UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA RAFAEL MARCHIORI TEIXEIRA

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1 UNINGÁ UNIDADE DE ENSINO SUPERIOR INGÁ FACULDADE INGÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM ENDODONTIA RAFAEL MARCHIORI TEIXEIRA PINOS INTRA-RADICULARES: CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS PASSO FUNDO 2007

2 1 RAFAEL MARCHIORI TEIXEIRA PINOS INTRA-RADICULARES: CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS Monografia apresentada à unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Endodontia. Orientador: Prof. Ms. Nelson G. Massing PASSO FUNDO 2007

3 2 RAFAEL MARCHIORI TEIXEIRA PINOS INTRA-RADICULARES: CONSIDERAÇÕES BIOMECÂNICAS Monografia apresentada à comissão julgadora da Unidade de Pós-graduação da Faculdade Ingá UNINGÁ Passo Fundo-RS como requisito parcial para obtenção do Título de Especialista em Endodontia. Aprovada em / /. BANCA EXAMINADORA: Prof. Ms. Nelson Geovane Massing Prof. Dr. Cezar Augusto Garbin Prof. Ms. Mateus Hartmann

4 3 DEDICATÓRIA À minha esposa, Liana, pelo amor, apoio e confiança no meu trabalho. Pelo incentivo e segurança que me transmitiu, sempre acreditando em minha capacidade, o que tornou tudo mais fácil. Por fazer a distância e a saudade valerem a pena.

5 4 AGRADECIMENTOS Ao primo Léo, pelas traduções. Ao meu orientador, Ms. Nelson Geonane Massing, pelo auxílio na construção deste trabalho. Ao meu colega Rodrigo Peil, pela amizade que construímos durante o curso. A minha mãe, Marta, pelo incentivo dado para a realização do curso de especialização e pelos caminhos que ajudou a traçar em minha vida profissional.

6 5 RESUMO A reabilitação de um dente não termina com a conclusão do tratamento endodôntico, mas com a confecção de um trabalho restaurador que possibilite ao elemento dental desenvolver estética e sua função no aparelho estomatognático sem que ocorram fraturas. Dependendo da quantidade de estrutura remanescente e do procedimento restaurador indicado (direto ou indireto), a ancoragem intraradicular pode ser um pino metálico fundido ou um pino pré-fabricado. Desde seu surgimento, o uso de pinos metálicos fundidos, tem se observado um alto índice de fraturas radiculares sem possibilidade de reparo, implicando na perda do elemento dental. O uso de pinos pré-fabricados em dentes tratados endodonticamente tem sido uma excelente alternativa, pois estes têm como principais vantagens o seu emprego relativamente simples e execução com menor tempo de trabalho clínico, podendo ser realizado em uma única sessão. O objetivo desse trabalho foi analisar, através de uma revisão de literatura os aspectos biomecânicos envolvidos na restauração de dentes tratados endodonticamente, utilizando pinos intra-radiculares. Diante disso, para o sucesso clínico do tratamento, uma série de requisitos biomecânicos são necessários para garantir a longevidade da restauração e maior sobrevida do dente. Dessa maneira, conclui se que apesar de toda evolução das técnicas e o desenvolvimento dos novos materiais, não se conseguiu chegar ao que seria chamado de pino intra-radicular ideal e que não surgiu no mercado um tipo de pino intra-radicular que solucione todos os casos. Palavras chave: Preparo do canal radicular, Pinos dentários, Tratamento do canal radicular.

7 6 ABSTRACT The tooth rehabilitation doesn t finish in the conclusion of the endodontic treatment, but in the construction of a prosthetic work that let to the dental element to develop esthetics and its function at the stomatognathic appliance without the occurrence of fractures. Depending on the amount of remainder structure and the indicated (direct or indirect) restorative procedure, the post anchorage can be a melted metallic post or a prefabricated post. Since the appearance of the use of melted metallic posts, a high index of radicular fractures without possibility of repair has been observed, implying in the loss of the dental element. The use of prefabricated posts in endodontically treated teeth has been an excellent alternative, because they have as main advantages its relatively simple employment and execution with smaller time of clinic work. It can be accomplished in an unique session. The aim of this present work was to analyze, through a literature revision the biomechanic aspects involved in endodontically treated teeth and restored with posts. Than, to the clinic success of the treatment, a sequence of biomechanic requirements are necessary to guarantee the longevity of the restoration and higher life of the teeth. At this way, we conclude: in spite of the all the evolution of the techniques and the development of the new materials, we don t catch to arrive to that what would be called of ideal retainer post. In the commerce, there isn t a post that can resolve all the cases. Keywords: Preparation canal root, Post root, Treatment root canal.

8 7 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA CONCLUSÃO BIBLIOGRAFIA... 26

9 8 1 INTRODUÇÃO Há muitos anos tem-se buscado uma forma ideal para restaurar dentes com grande destruição coronária, nas quais a presença de pouca estrutura remanescente, associada a tratamento endodôntico, solicita uma restauração que ofereça proteção a estrutura dental remanescente (TELES et al., 2006). A situação clínica é significativamente mais desafiadora se a raiz tem extensa danificação estrutural, exibe desenvolvimento imaturo ou se o canal está envolvido por cárie ou previamente restaurado com um pino intra-radicular muito largo. A estrutura residual que permanece é uma parede radicular fina que pode comprometer o prognóstico de uma restauração bem sucedida (SAUPE; GLUSKIN; RADKE, 1996; GRANDINI et al., 2005). Para que seja restabelecida a forma e a função dos dentes tratados endodonticamente, a porção coronária precisa ser reconstruída. Dependendo da situação clínica, a confecção de um núcleo de preenchimento pode ser suficiente para oferecer retenção à coroa dentária, mas a perda considerável de estrutura dentária impossibilita esse tipo de procedimento, tornando necessária, então, a colocação de um pino intra-radicular. Dessa forma, o núcleo substitui a estrutura dentária perdida e fornece suporte à coroa, enquanto o pino tem a função de fornecer retenção.(smith; SCHUMAN; WASSON, 1998). Os insucessos relacionados à dentes tratados endodonticamente estão mais relacionados ao fracasso da restauração que foi realizada, do que o próprio tratamento endodôntico. A restauração destes dentes com pinos intra-radiculares é notoriamente difícil e é associada a uma taxa considerável de trincas e fraturas (TAIT; RICKETTS; HIGGINS, 2005). Considerando o sistema de pino metálico fundido, que por muitos anos têm demonstrado eficiência para o uso clínico, existem a presença de certas desvantagens, tais como, maior risco de fratura de raiz, resultado estético insatisfatório por alterar a transmissão de luz através do dente, dificuldade na remoção do pino e finalmente, uma inadequada biocompatibilidade exemplificada pela corrosão para alguns tipos de liga, o que incentivou o desenvolvimento de novos materiais (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998).

10 9 A utilização de pinos intra-radiculares pré-fabricados metálicos, de fibra de carbono, de fibra de vidro e de fibra de quartzo tem-se tornado freqüente nos consultórios odontológicos, mas ainda encontram resistência de profissionais que preferem utilizar o tradicional pino núcleo metálico fundido (SATO; FRANCCI; NISHIMURA, 2004). É importante salientar que o emprego de pinos pré-fabricados metálicos difundiu-se muito até o final da década de Um fato marcante ocorreu no início da década de 90, com a introdução do primeiro pino pré-fabricado de fibra de carbono, o que mudou o rumo da abordagem restauradora de dentes tratados endodonticamente. Seu módulo de elasticidade semelhante à dentina radicular foi apontado como uma grande inovação, por acarretar uma menor solicitação mecânica das estruturas dentárias, diminuindo os índices de fraturas radiculares (DURET; REYNARD; DURET, 1990). Com um grande número de opções de sistemas de retentores intraradiculares disponíveis, é freqüentemente difícil decidir qual a melhor escolha. Um agravante para este fato é que muitos sistemas são introduzidos no mercado antes que sejam avaliados inteiramente em testes laboratoriais e clínicos (RICKETTS; TAIT; HIGGINS, 2005). Em decorrência das considerações apresentadas e da grande ocorrência de situações clínicas relacionadas a estas alternativas, justifica-se o presente estudo, o qual pretende verificar alguns aspectos biomecânicos na utilização de pinos intraradiculares em dentes tratados endodonticamente.

11 10 2 REVISÃO DE LITERATURA A restauração de dentes tratados endodonticamente tem sido um desafio para clínicos e pesquisadores, desde os primeiros relatos, como o de Pierre Fauchard, que em 1728 utilizou uma espécie de pino de madeira no interior do canal radicular com o intuito de aumentar a retenção das coroas (MORO; AGOSTINHO; MATSUMOTO, 2005). Em 1746, Claude Mouton publicou o desenho de uma coroa de ouro com um pino de ouro que estava inserido dentro do canal radicular. Também durante este período, a coroa de Richmond, um pino retendo uma coroa com uma face de porcelana foi desenvolvido para funcionar como um retentor (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998). Após várias décadas de uso, coroas com pino em uma única peça foram substituídas por pino e núcleo fundidos feitos como uma entidade separada da coroa, o que forneceu melhor adaptação marginal e não limitou o plano de inserção exclusivamente ao longo eixo do dente (TEÓFILO; ZAVANELLI; QUEIROZ, 2005). Os dentes tratados endodonticamente, normalmente são restaurados através da utilização de pinos fundidos ou pinos pré-fabricados, com o objetivo de reforçar o remanescente dental através da distribuição das tensões resultantes da função oclusal para as estruturas dentárias e de suporte e promover adequada retenção para o material restaurador afim de que este suporte as forças funcionais e patológicas aplicadas aos dentes (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998). No entanto, a capacidade dos pinos intra-radiculares promoverem reforço do remanescente dental, vem sendo questionada. Para (HEYDECKE; BUTZ; STRUB, 2001), a utilização destes pinos intra-radiculares aumenta o risco de fratura em dentes desvitalizados. Os pinos intra-radiculares, então, não devem ser usados com a intenção de reforçar um dente, mas quando existe a necessidade de retenção da coroa. Os pinos intra-radiculares ativos possuem roscas que se engrenam na dentina, eles geram mais força durante a inserção e carga que outros desenhos. Os pinos rosqueáveis fundidos, por exemplo, não são mais retentivos que outros desenhos similares rosqueáveis, entretanto, criam mais tensões internas nas estruturas de suporte durante a carga, o que pode ser minimizado por meio de uma inserção cuidadosa, seguido de um quarto de volta no sentido anti-horário. Também

12 11 observaram que o pino auto rosqueável cônico induz às maiores tensões dentre todos os tipos de desenhos. Com relação à biocompatibilidade, o titânio é o material para a confecção de pinos mais resistente à corrosão (FERNANDES; DESSAI; 2001) Existe um consenso geral que dentes tratados endodonticamente são mais friáveis e mais sujeitos à fratura. Acreditava-se que a endodontia fragilizava o dente pela perda de conteúdo líquido dos canalículos dentinários, tornando a dentina ressecada e friável (ROSEN, 1961). Entretanto sabe-se que não há diferença significativa entre dentes vitais e não vitais quanto às propriedades mecânicas. Também parece não haver alteração na estrutura e disposição da malha de fibras colágenas após a remoção da polpa, assim como, não há diferença estatística na quantidade de umidade dentinária quando dentes vitais e não vitais foram comparados. Dentes despolpados perdem apenas 9% de sua umidade e procedimentos endodônticos reduzem apenas 5 % da rigidez dentária (SEDLEY e MESSER, 1992). A terapia endodôntica envolve a remoção de grande quantidade de dentina intra-radicular. O dente que vai receber pino intra-radicular precisa estar cercado de uma série de cuidados e observações clínicas no sentido de minimizar condições desfavoráveis, como trincas e fraturas radiculares que acabam levando a perda do elemento dental. Dessa maneira, uma avaliação cuidadosa do tratamento endodôntico existente é necessária, já que a contaminação de áreas sanificadas, a infiltração coronária e apical, o deslocamento do remanescente da obturação do canal, entre outros fatores, podem conduzir a fracassos, sendo muitas vezes de conseqüências irreversíveis (COLLESI; SILVA; SU, 1997). Dentes tratados endodonticamente e com grande destruição coronária, freqüentemente, necessitam de pinos intra-radiculares para promover retenção à futura restauração. Para o sucesso clínico do tratamento, uma série de requisitos biomecânicos são necessários, a fim de garantir a longevidade da restauração e maior sobrevida para o elemento dentário. Estes fatores envolvem: localização do dente na cavidade bucal, quantidade de tecido dental remanescente, condição da raiz remanescente, estética, oclusão, função do dente no arco, configuração do canal, comprimento do pino intra-radicular, diâmetro do pino, forma dos pinos, quantidade de suporte ósseo, condição periodontal, tipo da restauração e o efeito final que as coroas têm na distribuição de força aos tecidos remanescentes

13 12 (TEÓFILO; ZAVANELLI; QUEIROZ, 2005; SCOTTI e FERRARI, 2003;CONCEIÇÃO; CONCEIÇÃO, 2002). Vasconcelos et al., (2005), relataram que novos aspectos técnico-científicos e materiais foram apresentados e discutidos, priorizando a observação e o suporte de fundamentos biomecânicos, onde características como a rigidez e o comprimento dos pinos intra-radiculares podem representar destacada influência na integridade da estrutura dental remanescente. Quanto ao formato ou ao desenho dos pinos, alguns autores verificaram que os pinos paralelos são mais retentivos, mais resistentes e distribuem melhor as forças que os pinos cônicos (FERNANDES; DESSAI; 2001). A negligência do profissional em relação ao remanescente de material obturador, espaço entre o pino e o material obturador, e obtenção de um comprimento correto do pino estão potencialmente relacionadas ao fracasso do tratamento. Além disso, uma adaptação ótima do pino selecionado ao canal (em tamanho e forma) diminui o risco de perfuração e fratura da raiz (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998). O profissional pode optar pela colocação de um pino metálico fundido, ou por um pino pré-fabricado. No primeiro caso, o pino intra-radicular é feito sob medida para se adaptar ao canal sendo sua porção coronária e radicular fundidas em conjunto. No segundo caso, o canal é alargado para se adaptar à configuração do pino selecionado e o núcleo coronário é construído com um material aplicado diretamente sobre o pino e dente remanescente (TEÓFILO; ZAVANELLI; QUEIROZ, 2005). O uso de pinos pré-fabricados e materiais de preenchimento plásticos para fabricar sistemas de pinos e núcleos foi introduzido nos anos de 1960(SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998). Entretanto, sistemas de pinos e núcleos estão em uso na odontologia por mais de 250 anos. Existem diferentes tipos de pinos intra-radiculares, podendo ser classificados em metálicos fundidos e não metálicos (cerâmicos). Os pinos pré-fabricados podem ser classificados em metálicos (Titânio e aço inox). Não metálicos (cerâmicos, fibra de carbono, fibra de vidro, fibra de quartzo) (BARATIERI, 2001). Os pinos metálicos fundidos são, há mais de cem anos a solução mais empregada na restauração de dentes tratados endodonticamente. A rigidez e

14 13 corrosão são as principais desvantagens que devem ser levadas em consideração quando são selecionados. São indicados em casos de reabilitações extensas, realinhamento dentário e em canais elípticos ou excessivamente cônicos onde o pino pré-fabricado está contra-indicado, pois não se adapta firmemente às paredes do canal, resultando em maior espessura do cimento (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998; MORO; AGOSTINHO; MATSUMOTO, 2005). Os retentores cerâmicos lisos podem levar ao fracasso clínico quando submetidos a pequenos esforços mastigatórios pela falta de retenção entre o núcleo e o pino. Portanto, apesar de apresentarem boa resistência comparável a retentores de titânio, podem ter sua indicação restringida em dentes posteriores (HEYDECKE; PETERS, 2002). Os pinos de fibra possuem um módulo de elasticidade semelhante ao da dentina, distribuindo as tensões exercidas sobre o dente ao longo da raiz. Os pinos rígidos (metálicos e cerâmicos), deformam-se pouco e transmite uma maior quantidade de tensões à raiz. (CONCEIÇÃO; CONCEIÇÃO, 2002). Conti (2004), avaliou, in vitro, a resistência de 60 dentes humanos (30 incisivos e 30 caninos), metade deles com coroa íntegra e a outra metade com apenas dois milímetros de remanescente coronário, todos endodonticamente tratados e restaurados com pinos metálicos fundidos e pinos intra-radiculares de fibra de carbono. Os resultados mostraram que a colocação de um pino intraradicular enfraquece o dente, mesmo tendo esse pino características especiais, como é o caso dos pinos de fibra de carbono. As raízes restauradas com pinos metálicos fundidos suportaram cargas de intensidade igual a admitida pelos dentes inteiros e sem pinos, entretanto, sofreram fraturas radiculares graves, indicando a necessidade de extração. As raízes restauradas com pinos de fibra de carbono suportaram as menores cargas, mas registraram os melhores índices de fraturas reparáveis. Selecionar o melhor tipo de pino pré-fabricado pode ser um exercício complexo e impreciso para o dentista. O sistema de pino e núcleo pré-fabricado é formado por três componentes: o pino, o material do núcleo e o agente de cimentação. Primeiro, nenhum sistema único de pino intra-radicular preenche todas as situações. Segundo, o vasto número de componentes de pinos e núcleos presentes atualmente no mercado complicam o processo de seleção. Finalmente,

15 14 critérios biomecânicos utilizados para avaliar os pinos são difíceis de quantificar (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998). Os sistemas de pinos pré-fabricados estão contra-indicados, principalmente, em dentes com remanescente coronário inferior a dois milímetros. Os requisitos a serem considerados para a seleção de pinos intra-radiculares pré-fabricados são: resistência à força e à corrosão, boa retenção, boa distribuição de forças, segurança e conservação de estrutura dentinária. Da mesma forma, o núcleo pode ser confeccionado em amálgama, cimento de ionômero de vidro e resina composta. Deve ser de fácil colocação, presa rápida, resistente à forças e cargas oclusais, dimensionalmente estável, permitir mínima infiltração marginal e possuir mecanismo efetivo de adesão à estrutura dentária (SMITH; SCHUMAN; WASSON, 1998). Fernandes; Dessai; (2001), descrevem em sua revisão de literatura que o material para cimentação pode ser: cimento de fosfato de zinco, cimento de ionômero de vidro, cimento resinoso, devendo ter resistência à esforços mastigatórios, ter baixa espessura de película, baixa solubilidade, adequada capacidade adesiva, ser de fácil manipulação e fornecer um adequado selamento marginal. Atualmente tem ocorrido uma maior preferência pela indicação dos pinos intra-radiculares diretos estéticos. Com isso os pinos metálicos fundidos estão sendo menos utilizados. Logicamente que a maior demanda por restaurações estéticas tem impulsionado esta situação. Além disso, existem outros fatores como a facilidade de uso, baixo custo, potencial adesivo, e principalmente as propriedades biomecânicas da maioria destes pinos estéticos que são próximas às da estrutura dental, proporcionando uma melhor expectativa quanto à longevidade do dente e da restauração, reduzindo a possibilidade de fratura dental (CONCEIÇÃO e CONCEIÇÃO, 2002; TEÓFILO; ZAVANELLI; QUEIROZ, 2005). Miranzi et al (2000), avaliaram a relação entre a resistência radicular após a colocação de pinos pré-fabricados e pinos metálicos fundidos utilizando raízes artificiais padronizadas. Foram confeccionados 60 raízes artificiais de resina composta e divididas em quatro grupos, sendo o grupo 1 contendo raízes artificiais com pinos intra-radiculares fundidos, e os grupos 2, 3 e 4 contendo raízes artificiais com pinos pré-fabricados. Após a colocação dos pinos nas raízes confeccionadas em resina composta, as amostras foram colocadas em um maxilar superior e levadas ao teste de resistência. Os resultados mostraram que as raízes que

16 15 receberam pinos pré-fabricados resistiram a forças maiores de compressão, demonstrando mais resistência à fratura em comparação às raízes que receberam os pinos metálicos fundidos. Ishikiriama et al (1995), verificaram resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente restaurados com resina composta e com pinos intra-radiculares. Foram confeccionados e armazenados em água destilada incisivos centrais superiores humanos extraídos de dimensões semelhantes, sem trincas ou fraturas. Os dentes foram divididos em quatro grupos experimentais de vinte dentes cada: no grupo 1 foi utilizado pino intra-radicular, restauração com resina composta e aplicação do carregamento de compressão para a fratura do dente, aproximadamente no centro da porção linguo-incisal do dente; o grupo 2 foi semelhante ao grupo experimental 1, sem a presença do pino intra-radicular; no grupo 3 foi utilizado pino-radicular, restauração com resina composta e aplicação do carregamento de compressão na face lingual, no cento da restauração; e no grupo 4, que foi semelhante ao grupo experimental 3, sem a presença do pino intraradicular. Os pinos dos grupos 1 e 3 foram obtidos à partir do fio de aço inoxidável de uso ortodôntico de 1 mm de diâmetro e cimentados com cimento de fosfato de zinco. Os grupos 2 e 4 foram obturados com guta-percha até o nível cervical. Os dentes tiveram suas coroas abertas por lingual e as câmaras pulpares preparadas como se fossem receber tratamento endodôntico. Os canais radiculares de todos os dentes foram preparados com uma broca que acompanha o conjunto para restaurações coronárias do sistema Parapost (Whaledent International, USA) com diâmetro de 1,25 mm até a uma extensão de 7 mm aquém do ápice radicular. Os testes de resistência à fratura foram feitos na máquina de ensaios Universal Kratos (Dinamômetros Kratos Ltda São Paulo). Os resultados mostraram que não houve diferença na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente e restaurados com resinas composta, com e sem pino intra-radicular; e que houve diferença na resistência à fratura de dentes tratados endodonticamente quando comparados às regiões de aplicação do carregamento de compressão, sendo a região central de maior resistência. Standlee et al., (1972), utilizaram o método de fotoelasticidade para comparar as tensões produzidas por três formas de pinos intra-radiculares metálicos (pino cônico liso, pino paralelo liso e pino paralelo serrilhado). Analisaram também variações no comprimento e nas formas de inserção. Os pinos foram cimentados no

17 16 material fotoelástico com cimento de fosfato de zinco. Foram aplicadas cargas oblíquas (30 lb), de compressão de 66N (27 lb) e de cisalhamento de 34N (13,5 lb), e foram fotografados no campo de luz polarizada antes e depois da aplicação da carga. A análise das imagens mostrou que a tensão diminui à medida que o pino aumenta de comprimento; os pinos paralelos lisos geram maior tensão na porção apical da raiz; os pinos cônicos geram efeito de cunha e produzem alta concentração de tensões na porção cervical; os pinos serrilhados geram altos níveis de tensão na porção coronária. Níveis excessivos de tensão são gerados se a técnica de inserção do pino serrilhado for inadequada. Os autores salientaram ainda que o pino deve ter, no mínimo, o comprimento da coroa anatômica do dente. Torbjörner; Karlsson; Ödman et al., (1995), realizaram um estudo com o objetivo de comparar e avaliar o tipo de falha relacionada ao insucesso dos pinos metálicos fundidos e pinos pré-fabricados (paralelos serrilhados) em pacientes reabilitados com diversas modalidades de tratamento restaurador. Foram analisados 788 pinos intra-radiculares por um período de 4 a 5 anos. A perda de retenção foi a mais freqüente falha relacionada a ambos os pinos, enquanto que, a fratura radicular foi a mais séria conseqüência resultando sempre em extração. Os pinos préfabricados obtiveram uma taxa de sucesso significativamente maior em relação aos metálicos fundidos, os quais apresentaram uma freqüência altamente significativa de fraturas radiculares. As falhas também foram relacionadas ao sexo (maior em homens), a idade (maior em pacientes idosos) e a localização (maior na maxila). As falhas dos pinos intra-radiculares, normalmente, não estão relacionadas ao tipo de retentor, mas a outros fatores como a idade do paciente e a localização do retentor. Em pacientes idosos, a dentina muito fragilizada e o aumento no número de restaurações resulta em grande perda de estrutura dental, resultando no insucesso do tratamento. Heydecke e Peters (2002), realizaram uma revisão bibliográfica sobre as publicações que envolvem restaurações de dentes tratados endodonticamente com e sem a utilização de pinos intra-radiculares. Foram encontradas 1773 publicações, sendo que os autores selecionaram 10 publicações com estudos in vitro e 6 com estudos in vivo. Após comparar os resultados obtidos, concluíram que não foi encontrada diferença nos índices de fratura radicular entre os dentes restaurados com e sem pinos, sendo que as fraturas ocorreram, em sua maioria, no terço médio ou no terço apical. Os autores citados acima ainda discutem sobre a inconsistência

18 17 dos dados clínicos que são publicados, demonstrando que é impossível indicar apenas um tipo de tratamento, já que ambas as modalidades podem ser recomendadas se forem tecnicamente bem aplicadas e com a precaução necessária. Futuros estudos em laboratório são necessários e deverão mostrar qual modalidade de tratamento é apropriado para dentes com diferentes graus de fratura e perda de tecido. Saupe; Gluskin; Radke (1996), realizaram um estudo comparativo de resistência à fratura entre pinos metálicos fundidos convencionais e um pino intraradicular reforçado de resina (Luminex) na restauração de raízes estruturalmente comprometidas. Foram utilizados 40 incisivos centrais maxilares intactos extraídos, similares em tamanho, forma e anatomia radicular. Os dentes foram transluminados com luz de fibra ótica para assegurar a ausência de cáries, trincas superficiais e fraturas. Os 40 espécimes foram aleatoriamente divididos nos seguintes grupos: grupo A (pino metálico fundido não ferulizado); grupo B (pino pré-fabricado Luminex reforçado de resina não ferulizada); grupo C (pino metálico fundido ferulizado); grupo D (pino pré-fabricado Luminex reforçado de resina ferulizada). A raiz de cada dente restaurado foi finamente coberta com uma borracha auto-polimerizável para simular um ligamento periodontal e colocadas em blocos de acrílico para que 3 mm de estrutura dental ficasse exposto. Os espécimes foram aleatoriamente escolhidos para carga transversa em um dispositivo de teste universal (INSTRON). Os grupos B e D demonstraram valores de falha entre 41,1 e 52,4% mais altos do que aqueles obtidos pelos grupos A e C. Os autores observaram que quando o suporte radicular e dentinário são comprometidos, o sistema Luminex pode oferecer até 50% mais resistência para a fratura do que pode um pino metálico fundido convencional. Heydecke; Butz; Strub (2001), realizaram um estudo in vitro com o objetivo de comparar a resistência à fratura de pinos de titânio e três sistemas de pinos estéticos (zircônio, quartzo reforçado com fibras e ionômero de vidro com fibras). Quarenta caninos superiores foram tratados endodonticamente e preparados para receber os pinos intra-radiculares e posteriormente coroas totais. A resistência à fratura foi medida com a aplicação de uma força a uma velocidade de 1mm/minuto por uma máquina de ensaios universais (HÁ 100). Os dentes restaurados com pinos de titânio, apresentaram a menor resistência à fratura, enquanto que os dentes restaurados com pinos de quartzo reforçados com fibras foram mais resistentes em relação aos outros pinos. Também concluíram que não houve diferença entre os

19 18 pinos de ionômero reforçados com fibra e pinos de zircônio. As análises estatísticas comprovaram que os dentes que receberam pinos de quartzo e ionômero mostraram modos de fratura mais favoráveis (reparáveis) em relação aos que receberam pinos de titânio e zircônio. Heydecke; Butz; Strub (2001), compararam a resistência à fratura de 64 incisivos centrais superiores. Todos foram tratados endodonticamente e receberam preparos cavitários com 3mm de diâmetro na mesial e distal. Foram dividos em 4 grupos: Grupo 1 pino de titânio e restauração em resina; Grupo 2 pino de zircônio e restauração de resina; Grupo 3 restaurado com resina; Grupo 4 controle, onde somente o acesso endodôntico e cavidades proximais foram restauradas com resina. Todos os espécimes foram submetidos a ciclos de fadiga termomecânica em um simulador de oclusão controlado por computador. A força foi aplicada 3mm depois da superfície incisal da face palatina. A freqüência foi de 1.3Hz e a força de 30N. Todas as amostras foram submetidas a termociclagem (5-55ºC). Todos os espécimes não fraturados durante o teste de carga dinâmica foram submetidos a carga até fraturar. A carga de fratura e o modo de fratura foram registrados. No teste da carga dinâmica, todas as amostras resistiram, exceto uma amostra do grupo 3. Quando se avaliou a resistência a fratura, o grupo 3 obteve resistência significativamente menor que os outros grupos. Quanto ao teste de padrão de fratura, o grupo controle exibiu significativamente o menor número de fraturas irreparáveis. O grupo 2 e 3 tiveram menos fraturas que o grupo restaurado com pino de titânio. Torbjörner (2004), em sua revisão de literatura sobre princípios biomecânicos referentes a dentes endodonticamente tratados e restaurados com pinos intraradiculares, concluiu que fraturas dos dentes, do cimento, e de materiais restauradores são geralmente causadas pela fadiga. Afirma também que a preservação da estrutura dental é essencial para evitar fraturas radiculares. Cita que uma maneira eficiente de diminuir o risco de fraturas por fadiga é reduzir as forças oclusais laterais e que um plano oclusal favorável é provavelmente muito mais importante para a durabilidade do dente endodonticamente tratado do que o tipo de pino intra-radicular utilizado. Schwartz e Robbins (2004), em sua revisão de literatura sobre pinos intraradiculares, afirmam que os pinos intra-radiculares ativos devem somente ser

20 19 usados quando a retenção máxima é requerida, pois geram tensões na estrutura da raiz e são difíceis de recuperar. Os pinos intra-radiculares cerâmicos e de zircônio não são removíveis na maioria dos casos e devem ser evitados. A tendência na prática clínica está para pinos intra-radiculares de fibra, pois seu desempenho aproxima in vitro aquele de pinos intra-radiculares metálicos e a maioria dos estudos concordam que sua modalidade de falha é mais favorável ao reparo do que com pinos intra-radiculares metálicos. O uso de pinos intra-radiculares de fibra continuará provavelmente a crescer, supondo que a pesquisa clínica em longo prazo seja estudada. Modificações mais adicionais de suas propriedades físicas e mecânicas melhorarão provavelmente também seu desempenho clínico. Pierrisnard et al (2002), realizaram um estudo mecânico usando o Método dos elemetos finitos (MEF) em reconstruções corono-radiculares de dentes tratados endodonticamente, sendo os resultados obtidos analisados através do software, comparando a intensidade máxima observada. Através dos resultados, os autores concluíram que ambos os tipos de tensão (tração ou compressão) foram observados na região cervical. Confirmou-se que a região cervical do dente restaurado estava sujeita a maioria do estresse e que a presença de uma férula diminui a tensão na região cervical. Da mesma forma, porém em menor proporção a utilização de pino intra-radicular reduziu a concentração de tensões. Naumann; Blankenstein; Dietrich (2005), realizaram um estudo clínico onde restauraram cento e cinco dentes com pinos intra-radiculares de fibra de vidro paralelos e afilados em oitenta e três pacientes. As restaurações foram acompanhadas por vinte e quatro meses, sendo que após tal período a análise estatística dos resultados foi executada. O teste exato de Fisher foi usado para comparar a freqüência das falhas após 12 e 24 meses. Os resultados mostraram que 3,8% das restaurações falharam após doze meses e 12,8% após 24 meses. O principal tipo de falha observado foi de fratura radicular. Os pinos intra-radiculares de fibra de vidro paralelos tiveram resultado clínico após 24 meses iguais aos pinos intra-radiculares cônicos. Concluíram que os dentes restaurados com pino intraradicular de fibra de vidro paralelos e afilados reforçaram a estrutura dental remanescente. As fraturas do pino intra-radicular e a perda da retenção do pino foram os tipos mais freqüentes de falha, no entanto na maioria dos casos as falhas foram reparáveis.

21 20 Albuquerque et al., (2003), realizaram uma análise de tensões utilizando MEF em um incisivo central superior restaurado com diferentes pinos intra-radiculares. Compararam três formas de pino intra-radicular (cônico, paralelo, cilíndrico em dois diâmetros: 1.8 e 1.2mm), compostos de três materiais diferentes (aço inoxidável, titânio, fibra de carbono). Para isso dividiram os dentes em quatro grupos. O grupo 1 representou o dente hígido, o grupo 2 foi restaurado com pino cônico, o grupo 3 foi restaurado com pino paralelo e o grupo 4 foi restaurado com pino cilíndrico. Foram aplicadas em ângulo de 45 graus cargas de 100N. A análise bidimensional de tensões foi executada, as quais indicaram que em todos os modelos, as tensões se concentraram na região cervical na face palatina do dente. Pinos cilíndricos apresentaram as menores concentrações de tensões. Os pinos intra-radiculares de aço inoxidável apresentaram concentração e tensão maior seguida pelos pinos intraradiculares de titânio. Os pinos intra-radiculares de carbono apresentaram o menor nível de concentração de tensões. Foi sugerido que o uso de pinos intra-radiculares deve ser guiado não somente pela forma mais adequada, mas principalmente pelo material mais favorável para cada aplicação. Mezzomo; Massa; Dalla Líbera (2003), testaram a resistência à fratura de dentes restaurados com dois diferentes pinos intra-radiculares e dois agentes cimentantes diferentes. Quarenta pré-molares foram endodônticamente tratados, metade dos pinos intra-radiculares foram cimentados com cimento de fosfato de zinco, enquanto a outra metade foi cimentada com cimento resinoso. O grupo que foi cimentado com cimento de fosfato de zinco mostrou o resultado mais pobre, e o cimento resinoso teve um melhor desempenho. As propriedades físicas do cimento resinoso podem recomendar seu uso sistemático na cimentação endodôntica do pino intra-radicular. A aplicação do cimento resinoso pode reduzir o risco da fratura da raiz nas situações clínicas. Ferrari; Vichi; Garcia-Godoy (2000), avaliaram clinicamente pinos intraradiculares de resina reforçado por fibras após quatro anos do procedimento clínico. Foram divididos em dois grupos de 100 dentes endodonticamente tratados. No Grupo 1 foi utilizado pino de fibra (sistema Composipost). No grupo 2, pinos intraradiculares metálicos foram cimentados com uma técnica tradicional. Os pacientes foram avaliados após 6 meses, 1, 2 e 4 anos e os exames clínicos e radiográficos foram realizados. Obtiveram os seguintes resultados: Grupo 1: 95% dos dentes restaurados pelo sistema Composipost apresentaram sucesso clínico; 2%

22 21 apresentaram falha endodôntica; Grupo 2: o sucesso clínico foi encontrado em 84% dos dentes restaurados com pinos intra-radiculares metálicos, 9% apresentaram fratura da raiz, 2% descolamento da coroa e 3% falha endodôntica. A análise estatística mostrou diferenças entre os grupos 1 e 2. Os resultados deste estudo indicaram que o sistema Composipost foi superior ao sistema convencional de pino intra-radicular metálico após 4 anos do procedimento clínico. Concluíram que os pinos intra-radiculares de fibra puderam eliminar o risco de fraturas da raiz. Malferrari; Mônaco; Scotti (2003), realizaram avaliação clínica de dentes restaurados com resina e com pinos intra-radiculares reforçados com fibra de quartzo, usados em 180 dentes endodonticamente tratados sobre um período de 30 meses. Relataram que as falhas ocorreram acima de um período de 30 meses, mas foi possível substituir com sucesso a restauração em todos os casos falhos. Acima de um período de 30 meses, a reabilitação dos dentes endodonticamente tratados que usaram pinos intra-radiculares de fibra de quartzo mostrou bons resultados clínicos. Nenhuma descimentação do pino e da prótese foi observada, e nenhuma fratura do pino intra-radicular ou raiz foram observados. Concluíram que no caso de falhas, era possível reparar a restauração. Nergiz et al., (2002), avaliaram o efeito do comprimento e do diâmetro de pinos intra-radiculares na retenção. A transmissão da força do pino intra-radicular afilado ao longo da raiz foi homogênea, mas sua força retentiva é mais baixa comparada com aquelas dos pinos intra-radiculares paralelos ou outros tipos de pinos intraradiculares. A finalidade do estudo in vitro foi investigar o efeito do comprimento e do diâmetro na força retentiva do pino intra-radicular de pré-fabricado de titânio, com três comprimentos diferentes (9, 12, 15 milímetros) e diâmetros apicais (0-5, 0-9, 1-1 milímetros), todos cimentados com cimento de fosfato de zinco em 90 dentes anteriores intactos. A retenção aumentou com o aumento no comprimento (aproximadamente 100%) do que com o aumento no diâmetro (aproximadamente 60%). Concluíram que a força retentiva dos pinos intra-radiculares é afetada proporcionalmente pelo comprimento tão bem quanto o diâmetro dos pinos intraradiculares cônicos, e que a escolha do comprimento adequado de um pino intraradicular foi mais importante do que o diâmetro para obter a força retentiva elevada. Grandini et al., (2005), avaliaram clinicamente o uso de pinos intra-radiculares de fibra e de restaurações diretas de resina composta para dentes tratados

23 22 endodonticamente utilizando 38 dentes anteriores e 62 dentes posteriores. Os pacientes foram chamados após 6, 12, 24, e 30 meses, e as restaurações foram avaliadas de acordo com critérios clínicos e radiográficos. Concluíram que a restauração dos dentes endodonticamente tratados com pinos intra-radiculares de fibra e restaurações diretas de resina é uma opção de tratamento, aquela que em curto prazo conserva a estrutura dental. MASSING (2006), avaliou através do MEF os efeitos da utilização de pinos com diferentes comprimentos e módulos de elasticidade na distribuição das tensões. Foram construídos modelos tridimensionais de um incisivo central superior tratados endodonticamente e suas estruturas de suporte. Os modelos apresentavam fratura coronária e restauração em resina composta, associada ou não ao uso de pinos de fibra de vidro, de titânio e de zircônia com 14, 11 e 8 mm de comprimento. Após a aplicação de uma carga de 10N na concavidade palatina do dente, os resultados foram analisados. Para todos os modelos, a área de maior concentração de tensões foi na face vestibular/ região cervical do dente, principalmente para pinos com 11 e 8 mm de comprimento. As faixas de tensões mais elevadas observadas nessa região estão associadas a modelos com pinos de comprimento reduzido. Concluiu que a utilização de pinos mais curtos resulta em maior concentração e intensidade das tensões na região cervical do dente. GARBIN, (2006), avaliou a distribuição das tensões em modelos tridimensionais de um incisivo central superior hígido e com fratura coronária Tipo IV restaurados com resina composta e diferentes pinos intra-radiculares utilizando o MEF. Nos modelos foi representado a fratura coronária e restauração com resina composta associada a três formas de pinos intra-radiculares (cônico, cilíndrico e escalonado) e quatro tipos de materiais (titânio, fibra de vidro, fibra de carbono e cerâmica). Após, foi aplicada uma pressão na face palatina do dente e a análise dos deslocamentos, das tensões máximas e da distribuição das tensões permitiu determinar o comportamento das diferentes condições testadas e concluiu que o modelo do dente hígido apresentou os maiores valores de deslocamentos e uma concentração de tensões com os valores mais elevados localizada na região correspondente a junção cemento-esmalte na face vestibular e palatina, distribuída numa área de pequena extensão; o modelo do dente restaurado com resina composta apresentou tensões de menor intensidade e com a mesma localização,

24 23 porém numa área mais ampla; os modelos restaurados com resina e diferentes pinos intra-radiculares apresentaram comportamentos distintos principalmente em função da composição do pino intra-radicular; os modelos com pinos de fibra de vidro e de carbono apresentaram um comportamento semelhante em termos de deslocamentos máximo, com tensões de menor intensidade localizadas na região correspondente a junção cemento-esmalte na face vestibular e palatina; os modelos com pinos de titânio apresentaram tensões de maior intensidade que os de fibra; os modelos com pinos de cerâmica apresentaram um comportamento com menor deslocamento e com tensões de maior intensidade, concentradas ao longo do corpo do pino e com tensões de menor intensidade que os de fibra na região da junção cemento-esmalte. A chave do sucesso é determinar isoladamente, para cada dente tratado endodonticamente, o método de restauração que ofereça a melhor oportunidade de preservar ao máximo o elemento dental ao longo da vida do paciente, com a forma de intervenção mais segura e menos destrutiva. O objetivo, portanto, é dar novamente uma função mastigatória e estética ao dente tratado, com a menor destruição dental possível (SCOTTI e FERRARI, 2003).

25 24 3 CONCLUSÃO Após uma extensa revisão bibliográfica à respeito do uso de pinos intraradiculares e considerações biomecânicas importantes, chegou-se às seguintes conclusões: A espessura da dentina radicular remanescente é a variável mais importante na resistência à fratura radicular; Pinos intra-radiculares não reforçam o elemento dental; O pino intra-radicular deve ser utilizado somente quando houver necessidade de retenção do núcleo ou da restauração coronária; O comprimento adequado de um retentor intra-radicular é mais importante do que o seu diâmetro; A rigidez do pino intra-radicular pode aumentar a susceptibilidade do dente à fratura de raiz; O pinos metálicos fundidos, apesar de serem uma opção para restauração de dentes tratados endodonticamente das mais antigas, ainda continuam sedo muito empregados, e quando bem indicados, proporcionam resultados clínicos satisfatórios; Apesar de toda evolução das técnicas e o desenvolvimento dos novos materiais, não se conseguiu chegar ao que seria chamado de pino intra-radicular ideal.

26 25 4 BIBLIOGRÁFIA ALBUQUERQUE, R.C et al. Stress analysis of upper central incisor restored with different post. J Oral Rehabil, v. 30, n. 9, p , BARATIERI, L. N. Odontología Restauradora Fundamentos e Possibilidades. São Paulo: Livraria Santos Editora, 2001, 739p. COLLESI, R. R.; SILVA, A. C. B.; SU, S.; Restauração do dente tratado endodonticamente: aspectos relativos ao preparo para retentores intra-radiculares. Revista de Odontologia da Universidade de Santo Amaro, v. 2, n. 4, p. 6 9, Jul. / Dez., CONCEIÇÃO, E. N.; CONCEIÇÃO, A. A. B.; Pinos Intra-Radiculares de Fibra de Vidro, Carbono e Cerâmicos. In: CARDOSO, R. J. A.; GONÇALVES, E. A. N. Estética. 2 o ed. São Paulo: Artes Médicas, p CONTI, S. M. Avaliação in vitro da resistência à compressão de dentes com coroa íntegra e de raízes com remanescente coronário endodonticamente tratados e restaurados com a utilização de pinos de fibra de carbono. São Paulo: USP, Tese (Doutorado), Faculdade de Odontologia, Universidade de São Paulo SP, São Paulo, DURET, B.; REYNARD, M.; DURET, F. Un nouveau concept de reconstritution corono-radicular: le Composipost (1). Chir Dent Fr, v. 60, p , FERNANDES, A.S.; DESSAI, G.S. Factors affecting the fracture resistence of postcore resconstructed teeth: a review. Int.J.Prosthod., v.14, n.4, p , FERRARI, M., VICHI, A.; GARCIA-GODOY, F. Clinical evaluation of fiber-reinforced epoxy resin posts and cast post and cores. American Journal of Dentistry, v. 13, May GARBIN, C. A. Análise da distribuição de tensões em dentes com fratura coronária reforçados com diferentes sistemas de pinos pré-fabricados através do método dos elementos finitos. CAMARAGIBE, p. Tese (Doutorado) Universidade de Pernambuco Universidade de Odontologia de Pernambuco. GRANDINI et al., Clinical Evaluation of the Use of Fiber Posts and Direct Resin Restorations for Endodontically Treated Teeth. The International Journal of Prosthodontics, v. 18, n. 5, p , 2005.

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