Influência do HIV/AIDS na Audição de Crianças Infectadas: Revisão

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1 Influência do HIV/AIDS na Audição de Crianças Infectadas: Revisão Bruna Lilian Teles 1 Resumo Distúrbios audiológicos são frequentes em indivíduos acometidos pelo HIV/AIDS, sendo o mais comum a perda auditiva. Considerando a importância da audição, sobretudo para o desenvolvimento infantil em relação as habilidades de fala, leitura e escrita, torna-se fundamental a avaliação e o monitoramento audiológico dessa população. O objetivo do estudo foi verificar a influência do HIV/AIDS na audição de crianças infectadas, realizando-se por meio de uma revisão de estudos publicados nas bases de dados Scientific Eletronic Library (Scielo), Pubmed, Lilacs e Google Acadêmico nos últimos 15 anos, usando os descritores HIV, síndrome da imunodeficiência humana, audição, perda auditiva e criança. Foram encontrados oito estudos de campo, cujos achados apontaram para a presença alterações auditivas periféricas, sendo a perda auditiva condutiva a mais frequênte, e concluiu-se que crianças com HIV/AIDS estão sujeitas a apresentar alterações auditivas, sobretudo na porção auditiva periférica, necessitando, assim, de monitoramento audiológico para que medidas interventivas sejam tomadas precocemente. Palavras-chave: HIV; Síndrome da Imunodeficiência Adquirida; Audição; Perda auditiva; criança. Abstract Audiological disorders are frequently found among individuals who suffer from HIV/AIDS. One of their most common symptoms is hearing loss. Considering the importance of hearing, mainly for children s speech, reading and writing skill development, audiological assessment and monitoring are fundamental to this population. The aim of the study was to verify the influence of HIV/AIDS on infected children's hearing ability through a review of papers published on the databases Scientific Electronic Library (Scielo), Pubmed, Lilacs and Google Scholar in the past 15 years, and found using keywords such as HIV, acquired immunodeficiency syndrome hearing, hearing loss and child. Eight field studies were found. They pointed to the presence of peripheral hearing alterations, of which conductive hearing loss was the most frequent and it is concluded that children with HIV/AIDS are subject to hearing alterations, especially in the peripheral hearing portion. Therefore, they need audiological monitoring so that early intervening procedures can be taken. Keywords: HIV; Acquired Immunodeficiency Syndrome; Hearing; Hearing Loss, Child. 1 Graduação em Fonoaudiologia pela Universidade de Vila Velha e discente do Programa de Pós Graduação Strictu Sensu - Mestrado Profissional em Fonoaudiologia da Universidade Veiga de Almeida. Preceptora do Curso de Fonoaudiologia da Universidade Federal do Espírito Santo - brunalteles@hotmail.com Julho/Dezembro de 2014 pág.4

2 Introdução A Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (AIDS) tem como causa etiológica o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV). Este afeta o sistema imunológico e o torna susceptível a uma ampla gama de doenças e infecções que sistemas imunológicos saudáveis poderiam combater (WHO, 2013). Desde a década de 80, a vigilância epidemiológica dos casos de HIV/AIDS ocorre no Brasil e, segundo os dados publicados pela Secretaria de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, nos últimos dez anos, a taxa de detecção da AIDS no país sofreu uma elevação de aproximadamente 2%, sendo que em 2012 foram notificados casos. Nesse mesmo ano, a taxa de detecção na população infantil foi de 3,4/ habitantes para menores de cinco anos, de 0,7/ para a faixa de cinco a nove anos e de 0,9/ para a faixa etária de dez a quatorze anos (BRASIL, 2013). Na população pediátrica, o desenvolvimento clínico da infecção pelo HIV/AIDS pode ocorrer de forma mais enérgica, uma vez que a imaturidade do sistema imunológico no período de infecção pelo HIV aumenta a predisposição a infecções e leva a uma rápida progressão da doença (PECKHAM e GIBB, 1995). Dentre as queixas auditivas mais comuns desse grupo, estão a otalgia, a otorreia, a vertigem e o zumbido, na presença ou não de perda auditiva (MARIZ, 2009). Considerando a importância da saúde auditiva no indivíduo e, em especial no desenvolvimento da criança em relação aprendizado das habilidades de fala, leitura, escrita, intimamente ligadas ao processamento auditivo (MUSIEK, RINTELMANN, 2001), torna-se imprescindível a avaliação audiológica desses indivíduos, bem como o monitoramento da audição, a fim de se garantir um melhor prognóstico, com a intervenção adequada precoce, reduzir os danos causados pela progressão da infecção, melhorar a inclusão na sociedade e a qualidade de vida da criança (ASSUITI et al; 2013). O objetivo do presente estudo é investigar a influência do HIV/AIDS na população infantil por meio de uma revisão de literatura. Julho/Dezembro de 2014 pág.5

3 2. Metodologia 2.1 Tipo de Pesquisa A metodologia empregada foi a revisão de literatura. 2.2 Sistema de Busca dos Artigos Foi realizada uma revisão de 18 referências, divididos em artigos com estudos nacionais (11) e internacionais (5) dos últimos 15 anos (de 1999 a 2014) e publicações governamentais (2). Os descritores utilizados para a busca dos artigos foram: HIV, síndrome da imunodeficiência adquirida, audição, perda auditiva e criança, e as bases de dados usadas para a busca dos estudos foram a Scientific Eletronic Library (Scielo), Pubmed, Lilacs e Google Acadêmico. 2.3 Critérios de Inclusão e Exclusão dos Estudos Os critérios de inclusão foram pesquisas disponíveis de forma gratuita, que apresentassem a avaliação audiológica de crianças portadoras de HIV/AIDS, por meio da audiometria, da imitanciometria, dos Potenciais Evocado Auditivos de Tronco Encefálico (PEATE) e/ou estudos que abordassem aspectos da audição nesse público. 3. Revisão de Literatura e Discussão Grande parte dos estudos que retrataram a influencia do HIV/AIDS na audição foi desenvolvida com indivíduos adultos, o que mostra a necessidade de maior investigação desse tema no público infantil, sobretudo dos efeitos que essa infecção crônica pode causar no desenvolvimento auditivo, lingüístico e social da criança. Os resultados do presente estudo não representam todos os estudos acerca da avaliação audiológica na população pediátrica, visto as limitações quanto as bases de Julho/Dezembro de 2014 pág.6

4 dados e a gratuidade do acesso as pesquisas. Os estudos encontrados e seus resultados serão descritos a seguir e sintetizados na tabela 1. Tabela 1: Síntese dos estudos encontrados. ESTUDO MATAS et al. (2010a) Manifestações Audiológicas em Crianças e Adultos com AIDS. MUNIZ, BURITI E OLIVEIRA (2013) Perda auditiva em crianças com HIV RESENDE, SANTOS, PINTO (1999 ) Perfil audiológico de crianças HIV infectadas MATAS et al. (2006) Audiological and Electrophysiological Evaluation of Children With Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) CHAO et al. (2012) High prevalence of hearing impairment in HIV-infected Peruvian children SUJEITOS DA PESQUISA (GP) 51 crianças e 21 adultos com AIDS 23 Crianças com HIV/AIDS 17 crianças infectadas 51 crianças /HIVAIDS G 1: 26 (3 e 6 anos) G2 : 25 (7 a 10) 139 crianças e adolescentes HIV infectados GRUPO CONTROLE (GC) 50 crianças e 25 adultos saudáveis 50 crianças G1: 25 (3 a 6 anos) G2: 25 (7 a 10 anos) IDADES Crianças com idades entre 3 e 10 anos e adultos com idades entre 18 e 50 anos. Crianças com idades entre 2 e 10 anos 1 ano e dois meses a 12 anos 3 a 10 anos 4 a 19 anos EXAMES REALIZADOS Imitanciometria; PEATE imitanciometria ou comportamental; imitanciometria Imitanciometria; PEATE Imitanciometria; OBJETIVO DO ESTUDO Caracterizar e Comparar os resultados da avaliação audiológica e do PEATE em crianças e adultos com AIDS. Investigar a ocorrência de perda auditiva em crianças com HIV/AIDS e verificar sua associação com a carga viral, as doenças oportunistas e o tratamento antirretroviral instituído. Avaliar a audição de crianças HIV infectadas atendidas em um centro de referência em Belo Horizonte MG Caracterizar e Comparar os resultados da avaliação audiológica e do PEATE em crianças com e sem AIDS. Medir a prevalência e identificar os fatores de risco para a deficiência auditiva em crianças infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana que vivem no Peru. Julho/Dezembro de 2014 pág.7

5 MARIZ (2009) Estudo Eletrofisiológico DA Audição em Crianças verticalmente Infectadas pelo Virus da Imunodeficiência Humana em Uso de Terapia Antirretroviral SILVA, A.M. (2011) Avaliação das Perdas Auditivas em Crianças e Adolescentes com HIV/Aids. PALACIOS et al. (2008). Audiologic and Vestibular Findings in a Sample of Human Immunodeficiency Virus type-1-infected Mexican Children under Highly Active Antiretroviral Therapy. 36 crianças com HIV 106 crianças e adolescentes com HIV/AIDS 23 crianças e adolescentes com HIV 36 crianças saudáveis 7 e 13 anos 5 e 19 anos 5 meses e 16 anos PEATE Imitanciometria; PEATE eletronistagmografia e teste rotatório Descrever o PEATE em um grupo de crianças infectadas pelo HIV-I e comparar os resultados encontrados a um grupo de crianças sem a infecção, Estimar a prevalência da perda auditiva em crianças e adolescentes com HIV/AIDS e os fatores associados a mesma, usando as classificações BIAP e ASHA. Avaliar os distúrbios audiológicos e vestibulares em uma amostra de crianças infectadas com HIV em uso de terapia antiretroviral altamente ativa. Matas et al. (2010a) avaliaram a audição de 51 crianças e 21 adultos com HIV/AIDS (grupo pesquisa I e II, respectivamente) e 50 crianças e 25 adultos saudáveis (grupo controle I e II, respectivamente) para comparar e caracterizar a audição desses grupos. As crianças do estudo tinham idades entre 3 e 10 anos e os adultos entre 18 e 50 anos. Os autores observaram que 40,9% dos adultos e 27,5% das crianças do grupo pesquisa apresentavam alterações auditivas; encontraram ocorrência de perda condutiva significativamente maior nas crianças (92,9%) e de perda neurossensorial (44,4%) e mista (22,2%) significativamente maior no grupo de adultos do grupo pesquisa. Quanto à avaliação eletrofisiológica com o potencial evocado auditivo de tronco encefálico, verificou-se a ocorrência significativa de resultados alterados no grupo de adultos (63,6%) quando comparado as crianças do grupo pesquisa, ocorrendo com maior freqüência alterações de tronco encefálico baixo, alterações de tronco encefálico alto e alteração no PEATE sugestiva de comprometimento da orelha média no grupo de Julho/Dezembro de 2014 pág.8

6 crianças e de alteração de tronco encefálico difuso e alteração do PEATE sugestivo de comprometimento neurossensorial no grupo de adultos. Outro estudo, que objetivou analisar a ocorrência de perda auditiva em crianças com HIV/AIDS e verificar sua associação com a terapia antirretroviral usado, a carga viral e as doenças oportunistas, avaliou 23 crianças portadoras do vírus com idades entre 2 e 10 anos. Encontraram na avaliação audiométrica um número de 39 orelhas (84,8%) com perda auditiva e sete orelhas normais (15,2%). À Imitanciometria, encontraram cinco orelhas (10,9%) normais, caracterizadas por curvas timpanométrica tipo A e as outras 41 (89,1%), mostraram-se alteradas com predominância na curva do tipo B em 67,4% dos casos. Houve ocorrência predominante de alterações auditivas nas crianças com doenças oportunistas, cuja mais freqüente foi a otite, e que fazem uso da terapia antirretroviral (MUNIZ, BURITI, OLIVEIRA, 2013). Na pesquisa realizada por Resende, Santos e Pinto (1999), 17 crianças com idades entre 1 ano e 2 meses e 12 anos tiveram a audição avaliada com a audiometria tonal ou comportamental e imitanciometria e, como resultado, encontraram alterações timpanométricas em 16 orelhas (59,25%), sendo a curva timpanométrica tipo B encontrada em 51,85% da amostra; ausência de reflexos acústicos contralaterais em 16 orelhas (61,54%) e ipsilaterais ausentes em 15 orelhas (57,7%); comprometimento de orelha média uni ou bilateral, variando de perda auditiva condutiva leve a moderada em 70,5% das crianças avaliadas (12 crianças); apenas 23,5% (4 crianças) obtiveram resultados normais às avaliações e em uma criança (6%) encontrou-se comprometimento auditivo neurossensorial relacionada a infecção por rubéola congênita. Outro estudo caracterizou e comparou a avaliação audiológica e o PEATE de 51 crianças com AIDS (grupo pesquisa) e o grupo controle, formado por 50 crianças saudáveis. Os dois grupos foram divididos em duas faixas etárias, a primeira de 3 a 6 anos (26 crianças com AIDS e 25 crianças saudáveis) e a segunda de 7 a 10 anos (25 crianças com AIDS e 25 crianças saudáveis). Os autores verificaram uma diferença significante entre os resultados normais dos grupos de crianças com AIDS (58% da faixa etária de 3 a 6 anos e 68% de 7 a 10 anos) e os resultados normais dos grupos de crianças saudáveis (100%) nas duas faixas etárias. Também verificaram que, nas crianças do grupo pesquisa com idade entre 3 e 6 anos, 45% dos distúrbios tinham origem periférica, 10% eram de distúrbios do tronco cerebral e os ouros 45% tinham Julho/Dezembro de 2014 pág.9

7 origem periférica e no tronco cerebral, enquanto que nas crianças com idades entre 7 e 10 anos, seis das oito alterações auditivas tinham origem periférica e as outras duas tinham origem no tronco cerebral. Nesse estudo, os autores concluíram que o grupo com menor faixa etária apresentam, com maior freqüencia, alterações periféricas isoladas ou periféricas associadas com alterações de tronco encefálico (mistos) que alterações desse ultimo tipo isoladas e apresentam mais distúrbios mistos que as crianças da faixa etária maior. Nesse ultimo grupo, as alterações periféricas isoladas são mais freqüentes (MATAS et al; 2006). Em um estudo realizado no Peru, 139 crianças e adolescentes portadores do HIV/AIDS, com idades entre 4 e 19 anos, tiveram a audição avaliada com a audiometria tonal, a imitanciometria e otoscopia. Dessas crianças, 54 (38%) apresentaram algum comprometimento auditivo e 48 delas apresentavam perda auditiva condutiva (34,5%). À imitanciometria, verificaram-se alterações timpanométricas em sessenta e sete crianças (48,2%), sendo 53 com timpanograma tipo B (38,1%) e 18 tipo C (12,9%). Na otoscopia, a perfuração da membrana timpânica pode ser observada em 19 crianças (13,7%), a rolha de cerume em 24 (17,3%) e inflamação na membrana timpânica em 23 crianças (16,5%). Todas as crianças com perfuração timpânica mostraram perda auditiva condutiva na audiometria e 33,3% das crianças com perda auditiva condutiva tinha perfuração no tímpano e a otite média com efusão foi observada em 7 crianças (5%). (CHAO et al; 2012). Uma pesquisa que avaliou as respostas eletrofisiológicas de tronco encefálico de 36 crianças infectadas pelo HIV e que faziam uso da terapia antirretroviral altamente ativa não encontrou diferença significante entre esse grupo e as outras crianças sem a infecção que compunham o grupo controle quanto os valores das latências absolutas e dos intervalos- interpicos das ondas I, III e V, encontrando 3 resultados alterados sugestivos de comprometimento condutivo no grupo com HIV. A autora associou os resultados alterados do grupo infectado ao estado imunológico mais avançado da doença (MARIZ, 2009). No estudo de Silva (2001), 106 crianças infectadas, com idades entre 5 e 19, tiveram a audição avaliada e analisada por meio de duas classificações propostas na literatura, a BIAP (Bureal Internacional d Audio Phonologie e a ASHA (American Speech Language- Hearing Association). Nesse estudo, a autora encontrou 35,8% de perda auditiva usando a classificação da BIAP e 59% pela da ASHA, observando que a Julho/Dezembro de 2014 pág.10

8 ocorrência da otite média supurativa apresentou-se como fator de risco para as duas classificações; o tratamento com o antirretroviral lamivudina foi um fator de risco para a classificação BIAP; e as doenças graves, principalmente a encefalopatia pelo HIV apresentaram-se como fatores de risco para a perda auditiva na classificação da ASHA. Palacios et al. (2008) avaliaram 23 pacientes com idades entre 5 meses e 16 anos de idade, e observaram que, das crianças avaliadas na audiometria (12), 33% dessas apresentavam perda auditiva, sendo que duas eram do tipo condutiva; à avaliação com PEATE, dos 23 indivíduos avaliados, 6 apresentavam traçado sugestivo de perda condutiva e 2 de perda neurossensorial, aumento da latências de intervalos- interpicos em 3 crianças, morfologia das ondas alteradas em 4 crianças e padrões de amplitude alterados em 11 desses. Aos testes vestibulares, das 6 crianças submetidas aos exames, todas apresentaram assimetrias nas provas calóricas e rotatórias. Os autores concluíram que as perdas auditivas associadas ao histórico de otites médias, as alterações no PEATE e nos exames vestibulares foram freqüentes nas crianças infectadas em uso da terapia antirretroviral altamente ativa. Dentre os estudos encontrados, a presença de alterações auditivas pode ser verificada em todos, variando de 27,5% a 84% nas amostras; a perda auditiva de causa condutiva foi a mais prevalente, ocorrendo em 34% a 92% dos avaliados. Resende et al. (2004) referem que a incidência de otites médias agudas recorrentes e as otites crônicas com lesão da cadeia ossicular é elevada no público infantil aidético, principalmente nas menores de 7 anos. Weber et al. (2006) encontraram 10,5% de prevalência para a otite média aguda, 14,2% para a otite média crônica e 8,5% para a otite média supurativa. O número elevado de afecções de orelha média nesse público, evidenciados pelo perfil timpanométrico tipo B, ocorre secundariamente às infecções oportunistas a que estão sujeitos, tais como sinusites e as otites externas e que, se não tratadas adequadamente, podem levar a perda auditiva temporária (MATAS, 2000). No estudo de Chao et al. (2012), os autores concluíram que as alterações no exame timpanométrico, as perfurações de membrana timpânica e a baixa contagem de células CD4 (células de defesa) são fatores de risco para a perda auditiva e que os períodos mais longos de comprometimento do sistema imunológico podem contribuir para o aumento da suscetibilidade às doenças da orelha média (PALACIOS, 2008). Julho/Dezembro de 2014 pág.11

9 Pode ser observada uma estreita relação entre o HIV e as infecções oportunistas, sobretudo as infecções recorrentes de orelha média. A infecção por meningite bacteriana (MOLYNEUX et al; 2003) e a infecção do sistema nervoso central por citomegalovírus são causas relevantes de perda auditiva em indivíduos infectados (ASSUITI et al; 2013). Em um estudo de caso (RESENDE, 2004), uma criança de 10 anos, do sexo feminino, infectada pelo vírus foi estudada. Observaram-se no histórico da criança os quadros de otite (otalgia e otorreia) desde os três anos de idade e hipoacusia progressiva no lado direito, episódios de meningite, broncopneumonia, sorologia para citomegalovírus reagente, herpes zoster em tronco e onicomicose nos pés. A mesma fazia uso antirretrovirais D4T, 3TC e efavirenz e de sulfametoxazol-trimetoprim para prevenção de infecções de vias aéreas superiores. Ao exame audiológico, apresentou perfil audiométrico neurossensorial de grau moderado à esquerda e perfil misto de grau severo a profundo na orelha direita, com perfuração ampla de membrana timpânica. O tratamento para o controle do HIV mais indicado nos dias atuais é a combinação fármacos, conhecido como antirretroviral altamente ativo (HAART Highly Active Anti-Retroviral Therapy) (MONTANER, HOGG, O SHAUGHNESSY, 1997). No estudo de Weber (2006), O uso dessa terapia associou-se significativamente a baixa prevalência da otite média crônica em crianças menores de 6 anos portadoras de HIV, o que pode estar relacionada a um maior número de células CD4 e, consequentemente, a uma melhora do estado imunológico. Quanto a avaliação auditiva eletrofisiológica, os estudos encontrados (MATAS et al; 2006, PALACIO et al; 2008, MARIZ, 2009 e et al; 2010a) apontaram alterações no traçado indicativas de comprometimento condutivo, confirmando os achados da audiometria tonal. De acordo com Matas et al. (2010b), a avaliação audiológica com potenciais evocados auditivos é importante, pois, complementam a rotina de diagnósticos audiológicos, auxiliam na compreensão dos efeitos causados pelo vírus e no monitoramento da evolução das lesões causadas pelo mesmo, além de serem instrumentos importante na detecção precoce de sinais neurodegenerativos. Julho/Dezembro de 2014 pág.12

10 Conclusão Em vista da suscetibilidade de distúrbios auditivos na porção periférica ocorrerem em crianças com HIV/AIDS, torna-se de fundamental importância o monitoramento e o acompanhamento auditivo para prevenir o surgimento e/ou agravamento das infecções oportunistas e impedir que possíveis perdas auditivas temporárias se tornem permanentes. Além disso, o cuidado com a saúde auditiva permite a prevenção de danos à aquisição e desenvolvimento da linguagem e fala, elementos esses essenciais para uma boa qualidade de vida e inserção da criança na sociedade. Referências ASSUITI, L.F.C. et al. Hearing loss in people With HIV/AIDS and Associated Factors: an Integrative Review. Braz J Otorhinolaryngol. v. 79, n. 2, p BRASIL. Ministério Da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde - Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Boletim Epidemiológico, HIV/AIDS. Brasília, dez BURITI, A.K.L; OLIVEIRA, S.H.S; MUNIZ, L. Hearing Loss in Children With HIV/AIDS. CoDAS. v. 25, n.6, p , CHAO, C.K.M.D. et al. High Prevalence of Hearing Impairment in HIV-Infected Peruvian Children. Otolaryngol Head Neck Surg February; v. 146, n. 2, p doi: / MATAS, C.G. et al. Audiological and Electrophysiological Evaluation of Children With Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS). Braz J Infect Dis. 2006, v. 10, n.4, p Disponível em: < Acesso em 2 mai MATAS, C.G. et al. Manifestações Audiológicas em Crianças e Adultos com AIDS. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. v. 22, n. 3, p , jul/set. 2010a. MATAS, C.G. et al. Manifestações eletrofisiológicas em adultos com HIV/AIDS submetidos e não-submetidos à terapia anti-retroviral. Pró-Fono Revista de Atualização Científica. abr-jun, v. 22, n. 2, p , 2010b. Julho/Dezembro de 2014 pág.13

11 MARIZ, V.F. Estudo Eletrofisiológico da Audição em Crianças Verticalmente Infectadas pelo Vírus da Imunodeficiência Humana em Uso de Terapia Antirretroviral. [Dissertação]. Belo Horizonte: Universidade Federal de Minas Gerais, MOLYNEUX E.M. et al. The Effect of HIV Infection on Pediatric Bacterial Meningitis in Blantyre, Malawi. Arch Dis Child. v. 88, n.12, p MONTANER, J.S.G; HOGG, R.S; O SHAUGHNESSY, M.V. Emerging International Consensus for Use of Anti-Retroviral Therapy. Lancet. p , MUSIEK, F.E; RINTELMANN, W.F. Perspectivas Atuais em Avaliação Auditiva. São Paulo: Manole, PALACIOS, G.C. et al. Audiologic and Vestibular Findings in a Sample of Human Immunodeficiency Virus type-1-infected Mexican Children under Highly Active Antiretroviral Therapy. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology. 2008, v. 72, p PECKHAM,C; GIBB, D. Mother-to-Child Transmission of the Human Immunodeficiency Virus. N Engl J Med. v. 333, n. 5, p , RESENDE, C.E.B et al. Manifestações otológicas em criança com síndrome da imunodeficiência adquirida. Rev Bras Otorrinolaringol. V.70, n.1, 430-4, jan./fev RESENDE, L.M; MOMENSOHN SANTOS, T,M; PINTO, J.A. Perfil Audiológico de Crianças HIV Infectadas. Rev. CEFAC. v. 1, n. 2, jul-dez, SILVA, A.M. Avaliação das Perdas Auditivas em Crianças e Adolescentes com HIV/Aids. [tese de doutorado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP, WHO-WORLD HEALTH ORGANIZATION. HIV/AIDS. Atualizado em out Disponível em: http: <// Acesso em: 17 mar WEBER, R. et al. Haart Impact on Prevalence of Chronic Otitis Media in Brazilian HIV-Infected Children. Rev Bras Otorrinolaringol. 2006, v.72, n.4, p Julho/Dezembro de 2014 pág.14