O Significado Clínico da Dilatação Transitória do Ventrículo Esquerdo Avaliada pela Cintilografia do Miocárdio com. com Tc99m-Sestamibi

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1 Artigo Original O Significado Clínico da Dilatação Transitória do Ventrículo Esquerdo Avaliada pela Cintilografia do Miocárdio com Tc99m-Sestamibi Paulo Schiavom Duarte, Paola Emanuela Smanio, Carlos Alberto Oliveira, Luiz Roberto Martins, Luiz Eduardo Mastrocolla, Julio César Pereira São Paulo, SP Objetivo - Avaliar o significado clínico da dilatação isquêmica transitória do ventrículo esquerdo () na cintilografia do miocárdio com MIBI repouso/estresse. Métodos - Foram analisados retrospectivamente 378 pacientes submetidos a cintilografia de perfusão do miocárdio com MIBI repouso/estresse, sendo que 340 tinham probabilidade baixa de apresentar isquemia e 38 apresentavam defeitos transitórios expressivos. A foi automaticamente calculada pelo programa de processamento Autoquant. A sensibilidade, especificidade, o valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram estabelecidos para cada valor de. Resultados - Os valores de para os grupos de probabilidade baixa e defeitos transitórios expressivos foram respectivamente 1 ± 0,13, 1,18 ± 0,17. Os valores de para o grupo com defeitos transitórios expressivos foram significativamente maiores que os valores obtidos para o grupo de probabilidade baixa (p<0,001). Os maiores valores preditivos positivos, ao redor de 50%, foram obtidos para os valores de acima de 5. Conclusão - Os resultados sugerem que a avaliada pelo protocolo MIBI repouso/estresse pode ser útil para separar pacientes com isquemia do miocárdio extensa dos pacientes sem isquemia. Palavras-chave: dilatação transitória do ventrículo esquerdo, isquemia miocárdica, cintilografia com Tc99m-Sestamibi Seção de Medicina Nuclear e Cardiologia, Fleury - Centro de Medicina Diagnóstica e Faculdade de Saúde Pública da USP. Correspondência: Paulo Schiavom Duarte - Rua Cincinato Braga, Seção de Medicina Nuclear - Cep São Paulo, SP paulo.duarte@fleury.com.br Recebido para publicação em 23/10/02 Aceito em 14/1/03 O envolvimento balanceado de múltiplas artérias na doença coronariana é causa potencial de exames falso negativos na cintilografia de perfusão do miocárdio. Este grau de coronariopatia pode ocasionar defeitos de perfusão ao exercício homogeneamente distribuídos pelo miocárdio, levando a captação uniforme do radiofármaco e conseqüentemente a exame falso negativo 1. A dilatação transitória do ventrículo esquerdo também conhecida como dilatação isquêmica transitória ( transient ischemic dilation) é considerada presente quando a cavidade ventricular esquerda parece ser significativamente maior na imagem após o estresse, quando em comparação à imagem de repouso, e se constitui numa maneira de detectar a doença coronariana balanceada nos pacientes que apresentam cintilografia de perfusão do miocárdio aparentemente normal. A dilatação isquêmica transitória é classicamente descrita em exames de perfusão do miocárdio realizados com o protocolo tálio-201 estresse/redistribuição. Nesse protocolo, as imagens após estresse são obtidas quase imediatamente após a injeção do radiofármaco, durante período em que o miocárdio está sob os efeitos do estresse físico. No entanto, este sinal é também descrito em outros protocolos de cintilografia de perfusão do miocárdio, como os protocolos MIBI estresse/repouso 3, tetrofosmin estresse/repouso 4 ou protocolo com dois isótopos (tálio repouso/mibi estresse) 5. Situações em que a aquisição das imagens representativas da perfusão em estresse é realizada algum tempo após o teste ergométrico (30 a 60min), numa fase em que o miocárdio teve tempo para se recuperar da disfunção mecânica causada pelo estresse. A dilatação isquêmica transitória é ainda descrita em situações nas quais o miocárdio não é submetido a situação de estresse real, como no exame realizado com estímulo farmacológico com dipiridamol ou adenosina 6-9. Logo, alguns pesquisadores consideram o termo dilatação impreciso e deve representar, na maioria dos casos, uma aparente dilatação secundária à isquemia difusa do subendocárdio. Apesar da dilatação isquêmica transitó-, volume 81 (nº 5), 474-8,

2 Duarte e cols ria ser freqüentemente descrita na literatura, existe pouca informação sobre o real valor deste parâmetro na avaliação de coronariopatia, e dos valores a serem utilizados para melhor separar os pacientes com isquemia miocárdica extensa dos pacientes sem isquemia, principalmente, quando o estudo de perfusão do miocárdio é realizado utilizando-se o protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse. Métodos O objetivo deste trabalho foi avaliar se a dilatação isquêmica transitória pode ser índice útil quando observado em exames de cintilografia de perfusão do miocárdio realizados com protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse, e tentar estabelecer valores de dilatação isquêmica transitória que separem os pacientes com isquemia miocárdica extensa dos pacientes com probabilidade baixa de ter isquemia do miocárdio. Analisaram-se retrospectivamente 378 pacientes selecionados, que haviam sido encaminhados ao setor de medicina nuclear para a realização de cintilografia de perfusão do miocárdio utilizando o protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse, sendo que 340 (média das idades, 52 anos; 259 homens, 81 mulheres) tinham baixa probabilidade de isquemia (soma dos escores de estresse SSS < 2, teste de esforço negativo, não apresentavam história de infarto prévio, revascularização do miocárdio, angioplastia, ou angina típica) e 38 (média das idades, 59 anos; 32 homens, 6 mulheres) apresentavam defeitos transitórios extensos (soma das diferenças dos escores SDS >9). Ressalta-se que os escores de perfusão referidos são análises da perfusão em diferentes segmentos de miocárdio e podem ser estabelecidos por avaliação visual subjetiva ou automaticamente calculados por programas de processamento. No nosso trabalho os escores foram estabelecidos automaticamente pelo programa de processamento Autoquant e ajustados pelo médico nuclear quando necessário. Os escores, assim como a dilatação isquêmica transitória, foram discutidos na I Diretriz sobre Cardiologia Nuclear publicado pela Sociedade Brasileira de Cardiologia 10. O protocolo de um dia com MIBI nas fases de repouso e estresse foi utilizado para a realização de imagens tomográficas (SPECT) de perfusão do miocárdio. As imagens de repouso foram adquiridas 30min após a injeção de 370 MBq (10 mci) de Tc99m-MIBI. A fase de estresse foi realizada 4h após a fase de repouso. O estresse cardíaco foi induzido pelo exercício programado em esteira, utilizando-se um dos seguintes protocolos: Bruce, Bruce modificado ou Ellestad. Durante o pico do exercício ou quando o paciente apresentava sintomas limitantes, 1,11 GBq (30 mci) de MIBI foi injetado por via endovenosa. As imagens foram adquiridas 45 a 60min após a injeção. Câmara de cintilação de dois detectores (Vertex plus MCD-AC), equipada com colimador de baixa energia e alta resolução, foi utilizada. Quarenta e oito projeções (25s/projeção) foram obtidas utilizando matriz de 64 x 64 e varrendo um ângulo de 180 graus. Os dados foram processados em estação de trabalho Ultra-60 (SUN Microsystems). A reconstrução foi realizada pela técnica de retroprojeção filtrada e filtro Butterworth, utilizando-se o software Autospect plus (Philips Medical Systems). O exame foi corrigido para movimentação quando necessário. A dilatação isquêmica transitória foi calculada automaticamente utilizando o software Autoquant (Philips Medical Systems), que calcula o valor de dilatação isquêmica transitória dividindo o volume da cavidade do ventrículo esquerdo após esforço pelo volume deste ventrículo em repouso (volume da cavidade do ventrículo esquerdo em estresse/ volume da cavidade do ventrículo esquerdo em repouso). A média e o desvio padrão (DP) foram calculados para este índice para os dois grupos de pacientes. O teste T não pareado foi utilizado para comparar as médias dos valores de dilatação isquêmica transitória para os grupos. A sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e o valor preditivo negativo foram estabelecidos para cada valor de dilatação isquêmica transitória variando de 0,7 a 1,6, para separar o grupo de pacientes com defeitos reversíveis do grupo de pacientes com baixa probabilidade para isquemia do miocárdio. Foi calculada também a curva ROC. Resultados Os valores de dilatação isquêmica transitória para os grupos probabilidade baixa e defeitos transitórios expressivos foram 1±0,13 e 1,18±0,17 (média±dp), respectivamente. As distribuições dos valores de dilatação isquêmica transitória para os dois grupos de paciente encontram-se na figura 1. A média dos valores de dilatação isquêmica transitória para o grupo defeitos transitórios expressivos foram significativamente maiores do que àquela obtida para o grupo probabilidade baixa (p < 0,001) figura 2. Os valores de sensibilidade, especificidade, valor preditivo positivo e valor preditivo negativo para os diferentes valores de dilatação 1 1,6 1,4,6 N = GRUPOS Fig. 1 - Boxplot da distribuição dos valores de dilatação isquêmica transitória para os dois grupos de paciente. A barra transversal dentro da caixa mostra a mediana dos valores, a caixa agrupa 50% dos valores mais próximos à mediana, a barra vertical agrupa os valores máximos e mínimos (I) com exceção dos outiliers ( ) e valores extremos ( ). 475

3 isquêmica transitória estão na figura 3. A curva ROC, apresentada na figura 4, mostrou área abaixo da curva de 0,79, com intervalo de confiança de 95% variando entre 0,703 e 076, e melhor relação entre a sensibilidade e a especificidade (ponto mais distante da linha diagonal) no valor de dilatação isquêmica transitória de 5. Neste ponto o teste apresentou sensibilidade de 82% e especificidade de 69%. Discussão A dilatação isquêmica transitória é um parâmetro obtido no exame de perfusão miocárdica que pode ser automaticamente calculado por alguns dos softwares de processamento. Este parâmetro pode ser útil na detecção de doença coronariana extensa e balanceada em pacientes que apresentam perfusão miocárdica normal 1. É classicamente descrito quando se utiliza o protocolo com tálio estresse/redistribuição, mas pode estar presente quando outros protocolos como MIBI estresse/repouso 3 ou protocolos com dois isótopos são utilizados 5. No entanto, o valor da dilatação isquêmica transitória nestas últimas situações foi menos analisado. Neste trabalho, analisamos se a dilatação isquêmica transitória automaticamente calculada pelo programa de processamento Autoquant está associada com isquemia miocárdica moderada a extensa nos exames de perfusão do miocárdio realizados utilizando o protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse. Uma vez que o resultado dos exames de cateterismo cardíaco dos pacientes não esta disponível, não foi possível definir um grupo de pacientes com doença coronariana tri-arterial balanceada. Foi considerado, para a finalidade deste projeto, que os pacientes com defeitos reversíveis moderados a extensos no exame de perfusão do miocárdio devam ter valor de dilatação isquêmica transitória similar aos de pacientes com doença tri-arterial balanceada. Valores,6,4,2 0,0,70 0,90 0 1,10 0 1,30 1,40 1,50,75 5,95 5 1,15 5 1,35 1,45 1,55 SENS ESP VPP VPN Fig. 3 - Sensibilidade (SENS), Especificidade (ESP), valor preditivo positivo (VPP) e valor preditivo negativo (VPN) para os valores de dilatação isquêmica transitória. Os resultados obtidos mostraram que há uma diferença significativa entre a média dos valores de dilatação isquêmica transitória entre os grupos de pacientes com defeitos reversíveis e o grupo de pacientes com probabilidade baixa de apresentar isquemia. Analisando a figura 3, observa-se que apesar da sensibilidade e especificidade atingirem valores próximos a 75% para valores de dilatação isquêmica transitória ao redor de 7, o valor preditivo positivo é muito baixo para este nível de. O valor preditivo positivo aumenta progressivamente após valores dilatação isquêmica transitória ao redor de 0,90 até valores ao redor de 5, 1,3 ROC 5 2 0,96 1,12 1,1 Sensibilidade,5 3,3,9 N = 340 BP GRUPOS Fig. 2 - Error Bar das médias ( ) para os dois grupos de pacientes com intervalo de confiança de 95% (I). 38 DT 0,0 0,0,3,5 1 - Especificidade Fig. 4 - Curva ROC para os valores de dilatação isquêmica transitória. 476

4 Duarte e cols aonde atinge valores preditivos positivos próximos a 50%, além deste ponto o valor preditivo positivo começa a oscilar. A razão para essa oscilação é a presença de alguns poucos pacientes com valores de dilatação isquêmica transitória acima de 5 nos dois grupos de pacientes, logo, qualquer aumento no valor de corte poderá excluir uma fração expressiva de pacientes isquêmicos ou não isquêmicos, o que faz com que o valor preditivo positivo varie bastante. Analisando-se a figura 1, observa-se um subgrupo de pacientes com valores outliers ou extremos no grupo de probabilidade baixa. Este subgrupo, que é constituído por nove pacientes (8 mulheres e 1 homem) com valores de dilatação isquêmica transitória acima de 1,30, é responsável pelo valor preditivo positivo limitado da dilatação isquêmica transitória. Estendendo-se esta análise para o subgrupo dos pacientes com probabilidade baixa que apresentam dilatação isquêmica transitória >5, observaremos que é constituído por 16 pacientes, sendo 14 do sexo feminino. Uma possível razão para a predominância de mulheres neste subgrupo é uma dificuldade do programa de processamento em definir o contorno endocárdio em pacientes com cavidade ventricular pequena, principalmente durante a fase de repouso. Como a dose injetada nesta fase é cerca de três vezes menor do que aquela injetada na fase de estresse pode ocorrer um borramento na parede ventricular e, portanto, delimitações incorretas da cavidade ventricular, com tendência a uma subestimação do volume ventricular medido em repouso, com conseqüente aumento dos valores de dilatação isquêmica transitória. Desta maneira, a dilatação isquêmica transitória avaliada em cintilografias de perfusão do miocárdio, utilizando-se o protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse, apresenta limitações possivelmente associadas à definição da cavidade ventricular em repouso em pacientes com ventrículo pequeno. O baixo valor preditivo positivo da dilatação isquêmica transitória quando se utiliza o protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse mostra que este não é um bom índice para separar as duas populações, se utilizado isoladamente de outras informações do paciente. Desta maneira, se tivermos um valor alto de dilatação isquêmica transitória em paciente com perfusão miocárdica normal e sem alta probabilidade de doença avaliada pela história clínica e pelo teste ergométrico, o valor de dilatação isquêmica transitória deve ser ignorado. De forma oposta, o mesmo valor de dilatação isquêmica transitória em paciente com alta probabilidade de coronariopatia estabelecida pelo teste ergométrico e/ou história clínica e estudo de perfusão miocárdica aparentemente normal, deve ser valorizado. Em trabalho semelhante, Kinoshita e cols. 4 demonstraram que para protocolos de um dia utilizando tetrofosmin estresse/repouso um valor de dilatação isquêmica transitória de 12 tinha sensibilidade, especificidade e acurácia de 91,4%, 76,9% e 85%, respectivamente. Neste trabalho foram analisados 75 pacientes (55 com doença arterial coronariana e 20 controles normais), constituindo um grupo de pacientes com uma alta prevalência de doença arterial coronariana e o uso de valores baixo de dilatação isquêmica transitória nesse grupo pode resultar em um valor preditivo positivo adequado. No entanto, na prática clínica diária a prevalência de doença coronariana extensa na população examinada não é tão alta, o que pode resultar num valor preditivo positivo inadequado, se utilizarmos valores baixos de dilatação isquêmica transitória para classificar os pacientes como isquêmicos. Desta maneira, acreditamos que valores de dilatação isquêmica transitória acima daqueles utilizados por Kinoshita e cols. devam ser utilizados, se quisermos obter valores preditivos positivos razoáveis quando utilizamos protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse. Além disso, é importante esclarecer que o método utilizado para estimar o índice de dilatação do ventrículo esquerdo pode variar. Kinoshita e cols. utilizaram método diferente daquele utilizado pelo software Autoquant e isto pode ser uma razão para a diferença nos valores de dilatação isquêmica transitória obtidos com ideais para classificar os pacientes. Utilizando o software Autoquant, um valor de dilatação isquêmica transitória semelhante aquele descrito (1) resultará em sensibilidade de 85% e especificidade de 53%, inferiores àquelas obtidas por esses autores. Marcassa e cols. 3 avaliaram a incidência e o significado da dilatação ventricular transitória na cintilografia do miocárdio utilizando protocolo de dois dias com MIBI estresse/repouso em uma população de 234 homens consecutivos. Nesse trabalho, obtiveram um valor normal de referência para o dilatação isquêmica transitória (média ± DP) baseado num grupo de 40 voluntários com probabilidade de doença coronariana inferior a 5%, e definiram como dilatação anormal do endocárdio valores de dilatação isquêmica transitória acima de 4. Apesar do método utilizado por Marcassa e cols. não ser exatamente o mesmo utilizado pelo programa Autoquant, ambos são baseados no contorno do endocárdio. É interessante notar que utilizando 4 como valor de corte para classificar os pacientes como anormais, esses autores obtiveram um sensibilidade de 37%, muito similar a nossa sensibilidade utilizando o mesmo valor de corte: 39%. Em conclusão, nossos dados mostram que há uma diferença estatisticamente significativa entre os valores de dilatação isquêmica transitória calculado no grupo de paciente com defeitos reversíveis e no grupo de pacientes com baixa probabilidade de isquemia, quando o protocolo de um dia com MIBI repouso/estresse é utilizado. No entanto, na prática clínica este parâmetro deve ser avaliado com cautela, principalmente em pacientes com volume ventricular pequeno, e só valorizado quando existirem outras evidências de isquemia do miocárdio. 477

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