Guia para os Professores ESTUDO DE CASO: RAIVA HUMANA TRANSMITIDA POR CÃES

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1 Guia para os Professores ESTUDO DE CASO: RAIVA HUMANA TRANSMITIDA POR CÃES Partindo da experiência adquirida no desenvolvimento dos estudos anteriores de casos, com relação às zoonoses, o estudante deverá adquirir conhecimentos e habilidades relativas ao conceito de risco biológico, procedimentos de prevenção e controle, dando ênfase na raiva transmitida por cães. É analisada uma situação de um caso ocorrido no departamento de Putumayo Colômbia durante o mês de setembro de Espera-se que com esta experiência se possam identificar situações de campo, onde as condições ambientais são complexas, a educação sanitária é precária, bem como os serviços de saúde pública e de saúde pública veterinária; a cooperação intersetorial é nula. 1. Ao finalizar o estudo do caso o estudante estará capacitado a conhecer algumas das características do agente: O agente é um vírus da família Rhabdoviridae e do gênero dos Lyssavirus O período de incubação é variável: 5 dias até 6 meses O vírus é muito sensível a ação de agentes físicos e químicos; em poucos minutos se inativa pela ação dos ácidos e bases fortes, a luz solar, a radiação ultravioleta, as mudanças de ph e a temperatura. 2. Distinguir entre agressão animal e exposição rábica: A lesão por agressão animal é a ferida causada por mordida (s) ou arranhão (s), qualquer que seja sua quantidade, extensão ou profundidade em qualquer parte do corpo da pessoa, ocasionada por um animal potencialmente transmissor da raiva. Os dedos e a face são os locais com maior risco. A exposição rábica é a probabilidade de penetração e replicação do vírus rábico no organismo de uma pessoa que sofreu lesão por agressão de um animal potencialmente

2 transmissor de raiva ou o contato da pele lesionada ou de mucosa com a saliva ou tecido de um animal infectado ou, suspeitamente, infectado com o vírus rábico de maneira acidental ou por falhas nas medidas preventivas (laboratórios, cavernas) 3. Conhecer os tipos de exposição rábica: Tipos de exposição Exposição rábica grave Acidente causado por um animal raivoso ou com raiva confirmada através de exames laboratoriais. Acidente causado por um animal selvagem Acidente causado por um animal de rua ou desconhecido: feridas na cabeça, face, abdome, ponta dos dedos e feridas múltiplas. Contato de feridas ou mucosas com material de necropsia de um animal ou um ser humano suspeito de ser positivo para a raiva Exposição rábica leve Acidente causado por um animal de rua ou desconhecido: uma (única) mordida em partes cobertas do corpo, braços, tronco e membros inferiores do corpo. 4. Levar em conta a definição de caso provável, confirmado e compatível: o o Caso provável Pessoa com febre, agitação e instabilidade que evolui apresentando maior comprometimento do sistema nervoso central como convulsões, sinais meníngeos. alucinações, acompanhado de hidrofobia por espasmo dos músculos da deglutição ao tentar engolir (pode ser claro não o antecedente de exposição rábica). Caso confirmado

3 Caso provável a que se confirme o vírus através de exame laboratorial, seja por isolamento viral, imunofluorescência, estudo histopatológico ou prova biológica. Caso compatível Caso provável que não foi realizado provas diagnósticas ou os resultados destas não foram conclusivos. 5. Identificar os fatores a serem avaliados e as possíveis intervenções: Tratamento inicial da ferida Estabelecer a espécie e contatos do animal que mordeu. Circunstâncias do acidente Estado de vacinação do animal que mordeu Estado de vacinação da pessoa mordida Gravidade das feridas. Condições epidemiológicas do local. Indicadores do programa de prevenção ou controle. Estado clínico do animal agressor. Confirmação diagnóstica. Todo caso de agressão animal deve ter atenção médica prioritária, sendo as medidas de urgência à campo incluem: Limpeza e Desinfecção da ferida. Em situações de campo o uso de água e sabão produz uma boa desinfecção. Lavar com água à jato. Repetir 3 vezes o procedimento. Procedimento com duração total de 15 minutos. Podem-se usar substâncias como soluções iodadas, amônia quaternária e H2O2. Prevenção da raiva O método mais eficiente para prevenir a raiva nos seres humanos é a prevenção da enfermidade nos transmissores (cães e gatos) mediante a vacinação ou em certas zonas, o

4 controle racional das populações de morcegos vampiros. Esta medida se deve complementar com a adequada regulação sobre a posse de filhotes; o controle de cães de rua; a informação, educação e atenção da comunidade e a atualização dos profissionais do setor de saúde (médicos, enfermeiras, agentes de saúde) e de saúde animal (médicos veterinários) sobre a epidemiologia e a prevenção da enfermidade. Fatores a serem avaliados em casos de agressão animal. Toda agressão animal, deve ser considerada como uma urgência médica (atenção prioritária). Espécie do animal agressor Na América Latina os transmissores mais importantes são o cão, alguns animais silvestres (morcegos hematófagos e raposas) e o gato. Características da agressão Deve-se ter cuidado na avaliação das circunstancia, as crianças normalmente ocultam a realidade por medo do castigo e do hospital, tendendo a minimizar os ataques. Deve-se estabelecer se agressão foi provocada ou foi por ação do paciente. Estado de vacinação do animal agressor A vacinação vigente diminui o risco de transmissão da doença. Estado de vacinação da pessoa atendida Os protocolos estabelecidos neste caso estão definidos pela autoridade sanitária de cada país. Lugar e tipo da agressão. A cabeça, face, abdome e as mãos oferecem maior risco. Cuidados com o ferimento Dê maior importância na prevenção, os procedimentos buscam eliminar o vírus que tenha sido depositado no local da mordida, evitando que chegue ao sistema nervoso.

5 O primeiro a ser feito é lavar a lesão com água e sabão ou detergente deixando ensaboada a zona afetada durante cinco minutos, enxaguando o local com água à jato; este procedimento deve ser repetido por três vezes. Adicionalmente, de acordo com a disponibilidade, podem-se aplicar substâncias como amônia quaternária, soluções iodadas, água oxigenada. Não se devem suturar as feridas produzidas pela mordida, salvo à critério médico. Se for imprescindível fazê-la, aproximam-se os tecidos com alguns pontos evitando que a agulha incida na área da mordida, com prévia aplicação de soro anti-rábico ao redor da ferida. Depois de rigorosa análise das situações anteriores, o médico avaliará a aplicação de outras medidas. Imunoglobulinas anti-rábicas Indicadas em exposições graves. Existem soros homólogos e heterólogos. Aplica-se o mais rápido possível, dentro das primeiras 72 horas e nunca depois do sétimo dia de iniciada a vacinação. Sempre pratica- se a prova cutânea de sensibilidade. Vacinação anti-rábica Em geral se dispõe de vacinas preparadas em cérebro de ratos lactantes CRl ou em cultivos celulares As vacinas estão indicadas em: * Exposições graves (simultaneamente com a aplicação de imunoglobulina anti-rábica), * Como único tratamento em exposições leves * Imunizações pré-exposição de pessoas que precisam devido ao seu trabalho. As legislações sanitárias dos países têm definido estes temas a título de informação se apresenta o esquema de vacinação para a vacina preparada em células Vero. Esquema de Vacina preventiva.

6 Três injeções iniciais dias 0, 7, 28; primeiro reforço ao ano com reforços posteriores cada 3 anos. Esquema de Vacinação post exposição. o Pessoas não vacinadas são tratadas com 5 injeções nos dias 0, 3, 7, 14, 30. Primeiro reforço opcional em 90 dias. Em pessoas anteriormente imunizadas por uma vacinação preventiva completa: antes de um ano se deve aplicar uma injeção no dia 0 e se faz mais de 1 ano se deve aplicar 3 injeções nos dias 0, 3 e Conduta com o animal agressor Os cães e gatos devem ser submetidos à observação por 10 dias contados a partir do dia da mordida. A responsabilidade disto é do médico veterinário responsável pelo setor de saúde (centro de zoonoses). Outros animais como primatas, raposas, tigres e outros, são necessários sacrificá-los e proceder ao exame confirmatório. Os animais não vacinados, mordidos por um animal raivoso devem ser sacrificados. Os vacinados se vacinam e se observa em cativeiro por 45 dias aos cuidados de um médico veterinário. Algumas funções do médico veterinário Captura e observação do animal Identificação do animal que mordeu. Realizar a observação de cães e gatos durante 10 dias a partir da data da mordida ou contato Realizar a investigação epidemiológica do caso ou surto. Identificar pessoas mordidas e informar ao setor de saúde. Investigação dos possíveis contatos Realizar a busca de contatos animais. Delimitação da área de influência do foco rábico Manter informada a autoridade sanitária sobre seus achados e resultados

7 Notificar o centro de zoonose e a vigilância epidemiológica Constituir um meio de comunicação entre o setor de saúde e agricultura Manejo dos contatos animais com vacina recente: quarentena ou revacinação. E sem vacina: eliminação. 7. Conhecer o procedimento para a coleta e o envio de amostras ao laboratório Este procedimento se deve realizar com todas as precauções, pelo risco que implica para o médico veterinário e seus auxiliares. O mais prático é retirar a cabeça e levá-la ao laboratório de saúde pública ou de saúde animal (depende da regulamentação de cada país). A amostra deve estar documentada: Causa da morte do animal. Espécie Sinais que apresentou Duração da enfermidade, resultados do laboratório. Ver: Pessoas e animais mordidos Nome e direção do remetente. Número telefônico e endereço eletrônico. Nome do médico e da instituição de saúde que soube do caso A vigilância epidemiológica e os programas de vacinação com coberturas superiores a 90% devem ser a preocupação das autoridades de saúde; Referências Alvarez D, Alvarez C. Manejo del accidente rébico. Universidad del Rosario. Universidad de Cartagena.

8 Cediel N, Villamil L C. Riesgo biológico ocupacional en la medicina veterinaria, área de intervención prioritaria. Rev. Salud Pública. 6 (1): 28-43, Saad C, Toro G, Martínez M, Díaz A, Rico E, Escobar E. Raiva. Guía práctica para la atención integral de personas agredidas por un animal. Informe técnico número 4. Ministerio de Salud. Colombia. 20 pp.2002 Saad C. Parálisis flácida por raiva en una niña de seis años de edad. Informe quincenal epidemiológico nacional IQUEN. Ministerio de Salud. Instituto Nacional de Salud INS. Vol 5, No 6, pp Estudo de caso desenvolvido pelos participantes / integrantes projeto SAPUVEYNET II: N. Cediel, RedSPvet, Colombia: redspvet@yahoo.com.ar; L.C. Villamil, Universidad Nacional de Colombia: lcvillamilj@unal.edu.co