Dayana Aparecida Franco

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1 Dayana Aparecida Franco INDICAÇÕES E ADESÃO ADEQUADAS DA QUIMIOPROFILAXIA COMO PREVENÇÃO ENTRE OS CONTATOS DE PACIENTES COM TUBERCULOSE, NO MUNICÍPIO DE PALMAS TO Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre Profissional em Efetividade em Saúde Baseada em Evidências São Paulo 2009

2 Dayana Aparecida Franco INDICAÇÕES E ADESÃO ADEQUADAS DA QUIMIOPROFILAXIA COMO PREVENÇÃO ENTRE OS CONTATOS DE PACIENTES COM TUBERCULOSE, NO MUNICÍPIO DE PALMAS TO. Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo para obtenção do Título de Mestre Profissional em Efetividade em Saúde Baseada em Evidências Orientador: Prof. Dr. Orsine Valente São Paulo 2009

3 Franco, Dayana Aparecida Indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia como prevenção entre os contatos de pacientes com tuberculose, no município de Palmas TO / Dayana Aparecida Franco São Paulo, xiii, 45f. Tese (Mestrado Profissional) Universidade Federal de São Paulo. Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e Terapêutica. Título em Inglês: Adequate indications and adhesion of the chemoprevention as prevention enter the contacts of patients with tuberculosis, in the city of Palmas TO. 1.Tuberculose. 2. Quimioprofilaxia. 3. Saúde Coletiva.

4 DADOS DO AUTOR Nome: Dayana Aparecida Franco Nome para publicação: Franco, Dayana Aparecida Endereço re sidencial: 404 NORTE, Alameda 28 Residencial Tom Jobim, Bloco 04, Apto 302 Plano Diretor Norte Palmas - TO Telefones: (63) dayanaapfranco@yahoo.com.br FORMAÇÃO ACADÊMICA Especialização PNEUMOLOGIA SANITÁRIA FIOCRUZ 2007 Especialização ATIVAÇÃO DO PROCESSO DE MUDANÇA DO ENSINO SUPERIOR EM SAÚDE FIOCRUZ 2006 Especialização EDUCAÇÃO PROFISSIONAL NA Á REA DA SAÚDE: ENFERMAGEM FIOCRUZ 2005 Especialização SAÚDE PÚBLICA Universidade Estácio de Sá 2006 Graduação- ENFERMAGEM - Universidade do Grande ABC ATUAÇÃO PROFISSIONAL Instituição: Universidade Federal do Tocantins Atuação: Docente Período: 2009 até a presente data iv

5 UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIA E MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM MEDICINA INTERNA E TERAPÊUTICA Chefe do Departamento: Prof. Dr. Angelo Amato Vincenzo de Paola Coordenador do Curso de Pós-Graduação: Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah v

6 DAYANA APARECIDA FRANCO INDICAÇÕES E ADESÃO ADEQUADAS DA QUIMIOPROFILAXIA COMO PREVENÇÃO ENTRE OS CONTATOS DE PACIENTES COM TUBERCULOSE, NO MUNICÍPIO DE PALMAS TO PRESIDENTE DA BANCA Prof. Dr. Orsine Valente BANCA EXAMINADOR A Profª. Drª. Dulce Barbosa Prof. Dr. Clystenes Odyr Soares Silva Prof. Dr. Dirceu Raposo Mello SUPLENTE Prof. Dr. Hernani Pinto de Lemos Júnior vi

7 Dedicatória Dedico este trabalho em especial... A Minha Querida Mamãe, mulher guerreira, que tem compreendido minha ausência nos últimos anos; A Memória do Meu Amado Papai, figura ímpar, ao qual sempre dedicarei minhas vitórias. AMO MUITO VOCÊS... vii

8 Agradecimentos Ao Prof. Dr. Orsine Valente, por compartilhar esses momentos e apostar em mim, contribuindo para a construção de novos saberes. Aos queridos professores Álvaro Nagib Athalla, Edina Mariko Koga da Silva, Humberto Saconato, Rachel Riera, Maria Eduarda Santos Puga, por me instigarem a pensar a partir de diferentes pontos de vista. Aos amigos Davi Leite da Silva e Mauro Ishioka pela paciência, compreensão e profissionalismo. A minha família, em especial meus pais que tanto amo. A memória do meu irmão Danilo, que veio ao mundo para brilhar e nos deixou duas jóias raras chamadas Natália e Nayara, que com a inocência de crianças me ajudam a quebrar barreiras e paradigmas a cada dia. Ao meu namorado Rômulo, ao meu tio Noé e ao meu amigo Paulo, que além de me incentivarem muito a conclusão de mais esta etapa, tiveram muito carinho e paciência e me ajudaram na revisão ortográfica. Aos meus colegas de turma por me incentivarem, dividirem as angústias e reduzirem as distâncias, no decorrer do curso. E a todos que de alguma forma estiveram presente nesta trajetória. viii

9 Sumário Dedicatória... vii Agradecimentos... viii Lista de abreviaturas...x RESUMO... xi 1 INTRODUÇAO MÉTODOS RESULTADOS E DISCUSSÕES CONCLUSÃO REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ANEXOS Abstract ix

10 Lista de Abreviaturas TB HIV BCG PPD INH DOTS Tuberculose Vírus da Imunodeficiência Humana Bacilo Calmette-Guérin Derivado Protéico Purificado Isoniazida Directly Observed Treatment Short Course x

11 RESUMO

12 Resumo FRANCO, D.A. Indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia como prevenção entre os contatos de pacientes com tuberculose, no município de Palmas TO. (Mestrado Profissional: Efetividade em Saúde Baseada em Evidências) Unifesp, Universidade Federal de São Paulo. A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis, no Brasil a tuberculose constitui-se em um grave problema de saúde pública, apesar de ser o primeiro país no mundo a implantar o tratamento de curta duração, com multidrogas que garantem a cura em seis meses. A quimioprofilaxia é uma forma preventiva de controle da tuberculose, onde indivíduos sadios, porém infectados pelo bacilo da tuberculose e suscetíveis ao adoecimento, são submetidos ao tratamento medicamentoso por seis meses, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. Este estudo teve como objetivo central avaliar, por meio de um questionário estruturado, as indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia, como prevenção em contatos de pacientes com tuberculose, no município de Palmas TO. Foram incluídos na pesquisa todos os contatos de doentes de tuberculose, notificados no SINAN, nos anos de 2007 e Os resultados encontrados revelam que o município de Palmas- TO, através das unidades de saúde, esta atento ao encaminhamento e avaliação médica dos contatos; a adesão ao diagnóstico, ou seja, a primeira consulta enquanto comunicante é de 100%; a prescrição da quimioprofilaxia enquanto prevenção da doença tuberculose é realizada de forma continua, porém a adesão dos pacientes ao tratamento preventivo ainda deixa a desejar, o que é uma preocupante em se tratando de: - Risco de resistência bacteriana, em detrimento da utilização de uma droga; - Risco de adoecer por tuberculose posteriormente; - Risco de perpetuação da cadeia de transmissão da doença; - Aumento de gastos do setor saúde; - Descontinuidade das ações de controle da tuberculose e; - Quebra de vínculo/confiança entre usuário e serviço de saúde. O tratamento preventivo da tuberculose, ou quimioprofilaxia, ocupa importância no que diz respeito à proteção individual de pessoas vulneráveis à tuberculose-doença e ainda um valor social uma vez que o individuo não adoece e conseqüentemente não transmite a doença, quebrando assim a cadeia de transmissão e conquistando a tão sonhada redução de incidência de tuberculose. xii

13 1 INTRODUÇAO

14 I n t r o d u ç ã o 2 A tuberculose é uma doença infecto-contagiosa, causada pelo Mycobacterium tuberculosis. A fonte de infecção habitual é o indivíduo com a forma pulmonar e a transmissão se dá pelas vias aéreas superiores, quando uma pessoa doente fala, tosse ou espirra, lançando no ar gotículas contaminadas. A capacidade de transmissão de uma pessoa doente para outra pessoa sã será conseqüência da forma pulmonar e do estado bacteriológico: doentes bacilíferos a baciloscopia de escarro é positiva e doentes não-bacilíferos a baciloscopia de escarro é negativa e a cultura de escarro pode ser positiva ou negativa. A tuberculose pode acometer outros órgãos: meninge, pele, pleura, gânglios, ossos, entre outros, causando a tuberculose extra-pulmonar. O Mycobacterium tuberculosis encontra-se presente entre os seres humanos desde a antiguidade, estudos mostram que no Egito foram encontrados esqueletos em várias regiões com lesões ósseas compatíveis com a tuberculose, sendo o mais antigo de cerca de A.C.(ROSEMBERG 1999). Segundo Melo (2005), o nascimento da tuberculose apresenta aspectos dicotômicos, pois indivíduos que domesticavam animais e conviveram com o Mycobacterium bovis passaram a adquirir um certo grau de imunidade que posteriormente os protegeram das formas primárias e mais graves do novo mutante o Mycobacterium tuberculosi, presentes naqueles que não tiveram tal convívio, no entanto esta dicotomia pode estar relacionada à seleção natural. Melo salienta ainda que, outras condições como aglomerados humanos e subnutrição, relacionadas a fatores sócio-ecomonicos foram fundamentais para que vingasse a variante desta micobactéria na raça humana. Segundo dados do Ministério da Saúde, o perfil do doente de tuberculose em geral é de indivíduos em idade produtiva, entre 15 e 59 anos, do sexo

15 I n t r o d u ç ã o 3 masculino, estado imunológico e nutricional precário, alcoolismo e uso de drogas imunossupressoras e más condições sociais e de moradia. (QUEIROZ, R., 2008) Dados da OMS Organização Mundial de Saúde (apud HIJJAR, 2006) apontam que existem: 8,7 milhões de casos novos, anualmente e que 80% desses casos encontram-se em 22 países, entre eles o Brasil; 1,9 milhões de mortes, sendo 98% delas em países em desenvolvimento e cerca de mortes devido à co-infecção TB/HIV; E ainda que entre os anos de 2000 e 2020, um bilhão de pessoas serão infectadas, 200 milhões irão adoecer e 35 milhões de mortes por tuberculose irão ocorrer, se não for melhorado o controle do agravo. A Organização Mundial de Saúde (OMS) estabeleceu metas para eliminação da tuberculose no ano de 2050, para o alcance destas outras metas foram estabelecidas, a saber: até 2005 detectar 70% dos casos estimados e curar 85% destes; até 2010 diminuir em 50% a prevalência e mortalidade por tuberculose; e, até 2020 evitar 25 milhões de mortes e prevenir 50 milhões de casos. (TEIXEIRA, 2002). Porém, segundo a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) o Brasil não atingiu a meta estabelecida para o ano de Atualmente, cerca de um século após a identificação do Mycobacterium tuberculosis (Robert Koch, 1882), e cerca de 50 anos após a descoberta de um tratamento medicamentoso específico e eficaz, no Brasil a tuberculose constituise em um grave problema de saúde pública, apesar de ser o primeiro país no mundo a implantar o tratamento de curta duração, com multidrogas que garantem a cura em seis meses, no ano de 1980 (BRASIL, 2001).

16 I n t r o d u ç ã o 4 Hijjar (2006) salienta ainda que no Brasil a média anual esta em torno de 90 a 95 mil casos de tuberculose notificados, que a doença é a nona causa por internação de doenças infecciosas. Está em sétimo lugar em gastos com internação no Sistema Único de Saúde (SUS) e é a quarta em causa de mortalidade por doenças infecciosas. A vacina BCG (Bacilo Calmette-Guérin) é utilizada para a prevenção da tuberculose, foi obtida a partir da cultura de um bacilo de tuberculose bovina, em A partir de 1973, a via oral foi abandonada no Brasil, passando-se à via intradérmica na vacinação rotineira. No Brasil, o BCG é indicado para crianças de 0 a 4 anos, sendo obrigatória para as menores de um ano, de acordo com a Portaria 452 de 06/12/1976, do Ministério da Saúde. Deve -se vacinar o mais precocemente possível, de preferência, logo após o nascimento. A análise de artigos de publicações internacionais mostra que o BCG confere cerca de 50% de proteção para todas as formas de tuberculose e que a eficácia é de cerca de 64% para a meningoencefalite tuberculosa e de aproximadamente 78% para a disseminada. A eficácia também varia em função de outros fatores, tais como genéticos, nível socioecônomico, nutricional, diferentes cepas de BCG. Em nosso país, há evidências de proteção contra meningite tuberculosa em crianças que receberam BCG. (BRASIL, 1995). De acordo com o Manual de Normas para o Controle de Tuberculose, os recém-nascidos devem ser vacinados nas maternidades, desde que tenham peso igual ou superior a 2 Kg e boas condições clínicas. Recém-nascidos filhos de mães HIV-positivas e crianças soropositivas para HIV poderão ser vacinados, desde que não apresentem sinais e sintomas de AIDS. Os vacinados, nessas condições, deverão ser acompanhados nas unidades de referência para AIDS.

17 I n t r o d u ç ã o 5 As contra-indicações para vacinação com BCG são para portadores de Imunodeficiências de qualquer natureza; peso inferior a 2 Kg, hipogamaglobulinemia, desnutrição grave, erupção cutânea generalizada, tratamento com corticóides e citostáticos, doenças agudas febris, piodermite generalizada e doenças crônicas. A revacinação está indicada apenas em lactentes que não apresentaram cicatriz vacinal após a 1ª dose, sendo que a 2ª será aplicada seis meses após a 1ª. Vale ressaltar que não existe justificativa cientifica para recomendar a vacinação BCG em adultos. (II Consenso Brasileiro de Tuberculose, 2004) No que diz respeito aos limites entre a infecção e a doença na tuberculose, Melo (2005) refere que existe um corte que as diferencia, onde a tuberculose infecção é marcada pela presença de resposta positiva ao teste tuberculínico, ou seja reação ao Derivado Protéico Purificado (PPD), além de ausência de sintomas e/ou lesões características de tuberculose-doença. Melo destaca ainda que, em países em desenvolvimento com altas taxas de infecção e incidência por tuberculose, especialmente a forma pulmonar bacilífera, este corte que diferencia infecção e doença pode causar complicações e mal-entendimentos. Um exemplo disso é o Brasil que com cerca de 50 milhões de infectados sabe-se que apenas 2 a 5% deles podem adoecer, utilizando tal vertente fica claro que a aplicação de quimioprofilaxia, como forma preventiva, para todos os tuberculino-positivos é uma medida de alto custo-efetividade, além do que poderia levar ao alto risco da universalização de cepas isoniazida resistente. O autor ainda apresenta uma proposta que limita melhor tal situação para o Brasil e demais países com características parecidas, a saber:

18 I n t r o d u ç ã o 6 Não infectados: teste tuberculínico negativo. Em grupos de risco afastar falso negativo com repetição do teste. Sendo o corte limite até 5mm de resposta ao teste. Infectados: teste tuberculínico positivo, com ou sem presença de alteração radiológica. Exceto para crianças e jovens vacinados com BCG recentemente, devido a possibilidade de resposta induzida pela vacinação, considerando estes apenas infectados quando o resultado do teste for superior a 15mm. Doença inaparente Portadores assintomáticos de lesões compatíveis com a tuberculose e que tenham potencial evolutivo incerto ou indefinido. Doentes curados espontaneamente Portadores de lesões sequelares compatíveis com a tuberculose. Doentes Sintomáticos, com teste tuberculínico positivo ou não, e presença de lesões compatíveis com tuberculose. A quimioprofilaxia da tuberculose é uma medida terapêutica que consiste no uso de medicamentos para a prevenção da infecção pelo Mycobacterium tuberculosis ou para evitar o desenvolvimento da doença nos previamente infectados, ela é basicamente baseada na administração de isoniazida. (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2004). Segundo o Ministério da Saúde, a quimioprofilaxia deve ser utilizada nas seguintes ocasiões: a) Quimioprofilaxia primária

19 I n t r o d u ç ã o 7 Recém-nascidos co-habitantes de foco tuberculoso ativo, sem evidencias de tuberculose doença. b) Quimioprofilaxia secundária Após exposição a TB ativa trato respiratório deve receber profilaxia: Criança < 15 anos não vacinada com PPD > 10 mm; Criança < 15 anos vacinada há menos de 3 anos com PPD > 15mm; Indivíduo com viragem tuberculínica recente (até 12 meses), isto é, aumento de, no mínimo, 10 mm ou PPD < 5 mm que evolui para > 10 mm; Imunodeprimidos por uso de drogas ou por doenças imunodepressoras (incluindo HIV) e contatos intra-domiciliares de TB, sob criteriosa avaliação médica; Reatores fortes a tuberculina (PPD > 10 mm), sem sinais de doença listadas abaixo ativa, mas com condições clínicas assosciadas alto risco de desenvolve-las: - Alcoolismo, diabetes mellitus, silicose, nefropatia grave, sarcoidose, linfoma; - Paciente com corticoterapia imunossupressora prolongada, quimioterapia anti-neoplasica ou tratamento umunodepressor; - Portadores de sinais radiológicos compatíveis com TB inativa, sem história de tratamento prévio; Co-infectados por HIV e TB (PPD > 5 mm) sem sinais ou sintomas sugestivos de TB ativa; Infectados por HIV com sinais radiológicos de TB cicatricial sem tratamento anterior (afastada a possibilidade de doença ativa por

20 I n t r o d u ç ã o 8 exames radiológicos anteriores e exame de escarro), independente do PPD. O termo comunicante é definido como a pessoa que manteve contato com doentes ou portadores de agentes infecciosos, ou com ambientes onde permaneçam; enquanto o termo contactante é definido como qualquer pessoa ou animal que esteve em contato com o ambiente contaminado, de modo a ter tido oportunidade de contrair a infecção. Quando indicada a quimioprofilaxia, a droga de escolha é a isoniazida na dose de 10mg/kg (máximo 300mg/dia) por 6 meses. Se a exposição tiver acontecido a cepa resistente à INH um especialista deverá ser consultado. A efetividade do uso da quimioprofilaxia com isoniazida foi estabelecida através de ensaios clínicos randomizados, duplo-cego, utilizando-se placebo nos controles, realizados a partir da década de (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2004). Uma metanálise que inclui 11 ensaios clínicos mostrou uma proteção de 60% nos diversos grupos. Ainda em se tratando de quimioprofilaxia, para a prevenção da tuberculose, a Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) destaca que vem sendo estudo: - novos medicamentos e regimes de tratamento profilático; - a utilização da quimioprofilaxia em grupos específicos como infectados pelo HIV; - as possibilidades de resistência bacteriana, frente a utilização de algumas drogas utilizadas na prevenção do adoecimento por tuberculose;

21 I n t r o d u ç ã o 9 - evidências que justifiquem a utilização de quimioterápicos como forma profilática; - eventos adversos frente a utilização da quimioprofilaxia. O Ministério da saúde preconiza a busca ativa em todos os comunicantes de pacientes baciliferos, porém para Gazetta, et. all(2008), em âmbito nacional falta a sistematização da atividade de avaliação de contatos em termos de monitoramento e ações de vigilância, além da necessidade de readequação da ficha de controle de comunicantes, como medida importante para identificar os não avaliados e elaborar protocolos de atendimento e acompanhamento dos comunicantes de tuberculose. Sabe-se que o controle da tuberculose depende de muitas ações que ultrapassam os componentes ligados exclusivamente ao tratamento quimioterápico, haja visto que há necessidade de mudanças qualitativas de natureza política, administrativa e organizacional, envolvendo o setor saúde e demais setores afins como, por exemplo, a ação social. Vários desafios impedem a execução sustentável e a expansão das ações de controle da tuberculose, entre eles uma inadequada vontade política para melhor o serviço de saúde e a resposta social necessária para o controle da doença. Ações como a participação social na atenção a tuberculose e o enfoque a promoção da saúde são necessárias para melhorar o acesso e a utilização do serviço de saúde (WHO, 2002) No Brasil o problema da tuberculose esta ligado ao desenvolvimento social, onde os determinantes de pobreza, as fraquezas do sistema de saúde e as deficiências de gestão limitam a ação tecnológica e conseqüentemente inibem a redução desta doença. (Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2004).

22 I n t r o d u ç ã o 10 Desta forma, justifica-se a necessidade de investimentos na qualificação dos serviços de saúde, no que diz respeito a capacitação de recursos humanos nas ações de controle da tuberculose, principalmente no que se refere a prevenção da doença. A tuberculose é algo que instiga o interesse de estudiosos. Para Melo (2005), existem duas grandes correntes de estudiosos, a primeira herdeira da longa tradição da luta contra a tuberculose que passa por revisão crítica de seus erros e a segunda influenciada pelo grande número de pesquisas internacionais que abordam o assunto, pelos investimentos em pesquisas e pela reemergência da tuberculose nos países desenvolvidos. Apesar do grande número de trabalhos publicados envolvendo a doença tuberculose é visível a escassez de trabalhos que envolvem a prevenção da doença utilizando a quimioprofilaxia, com vistas a reorganização do serviço e da assistência a saúde prestada a população. Este estudo tem como propósito contribuir para a produção de conhecimento em relação à utilização da quimioprofilaxia como prevenção entre os contatos de tuberculose e a reorganização do serviço de saúde, além de servir de exemplo para outros municípios e/ou regiões do país e contribuir na sustentabilidade desta ação de modo à melhorar o desempenho dos serviços de saúde e conseqüentemente os indicadores epidemiológicos da tuberculose.

23 2 MÉTODOS

24 M é t o d o s Objetivos: Objetivo Geral Avaliar, por meio de questionário estruturado, as indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia, como prevenção em contatos de pacientes com tuberculose, município de Palmas TO Objetivos Específicos - Identificar o perfil dos contatos de pacientes com tuberculose; - Compreender o fluxo de atendimento dos contatos de pacientes com tuberculose, no serviço de saúde; - Conhecer o fluxo de acompanhamento dos contatos de tuberculose submetidos à quimioprofilaxia; - Verificar se as recomendações estabelecidas pelo Ministério da Saúde, no tocante aos testes/exames diagnósticos, estão sendo utilizadas antes da indicação da quimioprofilaxia; - Evidenciar a importância do controle da tuberculose, através da promoção e prevenção da doença. 2.2 Aspectos Éticos O estudo foi conduzido de acordo com as normas determinadas pela resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde do Ministério da Saúde, publicada em 10 de Outubro de O projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP e todos os voluntários aceitaram participar livremente da pesquisa, assinando um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

25 M é t o d o s Tipo de estudo Estudo transversal, descritivo. 2.4 Local Município de Palmas Tocantins. 2.5 Amostra A população da pesquisa foi constituída pelos comunicantes de todos os pacientes de tuberculose bacilífera diagnosticados (casos novos), nos anos de 2007 e 2008 que ainda moram no município. Critérios de inclusão: - ser contato de um paciente de tuberculose bacilifero que tenha sido notificado no SINAN; - residir no município de Palmas atualmente; Critérios de não inclusão: - não residir mais no município de Palmas TO atualmente; Critérios de exclusão: - não ser contato do paciente de tuberculose, durante o episódio da doença. 2.6 Justificativa - Foram incluídos na pesquisa apenas os contatos de casos novos de tuberculose baciliferos, pois esses são os responsáveis pela transmissão da doença. - Apenas foram incluídos os anos de 2007 e 2008 na tentativa de minimizar o risco de viés de memória.

26 M é t o d o s Análise dos dados O método utilizado para a análise dos dados foi à análise quantitativa, com base em questionário estruturado (Anexo I). Para Silva (2001), a pesquisa quantitativa considera que tudo pode ser quantificável, o que significa traduzir em números opiniões e informações para classificá-las e analisá-las. Fisch (2008) corrobora com a idéia ao afirmar que a pesquisa quantitativa é um método que utiliza técnicas estatísticas, embasadas no uso de questionários fechados e/ou semifechados, e delimitam o que se pretende investigar. Em geral, os resultados de tal tipo de pesquisa indicam as opiniões e atitudes explícitas e conscientes dos entrevistados (FISCH, 2008).

27 3 RESULTADOS E DISCUSSÕES

28 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 16 O Ministério da Saúde, através de normas estabelecidas pelo Programa Nacional de Controle da Tuberculose recomenda que todos os comunicantes de doentes com tuberculose, prioritariamente dos pacientes pulmonares com baciloscopia positiva, sejam examinados pelo serviço de saúde. (BRASIL, ). Estima-se que haja uma média de quatro comunicantes para cada caso diagnosticado de tuberculose. (RIEDEL, 1999). Marks (2000) ratifica este afirmação ao relatar que uma investigação de comunicantes de doentes com tuberculose nos EUA demonstrou uma média de quatro comunicantes próximos por doente, sendo que 2% deles tinham tuberculose ativa, e o contato era mais freqüente entre intradomiciliares e crianças menores de seis anos. O presente estudo mostrou que entre os comunicantes do município de Palmas a média é de 4,8 comunicantes para cada caso diagnosticado de tuberculose, e todos os comunicantes entrevistados neste estudo residiam com o cliente de tuberculose durante o episódio da doença conforme demonstra o Gráfico 1. Gráfico 1. Porcentagem de contatos que residiam com o cliente de tuberculose quando o mesmo estava doente.

29 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 17 Porcentagem de contatos que residiam com o cliente de tuberculose quando o mesmo estava doente. 0% SIM NÃO 100% A prevalência da tuberculose é historicamente maior entre os homens em relação as mulheres, porém não existem evidências consistentes do motivo de tal diferença entre os sexos, por isso o disponível hoje são apenas hipóteses. (MARTIN EZ et all, 2000). Para o autor supra citado, a explicação pode estar ligada ao diagnóstico e a subnotificação dos casos em mulheres, provavelmente por motivos sócio culturais, em destaque o preconceito a doença, ou ainda devido aos ambientes sociais onde circulam homens e mulheres. Para Dolin (1998), fatores biológicos, de gênero, epidemiológicos e de acesso aos serviços de saúde estão ligados ao maior número de casos de tuberculose entre pessoas do sexo masculino. Já no que se refere a contato de paciente com tuberculose, o gênero não é a maior importância e sim a proximidade com o foco, ou seja cônjuges de ambos os sexos e filhos de doentes de tuberculose baciliferos tem maior suscetibilidade a serem infectados pelo Mycobacterium tuberculosi. (GAZETTA, 2006). Gráfico 2. Porcentagem de contatos por sexo.

30 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 18 Porcentagem de comunicantes por sexo. 52% 48% MASCULINO FEMININO No Gráfico 2 podemos observar entre os contatos 52% eram do sexo feminino e 48% do sexo masculino. A idade é outro ponto importante a ser discutido, o presente estudo mostrou que entre os contatos 14% tinham entre 0 e 10 anos, 33% entre 11 e 20 anos, 19% entre 21 e 40 anos, 24% entre 41 e 60 anos e que os maiores de 60% totalizavam 10 %, conforme Gráfico 3. Gráfico 3. Porcentagem de contatos por idade.

31 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 19 A Organização Mundial de Saúde estima que ocorram cerca de um milhão e trezentos mil casos novos de tuberculose em crianças e três milhões de óbitos. Na última década o ritmo de aumento na incidência de tuberculose em crianças (33%) foi maior que o observado nas outras faixas etárias (13%) No Brasil crianças com menos de dois anos de idade têm o dobro das taxas de adoecimento de crianças maiores. (ORFALIAIS, 2005). O II Consenso Brasileiro de Tuberculose (2004) aponta ainda que: A investigação de crianças e adolescentes que convivam com adultos com tuberculose é muito importante para se detectar novos casos ou identificar pessoas infectadas pelo Mycobacterium tuberculosis e que poderiam ser protegidas pela quimioprofilaxia. Esta estratégia sanitária é o controle de contatos. A abordagem dos contatos deve ser feita sempre que se diagnostica um caso índice. Todas as pessoas que tenham convívio próximo com este devem ser submetidas a exame clínico, radiológico e à prova tuberculínica, no caso de crianças. Ainda se considera como grupo prioritário para tal investigação os menores de cinco anos Em seu estudo Marks (2000) mostrou que numa média de quatro comunicantes próximos por doentes, 2% deles tinham tuberculose ativa, e o contato era mais freqüente entre intradomiciliares e crianças menores de seis anos. Um outro estudo realizado com crianças comunicantes intradomicilares, evidenciou que os pais eram a fonte de infecção mais freqüente. Entre as crianças que tiveram contatos com mais de uma fonte de infecção, 35,3% adoeceram e, quando a fonte de infecção foi a mãe ou o pai, 12,4% adoeceram. (CALDEIRA, 2004). Para Gazetta (2006) o risco de um indivíduo infectado desenvolver a doença tuberculose não depende somente de sua idade ou do tempo decorrido desde a infecção, mas também do estado bacteriológico da fonte. Ressalta ainda que a intensidade do contato é uma das condições que fazem com que a

32 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 20 tuberculose esteja associada à população de baixa renda, onde muitas vezes convivem famílias numerosas em casas pequenas, úmidas e com pouca ventilação. Para Reider (2003) papel da idade na infecciosidade por tuberculose é um aspecto que necessita ser mais estudado, estudos esses que podem contribuir para uma percepção inovadora dos conceitos sobre o estado bacteriológico das fontes de infecção. Ainda para Reider a explicação para o destaque a faixa etária esta ligada ao comportamento social e cultural desta e não ao fator biológico. Dentre o total de comunicantes estudados aqui 88% foram encaminhados para avaliação médica, sendo que desses 88% todos compareceram a consulta e foram avaliados pelo médico dos serviços de saúde, o que retrata a confiabilidade por parte da comunidade no serviço e a disponibilidade deste para o atendimento, veja os gráfico 4, 5 e 6. Gráfico 4. Porcentagem de contatos encaminhados para avaliação médica. Porcentagem de contatos encaminhados para avaliação médica. 12% SIM NÃO 88%

33 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 21 Gráfico 5. Porcentagem de comparecimento a consulta médica. Porcentagem de comparecimento dos contatos a consulta médica. 12% SIM NÃO 88% Gráfico 6. Porcentagem de comunicantes avaliados pelo médico. Porcentagem de comunicantes avaliados pelo médico. 12% SIM NÃO 88%

34 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 22 Um Ensaio Clínico Randomizado encontrou que a consulta realizada com conselheiros de saúde recrutados na comunidade aumentou significativamente a taxa de adesão quando comparada a nenhuma consulta. Além disso, uma revisão sistemática mostrou que incentivos financeiros melhoram a adesão quando comparada aos cuidados usuais. Outro Ensaio Clínico Randomizado encontrou que a educação em saúde realizada por enfermeiros melhorou o término do tratamento quando comparada ao fornecimento de folheto educativo. Por fim, mais um Ensaio Clínico Randomizado encontrou que as ações intensivas de visitas domiciliares repetidas e cartas para lembrar os faltosos melhoraram significativamente o seguimento quando comparado a ação rotineira de uma só carta e visita domiciliar. (British Medical Journal, 2005). O risco de adoecimento entre contatos de casos de tuberculose depende do estado bacteriologico do caso-indice e da intimidade. Consideram-se contatos de alto risco aqueles que compartilham ou compartilharam o mesmo ambiente no passado recente. (FREIRE, 2007). Freire (2007) relata ainda que: Nos EUA, descreveu-se um caso em que apenas uma fonte bacilífera foi suficiente para infectar 41 de 97 indivíduos freqüentadores de um bar, causando doença ativa em 14 e tuberculose infecção em 27.7 A freqüência da doença também pode ocorrer de forma significativa, quando o casoíndice apresenta baciloscopia negativa.

35 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 23 Gráfico 7. Porcentagem de contatos que tinham sinais e sintomas de tuberculose ou doença ativa, enquanto contato. Porcentagem de comunicantes que tinham sinais e sintomas de tuberculose ou doença ativa, enquanto contato. 8% SIM NÃO 92% O Gráfico 7, mostra que entre os contatos dos pacientes com tuberculose 8% apresentavam sinais e sintomas de tuberculose ou doença ativa, durante o episódio da doença do paciente. Já o Gráfico 8 ratifica este dado ao mostrar que 8% apresentavam sinais e sintomas de tuberculose ou doença ativa, durante o levantamento de dados desta pesquisa, ou seja 100% dos que apresentavam sinais e sintomas enquanto contato permanecem com sinais e sintomas de tuberculose ou doença ativa. Gráfico 8. Porcentagem de comunicantes que apresentavam sinais e sintomas de tuberculose ou doença ativa, durante a pesquisa.

36 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 24 Porcentagem de comunicantes que apresentavam sinais e sintomas, ou doença ativa, durante a pesquisa. 8% SIM NÃO 92% Segundo o consenso da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia (2004) o exame radiológico de tórax é indicado sempre como método auxiliar para contatos de pacientes bacilíferos de todas as idades, intradomiciliares ou institucionais, com ou sem sintomatologia respiratória. Gazetta (2006) ressalta ainda que vários estudos mostram a importância dos acompanhamentos clínico e radiológico de um a dois anos dos comunicantes de pacientes bacilíferos, principalmente com condições socioeconômicas desfavoráveis. Cita também a existência outros métodos diagnóstico de tuberculose mais complexos como a biologia molecular, porém esse tipo de técnica tem restrições quando pensadas enquanto estratégia rotineira na investigação dos comunicantes, principalmente nos países em desenvolvimento e com maior número de casos. O presente estudo mostrou que 76% dos contatos de pacientes com tuberculose foram submetidos ao exame de radiológico (Raio-X) de tórax, e que entre eles 11% tiveram Raio-X sugestivo de tuberculose, conforme Gráfico 9. Dentre os contatos submetidos ao Raio-X 89% obtiveram resultado normal e 11% resultado radiológico sugestivo de Tuberculose (Gráfico 10.

37 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 25 Gráfico 9. Porcentagem de comunicantes que realizaram Raio X. Porcentagem de comunicantes que realizaram Raio-X. 24% SIM NÃO 76% Gráfico 10. Porcentagem dos resultados dos exames de Raio X. Porcentagem dos resultados dos exames de Raio-X 100% 90% 89% 80% 70% 60% 50% 40% RX normal RX sugestivo de TB 30% 20% 10% 11% 0% A prova tuberculínica ou teste de PPD (Derivado Protéico Purificado) é um método auxiliar para o diagnóstico de tuberculose e baseia-se na reação de

38 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 26 hipersensibilidade do organismo frente às proteínas do bacilo da tuberculose desenvolvida após a inoculação intradérmica do derivado. (BRASIL, 2008). A leitura do teste é avaliada 72 horas após a aplicação, por meio de uma régua milimetrada. O resultado é registrado em milímetros seguindo a seguinte classificação e interpretação clínica: - 0 a 4 mm Não Reator: indivíduos não infectados pelo Mycobacterium tuberculosi ou com hipersensibilidade reduzida; - 5 a 9 mm Reator Fraco: indivíduos vacinados com BCG, infectados pelo bacilo da tuberculose ou por outras micobactérias; - 10 mm ou mais Reator Forte: indivíduos vacinados com BCG recentemente ou infectados pelo bacilo da tuberculose, apresentando doença ativa ou não. A leitura é feita diferenciadamente para os indivíduos co-infectados pelo vírus do HIV, onde os mesmos são considerados Reator Forte ao apresentarem o resultado da leitura igual ou superior a 5 mm. O teste de PPD é indicado nas seguintes situações: 1) Para detecção de casos de tuberculose-infecção em contatos intradomiciliares, em indivíduos infectados pelo HIV e em grupos de risco como população prisional por exemplo; 2) Para detecção de risco médio anual de infecção na coletividade trabalhada; 3) Para auxiliar no diagnóstico de formas extrapulmonares da tuberculose em adultos e crianças; 4) Para acompanhamento e avaliação de profissionais de saúde. No Gráfico 10 podemos observar que 68% dos contatos de pacientes com tuberculose foram submetidos ao teste de PPD. Entre os 68% que realizaram o teste de PPD, 18% reagiram ao teste conforme mostra o Gráfico 11.

39 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 27 Gráfico 10. Porcentagem de comunicantes que realizaram teste de PPD (Derivado Protéico Purificado). Porcentagem de comunicantes que realizaram o teste de PPD. 32% SIM NÃO 68% Gráfico 11. Porcentagem dos resultados dos testes de PPD (Derivado Protéico Purificado). Porcentagem dos resultados dos testes de PPD. 90% 80% 82% 70% 60% 50% 40% PPD reator PPD não reator 30% 20% 18% 10% 0% Outros exames não foram realizados. Quando perguntados quanto a existência de doenças imunossupressoras, nenhum contato referiu ter AIDS, câncer ou outras doenças.

40 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 28 É importante ressalta a importância da quimioprofilaxia em co-infectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). O HIV alimenta a epidemia da tuberculose, ele promove a progressão para tuberculose doença em indivíduos infectados recentemente pelo Mycobacterium tuberculosi., ou em indivíduos com infecção latente, além de ser um poderoso fator para a reativação da doença pós cura, ou seja, recidiva. Esta é uma preocupação devido ao fato de que o aumento no número de casos de tuberculose em pessoas infectadas pelo HIV pode levar ao risco de aumento da transmissão da tuberculose à comunidade geral quer esteja ou não infectada pelo HIV. (WHO, ) Estudos clínicos controlados têm mostrado que a quimioprofilaxia reduz o risco de tuberculose doença em co-infectados pelo HIV e Mycobacterium tuberculosi., Nos indivíduos soropositivos para HIV o beneficio extra na redução do risco de desenvolver tuberculose ativa pode ser também a redução da progressão da infecção pelo HIV. (WHO, 1998). O benefícios teóricos da quimioprofilaxia com isoniazida, nos indivíduos portadores do vírus HIV são atrativos, porém existem desvantagens como o risco de toxidade por drogas e a emergência de resistência a drogas. São necessários mais estudos para confirmar o benefício, estabelecer os melhores regimes e verificar a viabilidade operacional, antes de se recomendar o tratamento em larga escala com o fim de reduzir o risco de tuberculose recorrente. (WHO, ). Gráfico 12. Porcentagem de contatos de tuberculose que tem diabetes.

41 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 29 Porcentagem de contatos que tem Diabetes. 4% SIM NÃO 96% Entre os contatos de pacientes com tuberculose 4% referem ter diabetes, conforme Gráfico 12. Um estudo composto por 40 casos de tuberculose associado a diabetes, no Hospital Universitário Lauro Wanderley, concluiu que a associação de tuberculose e diabetes é de elevada mortalidade; sendo, então, extremamente importante diagnosticar e tratar precocemente a tuberculose e pacientes diabéticos. Segundo HAN (2009), a Tuberculose quando aparece associada à Diabetes coexistem num ciclo mútuo e contínuo. Tanto a Diabetes interfere facilmente no quadro clinico e prognóstico da tuberculose como vice-versa a tuberculose influencia o controlo da diabetes. As manifestações clínicas mostram um diferente quadro e curso da tuberculose. O tratamento da Diabetes Mellitus associada à Tuberculose não é simples, pelo que um desafio crucial se impõe aos profissionais de saúde estarem atentos ao diagnóstico e controlo destas duas patologias se associadas. Gráfico 13. Porcentagem de indicação médica para realização de quimioprofilaxia.

42 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 30 Porcentagem de indicação médica para realização de quimioprofilaxia. 32% SIM NÃO 68% Entre os contatos de pacientes com tuberculose 32% tiveram indicação médica para realização de quimioprofilaxia em tuberculose (Gráfico 13). Entre eles todos receberam a medicação prescrita pelo médico. Porém apenas 62% deles tomaram o medicamento durante os 6 meses e 38% tomaram o medicamento por menos de 6 meses (Gráfico 14) Vale ressaltar que, uma revisão sistemática indivíduos sob alto risco de desenvolver tuberculose encontrou que a quimioprofilacia com isoniazida reduziu o risco de tuberculose ativa ou de tuberculose extrapulmonar quando comparada ao grupo placebo. A mesma pesquisa encontrou que tanto o curso de seis meses como o de doze meses utilizando-se a quimioprofilaxia são efetivos. (British Medical Journal, 2005). Gráfico 14. Porcentagem de contatos que realizaram quimioprofilaxia, por tempo..

43 R e s u l t a d o s e D i s c u s s õ e s 31 Porcentagem de contatos que realizaram quimioprofilaxia, por tempo. 38% < 6 meses 6 meses 62% Para Conrad (1985) a crença é uma importante ferramenta para adesão de pacientes a determinadas intervenções, uma vez que existe maior probabilidade de adesão as intervenções e as orientações médicas quando o individuo entende sua suscetibilidade a determinado agravo e acredita que esse pode levar a conseqüências importantes em seu estado de saúde. Osterberg e Blaschke (2005) acrescentam ainda que a não adesão pode estar ligada a questões emocionais, ao esquecimento, a não prioridade de tal ação ou ainda a decisão consciente em não tomar o medicamento. Tais justificativas se fortalecem ainda mais em se tratando de quimioprofilaxia, pois o indivíduo tem consciência de que não esta doente e com isso algumas vezes fortalece a idéia de que tal intervenção é precipitada e/ou desnecessária.

44 4 CONCLUSÃO

45 C o n c l u s ã o 33 A partir do presente estudo conclui-se que o serviço de saúde utiliza a indicação da quimioprofilaxia entre os contatos de pacientes com tuberculose, como medida de prevenção. Esta prática, ainda que incipiente esta sendo desenvolvida de forma sistemática a partir da avaliação dos contatos. No tocante a adesão dos contatos podemos destacar que a adesão a primeira avaliação enquanto contato é aceita, tanto que 100% dos contatos compareceram a consulta, o que indica que as pessoas passam a se preocupar e priorizar sua saúde. Porém, nos casos indicados para utilização da quimioprofilaxia 38% não concluíram o esquema prescrito. Tal fato deve ser considerado pois a utilização incorreta da quimioprofilaxia entre a coletividade é uma preocupante no que diz respeito ao: - Risco de resistência bacteriana; - Risco de adoecer por tuberculose posteriormente; - Risco de perpetuação da cadeia de transmissão da doença; - Aumento de gastos do setor saúde; - Descontinuidade das ações de controle da tuberculose; - Quebra de vínculo/confiança entre usuário e serviço de saúde. A adesão a quimioprofilaxia é um grande desafio no controle da tuberculose, afinal sua estratégia é administrar medicação a um individuo sadio, ou não doente. Vale ressaltar que a não discussão de ações como a quimioprofilaxia, podem levar a um posterior diagnóstico tardio de tuberculose que poderia ser evitada, e ao não ser possibilitará a disseminação do bacilo mais uma vez junto a outros indivíduos, correndo-se ainda o risco desta disseminação ser através de bacilos resistentes as drogas disponíveis para o tratamento da tuberculose.

46 5 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

47 R e f e r ê n c i a s B i b l i o g r á f i c a s 35 BRASIL. Ministério da Saúde, Fundação Nacional de Saúde Centro Nacional de Epidemiologia, Coordenação Nacional de Pneumologia Sanitária. Manual de Normas para o Controle da Tuberculose. 4ª Ed. Brasília, DF: Ministério da Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde. Plano Nacional de mobilização e intensificação das ações para a eliminação da hanseníase e controle da tuberculose. Brasília, DF: Ministério da Saúde, BRASIL. Ministério da Saúde. Controle da tuberculose: uma proposta de integração ensino-serviço. Brasília, DF: Ministério da Saúde, Brasil. Ministério da Saúde. Fundação Nacional de Saúde. Centro de Referência Professor Hélio Fraga. Editorial: da tuberculose e suas perspectivas no novo governo. Bol Pneumol Sanit BRASIL. Ministério da Saúde. Manual de capacitação para enfermeiros na técnica de aplicação e leitura da prova tuberculínica. Brasília, DF: Ministério da Saúde, British Medical Journal [org] Evidência clínica: conciso. 11ªed. Tradução Ane Rose Bolner. Porto Alegre: Artmed, CALDEIRA ZM, SANT'ANNA CC, AIDE MA. Tuberculosis contact tracing among children and adolescents, Brazil. Rev Saude Publica CONRAD, P. The meaning of medication: another look at compliance. Soc. Sci. Med., DOLIN, P. Tuberculosis Epidemiology from a gender. In: Diwan V, Thorson A, Winkvist A. Gender and Tuberculosis. Götemborg, Sweden: Nordic School of Public Health, DYE, C. L L Global burden of tuberculosis. Estimated incidence, prevalence, and mortality by country. JAMA 1999; 282: FREIRE, D. N.; BONAMETTI, A.M.; MATSUO, T. Diagnóstico precoce e progressão da tuberculose em contatos. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, Fisch, P. Redes sociais e educação : elementos de design a partir da comunidade de Software livre. [dissertação de mestrado]. Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Programa de PósGraduação em Tecnologia. Curitiba, 2008 GAZETTA, C. E., et. all. Controle de comunicantes de tuberculose no Brasil: revisão de literatura ( ). Revista Latino Americana de Enfermagem. Vol. 17, n. 2 - mar/abr

48 Referências Bibliográficas GAZETTA, CLÁUDIA ELI, et all. O controle de comunicantes de tuberculose no programa de controle da tuberculose em um município de médio porte da Região Sudeste do Brasil, em In: J Bras Pneumol. 2006;32(6): HIJJAR, M. A. Magnitude e tendência do problema da TB no Brasil e no mundo Palestra realizada no Centro de Referência Professor Hélio Fraga RJ em 22 ago HIJJAR, M. A. A tubeculose no Brasil e no mundo. Boletim de Pneumologia Sanitária. Vol. 9, n. 2 jul/dez, 2001: LEITE, A A; BARROS, R AA; BRANCO, BPC; CARNEIRO, SD; ANDRADE FILHO, AT; FACUNDO, MKF. Tuberculose e diabete melito: 40 casos observados no Hospital Universitário Lauro Wanderley. Pulmäo RJ;, out.-dez HAN, L. C. Tuberculose associada à Diabetes Mellitus. (acesso em 22 de setembro de 2009) MARKS SM, TAYLOR Z, QUALLS NL, SHRESTHA-KUWAHARA RJ, WILCE MA, NGUYEN CH. Outcomes of contact investigations of infectious tuberculosis patients. Am J Respir Crit Care Med MARTINEZ, A.N.; RHEE, JT; SMALL, PM; BEHR, MA. Sex differences in the epidemiology of tuberculosis in San Francisco. Int. J. Tuberc. Lung. Dis., MELO, FAF; AFIUNI, JB; HIJJAR,MA; GOMES, M; RODRIGUES, DS; KLAUTAU, GB. Tuberculose. In FOCACCIA, R [Ed.] Veronesi: Tratado de Infectologia. Cap. 70: p ª Ed. São Paulo: Atheneu, ORFALIAIS, C.T.S.; TURA, M.T.R.; MARCH, M.F.B.P.; SANT ANNA, C.C.S. Análise do sistema de pontuação para o diagnóstico de tuberculose pulmonar na infância preconizado pelo Ministério da Saúde. Bol Pneumol Sanit 13 (1):15-18, OSTERBERG, L. BLASCHKE, T. Adherence to medication. N. Engl. J. Med, QUEIROZ, R. Diferenças na adesão ao tratamento da tuberculose em relação ao sexo. [dissertação de mestrado]. São Paulo: Faculdade de Saúde Pública da USP, RIEDER HL. Bases epidemiológicas del control de La tuberculosis. Paris: Unión International contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias; ROSEMBERG, J. Tuberculose Aspectos históricos, realidades, seu romantismo e transculturação. Boletim de Pneumologia Sanitária. Vol. 7, n. 2 jul/dez, 1999.

49 Referências Bibliográficas SANTOS, J. Plano Nacional de Controle da Tuberculose Palestra realizada no Centro de Referência Professor Hélio Fraga RJ em 27 set SILVA, E.L. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação 3. ed. rev. atual. Florianópolis: Laboratório de Ensino a Distância da UFSC, SOCIEDADE BRASILEIRA DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA. Consenso Brasileiro de Tuberculose (II): Diretrizes Brasileiras para tuberculose J Bras Pneumol, TEIXEIRA, G.M. Da tuberculose e suas perspectivas no novo governo. Boletim de Pneumologia Sanitária, 2002, WORD HEALTH ORGANIZATION [WHO]. TB/HIV Manual Clínico. Stop TB Communicable Disease. Geneva, WORD HEALTH ORGANIZATION [WHO]. An expanded DOTS framework for effective tuberculosis control. Stop TB Communicable Disease. Geneva, WORD HEALTH ORGANIZATION [WHO]. Quadro Geral para reduzir o peso da TB/HIV. Stop TB Communicable Disease. Geneva,

50 7 ANEXOS

51 A n e x o s 39 Anexo 1 Instrumento de pesquisa 1. Você já morava com o cliente que tratou tuberculose quando ele estava doente? ( ) Sim ( ) Não. Se não, encerrar o questionário. Caso confirme, continuar questão Sexo Masc ( ) Fem ( ) 3. Data de nascimento: / / 4. Local de residência? Tel: 5. Você foi encaminhado para avaliação médica, enquanto contato de tuberculose? ( ) Sim ( ) Não. Caso não, ir direto para a questão Você compareceu a consulta médica, enquanto contato de tuberculose? ( ) Sim ( ) Não. Caso não: Porque? 7. Você foi avaliado pelo médico, enquanto contato de tuberculose? ( ) Sim ( ) Não. 8. Você tinha sinais e sintomas de tuberculose (tosse, febre, emagrecimento), ou doença ativa na época? ( ) Sim ( ) Não. 9. Você tem sinais e sintomas de tuberculose (tosse, febre, emagrecimento)ou doença ativa hoje? ( ) Sim ( ) Não. 10. Que exames fez? Raio X ( ) Sim ( ) Não. Resultado: PPD ( ) Sim ( ) Não. Resultado: Outros ( ) Sim ( ) Não. Qual e resultado: 11. Enquanto contato de tuberculose você tinha: AIDS ( ) Sim ( ) Não Câncer ( ) Sim ( ) Não Diabetes ( ) Sim ( ) Não Alguma outra doença imunossupressora ( ) Sim ( ) Não Qual? 12. O médico prescreveu medicamento (isoniazida ou rifampicina), durante 6 meses, para prevenir o desenvolvimento de tuberculose em você? ( ) Sim ( ) Não. Se não, encerrar o questionário. 12. Você recebeu a medicação prescrita pelo médico? ( ) Sim ( ) Não. Se não, encerrar o questionário. 13. Por quanto tempo você tomou a medicação prescrita? Nome completo: Data: / /

52 A n e x o s 40 Anexo 2 Termo de consentimento Livre e Esclarecido 1. Título da pesquisa - Indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia como prevenção entre os contatos de pacientes com tuberculose, no município de Palmas TO. 2. O objetivo deste estudo é avaliar as indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia, como prevenção em contatos de pacientes com tuberculose, município de Palmas TO. 3. Será aplicado um questionário semi-estruturado, contendo 13 perguntas a cada participante. 4. Não há benefício direto para o participante. 5. Garantia de acesso: em qualquer etapa do estudo, você terá acesso aos profissionais responsáveis pela pesquisa para esclarecimento de eventuais dúvidas. A principal investigadora é DAYANA APARECIDA FRANCO. que pode ser encontrado no endereço 104 Norte Ed. Lauro Knoop 2º andar Plano Diretor Norte PALMAS TO, Telefone (63) Se você tiver alguma consideração ou dúvida sobre a ética da pesquisa, entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) Rua Botucatu, 572 1º andar cj 14, SÃO PAULO - SP Telefone: (11) , FAX: (11) cepunifesp@epm.br. 6. É garantida a liberdade da retirada de consentimento a qualquer momento e deixar de participar do estudo, sem qualquer prejuízo à continuidade de seu tratamento na Instituição; 7. Direito de confidencialidade As informações obtidas serão analisadas em conjunto com outros pacientes, não sendo divulgado a identificação de nenhum paciente; 8. Direito de ser mantido atualizado sobre os resultados parciais das pesquisas, quando em estudos abertos, ou de resultados que sejam do conhecimento dos pesquisadores; 9. Despesas e compensações: não há despesas pessoais para o participante em qualquer fase do estudo. Também não há compensação financeira relacionada à sua participação. Se existir qualquer despesa adicional, ela será absorvida pelo orçamento da pesquisa. 10. Compromisso do pesquisador de utilizar os dados e o material coletado somente para esta pesquisa. Acredito ter sido suficientemente informado a respeito das informações que li ou que foram lidas para mim, descrevendo o estudo Indicações e adesão adequadas da quimioprofilaxia como prevenção entre os contatos de pacientes com tuberculose, no município de Palmas TO. Eu discuti com DAYANA APARECIDA FRANCO, sobre a minha decisão em participar nesse

53 A n e x o s 41 estudo. Ficaram claros para mim quais são os propósitos do estudo, os procedimentos a serem realizados, seus desconfortos e riscos, as garantias de confidencialidade e de esclarecimentos permanentes. Ficou claro também que minha participação é isenta de despesas e que tenho garantia do acesso a tratamento hospitalar quando necessário. Concordo voluntariamente em participar deste estudo e poderei retirar o meu consentimento a qualquer momento, antes ou durante o mesmo, sem penalidades ou prejuízo ou perda de qualquer benefício que eu possa ter adquirido, ou no meu atendimento neste Serviço. Assinatura do paciente/representante legal Data / / Data / / Assinatura da testemunha Declaro que obtive de forma apropriada e voluntária o Consentimento Livre e Esclarecido deste paciente ou representante legal para a participação neste estudo. Assinatura do responsável pelo estudo Data / /

54 A n e x o s 42 Anexo 3 Aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP/EPM