Avaliação das placas oclusais resilientes no controle de pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM)

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1 Avaliação das placas oclusais resilientes no controle de pacientes com Disfunção Temporomandibular (DTM) 1 GERMANA DE VILLA CAMARGOS¹, MARLETE RIBEIRO SILVA², ALFREDO JULIO FERNANDES NETO³, GILMAR DA CUNHA SOUSA, MAYLA MENEGATTO RODRIGUES 1- Acadêmica 8 período do curso de graduação da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal de Uberlândia. (Bolsista CNPq). 2 - Professora Doutora Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Universidade Federal de Uberlândia (Orientadora). 3 - Professor Doutor Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos da Universidade Federal de Uberlândia (Co-Orientador) 4- Professor Doutor Área de Morfologia, da Universidade Federal de Uberlândia (Colaborador). 5- Mestranda do curso de pós-graduação da Faculdade de Odontologia, da Universidade Federal de Uberlândia Área de Prótese Fixa, Oclusão e Materiais Odontológicos. Faculdade de Odontologia Universidade Federal de Uberlândia. Av. Pará, 1720, Bloco B, Sala 2B. Fone (34) Uberlândia-MG. CEP germana_camargos@hotmail.com RESUMO

2 2 O propósito deste estudo foi avaliar o efeito da terapia com placas oclusais resilientes sobre a atividade eletromiográfica dos músculos mastigatórios (masseteres e temporais anteriores) antes e após o uso da placa. Análises eletromiográficas dos músculos masseteres e temporais anteriores foram avaliadas quantativamente durante as situações de apertamento, mastigação habitual e repouso, antes e após o tratamento sem a placa em posição. Dez pacientes que apresentavam DTM (desordens musculares e articulares) foram selecionados. Após as avaliações iniciais foram instaladas placas oclusais resilientes (miorelaxantes), e os pacientes foram instruídos a usarem as placas durante quatro semanas. Eletromiografias de superfície foram feitas para cada paciente, bem como avaliações clínicas da DTM (Índice de Helkimo), ambos exames realizados prévios a terapia e após quatro semanas do uso das placas oclusais. Os dados obtidos foram analisados através dos testes de Wilcoxon e Frieldman. Os resultados do estudo foram os seguintes: (1) a atividade EMG dos músculos masseteres e temporais anteriores mostrou-se discretamente aumentada após o uso dos dispositivos oclusais resilientes; (2) o grau de severidade da DTM apresentou-se reduzido ao final da terapia em todos os pacientes. ABSTRACT. The puporse of this study was to compare the effectiveness of soft occlusal splint therapy on the electromyographic activity of masticatory muscles (aterior temporalis and masseter) before and after the application of a muscle relaxation splint. Electromyography recordings from the masseter and anterior temporalis muscles were analyzed quantitatively during maximal clench, rest and mastication usual, before and after the treatment without a splint. Ten patitentes whose chief complaint was DTM were selected for the study. After the initial evaluations soft occlusal splints (muscle relaxation splints) were applied, and the patients were instructed to use the splints for four weeks. Surface electromyographic recordings were taken from each patient, as clinical evaluations of TMD (Index of Helkimo), both evaluations before the beginning of clinical therapy and after four weeks of wearing splints. The data obtained were analyzed by Wilcoxon s and Friedman s tests. The results of the study were as follows: (1) the electromyographic activity of the two muscles was bigger than the initial activity; (2) the degree of severity of TMD had been reduced at the end of therapy in all patients. PALAVRAS-CHAVES: Disfunção Temporomandibular, placas oclusais, eletromiografia, músculos masseter e temporal anterior INTRODUÇÃO:

3 3 As Desordens Temporomandibulares (DTMs) podem ser definidas como um grupo de distúrbios caracterizados por dores nas Articulações Temporomandibulares (ATMs) e /ou dor nos músculos da mastigação, bem como por limitação ou desvios nos movimentos mandibulares e por ruídos originários da ATMs durante os mesmos. Os sinais e sintomas mais comuns incluem-se: dor na região da ATM e limitação funcional. Os sintomas associados como dores cervicais e de cabeça são comumente reportados. (CHANDU, A. et. al.; 2003). O agente etiológico das DTMs é multifatorial. Os fatores iniciadores e perpetuantes podem ser traumáticos, anatômicos, patológicos ou psicológicos. (CHANDU, A. et. al.; 2003). O diagnóstico das DTMs pode ser dividido dentro de três categorias; as alterações nos músculos mastigatórios; as desordens articulares, como: deslocamento de disco, artrite e artrose; e as desordens dos ossos cranianos e mandibulares, como: desordens congênitas e adquiridas. Logo, múltiplos diagnósticos podem ser feitos para um mesmo paciente. (KURITA, H. et. al.; 1997). As Desordens musculares constituem a maior parte dos casos na DTM. Logo, a eletromiografia dos músculos mastigatórios constitui-se em um instrumento quantitativo na avaliação de pacientes dentro da odontologia. Esse aparato pode ser usado para o diagnóstico de alterações no aparelho estomatognático, avaliação dos efeitos terapêuticos e como terapia (biofeedback). (TARTAGLIA, G.M. et. al.; 2007). O tratamento de pacientes com DTM é controverso e atrai sugestões de diferentes pontos de vista. Contudo, tratamentos conservativos e reversíveis como as placas oclusais são recomendados. Esses dispositivos têm sido usados com o objetivo de alterar as relações oclusais, redistribuir estas forças, prevenir o desgaste dental, reduzir o bruxismo e outros hábitos parafuncionais, reposicionar o côndilo e aliviar a dor nos músculos mastigatórios. (PETTENGILL, C.A. et al.; 1998). O mecanismo de ação das placas oclusais na DTM não é bem entendido, mas acredita-se que este esteja relacionado com as mudanças na dimensão vertical de oclusão, reposicionamento das ATMs, diminuição

4 4 do nível de atividade muscular, redução do bruxismo, remoção das interferências oclusais; modificação dos hábitos do paciente e conscientização desse, recaptura de disco e diminuição da carga nas ATMs. (DAO, T.T.T et. al.; 1998). A placa resiliente é comumente indicada nestas situações, pois é de confecção rápida, custo baixo e provê um tratamento de emergência para pacientes que sofrem de DTM aguda. (WRIGHT et al.; 1995). Apesar da funcionalidade, elas apresentam alguns pontos negativos, já que dispensam ajustes, perdem sua resiliência dentro de quatro a seis meses e podem provocar mudanças nos contatos oclusais. (Singh & Berry, 1985). Quando considerado o uso de placas, o dentista deveria evitar o diagnóstico MATERIAIS E MÉTODOS: AMOSTRA Dez pacientes (sendo oito mulheres e dois homens, com idade média de 31 anos, variando de 19 a 50 anos) com DTM ( disfunção muscular e articular) foram selecionados por estudantes de odontologia a partir do Programa de baseado em um único agente etiológico e em uma única modalidade de tratamento. A combinação da terapia com placas oclusais com outros tratamentos, como os psicológicos, fisioterápicos, relaxantes musculares, dentro outros produz um resultado melhor do que quando é usada somente uma das terapias isoladamente. (Gray & Davies, 2001). O objetivo do presente estudo foi avaliar o efeito da terapia com placas oclusais resilientes através de índices clínicos (Helkimo 1974) e avaliação eletromiográfica (EMG) dos músculos mastigatórios- prévios e com trinta dias após a terapia- em dez pacientes com quadro clínico e diagnóstico de DTM. Acolhimento, Tratamento e Controle de pacientes com DTM e Dor Orofacial da Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU). Um termo de consentimento livre e esclarecido foi obtido de cada paciente. O presente estudo foi aprovado pelo comitê de ética da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Para a seleção dos pacientes foram utilizados dois critérios: os de exclusão

5 5 (indivíduos não aptos ao estudo) e os de inclusão (aptos ao estudo). Os critérios de exclusão foram: indivíduos com falhas dentais extensas, com tratamento ortodôntico em andamento ou com indicação deste, história de doenças sistêmicas como artrose, artrite, diabetes e outras patologias que possam comprometer as articulações sinoviais orgânicas, incluindo a ATM, traumas na face e articulação, luxação das ATMs, e os que tenham sido submetidos à cirurgia ortognática. Os critérios de inclusão foram: pacientes com quadro clínico e/ou diagnóstico de DTM, com queixas de alterações musculares e/ou articulares, sintomatologia dolorosa, presença de interferências oclusais e com um mínimo de 20 dentes funcionais na cavidade bucal, para que se consiga uma adequada estabilidade oclusal. foi usado o Índice Clinico de Disfunção de Helkimo. O índice clínico de Helkimo (Helkimo, 1974) é usado para avaliação do estado funcional do sistema mastigatório. Este é baseado na avaliação de cinco grupos de sintomas: diminuição da amplitude do movimento da mandíbula; diminuição da função da Articulação Temporomandibular (ATM); dor no movimento da mandíbula; dor na ATM; dor nos músculos mastigatórios. Cada um dos grupos de sintomas são avaliados de acordo com uma escala de severidade de três graus, usando 0; 1 ou 5 pontos. Desta forma, Sem sintomas é denominado 0, sintomas brandos, 1 e sintomas severos 5 pontos (HELKIMO, 1974). Para tanto, foram realizadas a avaliação do grau de abertura bucal (figura 01), palpação dos músculos mastigatórios e ATM (figura 02) e avaliação da oclusão (figura 03). AVALIAÇÃO CLÍNICA: A avaliação clínica foi feita prévia à terapia com placas oclusais resilentes e trinta dias após o seu término. Para isso,

6 6 Figura 01. Vista lateral esquerda realizando a mensuração do movimento de abertura máxima de boca com paquímetro milimetrado medindo a distância interincisal. Figura 02. Palpação muscular e articular moldagem superior com hidrocolóide irreversível-alginato (figura 04). A seguir, os moldes foram vazados em gesso pedra tipo IV, na região dos dentes e gesso pedra tipo III na base do modelo. Os modelos (figura 05) foram encaminhados à Escola Técnica de Saúde da Universidade Federal de Uberlândia para a confecção de placas oclusais, utilizando-se de uma máquina de prenssagem à vácuo (figura 06). As placas oclusais (figura 07) foram ajustadas a fim de eliminar as interferências grosseiras e obter uma estabilidade oclusal com o máximo de contatos posteriores bilaterais. Os pacientes (figura 08) foram instruídos a usarem as placas oclusais por 24h contínuas durante 30 dias. O uso era interrompido apenas durante as refeições. Figura 03. Avaliação da oclusão FABRICAÇÃO E USO DA PLACA OCLUSAL Uma placa oclusal resiliente (silicona 2mm) miorelaxante foi fabricada sobre o arco maxilar. Para a sua confecção os pacientes com sinais e sintomas de DTM foram submetidos, inicialmente, à Figura 04. Molde

7 7 Figura 05. Modelo de gesso Figura 08. Paciente com a placa oclusal em uso INSTRUMENTOS Figura 06. Vista frontal da prensagem da placa de silicona de 02 mm de espessura sobre modelo de gesso previamente recortado utilizando plastificadora a vácuo. A detecção dos sinais eletromiográficos foi feita através de eletrodos ativos simples diferenciais de superfície. Os eletrodos foram conectados ao aparelho Myosystem-Br1 (figura 09), que possui oito entradas especificamente projetadas para sinas EMG. Além das oito o equipamento possui quatro canais auxiliares para a aquisição de sinais provenientes de outros sensores. Figura 07. Placa oclusal resiliente (silicona 2mm) Figura 09. eletromiografo

8 8 Os eletrodos de superfície ativos diferencial simples (figura 10) empregados possuem alta impedância de entrada dispensando a utilização de gel condutor (Data Hominis Tecnologia Ltda, Uberlândia, Brasil). Peso do corpo de aproximadamente (20 gr), dimensões 02 cm x 0,6 cm x 2,5 cm (largura x altura x comprimento), CMRR de 92 db a 60 Hz, impedância de entrada 1015 Ohms (Ω), ganho de 20x, contatos constituídos por dois fios de prata 99,9%, paralelos, com diâmetro de 01mm, comprimento de 10mm e distância inter-eletrodo fixa de 10 mm. Estes são capazes de reduzir interferências e ruídos que possam contaminar o sinal. Torna-se importante lembrar que a posição do eletrodo é paralela às fibras musculares e as barras de detecção perpendicular ao sentido das fibras musculares (PALLEGAMA et al., 2004). Esses foram posicionados na região da pele sobre o ventre muscular e fixados com fita adesiva (Missner, SC, Brasil). Figura 10. Eletrodos de superfície PROCEDIMENTOS A avaliação eletromiográfica foi realizada antes e após 01 mês de uso da placa oclusal resiliente. Os músculos analisados foram os masseteres e temporais anteriores. A EMG foi realizada no Laboratório de Pesquisa em Eletromiografia Cinesiológica (LAPEC), bloco 2A, do Instituto de Ciências Biomédicas (ICBIM), Disciplina de Anatomia Humana, da Universidade Federal de Uberlândia (UFU). Os registros eletromiográficos foram obtidos por meio de eletrodos de superfície ativa diferencial dupla que avaliou a atividade muscular isométrica dos músculos temporal anterior e masseter. A área de posicionamento do eletrodo foi identificada pela palpação do músculo a ser analisado, e após a limpeza

9 9 da pele da região do masseter e temporal anterior com álcool 70%, a fim de diminuir a impedância da pele e, assim, evitar interferências e garantir a qualidade do sinal. No músculo masseter posicionase o eletrodo no centro do ponto eqüidistante das inserções superior e inferior pela manutenção dos dentes em contato oclusal. Durante o movimento mandibular localiza-se o bordo anterior do músculo temporal anterior e posicionase o eletrodo perpendicular ao plano sagital de 1,5 2 cm acima do arco zigomático e, imediatamente, atrás do processo frontal do osso zigomático (Vitti, 1970). Durante o registro eletromiográfico, os pacientes foram mantidos sentados de forma confortável sem o apoio da cabeça de acordo com o plano horizontal de Frankfurt paralelo ao solo (Figuras 11 e 12). Figura 11. Paciente com os eletrodos posicionados- vista frontal. Figura 12. Paciente com os eletrodos posicionados- vista lateral Os pacientes realizaram os movimentos de repouso, apertamento e mastigação habitual. O tempo de duração da coleta foi de dez segundos para o repouso e, cinco segundos para cada apertamento e mastigação habitual, realizando três séries de exercício para cada movimento (ROARK et al.; 2003), em um intervalo de 30 segundos entre cada repetição e 01 minuto entre cada troca de movimento, evitando desta forma, fadiga muscular e permitir a recuperação energética dos músculos (ÕRMENO et al., 1997; Soderberg & Knutson, 2000). Para a realização dos movimentos de apertamento e mastigação habitual usou-se o Parafilm M, para obter uma padronização da análise EMG e para que as interferências oclusais fossem

10 10 eliminadas. Esse foi dobrado cinco vezes e depois ao meio. ANÁLISE ELETROMIOGRÁFICA E ESTATÍSTICA: Figura 13. Sinais eletromiográficos Os resultados dos sinais eletromiográficos (figura 13) foram obtidos por meio da Root Mean Square (RMS) e a Integral sob a envoltória. O RMS que corresponde à quantidade de sinais contínuos capazes de conter a mesma quantidade de energia, calculado pela raiz quadrada da média do sinal, expresso em microvolts. Após a seleção do intervalo de tempo, a média é obtida para analisar como o sinal varia em função do tempo de contração (ACIERNO, et al., 1995; Soderberg & Knutson, 2000). Não houve necessidade de normalização, pois o paciente serviu como seu próprio controle (Soderberg & Knutson, 2000), além dos testes terem sido realizados na presença inicial de dor, o que tornaria difícil definir uma base confiável para a normalização. Para melhor interpretação dos dados, foram descartados os primeiros e os últimos segundos de cada coleta, representando o tempo entre o comando verbal, o início do movimento e aquele momento final, na qual a atividade poderia começar a diminuir. Sendo assim, a análise para o repouso foi feita num período de tempo de oito segundo e para o apertamento e mastigação habitual num período de três segundos. Posteriormente foi utilizada a média das três repetições de cada participante para análise estatística. Os dados qualitativos foram avaliados percentualmente. Os valores quantitativos foram submetidos à análise estatística e comparados entre si por meio do teste de Wilcoxon e Friedman (Siegel, 1975). RESULTADOS: Cinco mulheres e dois homenssomando-se sete componentes- com idade média de 31 anos completaram o estudo. Três dos outros pacientes que começaram

11 11 os testes não retornaram para o exame clínico e eletromiográfico finais, logo, foram excluídos do estudo. Os dados coletados e analisados são referentes ao exame clínico e eletromiográfico. Segundo o Índice Clínico de Helkimo (1974), inicialmente, 06 pacientes (88,8%) foram classificados com DTM severa e 01 (14,28%) com DTM leve. Após trinta dias da terapia com placas oclusais resilientes, 03 pacientes (42,8%) foram classificados com DTM moderada, 02 (28,8%) estavam livres de sintomatologia, 01 (14,28%) com DTM severa e 01 (14,28%) com DTM leve. Quando analisada a máxima abertura bucal, 42,8%(03 dos 07 pacientes) apresentavam limitação de abertura de boca menor que 40mm no começo do tratamento. No final do estudo, os três pacientes tinham aumentado a sua máxima abertura de boca com uma média de aumento de 15mm, variando de 10 a 20mm. Vinte e oito porcento (02 dos 07 pacientes) não mostraram um aumento na máxima abertura bucal e 28,8% (02 de 07) mostraram nenhuma melhora ou diminuição da máxima abertura bucal. A atividade eletromiográfica dos músculos masseteres e temporais anteriores durante as situações de apertametno, mastigação habitual e repouso, mostra-se aumentada após o uso das placas oclusais. Através da aplicação dos testes de Wilcoxon (SIEGEL, 1975) e Friedman (SIEGEL, 1975) e com o nível de significância estabelecido em 0,05 em uma prova bicaudal, procedemos à análise estatística dos dados eletromiográficos. Quando da aplicação do teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975) aos dados obtidos com os músculos: masseter direito e esquerdo, temporal direito e esquerdo, antes e depois da terapia com placa oclusal, considerando-se as situações de apertamento, mastigação Habitual e repouso, encontramos diferenças, estatisticamente significantes, somente entre as médias das medidas obtidas com o músculo Masseter esquerdo antes e depois da terapia, na situação de apertamento, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos após a terapia (Tabela nº1). TABELA Nº1- Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon aos dados obtidos com os músculos: masseter direito e esquerdo, temporal direito e esquerdo, antes e depois da terapia com placa oclusal, considerando-se as situações de Apertamento, Mastigação Habitual e Repouso.

12 12 Variáveis Analisadas Probabilidades Variáveis Analisadas Probabilidades Apertamento Masseter direito 0,398 Masseter esquerdo 0,018* Temporal direito 0,866 Temporal esquerdo 1,000 Mastigação Habitual Masseter direito 0,735 Masseter esquerdo 0,499 Temporal direito 0,091 Temporal esquerdo 0,128 Repouso Masseter direito 0,128 Masseter esquerdo 0,612 Temporal direito 0,499 Temporal esquerdo 0,499 (*) p < 0,05 Com a aplicação do teste de Friedman (SIEGEL, 1975) às médias das medidas dos quatro músculos em cada uma das três situações (apertamento, mastigação habitual e repouso), encontramos diferenças estatisticamente significantes entre as médias das medidas obtidas na mastigação habitual, na situação pós terapia, no repouso tanto na situação pré quanto na situação pós terapia (Tabela nº2). TABELA Nº 2 Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Friedman às médias das medidas dos quatro músculos, em cada uma das três situações. Apertamento pré terapia 0,392 Apertamento pós terapia 0,086 Mastigação Habitual pré terapia Mastigação Habitual pós terapia 0,478 0,013* Repouso pré terapia 0,005* Repouso pós terapia 0,034* (*) p < 0,05 No momento que foi aplicado o teste de Wilcoxon (SIEGEL, 1975) às médias das medidas obtidas nas situações mastigação habitual, na situação pós terapia, no Repouso, tanto na situação pré, quanto na situação pós terapia, comparados os resultados dos músculos, dois a dois. Verificamos que foram encontradas diferenças, estatisticamente significantes, entre: Mastigação Habitual pós terapia Masseter direito e Temporal direito, de forma que os valores mais elevados foram os obtidos com o Masseter direito; Mastigação Habitual pós terapia Masseter esquerdo e Temporal direito, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos com o Masseter esquerdo;repouso pré

13 13 Músculos Analisados Mastigação Habitual Repouso Repouso Pós terapia Pré terapia Pós terapia Masseter direito x 0,612 0,735 0,735 Masseter esquerdo Masseter direito x 0,018* 0,018* 0,043* Temporal direito Masseter direito x 0,128 0,018* 0,063 Temporal esquerdo Masseter esquerdo x 0,043* 0,128 0,176 Temporal direito Masseter esquerdo x 0,063 0,043* 0,128 Temporal esquerdo Temporal direito x Temporal esquerdo 0,310 0,176 0,499 terapia Masseter direito e Temporal direito, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos com o Temporal direito; Repouso pré terapia Masseter direito e Temporal esquerdo, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos com o Temporal esquerdo; Repouso pré terapia Masseter esquerdo e Temporal esquerdo, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos com o Temporal esquerdo;repouso pós terapia Masseter direito e Temporal direito, sendo que os valores mais elevados foram os obtidos com o Temporal direito (Tabela nº3). TABELA Nº3- Probabilidades encontradas, quando da aplicação do teste de Wilcoxon às médias das medidas obtidas nas situações: Mastigação Habitual, na situação pós terapia, no Repouso, tanto na situação pré, quanto na situação pós terapia, comparados os resultados dos músculos, dois a dois. (*) p < 0,05 Quando analisamos os dados qualitativos decorrentes da avaliação eletromiográfica, constatamos que apesar do aumento da atividade muscular ao final da terapia com placas oclusais resilientes, também é observada uma maior simetria entre os músculos mastigatórios. Então, há um maior equilíbrio do sistema muscular, o que possibilita um melhor desempenho das funções do Aparelho Estomatognático. DISCUSSÃO Durante a década passada muitas teorias sobre a etiologia da DTM têm sido propostas. Vários autores concordam que a etiologia é multifatorial e que a hiperatividade uscular é um dos principais fatores. Para compreender o processo de hiperatividade muscular, a EMG tem sido bastante usada (CANAY, S. et. al.; 1998). A EMG dos músculos mastigatórios faz parte, atualmente, da avaliação dos pacientes na odontologia (FERRARIO et

14 14 al., 2006), provendo dados quantitativos sobre o funcionamento dos músculos superficiais com o mínimo de desconforto para o paciente e sem procedimentos invasivos. EMG não é universalmente considerada como uma ferramenta segura para o diagnóstico das DTMs (Dworkin & LeResche, 1992; Klasser & Okeson, 2006). Essa pode ser influenciada por fatores biológicos, tais quais variabilidade fisiológica, idade, sexo, morfologia esqueletal, fatores psicológicos, espessura da pele e peso. As variáveis biológicas certamente reduzem a reprodutibilidade e se não totalmente eliminadas, podem afetar a validade, sensibilidade e especificidade do resultado eletromiográfico. Além dos fatores biológicos, temos os fatores técnicos: local do posicionamento dos eletrodos, posição e distância entre os mesmos, movimento da cabeça ou do corpo, existência de dor, história de bruxismo, metodologia estatística e efeito do cross talk, que é a contaminação dos dados pela atividade superposta de outros músculos (Klasser & Okeson, 2006). Mas, se o método for bem padronizado, poderá ter validade e reprodutibilidade clínica (BASMAJIAN, J.V; DE LUCA, C.J, 1997). Quando protocolos padronizados (uso de rolos de algodão durante o máximo apertamento voluntário e uso dos mesmos cabos e aparelhos de EMG e sua colocação sempre sobre a mesma área) são utilizados, a EMG de superfície dos músculos da face tem sido reportada como um método efetivo para avaliação funcional dos componentes do Aparelho Estomatognático, com boa reprodutibilidade (KOGAWA, E.M et al., 2006; FERRARIO et al., 2006). Dos músculos elevadores da mandíbula, os músculos masseteres e temporais anteriores são os mais acessados nas avaliações clínicas, pois, eles são os mais superficiais e os únicos acessíveis na avaliação da EMG de superfície. As placas diminuem a atividade EMG do músculo temporal anterior, enquanto aumenta atividade do masseter. Esses achados sugerem que o seu efeito terapêutico pode ser devido a redução da atividade nos músculos temporais. Entretanto, o aumento simultâneo do músculo masseter sugere que outros mecanismos possam ser fatores que levem ao sucesso do tratamento da dor

15 15 nos pacientes com DTM (ROARK, A.L. et al.; 2003). De acordo com Lobbezoo et al., 1993, a terapia com placas reduz a atividade EMG dos músculos temporais e a do masseter não apresenta diferença significante entre os valores com ou sem o uso de placas, exceto no masseter esquerdo no qual o uso da placa aumenta sua atividade no apertamento moderado. Esses achados mostram a habilidade das placas em reduzir uniformemente a atividade dos músculos mastigatórios. Estudos anteriores tem demostrado que durante o repuso e apertamento submáximo, a atividade mioelétrica dos músculos temporais diminuem após a inserção da placa estabilizadora (RUGH, J.D et. al.,1981; CARLSSON, G.E et. al., 1979; NAEIJE, M. et. al.,1986) Nesse estudo, a atividade EMG dos músculos masseteres e temporais anteriores aumentou após a terapia com placas resilientes, quando analisadas as situações de respouso, apertamento e mastigação habitual. No entanto, observase uma maior simetria dos músculos mastigatórios ao final da terapia com placas, entretanto, o presente estudo restringiu a atividade EMG apenas aos músculos temporais anteriores e masseteres. Talvez o sucesso na terapia com placas também estaria na redução da atividade muscular em áreas que não são acessadas. Nas análises padronizadas, os efeitos dos contatos dentais são excluídos ao fazer o paciente apertar sobre dois rolos de algodão posicionados sobre os molares mandibulares (FERRARIO et al., 2006). A mastigação de parafilm ou rolinhos de algodão embebidos em água, materiais que, quando mastigados, apresentam menor coeficiente de variação. Nos pacientes com desordens articulares há uma assimetria muscular e um desequilíbrio dessa atividade decorrentes, freqüentemente, de uma oclusão instável quando os dentes maxilares e mandibulares se contactam. Sendo assim, pacientes com desordens articulares têm uma oclusão instável. O apertamento sobre rolos de algodão reduz os mecanismos proprioceptivos da oclusão instável, levando os pacientes a contrair mais eficientemente seus músculos mastigatórios (FERRARIO et al., 2007). A relação da oclusão com o desenvolvimento dos sinais e sintomas nos pacientes com DTM é ainda controversa, já que, em alguns pacientes, as condições oclusais alteradas podem ser um fator da presente atividade muscular

16 16 anormal (FERRARIO et al., 2002). Logo, para o presente estudo no apertamento e na mastigação habitual, foi utilizado o Parafilm M, com o objetivo de obter uma estabilidade dos contatos oclusais bilateralmente. Durante o apertamento, os indivíduos normais tem maior atividade muscular e maior simetria entre seus músculos temporais. Investigações prévias comprovaram que os músculos mastigatórios de pacientes sintomáticos de DTM são menos eficientes e podem ser fatigados mais facilmente quando comparados com indivíduos saudáveis, e que a contração dos músculos mastigatórios provoca uma redução nos potenciais elétricos (VISSER et al., 1995), a eficiência mastigatória é perdida e a máxima força de mordida é reduzida ( Kogawa, 2006). Nesse estudo, a força de mordida não foi avaliada, mas sim, a atividade EMG durante o máximo apertamento voluntário pode ser considerada como uma segura aproximação, apontando para um aumento da força muscular na amostra analisada. Em indivíduos Classe I, ou seja, com todos os dentes, que não foram submetidos a nenhum tipo de tratamento corretivo, sem sinais indicadores de estresse, apresenta-se os músculos temporais, cuja a principal função é o posicionamento da mandíbula, com um potencial elétrico menor que os músculos masseteres, que são músculos de força durante a mastigação. No entanto, em indivíduos com problemas, por exemplo, DTM, maloclusão, estresse, etc., observase os músculos temporais com potenciais maiores que os músculos masseteres, juntamente com o músculo pterigóideo medial. A mastigação, que envolve muitos movimentos, depende da ação combinada de vários músculos. Nas alterações do processo mastigatório, essa cinergia muscular pode apresentar-se de diferentes maneiras, em face das alterações funcionais dos músculos. Assim, a presença de determinados músculos hipoativos (Bérzin, 2004) geralmente é acompanhada de hiperatividade de outra musculatura para compensar esse fato. Durante o repouso observamos em traçados de pacientes considerados normais (Classe I, com todos os dentes, sem estresse, e que não sofreram correções dentárias ou ósseas), apenas ruídos captados pelos eletrodos, cabos de alimentação elétrica que servem de

17 17 antena, pelo campo eletromagnético do ambiente e pelo próprio equipamento. O sinal que ultrapassa cerca de dois microvolts já pode ser considerado potencial elétrico de unidade motora. Os músculos mastigatórios em pacientes com DTM são mais hipertônicos no repouso, menos eficientes e se tornam fatigados facilmente quando comparados com os pacientes saudáveis separados por sexo e idade (Pinho et al., 2000). Os músculos temporais, porção anterior, principalmente o esquerdo, são os que apresentam maior freqüência de atividade com a mandíbula em posição de repouso, principalmente em pacientes que se queixam de dores de cabeça. Os músculos temporais, porção posterior, também apresentam frequentemente, atividade no repouso, levando a mandíbula a uma posição mais retruída, e trazendo, com isso, dores na ATM. Os músculos masseteres também podem apresentar atividade durante o repouso (Bérzin, 2001). Os dados encontrados no presente estudo demonstraram uma maior prevalência de DTM em pacientes do sexo feminino, com ênfase na 2ª e 3ª décadas de vida. Esse maior acometimento observado nas mulheres está de acordo com vários estudos (McNeill, 1997; Machado et al. 2000; Abrão & Fornasari, 2005), cujos relatos revelam uma proporção mulher / homem de 6:1. Essas pessoas procuram tratamento, entre a segunda e a quarta década de vida (McNeill, 1997; Abrão & Fornasari, 2005). Os músculos mastigatórios são mais fatigados nas mulheres do que nos homens, e acreditase que a idade seja um elemento determinante sobre o recrutamento muscular durante a força de mordida por Fogle e Glaros (1995). As placas oclusais utilizadas nesse estudo foram as resilientes em silicona numa espessura de 2mm. A determinação do tipo apropriado da terapia com placas depende do diagnóstico específico das DTMs e um minucioso entendimento da anatomia do complexo côndilo/ disco (DYLINA,T.J., 2001). Os dispositivos oclusais para pacientes com DTM podem ter uma variedade de formas, e é possível que diferentes tipos de placas possam ter diferentes mecanismo de ação. Esse estudo não investigou as variações na fabricação e no uso das placas. Os fatores poderiam incluir a espessura da placa, o tipo do material utilizado, o período diário de uso, o posicionamento da placa

18 18 sobre o arco mandibular ou maxilar, e a presença ou ausência de ajustes. Apesar do amplo uso das placas nos pacientes com DTM que tenham sintomas de dor miofascial, a eficácia das placas é uma fonte de controversa. Além disso, o mecanismo de ação para pacientes com dor miofascial pode ser diferente para pacientes com deslocamento de disco (ROARK, A.L. et al, 2003). No entanto, as placas oclusais têm seu maior efeito sobre os sintomas da mialgia mastigatória (KURITA, H. et. al, 1997). As placas resilientes utilizadas no presente estudo (silicona 2mm) são as mais prescristas dentro da prática dental, porque, são de fabricação rápida e barata, podem ser usadas como um tratamento de emergência para pacientes que apresentam DTM aguda(gray & Davies, 2001). Elas são efetivas para a redução da dor muscular, estalidos e dor de cabeça (PETTENGILL, C.A. et al, 1998). Verbain (1986) afirma que os materiais resilientes têm a capacidade de distribuir igualmente as cargas mastigatórias, o que faz o aparelho se auto-ajustar continuamente. Porém, os materiais resilientes dificultam o ajuste clínico das placas (Ramfjord & Ash, 1994) que devem ser substituídas após 4-6 meses devido à perda de resiliência com o passar do tempo (Gray & Davies, 2001), além de poderem provocar mudanças nos contatos oclusais (Singh & Berry, 1985). Essas alterações não foram incluídas nesse estudo, e em 10% dos casos esses dispositivos fazem os sintomas piorarem. Isso é justificado nos pacientes que são bruxistas, devido a presença de algo compressível na boca que induz ao aumento da atividade parafuncional (Gray & Davies, 2001). As placas rígidas e resilientes resultam em similar resolução da dor miofascial de acordo com os índices de palpação muscular. Além disso, elas mostram ser mais efetivas quando comparadas à ausência de tratamento e métodos de conscientização (PETTENGILL, C.A. et al,1998). Essas aumentaram a atividade EMG noturna dos músculos masseteres e temporais anteriores quando comparada com as placas rígidas (Okeson, 1987). A atividade EMG dos músculos masseteres e temporais anteriores aumentada após a terapia com placas oclusais resilientes também foi observada nesse estudo. Apesar da atividade eletromiográfica dos músculos masseteres e temporais anteriores, mostrar-se aumentada após a terapia com placas oclusais. Os pacientes

19 19 avaliados tiveram remissão parcial ou total da sintomatologia clínica segundo o Índice clínico de disfunção de Helkimo (1974). A melhora do quadro clínico de Disfunção Temporomandibular pode ser atribuída a um equilíbrio e maior simetria entre os músculos mastigatórios, efeito placebo, mudanças comportamentais; alterações na dimensão vertical de oclusão, reposicionamento das ATMs e remoção das interferências oclusais (DAO, T.T.T; LAVIGNE, G.J., 1998). A eficácia da prescrição das placas oclusais no tratamento do bruxismo e DTMs é ainda questionada, pois a aparente melhora observada na maioria dos estudos com placas oclusais pode ser devido a efeitos de um tratamento não específico (placebo, relacionamento paciente /profissional) ou ao ciclo natural de regressão da doença. Podemos concluir que essas podem ser usadas como coadjuvantes no tratamento da dor de pacientes com bruxismo e DTM, até que a história natural e etiologias da DTM forem elucidadas e um tratamento específico para essas condições for desenvolvido. Cada classificação das DTM diagnosticadas responde à tratamentos específicos. As placas oclusais têm seu maior efeito sobre os sintomas da mialgia mastigatória. Logo, a dor miofascial é rapidamente resolvida. Entretanto, outros sintomas, como dor intracapsular freqüente, requerem tratamentos futuros. A EMG dos músculos mastigatórios mostra uma rápida e simples avaliação das características disfuncionais da análise dos pacientes com DTM, permitindo uma discriminação entre os subgrupos de DTM. Esta avaliação deve ser assistida por avaliações clínicas convencionais. CONCLUSÃO De acordo com a metodologia empregada e os resultados obtidos podese concluir: A atividade EMG dos músculos masseteres e temporais anteriores mostrou-se aumentada ao final da terapia com placas oclusais resilientes, no entanto, observa-se uma maior simetria e equilíbrio da atividade muscular após o uso dos dispositivos oclusais. Houve uma melhora dos pacientes quanto à sintomatologia dolorosa quando analisamos o índice clínico de Disfunção de Helkimo.

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