UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA. Fernando Silva Pereira CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS

Transcrição

1 UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM IMPLANTODONTIA Fernando Silva Pereira CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS CURITIBA 2011

2 CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS CURITIBA 2011

3 Fernando Silva Pereira CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS Monografia apresentada ao curso de Pós Graduação em Implantodontia da Faculdade de Ciências da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito para obtenção do título em Especialista em Implantodontia. Orientador: Prof. Luiz Carlos Carmo Filho CURITIBA 2011

4 TERMO DE APROVAÇÃO Fernando Silva Pereira CARGA IMEDIATA EM IMPLANTES UNITÁRIOS Esta monografia foi julgada e aprovada para obtenção do título de Especialista em Implantodontia no Programa de Pós-Graduação da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 02 de dezembro de Curso de Pós-Graduação em Implantodontia Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: Prof. Luiz Carlos Carmo Filho Universidade Tuiuti do Paraná

5 AGRADECIMENTOS Primeiramente dedico esta conquista a Deus, pelo dom da vida. À minha esposa Kerstyen, pela compreensão e incentivo. Às minhas filhas, Isadora e Mikaela, minhas motivações diárias e fontes constante de inspiração. Aos meus pais, que não mediram esforços para dar-me o melhor. Aos amigos do curso, pela amizade verdadeira. Aos meus professores, cujos ensinamentos levarei por toda vida, em especial àqueles com quem cultivei vínculos de amizade. A todos que acreditaram em meus sonhos e vibraram com minhas conquistas.

6 SUMÁRIO RESUMO... 6 ABSTRACT INTRODUÇÃO TERMOS E DEFINIÇÕES Cirurgia de implante em dois tempos cirúrgicos Cirurgia em tempo único ou implantes não submersos Implantes com carga imediata ou carregamento imediato Implantes com carga precoce ou de médio prazo Carga oclusal Restauração imediata REQUISITOS PARA CARGA IMEDIATA FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS... 44

7 RESUMO A carga imediata em elementos múltiplos, quando ferulizados, tem sido usada com sucesso desde finais da década de 70. Passados alguns anos de comprovação científica e de desenvolvimento tecnológico, os implantes osseointegráveis têm sido utilizados para reposição unitária de elementos dentários perdidos, tanto em osso cicatrizado quanto em alvéolos frescos pós cirúrgicos, na tentativa de devolver ao paciente a autoconfiança, o bem estar, a auto-estima e o convívio social. Algumas variáveis são de grande importância quando planejamos implantes unitários, as quais devem ser relacionadas através de rigorosa anamnese, análise clínica criteriosa, exames complementares e que devem ser considerados como um todo. Achados relevantes como espaço interoclusal, quantidade de tecido mole, qualidade e quantidade de tecido ósseo, necessidade ou não de levantar retalho, posição e região implantar, presença de doenças sistêmicas, tabagismo, bruxismo ou hábitos parafuncionais dentre outros fatores, são essenciais no planejamento clínico do caso e estão intrinsecamente ligados ao sucesso ou fracasso do procedimento. Este trabalho de revisão de literatura visa relacionar os achados de pesquisas em implantes unitários submetidos a cargas imediatas, descritos desde os primórdios da implantodontia até os dias atuais, na tentativa de estabelecer uma conduta clínica, protocolar ou não, que viabilize a execução destes implantes de maneira segura e previsível. Palavras chave: implantodontia; carga imediata; implantes unitários

8 ABSTRACT The immediate loading of multiple elements, when splinted, has been used successfully since the late 70's. After several years of scientific evidence and technological development, osseointegrated implants have been used to replace lost unit teeth, both in alveolus and healed bone fresh post-surgery in an attempt to return the patient to self-confidence, well being, self-esteem and social life. Some variables are of great importance when planning unit implant, which must be related through rigorous clinical history, careful clinical examination, laboratory tests and should be considered as a whole. The relevant findings as interocclusal space, amount of soft tissue, quality and quantity of bone tissue, whether or not to raise retail position and deploy region, presence of systemic diseases, smoking, bruxism or parafunctional habits among other factors, are essential in clinical planning of the case and are intrinsically linked to success or failure of the procedure. This work of literature review aims to relate the findings of research on implants subjected to immediate unit loading, described since the beginning of the implant to nowadays, in an attempt to establish a clinical management, protocolar or not, which makes possible the implementation of these implants safe and predictable. Keywords: dental implants, immediate loading, unit implant

9 8 1 INTRODUÇÃO A preocupação do homem em substituir os dentes perdidos vem desde a Antiguidade. Através de estudos arqueológicos foram confirmadas tentativas de implantações efetuadas pelos egípcios e pré colombianos utilizando diferentes materiais de substituição de origem animal (humana ou não) assim como de origem mineral (PEIXOTO, 2007). Bränemark et al. (1952 apud THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008) pesquisando a circulação sanguínea, instalou câmaras ópticas de titânio em tíbia de coelho, como dispositivo intra ósseo acoplado a um microscópio. Ao tentar remover, percebeu que a peça de titânio estava firmemente integrada ao osso, o que levou os pesquisadores a observar a osseointegração. Bränemark et al. definiram a osseointegração como sendo uma conexão direta, estrutural e funcional entre o osso vital organizado e a superfície de um implante de titânio capaz de receber carga funcional. Bränemark et al. enfatizaram que para obtenção deste fenômeno, era necessário a ausência da incidência de cargas sobre os implantes recém colocados (PEIXOTO, 2007). Segundo os estudos de Bränemark, em 1969, a aposição óssea sobre a superfície do implante era possível, podendo ser duradoura, desde que os implantes ficassem sepultados por tempo determinado, até que ocorresse a osseointegração, e onde a colocação dos mesmos seguisse determinado protocolo (THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008), que obedeceriam seis fatores: desenho do implante, material do implante, acabamento do implante, condições do osso, técnica cirúrgica e condições de carga sobre o implante, sendo este último fator, considerado crítico (PEREDO-PAZ et al., 2008).

10 9 O período contemporâneo teve início nos anos setenta quando resultados de pesquisa sobre osseointegração de Bränemark et al. (1952) foram divulgados na Conferência de Harvard (1978) e, a partir daí, os chamados implantes osseintegrados adquirem notoriedade e fundamento científico com os trabalhos de Zarb, Albrektson e Bränemark, divulgados nesta conferência (DAVARPANAH et al., 2003; PEIXOTO, 2007). Adell et al. (1981) apresentaram um trabalho à comunidade científica na Conferência de Toronto, em 1982, expondo os resultados de um trabalho de pesquisa iniciado em 1965, com implantes dentários osseointegráveis. O método, segundo os parâmetros de avaliação da Conferência de Harvard, foi considerado excelente, confirmando uma nova era em implantação dentária: a osseointegração (PEIXOTO, 2007). Assim, em 1985, Bränemark propôs um protocolo clássico para a reabilitação de pacientes desdentados totais que envolvia duas etapas cirúrgicas. Na primeira fase cirúrgica eram instalados os implantes e após um período de 3 a 6 meses seria feita a segunda cirurgia, para a reabertura e colocação dos pilares de cicatrização ou do componente protético (PEIXOTO, 2007). Surge neste momento o protocolo de carga convencional de Bränemark. O uso de implantes do tipo osseointegrado ad modum Bränemark como ancoragem de próteses é considerado um procedimento técnico viável, com sucesso clínico comprovado em diversos trabalhos com análises longitudinais (ADELL et al., 1981; JEMT, 1991; JENDRESEN et al., 1995; THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008). A condição de um período de espera de 3 a 4 meses para implantes colocados na mandíbula e de 5 a 6 meses para implantes fixados na maxila, para a

11 10 obtenção da osseointegração é justificada por Roberts, Poon e Smith, em 1986, que consideraram a importância da estabilidade inicial do implante, assim como as 3 etapas de desenvolvimento celular que ocorrem na interface osso/implante durante os 3 primeiros meses de cicatrização (PEREDO-PAZ et al., 2008). Entretanto, o tempo de tratamento desde a fresagem inicial até a instalação da prótese, assim como a estética pós-operatória, são na atualidade, requisitos fundamentais e importantíssimos para os pacientes que buscam tratamento com implantes para substituir os dentes perdidos (PEREDO-PAZ et al., 2008), porém, cada caso deve ser avaliado clinicamente da necessidade e possibilidade de carregar o implante em 1 ou 2 estágios clínicos. Ledermann (1979) e Babbush, Kent e Misiek (1986), baseando-se em literatura (SALAMA et al., 1995; PIATTELLI et al., 1997; ESPOSITO et al., 1998; PIATTELLI et al., 1998; CANNIZZARO; LEONE, 2003) foram os primeiros a publicarem trabalhos sobre carga imediata em implantes (PEREDO-PAZ et al., 2008). Vários trabalhos avaliaram o sucesso dos procedimentos de carga imediata em elementos múltiplos, ao longo da década de 80. A partir da segunda metade da década de 90, muitos trabalhos fundamentados em pesquisas, ofereceram fundamentos e bases importantes e confiáveis para estabelecermos protocolos. Dentre os principais pode-se destacar: Henry e Rosemberg (1994), Salama et al. (1995), Tarnow, Emtiaz e Classi (1997), Schnitman et al. (1997), e Chiapasco et al. (1997) (técnica com uso da barra fundida em ouro). (THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008).

12 TERMOS E DEFINIÇÕES Foram encontrados na literatura vários termos que fazem menção à carga e tempos cirúrgicos. Visando melhorar a compreensão, destaca-se: Cirurgia de implante em dois tempos cirúrgicos É o protocolo original, proposto por Branemark (1978), que sugeria que a osseointegração somente seria alcançada se fosse feita a estabilização do implante abaixo da crista óssea e cobertura por tecido mole, por um período de três a seis meses, com a finalidade de minimizar os riscos de infecção bacteriana e diminuir a carga sobre o implante durante a remodelação óssea. Passado este estágio, uma segunda cirurgia seria necessária para expor estes implantes e proceder à colocação de cicatrizador protético (PEIXOTO, 2007) Cirurgia em tempo único ou implantes não submersos Esta técnica, nada mais é que uma modificação do protocolo de dois tempos cirúrgicos, proposto por Branemark. Foi inicialmente proposta pelo grupo suíço Straumann, criador do implante ITI. A técnica consiste na colocação dos implantes em seu leito, os quais ficam expostos à cavidade bucal por meio de um componente com colo polido supra ósseo e sobre o qual ocorre o selamento mucoso. Desta forma, a cirurgia torna-se de única fase, pois não necessita de reabertura, diminuindo o tempo de cadeira e aumentando o conforto do paciente (BECHELLI, 2006).

13 Implantes com carga imediata ou carregamento imediato São assim denominados os implantes colocados em cirurgia de um estágio e que são submetidos a cargas imediatas, por meio de restaurações provisórias imediatas (na mesma consulta), como afirmam Misch et al. (2004) Implantes com carga precoce ou de médio prazo Assim são denominados, os implantes que são submetidos a cargas funcionais em prazos que vão de quarenta a cinquenta dias após a inserção (BECHELLI, 2006; PEIXOTO, 2007) Carga oclusal São assim denominadas as cargas oclusais protética em próteses definitivas ou temporárias, que pode ser funcional ou não funcional, imediata, precoce ou tardia (MISCH et al., 2004; PEIXOTO, 2007). Carga oclusal funcional imediata é aquela onde a prótese está com função oclusal e foi instalada no dia da colocação do implante. Carga imediata não funcional é a confecção de uma prótese 1 a 2 mm mais curta em relação ao contato oclusal. (DEGIDI; PIATELLI, 2003; PEIXOTO, 2007).

14 Restauração imediata Carga imediata não funcional e restauração imediata são denominações que caracterizam carga imediata (MORTON; ZAFFIN; WEBER, 2004; PEIXOTO, 2007). O grupo ITI, reúne-se de tempo em tempo para o Consensus, cuja finalidade é discutir técnicas e estabelecer critérios de tratamento, estabelecer regras e padronizar definições. Neste grupo, estão inscritos profissionais do mundo inteiro, muitos deles renomados, que fazem deste time uma grande referência. 1. Consensus de Barcelona, Espanha (2002). (WEBER et al., 2009): - carga Imediata: a prótese é colocada no mesmo dia da colocação do implante; - carga precoce: a prótese é colocada antes do prazo de protocolo convencional, ou seja, antes dos 3 ou 6 meses preconizados. Este tempo de antecedência poderia variar de alguns dias ou até semanas; - carga convencional: a prótese é colocada no prazo convencional de 3 a 6 meses após a colocação do implante; - carga tardia: a prótese é colocada após o prazo convencional de 3 a 6 meses 2. Consensus Conference de Gstaad, Suíça (2003). (WEBER et al., 2009): - Carga Imediata: a prótese é colocada em oclusão em até 48 horas da colocação do implante. - Carga Precoce: a prótese é colocada em oclusão após 48 horas da colocação do implante, ou em até 3 meses antes do protocolo convencional. - Carga Convencional: a prótese é colocada no prazo convencional de 3 a 6 meses após a colocação do implante.

15 14 - Carga Tardia: a prótese é colocada após o prazo convencional de 3 a 6 meses. - Restauração Imediata: a prótese é colocada até 48 horas após a colocação do implante, em infra-oclusão com o dente antagonista. 3. Consensus of the European Association of Osseointegration, Zurich, Suíça (2006). (WEBER et al., 2009): - Carga Imediata: a prótese é colocada em oclusão em até 72 horas da colocação do implante; - Carga Convencional: a prótese é colocada após o período de osseointegração de 3 meses em mandíbula e 6 meses em maxila; - Restauração Imediata com carga não funcional: a prótese é colocada até 72 horas após a colocação do implante, porém, em infra-oclusão com o dente antagonista. Recentemente, Esposito et al. (1998) publicaram uma revisão sistemática onde descrevem os diferentes tempos de carga imediata em implantes dentários. - Carga imediata: foi definida como implantes colocados em função oclusal num prazo de até uma semana após a sua colocação. Não foi relatado nenhuma distinção entre cargas em oclusão ou cargas em infra-oclusão; - Carga Precoce: foi definida como a colocação de implantes em função entre uma semana e 2 meses após colocação; - Carga convencional: foi definido como a introdução implantes em função após 2 meses. Consensus ITI (2008). (WEBER et al., 2009): para efeito de revisão de literatura, o grupo ITI utilizou as definições do Consensus de 2003, agregando novos

16 15 conceitos. O grupo seguiu indicações específicas (para pacientes desdentados totais ou parciais) e recomendações clínicas: - Cargas Convencionais: são aquelas administradas em implantes após 2 meses de sua colocação intra-óssea; - Carga Precoce: são aquelas administradas num prazo de 1 semana até 2 meses da colocação dos implantes; - Carga Imediata: são aquelas administradas em até 1 semana da colocação dos implantes. Não há necessidade de uma classificação para cargas tardias. O Consensus de 2008 classifica ainda o paciente, segundo avaliações clínicas: paciente totalmente edêntulo em maxila e mandíbula: para a mandíbula e maxila edêntulas, a literatura existente demonstra o carregamento de implantes com microrrugosidades (tratamento de superfície) entre 6 e 8 semanas após a colocação dos implantes, com uso de próteses fixas ou removíveis em mandíbula e próteses fixas em maxila. Portanto, para a maioria dos pacientes, cargas em implantes dentários para estas indicações e dentro deste prazo são consideradas rotina. Poucos casos clínicos dão suporte ao uso de overdentures em maxila para o período proposto de 6 a 8 semanas. Os participantes do Consensus entendem que o tratamento é complexo, e deve ser realizado por profissionais bem preparados, experientes e habilidosos. Cargas convencionais (idealizadas após 2 meses da colocação dos implantes), é recomendada para condições especiais nas reabilitações em maxila e mandíbula, como em áreas de enxerto ósseo, levantamento de seio maxilar, em pacientes portadores de parafunções.

17 16 Para a maxila edêntula, a literatura relata casos em que carga imediata fora aplicada em implantes com tratamento de superfície em próteses fixas. Nessa declaração de consenso, os autores entendem que este procedimento deve ser realizado por profissionais experientes, habilidosos e bem preparados. Não existem dados suficientes na literatura que suportem o uso de carga imediata em overdentures em maxila. Pacientes parcialmente edêntulos em região posterior de maxila e mandíbula: a literatura dá suporte ao uso de carga em implantes com tratamento de superfície, num período entre 6 a 8 semanas, desde que os implantes não tenham sido executados em alvéolos frescos ou que sejam implantes curtos. Para a maioria dos pacientes, a carga sobre implantes dentários com estas indicações e dentro deste prazo, são consideradas rotina. Cargas convencionais devem ser aplicadas em casos onde não se tenha uma estabilidade dos implantes imediatos, em pacientes portadores de parafunções ou em casos de pacientes que tenham feito aumento ósseo ou levantamento de seio maxilar. Pacientes parcialmente edêntulos em região posterior de mandíbula: nestes casos, os implantes com tratamento de superfície submetidos a cargas imediatas são indicados. Recomendam cuidados na interpretação dos resultados publicados para estas indicações evidenciando que os critérios de inclusão e exclusão são inconsistentes, e muitos fatores de confusão são evidentes. Tratamento dentro deste prazo, para estas indicações, são complexos e podem ser considerados uma opção de tratamento válido apenas para os cirurgiões bem preparados, habilidosos e experientes. Existem relatos literários insuficientes que sustentem o uso de carga imediata em implantes dentários de maxila parcialmente edêntula posterior.

18 17 Zona Estética (anterior): enquanto a sobrevivência de implantes em locais parcialmente desdentados em regiões de zona estética parece não ser afetada por protocolos de carga imediata, critérios de sucesso devem ser adotados. Como não existem dados avaliando esses aspectos, os ensaios clínicos são recomendados. Locais parcialmente desdentados na zona estética, carregados com cargas imediatas utilizando implantes com tratamento de superfície, num período entre 6 a 8 semanas devem ser considerados rotina. Os procedimentos em áreas estéticas, por sua complexidade, devem ser executados por profissionais experientes, capacitados e habilidosos. Cargas convencionais devem ser consideradas quando a estabilidade estiver comprometida após a colocação dos implantes, quando houver comprometimento da área estética e quando o paciente for portador de hábitos parafuncionais. A Tabela 1, a seguir, mostra último consenso do ITI Treatment guide, proposto por Buser (2011). TABELA 1 VALIDAÇÃO DOS PROTOCOLOS DE CARREGAMENTO PARA DIFERENTES TRATAMENTOS PROTÉTICOS NA MANDÍBULA E NA MAXILA EDÊNTULAS VCC: validado clínica e cientificamente verde-escuro; BDC bem documentado clinicamente verdeclaro; DC documentado clinicamente amarelo; DCI: documentação clínica insuficiente - rosa FONTE: ITI Treatment Guide, 2011.

19 REQUISITOS PARA CARGA IMEDIATA Piatelli et al. (1998), Szmukler-Moncler et al. (2000), Hildebrand et al. (2001), Gapsky et al. (2003) consideram que a estabilidade inicial é fundamental para evitar a formação de fibras ao redor do implante, que ocorre pelo excesso de micromovimento na fase de cicatrização, havendo um limite de micro-movimentos tolerados, que varia entre 50 micrômetros e 150 micrômetros (PEREDO-PAZ et al., 2008). Outros estudos realizados em animais demonstraram que a carga imediata não prejudica a osseointegração (PIATTELLI et al., 1997; ROMANOS, 2003), porém, os micro movimentos na interface osso/implante são aceitáveis dentro de um limiar ósseo (BURR et al., 1985; SZMUKLER-MONCLER et al., 1998; THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008). Sendyk e Sendyk (2002) afirmam que se deve estabelecer uma expectativa de resultado estético e funcional realista, pois estes procedimentos facilitam a obtenção de um resultado final da reabilitação mais satisfatório, condizente com a expectativa do paciente, com prognóstico melhor a longo prazo. Através de uma anamnese, deve-se fazer uma análise da saúde sistêmica do paciente. Implantes dentários devem ser contra-indicados e evitados em pacientes com hábitos parafuncionais como doença periodontal ativa, tabagismo e doenças sistêmicas que possam comprometer os tratamentos por implantes osseointegráveis. Exames complementares específicos da cavidade oral são necessários para o planejamento e execução das reabilitações em Implantodontia. Por intermédio de análises radiográficas e/ou tomográficas, a qualidade (densidade) e a quantidade óssea podem ter avaliação pré cirúrgica através das classificações ósseas de

20 19 Lekholm e Zarb (1987). O tamanho da área edêntula, assim como a região dos arcos tecidos moles, espaços interoclusais e abertura de boca devem ser avaliados. A eleição dos implantes deve obedecer a critérios como espessura, diâmetro, macroestrutura e tratamento de superfície. Acrescentam ainda que se deve avaliar o material da estrutura e do revestimento das próteses provisórias imediatas e de próteses permanentes, assim como a passividade do assentamento e a esplintagem desta prótese. A inclinação das cúspides, a forma e o tamanho das coroas, a mesa oclusal, a proporção coroa implante, o tipo de retenção (cimentada ou parafusada) e o tipo de antagonista são fatores que determinam a prevenção da sobrecarga mastigatória, evitando micro movimentos que possam ser prejudiciais ao processo de osseointegração (PEIXOTO, 2007). Os pré requisitos que contribuem para os implantes com carga imediata são: saúde geral do paciente; qualidade e quantidade óssea; técnica cirúrgica utilizada; desenho dos implantes (bioengenharia); estabilidade primária; cuidados protéticos (THOMÉ; SARTORI; PADOVAN, 2008), estabilidade oclusal e ausência de interferências oclusais, ausência de hábitos parafuncionais, bruxismo, passividade da prótese e dos componentes instalados, além da experiência dos profissionais envolvidos (PEREDO-PAZ et al., 2008) Os implantes com cargas imediatas podem ser associados a próteses de múltiplos elementos ou unitários, em overdentures ou próteses fixas.

21 20 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA Lederman (1979 apud BRIONES; OLID; CAPILLA, 2004) foi pioneiro na introdução da carga imediata. Realizou estudos em que colocava carga imediata numa única sessão cirúrgica, utilizando implantes com tratamento de superfície tipo plasma spray de titânio (TPS). Os implantes tinham instalação bicortical e foram acompanhados por 81 meses. Foram instalados 476 implantes em 138 pacientes com sucesso de 91.2%. Do total, perdeu-se 42 implantes onde 34 foram perdidos no primeiro ano. Thomas e Cook (1985 apud BRIONES; OLID; CAPILLA, 2004) afirmaram em seu trabalho que a qualidade óssea é o fator que mais influencia na osseointegração dos implantes quando submetidos à carga imediata, assim como observaram que os implantes de superfícies rugosas obtiveram melhores resultados na osseointegração. Balshi et al. (1997 apud RIBAS COSTA, 2011) fizeram a análise de 10 pacientes que foram reabilitados na mandíbula com implantes tipo Bränemark e que tiveram suas próteses instaladas imediatamente após o ato cirúrgico. Por terem eliminado o estágio de uso de próteses removíveis, tais pacientes sentiram-se bem mais confortáveis e socialmente integrados. Tarnow, Emtiaz e Classi (1997) não encontraram diferenças significativas em suas pesquisas com 107 implantes, de comprimento mínimo de 10 mm, em 10 pacientes totalmente edêntulos. Foram instalados 4 implantes na maxila e 6 implantes na mandíbula. Foram carregados imediatamente sessenta e nove implantes, através de próteses fixas provisórias esplintadas. A cirurgia em 2 estágios foi realizada em 38 implantes. Dos 69 implantes em carga imediata, 67

22 21 osseointegraram atingindo taxa de sucesso de 97,1%. Concluiu-se que a carga imediata deveria ser tentada apenas em arcos edêntulos onde os implantes deveriam ser esplintados. Outros pesquisadores como Wohrle (1998), Randow et al. (1999), Branemark et al. (1999) e Romanos (2001) fizeram experimentos comparativos com implantes com e sem carga imediata. Os pesquisadores obtiveram resultados semelhantes, nos quais os implantes carregados precocemente obtiveram índices de sobrevida superiores a 90% (PEIXOTO, 2008). Misch et al. (1999 apud PEIXOTO, 2008), ao avaliarem a macroestrutura do implante na osseointegração, constataram que os implantes rosqueados apresentam maior área de superfície e, portanto, a área de contato da superfície osso-implante é maior, proporcionando maior estabilidade primária nos implantes e diminuindo a micromovimentação, fatores que favorecem a osseointegração e são fundamentais para a utilização da carga imediata. Branemark (2001) relatou que implantes colocados em fase única têm índices de sucesso equivalentes àqueles colocados na técnica convencional, desde que o osso tenha quantidade e qualidade adequadas, com instalação cirúrgica padronizada, além de procedimento protético correto. Garber et al. (2001 apud LENHARO et al., 2004) descreveram em seus trabalhos que o torque final de instalação de implantes (fixação primária), ao ultrapassar 40 N/cm, possibilita a colocação de prótese imediata. Briones, Olid e Capilla (2004) publicaram um vasto trabalho, onde foi feito uma revisão de literatura sobre carga imediata, envolvendo o resultado de vinte e dois trabalhos de pesquisa in vivo, todos envolvendo casos de carga imediata. O primeiro trabalho avaliado foi o de Ledderman (1979), publicado em 1979 até Pi

23 22 Urgell, datado de Nesses estudos, foram implantados e analisados diferentes tipos de implantes, com sítios de implantações variados. Observou-se que o tipo de tratamento para pacientes desdentados totais ou parciais sofreu modificações e variações durante os anos, em relação ao período de colocação de carga sobre implantes. Tais mudanças variavam de acordo com o caso clínico, a habilidade na técnica cirúrgica e, principalmente, a qualidade do osso e o tipo de implante. Ao final deste trabalho, concluiu-se que quando se tem uma qualidade e quantidade óssea que permita uma ancoragem bicortical, assim como a obtenção de estabilidade primária, pode-se pensar em carga imediata em Implantodontia. Degidi e Piatelli (2003) descreveram diferenças entre carga funcional e nãofuncional. Consideraram-se como carga funcional imediata sobre implantes aqueles elementos implantados que receberam próteses com função oclusal no mesmo dia da colocação do implante, enquanto considerou-se que carga imediata não funcional eram casos que envolviam a confecção de uma prótese 1 a 2 mm mais curta em relação ao contato oclusal. Dos 646 implantes avaliados neste estudo, 224 receberam carga não funcional e 422 receberam carga funcional. Para o grupo caracterizado pela carga funcional, a sobrevida de implantes foi de 98.6% e de próteses foi de 98.5%. No grupo de carga imediata não funcional a sobrevida do implante foi de 99.1% e da prótese foi de 98.3%. Rocci, Martignoni e Gottlow (2003) fizeram uma análise comparativa entre implantes osseointegráveis Branemark System de superfície usinada (lisa), e implantes osteointegráveis Branemark System com superfície TiUnite, quando submetidos a carga imediata associados a próteses parciais fixas, em região posterior de mandíbula. Foram usadas guias cirúrgicas na perfuração dos implantes sem levantamento de retalho (flap-less). Com a finalidade de obtenção de

24 23 estabilidade primária, um diâmetro reduzido de broca foi utilizado durante as fresagens, em regiões de osso muito macio. As próteses provisórias foram instaladas no mesmo dia da colocação dos implantes pilares. Todas as restaurações foram pontes fixas de 2 a 4 elementos. Os casos, no pós cirúrgico, foram analisados semanalmente no primeiro mês e mensalmente até o sexto mês. Passados 6 a 12 meses, foram entregues as próteses definitivas. Foram realizados exames radiográficos no dia da cirurgia/carga e em acompanhamento anual. Os resultados deste estudo mostraram uma taxa de sucesso de 85% para implantes de superfícies usinadas e de 95,5% para implantes com superfície TiUnite. Alguns insucessos foram associados em maior número a pacientes tabagistas, assim como em locais de osso tipo IV. Ao final deste trabalho, concluiu-se que implantes de superfície TiUnite mantém melhor estabilidade primária, o que favorece a diminuição do tempo de cicatrização e conseqüentemente a estabilidade secundária. Nesse estudo um paciente perdeu dois implantes de 18mm em região de molar onde a força oclusal é mais intensa. Morton, Zaffin e Weber (2004) estabeleceram critérios para definir restauração imediata, carga imediata, restauração precoce e carga precoce em comparação com protocolos convencionais. Avaliaram fatores que influenciam a aceleração da colocação de carga ou restauração, incluindo a quantidade e qualidade do osso, a macroestrutura do implante, a qualidade e tipo de esplintagem do implante e o desenho da prótese. No tocante às cirurgias, recomendaram que a seleção, posição e distribuição dos implantes nos arcos devem ser guiados pelo plano restaurador através de guia diagnóstico (enceramentos) e guia cirúrgico. Salientou-se a importância de se otimizar a distribuição dos implantes colocados em arcos edêntulos, reduzindo a necessidade de utilização de cantilevers, avaliando o

25 24 número adequado de implantes e sua distribuição, a fim de facilitar a esplintagem e evitar possíveis efeitos da micro movimentação excessiva. A seleção do paciente deve estar diretamente relacionada à qualidade e quantidade óssea, aos quais recomendam o uso de um implante com superfície rugosa e dimensão adequada. Os autores sugerem que os efeitos biomecânicos da prótese provisória devam ser controlados pela limitação e distribuição dos contatos oclusais, com a remoção dos contatos excursivos; limitação dos efeitos dos cantilevers e cargas protéticas fora do eixo implantar, além de procedimentos estéticos tradicionais associados com a precisão do ajuste e passividade na instalação da peça são regras importantes. As próteses provisórias devem permanecer no lugar durante todo o processo de reparo de tecidos periimplantares, osso e gengiva, a fim de que ocorram boa regeneração e adaptação tecidual. Chaushu et al. (2001) fizeram uma análise comparativa onde instalaram 28 implantes em 26 pacientes, todos não fumantes e sem nenhum tipo de doença crônica, com idade variando entre 18 a 70 anos, onde as bases ósseas caracterizavam-se por ter mais que 12 mm de comprimento por 5 mm de largura, sem presença de defeitos ósseos, problemas periodontais ou lesão periapical. Foram instaladas coroas provisórias (restauração imediata) que foram substituídas por metalocerâmicas após o período normal de reparação tecidual. Os implantes foram instalados preferencialmente em região de maxila e em duas regiões de mandíbula. Nesse estudo constatou-se a osseointegração em implantes expostos a micromovimentos. O mesmo não acontecia em implantes com macromovimentos. Concluiu-se que carga imediata em elementos unitários é viável em arcos com estabilidade oclusal, que o pilar intermediário deve ser encurtado em 2 ou 3 mm, para que os dentes adjacentes recebam carga mastigatória maior. As taxas de

26 25 sobrevivência foram de 82,4% nos implantes imediatos com restauração imediata e de 100% em carga imediata em alvéolos cicatrizados. Portanto, há viabilidade nas cargas imediatas unitárias em osso cicatrizado e risco de perda de 20% em cargas imediatas em implantes imediatos. Rocci, Martignoni e Gottlow (2003) realizaram um estudo longitudinal de 3 anos utilizando implantes lisos, com cirurgia de estágio único, em maxila, sem retalho (flapless), envolvendo 46 pacientes, que receberam 97 implantes, onde foram instaladas 25 próteses parciais fixas e 27 unitárias, todas com coroas provisórias pré-fabricadas. 69% das próteses situadas em regiões posteriores. Não foram detectadas diferenças significantes entre implantes esplintados por próteses fixas e implantes unitários. Perderam-se 9 implantes nas primeiras 8 semanas de carga, em 8 pacientes. As falhas foram maiores em pacientes tabagistas, em região de osso poroso e em próteses unitárias. Perderam-se outros 5 implantes em outro grupo de 32 pacientes não fumantes. Obteve-se 94% de sucesso em implantes esplintados por prótese parcial fixa e 81% de taxa de sucesso em restaurações unitárias. A taxa cumulativa de sucesso foi de 91% após estudo de 3 anos sob carga protética. Cocchetto e Vincenzi (2003) publicaram um artigo no qual relatam e recomendam o uso de carga tardia e imediata em regiões estéticas, desde que sejam observadas e respeitadas algumas limitações. Relatam que as forças empregadas na mastigação se concentram em sua maior parte na altura do pescoço do implante, e que este fator pode causar remodelação e reabsorção óssea ao redor do mesmo. Concluíram que para se carregar um implante sejam observados a qualidade e a quantidade óssea, a obtenção de estabilidade primária, o desenho do implante (macroestrutura), o local de implantação e a preocupação e expectativa do

27 26 paciente com a estética. Para implantes unitários em região anterior, onde há grande exigência estética, os autores sugerem que estes sejam feitos sob carga não funcional. Calandrielo, Tomatis e Rangert (2003) realizaram estudo utilizando 50 implantes de superfície usinada sistema Branemark, em 26 pacientes com idade entre 31 e 78 anos, inseridos em sítios com estabilidade primária aumentada e expostos a carga imediata funcional, sendo que 78% destes implantes foram instalados em áreas posteriores. Os pacientes fizeram acompanhamento clínico e radiográfico por 2 anos. 41 implantes tinham diâmetro de 3,75 mm e plataforma regular e outros 9 implantes tinham 5 mm de diâmetro e plataforma expandida. A altura óssea mínima para instalação de implantes de plataforma regular era de 13 mm, e de 10 mm para os implantes de plataforma expandida. Foram instaladas 30 próteses provisórias confeccionadas em acrílico e do tipo parafusadas, com proporção coroa implante de 1:1 em espaços parcialmente edêntulos e de 1:2 para espaços unitários, instaladas em oclusão cêntrica suave e sem toques em excursões laterais (PEIXOTO, 2007). Excluiu-se pacientes diabéticos descontrolados, tabagistas, pacientes com bruxismo e com deficiências imunológicas. O torque inicial durante a instalação foi de 20N/cm indo até o limite do dispositivo controlador de torque em 72N/cm. A taxa de sucesso cumulativo foi de 98%. Três fatores de segurança foram introduzidos neste protocolo: recomendação de dieta macia no primeiro mês, oclusão suave sem contatos em excursão lateral, e aumento da estabilidade inicial para minimizar os micromovimentos nocivos. Glauser et al. (2001) efetuaram 127 implantes em 41 pacientes, incluindo fumantes, e os carregaram imediatamente. Na metodologia aplicada incluíram

28 27 situações de espaço unitário, em rebordos cicatrizados ou alvéolos pós extrações. As restaurações imediatas foram colocadas no ato da cirurgia e foram confeccionadas em contato oclusal cêntrico sem contato excursivo. A taxa de sobrevivência no primeiro ano foi de 82.7%, onde em 41 implantes, o índice de insucesso na região posterior da maxila foi de 34%. Somente 9% dos outros 86 implantes realizados em todas as outras áreas fracassaram. Notou-se também que implantes colocados em alvéolos frescos tiveram taxas de sobrevivência de 88% enquanto que a taxa de sucesso com implantes colocados em sítios reparados foi de 78% (PEIXOTO, 2007). Cornelini et al. (2004), realizaram um estudo clínico prospectivo com a finalidade de avaliar as taxas de sobrevivência de 30 implantes transmucosos jateados do tipo ITI, instalados na região posterior da mandíbula, por um período de 12 meses. Todos os implantes foram restaurados imediatamente após o ato cirúrgico, com coroas unitárias. Todos os pacientes haviam perdido ao menos 1 molar mandibular. Critérios de inclusão: necessidade da presença de dentes naturais adjacentes ao espaço edêntulo, todos integralmente hígidos, livres de infecção periodontal; além de osso com quantidade suficiente para acomodar um implante com no mínimo 10 mm de comprimento, com diâmetro de 4.1 mm. Também deveriam ter estabilidade oclusal bilateral. Critérios de exclusão: Estado debilitado de saúde geral, o qual pudesse prejudicar o processo a osseointegração (ex.: diabetes, osteoporose, discrasias sanguíneas, alergia ao titânio); hábitos parafuncionais severos (bruxismo ou apertamento); discrepâncias severas do espaço maxilomandibular; etilismo severo, toxicômanos, baixo nível de higiene oral, e que necessitassem de procedimentos de aumento tecidual durante a cirurgia. Usou-se o Osstell para qualificar a estabilidade primária, através da análise de

29 28 freqüência de ressonância (AFR). Foram incluídos no estudo apenas implantes com um quoeficiente de estabilidade maior que 62. Concomitantemente à cirurgia, foram realizadas restaurações imediatas com resinas temporárias, que reestabeleceram os contatos oclusais naquela região. Apenas 1 implante foi perdido durante o período do estudo, resultando numa taxa de sobrevivência destes implantes de 96.7%, onde apenas 1 implante fora perdido. Concluiu-se que a restauração imediata de implantes unitários colocados na região posterior da mandíbula é um procedimento seguro, que encurta o tempo de reabilitação protética e simplifica o trabalho. Jiménez-López (2004) recomenda alguns cuidados necessários para que se execute carga imediata sobre implantes. Em suas recomendações ele cita a necessidade da obtenção de imagens tridimensionais do osso, através de tomografias computadorizadas e/ou exames radiográficos específicos. Também desaconselha o procedimento de carga imediata em pacientes fumantes, chama atenção para a necessidade de quantidade e qualidade de óssea, além de que o paciente tenha boa saúde física e mental. Cirurgicamente, cita a necessidade da obtenção da estabilidade primária, de um torque mínimo de 32 N/cm, de uma altura mínima de 10 mm, diâmetro de 3,75 e 4 mm. Proteticamente cita a importância da esplintagem, da passividade da prótese e da rigidez, que são relevantes para se evitar forças de flexão que geram tensões negativas, da necessidade de se evitar cantilevers distais ou, se este for realmente necessário, deixá-lo sem contato oclusal. Os contatos oclusais na região posterior, quando em lateralidade, devem ser eliminados. Recomenda também o uso de placas miorrelaxantes durante o período noturno. Em implantes unitários em região de molares, recomenda também uma espera de dois meses para o primeiro implante, desde a avulsão dos dentes, para que somente depois, seja executada a colocação de um segundo implante com

30 29 carga imediata, os quais devem estar ferulizados. Contudo, o autor prefere seguir o protocolo habitual em regiões posteriores, visto que estes locais, segundo pesquisas anteriores, são susceptíveis de falhas e fracassos, além de que a exigência estética é menor. Abboud et al. (2005) avaliaram o comportamento clínico de implantes unitários com carga imediata em regiões posteriores de mandíbula e maxila. O estudo avaliou 20 pacientes adultos, com boa saúde, sem nenhum tipo de doença periodontal, com quantidade de óssea suficiente para instalação de implantes de 9 mm X 5,5 mm ou 11 mm X 3,5 mm. Imediatamente após a colocação dos implantes com um torque de mínimo de 25N/cm, foram instaladas coroas provisórias de acrílico, ajustadas com pouquíssimos contatos quando em MIH. Após seis semanas, foram instaladas as restaurações definitivas. O resultado do estudo demonstrou uma taxa de sucesso satisfatória, com boa adaptação dos tecidos periimplantares, indicando que o carregamento imediato de implantes unitários não esplintados em região posterior é viável quando avaliado do ponto de vista estético. Ottoni et al. (2005) avaliaram a taxa de sobrevivência de implantes unitários através de análises radiográficas e clínicas, relacionando os mesmos ao torque de colocação. 23 pacientes foram avaliados, e foram realizados 46 implantes (2 em cada um), onde 1 implante pertencia ao grupo controle enquanto o outro implante era do tipo Frialit-2 que recebeu carga imediata com coroas de acrílico, em infra oclusão, todos colocados em região de segundo pré molares de maxila ou mandíbula. Nos critérios de inclusão, todos os pacientes deveriam ter ausência de 2 dentes em região anterior de maxila ou mandíbula, entre os segundos prés molares do lado direito e esquerdo, com osso adequado em qualidade e quantidade, segundo os critérios de classificação preconizados por Lekolm e Zarb. O osso da

31 30 região implantar deveria ter altura e largura suficientes para suportar a colocação de implantes com comprimento de 10 mm a 15 mm e diâmetro de 3,8 mm a 4,5 mm. Preconizou-se um torque de inserção mínimo de 20 N/cm além da utilização de técnica cirúrgica preconizada pelo fabricante. Este estudo teve acompanhamento por um período de 6 a 24 meses. No grupo controle (sem carga imediata, com restauração colocada após período de cicatrização de 3 a 4 meses), apenas um implante fracassou, passados 9 meses da restauração. No grupo experimental (que recebeu carga imediata), 10 implantes foram perdidos, sendo que 9 deles tinham sido instalados com estabilidade primária de 20 N/cm. Conclui-se que para alcançar a osseointegração em implantes com carga imediata, um torque de inserção mínimo de 32 N/cm é necessário. Foi feita uma análise estatística na tentativa de achar uma correlação entre o fracasso do implante com carga e o local de instalação do mesmo. A taxa de sobrevivência do grupo experimental foi de 56% e do grupo controle foi de 95,7%. A pequena taxa de fracasso do grupo controle não ficou relacionada com o local de inserção (sítio), uma vez que 9 dos 10 implantes do grupo controle tiveram sucesso, mesmo recebendo torque de estabilidade primária de 20 N/cm. Tsirlis (2005) observou 43 implantes imediatos em maxila de 38 pacientes que foram carregados precocemente. Os critérios de inclusão na pesquisa foram: pacientes não fumantes, sem diagnóstico de doenças sistêmicas, sem inflamação nos dentes naturais e/ou osso alveolar na região de cirurgia, osso em quantidade suficiente para obtenção de estabilidade primária, região anterior delimitada entre pré-molares direito e esquerdo. Foram realizadas radiografias periapicais prévias. Os pacientes foram divididos em 2 grupos. O grupo A recebeu carga imediata após a implantação e o grupo B recebeu carga tardia. 28 casos de instalação imediata no

32 31 grupo A e 15 casos de instalação tardia para o grupo B, sendo 4 casos de carga precoce e 11 casos de carga tardia. As modificações do periodonto foram observadas por meio de radiografias num período de 6 a 24 meses. Ao observar a profundidade do sulco periimplantar e perdas ósseas, não foram notadas diferenças significativas para os dois grupos. Concluiu-se que o uso de implantes dentários em áreas estéticas com carga não-funcional é recomendado, desde que existam requisitos anatômicos, boa estabilidade primária e a ausência de perda óssea exagerada no local de colocação do implante. Bechelli (2006) em seu livro Carga imediata em Implantodontia oral, faz menção à Teoria de Frost (1987) que relata a existência de um sistema proprioceptor formado pelos osteócitos e sua rede citoplasmática, que informaria ao Sistema Nervoso Central (SNC) sobre as deformações ósseas quando ocorre tração, pressão, ou forças de descolamento que cada região óssea suporta. Dessa forma, o osso responde às solicitações biomecânicas ao qual está sendo submetido, através de remodelação óssea. Baseado nessa teoria, Bechelli (2006) recomenda ausência de forças compressivas que produzam deformações plásticas no osso ao redor do implante e estimulem o uso forças elásticas, axiais e intermitentes, recomendando o uso de coroas provisórias em acrílico ou compósitos, dotados de leve contato oclusal em relação cêntrica nos casos de restaurações imediatas. Em relação à estabilidade primária, afirma que forças superiores a 45N/cm, são agressivas a biologia óssea (pela deformação plástica que produzem) e sugere através de uma força de 40N/cm, ter-se-á uma estabilidade primária adequada, com movimentações equivalentes a 30µm. Conclui seu trabalho citando 4 condições biológicas essenciais para que o uso de carga imediata seja estabelecido: 1) Micromovimentos que não ultrapassem

33 32 30µm; 2) Ótima estabilidade primária; 3) Ausência de forças operatórias compressivas que produzam deformação plástica; 4) Forças elásticas axiais e intermitentes (PEIXOTO, 2007).

34 33 3 DISCUSSÃO Em 1969, Branemark propôs o protocolo de dois estágios cirúrgicos para desdentados totais, com tempo de reabertura variando de 3 a 6 meses após a primeira cirurgia, para colocação dos cicatrizadores e posteriormente, dos pilares protéticos. Após a descoberta da osseointegração, inúmeros trabalhos de pesquisa foram iniciados pelo mundo, visando diminuir o tempo cirúrgico e protético para um só estágio. Os procedimentos de carga imediata visam carregar proteticamente de maneira precoce o implante recém instalado, diminuindo e modificando o protocolo de carga convencional de 2 estágios, proposto por Branemark. Entre as principais vantagens da carga imediata estão aquelas relacionadas com a necessidade dos pacientes de receberem as suas próteses no mesmo dia da instalação dos implantes (diminuição do tempo clínico), especialmente para aqueles pacientes que nunca usaram nenhum tipo de próteses e têm que usar uma removível provisória durante o período de osseointegração (dificuldade psicológica e funcional). Os pesquisadores, no decorrer dos anos, utilizaram-se dos conhecimentos em biologia molecular para compreender o processo de cicatrização óssea e sua correlação com o processo de osseointegração. Além disso, empenharam-se em estudos e pesquisas visando desenvolver a macro estrutura dos implantes assim como de seus tratamentos de superfície. No tocante ao diagnóstico, a tecnologia proporcionou o uso de exames de computadorizados avançados, que permitem uma visão tridimensional da área receptora. Isso facilita a obtenção de modelos prototipados, permite a utilização de cirurgias guiadas, além de expor a densidade

35 34 óssea no local da intervenção. O desenvolvimento de novas técnicas cirúrgicas faz com que as intervenções sejam menos danosas, diminuindo a morbidade e aumentando a previsibilidade. Todos esses fatores, quando somados, colaboram para o estudo e desenvolvimento de procedimentos cada vez mais aprimorados, que viabilizam cada vez mais o uso da carga imediata em implantes dentários. Ledermann (1979) e Babbush, Kent e Misiek (1986) foram os pioneiros nas pesquisas sobre carga imediata. Piattelli et al. (1998), Testori et al. (2001) e Romanos (2003) afirmam que procedimentos de carga imediata têm se mostrado viáveis, pois demonstram que há um aumento do metabolismo ósseo ao redor de implantes carregados precocemente. Microscopicamente, este fato foi confirmado quando analisado o contato osso-implante, que aparece aumentado. Os autores relatam que a força oclusal parece ter desencadeado este processo de aumento de metabolismo, promovendo a remodelação e formação de um novo osso. Os primeiros estudos de carga imediata foram idealizados por Lederman (1979) em pacientes desdentados totais. A esplintagem dos mesmos era obrigatória, assim como uma ancoragem bicortical, evitando assim os micromovimentos nocivos. Estudos semelhantes foram realizados por Schoeder, Maeglin e Sutter (1983) seguidos por Babush, Kent e Misiek (1986). Estudos posteriores de Tarnow, Emtiaz e Classi (1997), Piatelli et al. (1998), Bogaerde et al. (2003) e Rocci, Martignoni e Glottow (2003) passaram a envolver desdentados parciais, onde a esplintagem inicial também era relevante. Com o passar dos anos passou-se a utilizar cargas imediatas em implantes unitários, utilizando uma prótese com restauração provisória, instalada numa mesma

36 35 sessão da instalação do implante, seguindo situações previamente preconizadas e favoráveis com um bom diagnóstico. Misch (1988 apud PEIXOTO, 2008) observou que o sucesso de cargas imediatas pode estar relacionado com a densidade óssea do sítio implantar e ressalta a importância do uso de novas tecnologias como a tomografia computadorizada para prever a densidade óssea do pacientes. O autor ressalta que para se obter sucesso clínico deve-se diagnosticar a densidade óssea na região do implante, pois fatores diversos como quantidade óssea, módulo de elasticidade óssea, distribuição das forças de tensão ao redor do implante estão associados à densidade do corpo ósseo e que os planos de tratamento deveriam ser direcionados por esta. Wohrle et al. (1998) faz um estudo comparativo envolvendo um total de 14 implantes padrão Branemark onde uns foram carregados precocemente em infraoclusão e outros implantes foram carregados com cargas convencionais. Concluiu-se que a taxa de sobrevivência dos implantes com carga convencional foi de 100% e que a taxa de sobrevivência nos implantes com cargas imediatas foi de 86%. Este trabalho, idealizado com próteses parciais esplintadas em infraoclusão, começa a direcionar as atenções para o menor índice de sucesso dos implantes carregados imediatamente. Na contramão dos fatos, Branemark (2001) exibe um trabalho e conclui que se o osso tiver quantidade e qualidade adequados, onde os implantes tenham sido alocados cuidadosamente, seguindo protocolos cirúrgicos preconizados e onde as próteses de restaurações imediatas seguissem critérios oclusais específicos, a implantação com carga de fase única era equiparável em sucesso com as da técnica de carga convencional. Hoje, sabe-se que alguns fatores