negativos e leveduras foi de 84, 100 e 100% repectivamente. Entretanto, a sensibilidade de cultura para detecção desses microrganismos foi de 59, 69 e 50% respectivamente. Estudos histopatológicos foram realizados em mitos cães e gatos com otite externa. (Fernando, S. D. A.: 1967, Fraser, G.: 1961, Van der Gaag, I.: 1986). Infelizmente, esses foram em geral animais com doença crônica, na qual a causa da otite externa não foi especificada. Em geral, há graus variáveis de hiperplasia epidérmica, das glândulas sebáceas e das glândulas ceruminosas. A inflamação geralmente é de padrão intersticial, difuso ou nodular, com linfócitos, plasmócitos e mastócitos geralmente predominando. Muitos casos apresentam algum grau de fibrose e dilatação cística das glândulas ceruminosas. Podem ser vistas epidermite e hidradenite supurativa (Scott, Danny W., Miller, William H., Griffin, Craig E.,1996) ESTRATÉGIA DE TRATAMENTO Prurido - Para controlar o prurido deve-se diminuir o vento interno. (Xie, H., e Prest, V 2007) Ouvidos secos, vermelhos e inflamados - O objetivo do tratamento para ouvidos secos, vermelhos e inflamados é tonificar o Yin e o sangue e eliminar o falso calor, de forma que a umidade adequada possa ser restaurada no tecido do ouvido. Acúmulo de cera de ouvido- Para o acúmulo de cera de ouvido o objetivo do tratamento é eliminar Calor e ajudar o fígado a se harmonizar para eliminar a estagnação. Corrimentos úmidos crônicos- O objetivo do tratamento para problemas úmidos e crônicos de ouvido é secar a umidade e eliminar o calor. Após essa fase inicial, o problema subjacente pode ser resolvido. Isso inclui, normalmente, equilíbrio do Fígado e Baço. Ao se tratar corrimentos úmidos crônicos, é essencial entender as causas subjacentes, pois a não ser que estas sejam corrigidas, o corrimento retornará assim que a medicação do ouvido for cessada. Devido ao fato do desequilíbrio estabelecido ser de natureza profunda, os corrimentos úmidos e crônicos do ouvido são difíceis de tratar. 20

21 Infecção aguda- Para infecção aguda dos ouvidos, o objetivo do tratamento é aliviar o Vento e refrescar o calor. O ouvido do animal pode estar dolorido, e o tratameno com pontos locais que estão em torno do ouvido pode não ser bem tolerado. Qualquer ponto listado para liberação do vento, eliminação de calor ou nutrição do sangue pode ser benéfico para cães que sacodem a cabeça (Schwartz, Cheryl. 2008) MERIDIANOS E SEUS RESPECTIVOS ACUPONTOS QUE PODEM SER UTILIZADOS NO TRATAMENTO Meridiano do Intestino Delgado O canal do intestino delgado começa na face lateral do quinto dedo e corre pela face lateral do membro toráxico. Passa pelo músculo tríceps e pela escápula, vai cranialmente dorsal ao pescoço na vértebra cervical e termina na face lateral da base da orelha. No total são 19 acupontos. (Xie, H., e Prest, V, 2007). O meridiano do ID acoplado ao meridiano do coração é um meridiano yang. Ele forma com o meridiano da bexiga que se encontra igualmente na extremidade posterior o eixo Tay- Yang (par dianteiro posterior). Os pontos desse meridiano são atuantes nas mucosas e são tratados com acupuntura em dores ao longo do percurso do meridiano (por exemplo, síndrome cervical) Draehmpaehl, D., Zohmann, A. Pontos importantes do meridiano Ponto de assentimento/ Shu B27 Ponto alarme/um Vc4 Ponto de sedação ID8 Ponto fonte/yuan ID4 Ponto de tonificação ID3 Ponto de passagem/luo ID7 ID 2 Qian-Gu Localização: Distal à articulação metacarpofalangeana, lateral ao quinto dedo nos membros toráxicos (Xie, H., e Prest, V. 2007). Inserção: Profundidade de acordo coma raça e constitição, 0,1 a 0,5 cm perpendicularmente à pele, (Draehmpaehl, D., Zohmann, 1997) Inserção 0,2 cun perpendicularmente à pele. Xie, H., e Prest, V. 2007). 21

22 Indicações: Dor nos membros anteriores, dor na área da cabeça e nuca, mastite, agalactia e rinite (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), faringite, doenças febris, dor no olho, ausência de leite no pós parto (Xie, H., e Prest, V. 2007,). Observações: Não é um ponto usado comumente (Xie, H., e Prest, V. 2007). ID 19 Ting-Gong (Palácio da audição) Localização: Ventral ao trago do ouvido, abaixo do arco zigomático, entre o processo condilar da mandíbula e o processo jugular (este quase inexistente no gato). (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 4). Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, agulhar 1 a 2cm perpendicularmente a pele. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Indicações: Otite externa, produção exacerbada de cerume, dor de dente, epilepsia. Ponto local. (Xie, H., e Prest, V. 2007). Observação: Redução da vascularização do ouvido externo com redução da produção de cerume. Estimula a microcirculação e a permeabilidade do órgão cortical e o aumento da excitabilidade da área cortical auditiva e lesões reversíveis de células pilosas (Auerswald 1982b). Meridiano Triplo Aquecedor (TA) O canal do TA começa no membro toráxico na face lateral do quarto dígito e atravessa a face craniolateral dos metacarpos e ao longo da lateral do carpo e rádio. Passa pelo cotovelo, ombro e borda cranial da escápula. Posteriormente passa ao longo da lateral o pescoço e ao redor da orelha, terminando no canto lateral do olho. São 23 acupontos no canal externo do Triplo Aquecedor. (Xie, H., e Prest, V O canal do Triplo Aquecedor influencia separadamente, com as suas três partes: tórax, abdômen, bacia. Daí a exercer uma função de controle sobre a respiração, trato gastrointestinal e o sistema urogenital. O meridiano TA é um meridiano yang, que corre lateralmente à extremidade dianteira. Ele está acoplado internamente ao meridiano do pericárdio (Yin). Juntamente com o meridiano a vesícula biliar, ele forma o par dianteiro-posterior porque ambos se encontram no eixo o meridiano Shao-Yang. 22

23 Clinicamente são usados os pontos para problemas funcionais, sobretudo em atralgias e problemas de rotação das vértebras de pescoço ao longo do percurso do meridiano. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Pontos importantes do meridiano Ponto e assentimento/shu B22 Ponto Alarme/Um Vc5 Ponto de sedação TA10 Ponto fonte/ Yuan TA4 Ponto de tonificação TA3 Ponto de passagem/ Luo TA5 TA 3 - Zong-Zhu Ponto de tonificação Localização: Proximal à articulação metacarpofalangeana, na face lateral do quarto metacarpo, no dorso da pata do membro toráxico. (Xie, H., e Prest, V. 2007) (Figura 5). Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição. Inserção perpendicular 0,5cun (Xie, H., e Prest, V. 2007). Inserção 3a 6mm perpendicular à pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Indicações: Otite, disfunção auditiva, febre, dor na articulação metacarpofalangeana, paresia ou paralisia do membro toráxico (Xie, H., e Prest, V. 2007). Inflamações ao longo do meridiano como no cotovelo, antebraço, conjuntivite, faringite, doenças do ombro. (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). Observação: Ponto comumente usado. (Xie, H., e Prest, V. 2007). TA 5 - Wai-Guan - Ponto de passagem/ Luo ao meridiano do pericárdio (Pc7) Significado - Limite externo Localização: Na face lateral do membro toráxico, 3 cun proximal ao carpo, no espaço interósseo entre o rádio e a ulna. (Xie, H., e Prest, V., 2007) (Figura 5). Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1 a 2 cm perpendicular à pele. (Xie, H., e Prest, V., 2007). 23

24 Indicações: Problemas de rotação da coluna cervical, síndrome cervical, mialgias e atralgias de gênese indefinida, reumatismo, febre, problemas nos extensores do antebraço (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), deficiência Wei qi, dores membro toráxico, paresia ou paralisia, febre, conjuntivite, otite, dor no carpo, doenças do disco intervertebral (Xie, H., e Prest, V. 2007). De acordo com Auerswald (1982b) círculo reumático com ID6, VB31, VB34, B40, BP6. TA 17 - Yi-Feng Significado - Proteção ao vento Localização: Caudoventral à base da orelha, em uma depressão entre o ramo da mandíbula e o processo mastóide. (Xie, H., e Prest, V, 2007), imediatamente ventral ao orifício acústico externo, na altura do processo angular mandibular, na extremidade cranial do m. esternocleidomastoideo (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 5). Inserção: Profundidade de acordo com a raça e constituição, 1 a 3 cm perpendicularmente à pele (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997, Xie, H., e Prest, V. 2007). Indicações: paralisia facial, região massetérica inchada, otite, trismo, nevralgia do trigêmio da ramificação II, problemas de audição, retinopatias angiospásticas (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997), dor na articulação temporomandibular, dor cervical, doença do disco intervertebral, inchaço facial (Xie, H., e Prest, V., 2007). Conhecido como proteção contra o vento, esse ponto alivia o vento e desbloqueia os meridianos, permitindo a circulação. (Schwartz, Cheryl. 2008). Observação: Ponto local (Xie, H., e Prest, V. 2007). Cuidado: Próximo à artéria carótida externa (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997). TA 18 - Chi-Mai ou Qi-Mai Localização: Em um aprofundamento entre o orifício acústico externo e o processo jugular (esse não é desenvolvido no gato), na altura da curvatura do osso zigomático e caudal ao ouvido externo (no limite do terço inferior à central dessa linha, a qual liga TA17 a TA20). (Draehmpaehl, D., Zohmann, A. 1997) (Figura 5). 24