FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA

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1 1 Este é um modelo de como deve ser preenchido o Formulário de Avaliação Sócio-Econômica. As informações colocadas neste Formulário são fictícias. FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SÓCIO-ECONÔMICA Nome do Aluno: N o Proc: INFORMAÇÕES GERAIS 1. A Bolsa de Apoio Acadêmico e Extensão I, o Auxilio Alimentação e a Moradia Estudantil destinam-se a atender alunos de comprovada carência sócio-econômica; 2. A solicitação do aluno passará por uma avaliação sócio-econômica, tendo como base a renda e as despesas do aluno e da família e também o desempenho acadêmico, no caso de veteranos; 3. Será excluído desse processo de avaliação o aluno que não apresentar o formulário com preenchimento incompleto, ilegível, sem comprovantes e protocolado fora de prazo, bem como não comparecer à entrevista agendada. 4. A Bolsa BAAE I é um auxílio concedido ao aluno no valor de R$ 200,00 (Duzentos Reais). O aluno em retribuição deverá executar atividades acadêmicas sob a orientação de um docente, com no mínimo de 8 horas semanais e máximo de 12 horas. 5. O Auxilio-Alimentação é a concessão das refeições no Restaurante Universitário nos dias úteis de funcionamento. O aluno obrigatoriamente deverá prestar 4 horas de atividades em um órgão administrativo do Campus, podendo complementar mais 4 horas de atividades de extensão sob a orientação de um docente ou servidor técnico-administrativo. 6. A Moradia Estudantil tem por finalidade oferecer alojamento aos estudantes de graduação menos favorecidos economicamente (conforme número de vagas existentes). 7. Os alunos devem se inscrever nas modalidades de apoio ao estudante no período correspondente ao seu semestre de ingresso. As inscrições para ingressantes do vestibular de início de ano serão no final do segundo semestre para vigência no ano seguinte. Ingressantes do vestibular de meio de ano as inscrições serão no fim do primeiro semestre. As datas e prazos são aprovados pela Congregação da FEIS e estão disponíveis na home page e no endereço DOCUMENTOS NECESSÁRIOS (PARA ALUNOS QUE ESTIVEREM SOLICITANDO BENEFÍCIO PELA PRIMEIRA VEZ) OBS: Apresentar cópias dos referidos documentos (não aceitaremos originais, com exceção das Declarações de rendimentos). Os documentos passam a ser da instituição e não serão devolvidos. Os documentos necessários e obrigatórios para análise e pertinentes a todos os candidatos são: I- COMPOSIÇÃO FAMILIAR 1. Certidão de nascimento ou carteira de identidade (RG) e CPF do candidato e de todos os integrantes da família. Caso houver, apresentar documentos referentes a tutela, adoção, termo de guarda e responsabilidade ou outro expedido por juiz( a carteira de habilitação não substitui o RG e CPF); 2. Em caso de pais falecidos, apresentar certidão de óbito; 3. Em caso de pais ou cônjuge separados, apresentar averbação de divórcio constando a partilha de bens e comprovantes de pensão alimentícia, se houver. Nos casos de ausência de recebimento de pensão apresentar declaração do pai ou responsável, com firma reconhecida em cartório; 4. Em casos de famílias que possuírem membros sob tutela dos pais do aluno deverão comprovar a situação de dependência socioeconômica.

2 II- COMPROVAÇÃO DE RENDA 5. Última declaração completa do Imposto de Renda dos pais ou responsável pelo candidato e dos demais integrantes da família maiores de 18 anos. Se isento, apresentar Informe de Rendimentos na Fonte Pagadora (IRPF) do último exercício, fornecido pela empresa e declaração de isento de todas as figuras maiores. Os maiores de 18 anos que não contribuírem com a renda familiar também deverão apresentar declaração de isento; 6. Comprovante de rendimento do mês que antecede a inscrição (hollerith,contra cheque, extrato bancário, recibo, declaração do empregador com firma reconhecida em cartório); 7. No caso de familiares desempregados, anexar cópia da carteira de trabalho onde está registrado o desligamento. 8. Irmãos maiores que não estejam regularmente matriculados em curso superior ou curso técnico devem ter sua situação comprovada no orçamento doméstico, atestada pelo responsável pela família com reconhecimento de firma. Documentos por categoria profissional Além da obrigatoriedade da apresentação (cópia) da documentação dos itens acima, comum a todos os candidatos, segue a relação de documentos por categoria profissional: Aposentado: a) Comprovante de benefício de órgão previdenciário (INSS, IPESP), contracheque, recibo, extrato bancário ou hollerith. Assalariado: a) Informe de Rendimentos e Retenção na Fonte (IRPF) do último exercício; b) Contra cheque, hollerith ou declaração do empregador em papel timbrado da empresa ou carimbo contendo CNPJ da mesma. Comerciante: a) Declaração com o carimbo do CNPJ da firma comercial, onde conste o tipo de atividade e os rendimentos mensais; b) Declaração do Imposto de Renda Pessoa Física e Jurídica do último exercício. Agricultor, parceiro ou arrendatário rural: a) Cadastro do Imóvel Rural DP ou do INCRA (Ministério da Agricultura), ITR; b) Declaração com a assinatura reconhecida em cartório, onde constem: rendimentos mensais, descrição de bens, utilização da terra e produção. Autônomos: a) Declaração atualizada, com assinatura reconhecida em cartório, onde constem os rendimentos mensais e informação da atividade desenvolvida; III- DESPESAS 9. Últimos recibos dos pagamentos de energia elétrica, água e telefone (todas as contas deverão ser do mês que antecede a inscrição); 10. Contrato de locação ou financiamento da casa própria com recibo de pagamento do aluguel ou prestação do mês que antecede a inscrição. Nos casos de inexistência de contrato formal deverá ser apresentada declaração do proprietário com reconhecimento de firma, constando o valor do aluguel; 11. Comprovantes de despesas com educação: Escola particular, faculdade, cursos (irmãos, filhos, pais). Nos casos de bolsistas, apresentar comprovante. No caso de escola pública, apresentar comprovante de matrícula. 12. Despesas com doenças: laudo (atestado) médico, receita e nota fiscal dos medicamentos de uso contínuo. 2

3 Se não morar em Ilha Solteira, favor não preencher a Identificação do Estudante. 3 Identificação do Estudante Nome:. CARLOS ROBERTO RODRA Curso Data de Nascimento 15/06/86 ENGENHARIA MECÂNICA C.P.F. Endereço de Ilha Solteira Atual: Rua/Av. PASSEIO SÃO FRANCISCO CEP Bairro ZONA SUL Cidade Ano /Semestre 2007/02 R.G. No. 301 ILHA SOLTEIRA Nº. Matrícula Período X Diurno Noturno Apartamento/ Complemento Estado SP Telefone: Fixo/Celular / (obrigatório) CRR@HOTMAIL.COM Dados da Família Pai Oswaldo Rodra. Mãe Maria Tereza Rodra Endereço (pais ou responsáveis): Rua/Av. Rua Dom Pedro II No. 315 Estado SP Apto Apto. 18 Bairro Santa Helena Telefone (se tiver, colocar celular também) CEP/Cidade Fax Situação Sócio-Econômica do Estudante 1. Informações sobre a vida escolar: a) Já cursou outra Universidade? X Não Sim. Concluiu? Sim Não Se cursou, qual Universidade? Pública Particular b) Quais as escolas em que você estudou? Ensino fundamental: X pública particular Ensino Médio: X pública particular Colégio Técnico? público particular Se estudou em escolas particulares, estudou com bolsa? Sim Não c) Fez cursinho pré-vestibular? Não X Sim Qual? ALPHA - Ribeirão Preto Com bolsa: Integral X Parcial - (50) % (Anexar comprovante) d) Faz Curso de Línguas: Não X Sim Valor: R$ 100,00. Idioma: Inglês (Anexar Comprovante) da mensalidade do Curso. e) Qual a expectativa da sua família quanto ao curso escolhido por você? Ótima/Boa ou Ruim

4 f)você já foi bolsista BAAE I? (X) Sim ( )Não Ano(s): 2006 e Quem foi (ou foram) seu(s) orientador(es)? Chegou a ter trabalhos publicados pela Bolsa BAAE I? Quando e onde? Prof.º DR. Carlos Eusébio Lima g) Já foi Bolsista-Alimentação? ( ) Sim ( X ) Não (Se você já foi bolsista alimentação, colocar o ano) 2. Situação de trabalho: a) Você exerce atualmente atividade remunerada? ( X ) Não Sim, mas o trabalho é eventual Sim, em meio período (até 20 horas semanais) Sim, em tempo semi-lntegral (21 a 32 horas semanais) Sim, em tempo integral (mais de 32 horas semanais). Remuneração: R$ b)qual a sua participação na vida econômica de sua família? Não tenho participação na vida econômica da família. 3. Manutenção do estudante: c) Quem será o responsável pela sua manutenção na Universidade? Meus pais (ou Tios, irmão, avos), se ajudarem deve colocar. (d) Qual o valor da mesada para seus gastos? R$ 200,00 (Colocar somente o valor que sua família mandar). 4. Como você mora atualmente? com seus pais com parentes pensão/pensionato X república Em quantos? 04 pessoas de favor moradia estudantil sozinho (em casa ou apartamento) com a própria família (se casado) Observar as informações abaixo, caso resida em República. SOMENTE PARA ALUNOS QUE RESIDEM EM REPÚBLICA DEMONSTRATIVO DAS DESPESAS DO ALUNO: (no caso de aluno calouro, informar a previsão de despesas) Este item é referente às despesas individuais do aluno para se manter nos estudos, independente do seu estado civil. Especificar em cada item o tipo de despesa realizada - Responder apenas os itens em que você tenha despesa

5 5 Colocar valores individuais. TIPO DE DESPESA (observar o mês de referência) DISCRIMINAR SUAS REAIS DESPESAS VALOR MENSAL INDIVIDUAL, REFERENTE À SUA PARTE NAS DESPESAS 100,00 a) Habitação (*) Exemplos.: aluguel, condomínio, etc. b) Alimentação Exemplos.: supermercado, 100,00 padaria, açougue, feira, R.U., marmitex, lanche, etc. f) Água, Luz, gás, etc. (*) 30,00 g) Telefone / Celular(*) 15,00 h) Empregada Doméstica e/ou 30,00 Faxineira (*) Anexar comprovantes T O T A L 275,00 Situação Sócio - Econômica Familiar- Obrigatório preenchimento de todos os itens. Relacione as pessoas que compõem o domicílio ao qual você pertence, incluindo você e complete o quadro abaixo: Renda Bruta : é a soma da(s) renda(s) sem nenhum desconto. (favor não colocar vide anexo).anexar comprovante(s). Nome Idade Parentesco Estado Civil Escolaridade. Completo Osvaldo Rodra 50 Pai Casado Ensino Médio Maria Tereza Rodra 47 Mãe Casada Ensino ou incompleto: Ocupação Renda Bruta Completo Motorista 915,23 Fundamental Incompleto Costureira 515,37 Osvaldo Rodra Jr. 23 irmão solteiro Superior Completo Químico 1.600,00 Diogo Martins 72 Avô Viúvo Ensino Médio Incompleto Aposentado 700,50 Carlos R. Rodra 20 O mesmo Solteiro Superior Incompleto Estudante 0,00 Rendimentos expressos em Real Renda Total 3.730,10 Atenção: some os salários (sem deduções) dos membros da família que trabalham e que estejam morando em sua casa. Inclua o seu rendimento, caso você trabalhe. Se for casado, refira-se a sua própria família. Somente declarar dependentes até 24 anos se estiverem regularmente matriculados em curso superior.

6 1. Estado Civil dos pais: Casados: X Sim Não Pai Mãe Falecido(a) - Há quanto tempo? Com pensão: Não X Sim - Valor: R$ 300,00 (Anexar Comprovante) X Separados - Há quanto tempo? 7 anos 1.1. Em se tratando de pais separados, recebe pensão? Não Sim Valor: R$ 200,00 Os pais já constituíram outra família? X Não Sim (Anexar Comprovante) 1.2. Estado Civil do Aluno: Você aluno Tem filhos? X Não Sim - Quantos? ( ) Você aluno é casado ou mantêm relação matrimonial? ( ) Sim ( X )Não Quanto tempo? No caso acima mencionado quem é responsável pela manutenção de sua família (esposa e/ou filhos)? 1.3. Situação de irmãos maiores de 18 anos Trabalha? (X ) Sim ( )Não Estudante (X ) Sim ( )Não. No caso de sim especificar: Curso: Letras (Anexar comprovante). Instituição: Faculdades Bento de Abreu Série: 3º ano 6 2. Residência familiar: A residência de sua família é... X própria Há quanto tempo? 10 anos Quantos cômodos? 6 financiada Em quantos anos? cedida Por quem? Há quanto tempo? alugada Há quanto tempo? 2.1. Se paga aluguel ou financiamento, qual o valor mensal? R$ 300,00 de financiamento. Anexar cópia do último IPVA. 3. Bens da família: X carro - quantos? (02) modelo e ano: 1999 e 2006 X moto ( 1 ) Modelo e ano: 2003 terrenos X chácara outro(s) imóvel (is) X ocupado desocupado sítio /nº. de alqueires: O que produz? Esses bens fornecem renda? Não X Sim Quanto? R$ 300,00 Anexar cópia do Contrato de aluguel, ou do financiamento, e o último recibo de pagamento. 4. Há despesas médicas permanentes? (Farmácia e Outros) Há alguém com problema de saúde, na família ou que faz uso de medicamento contínuo? Não Quem? Mãe, pai, irmão, etc.. Qual é o problema de saúde? depressão Valor mensal gasto: R$ 100,00 (Anexar documentos comprobatórios) Gastos com outros profissionais de saúde desde que contínuos Não X Sim (Psicólogo, Fisioterapeuta, Terapeuta Ocupacional, Dentista). Qual? Psicólogo (Anexar documento comprobatórios) Quem utiliza? O próprio Valor: R$ 100, Possuem Plano de Assistência Médica? Não X Sim Qual: Boa saúde Valor R$ 300,00 E Odontológica? Somente gastos permanentes. Não X Sim Qual: Dente Bom Valor R$ 100,00 (Anexar comprovante) do contrato de aluguel, ou declaração do valor pago. X Sim

7 Utilize o espaço abaixo para esclarecer os reais motivos e necessidades que o levaram a solicitar a Bolsa BAAE I, Auxílio-Alimentação e/ou Moradia Estudantil. Resuma, nestas linhas, a situação sócio-econômica sua e de sua família. 7 Descrever com a maior clareza possível.

8 DESPESAS DA FAMÍLIA DESPESAS: ESPECIFICAR EM CADA ÍTEM O TIPO DE DESPESA REALIZADA TIPO DE DESPESA DISCRIMINAR AS REAIS DESPESAS DA FAMÍLIA VALOR MENSAL (observar o mês de referência fixado) a) Habitação (*) Ex.: aluguel, financiamento da casa própria, condomínio, prestação do imóvel, etc. 300,00 8 b) Alimentação Ex.: supermercado, padaria, açougue, feira, etc. 200,00 c) Material de limpeza, higiene 50,00 d) Transporte Ex.: passes de ônibus municipal e interestadual 0,00 e) Combustível 0,00 f) Instrução (irmãos e outros) Ex. (*): mensalidade, material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, moradia, (*)curso de línguas, etc. 100,00 g) Previsão de Despesa da Família com a manutenção do filho, Aluno da UNESP Ex.: material escolar, (*) cursos, transporte, alimentação, (*) moradia, etc. h) Saúde Ex.: consultas, exames, farmácia, transporte, Plano de Saúde, Assistência odontológica, outros profissionais e etc. 200,00 100,00 i) Encargos (*) INSS 0,00 j) Impostos: IPVA, IPTU, ITR, 0,00 INCRA, IR, etc. (*) k) Água, Luz, Gás (*) 230,00 l) Telefone/celular (*) Se for prépago informar o valor de recarregamento mensal m) Empregada Doméstica e/ou Faxineira(*) n) Consórcio(s) /pagamento de empréstimo(*)/seguro Automóvel o) Outros: assinatura de jornais e/ou revistas, TV a cabo, Internet, Vigia, Clubes e Associações - a especificar (*) p) Prestações: Fatura de cartão de crédito, roupas, calçados e outros. 40,00 0,00 0,00 60,00 280,00 (*) anexar comprovantes TOTAL DAS DESPESAS R$ 1.560,00

9 9 DECLARAÇÃO Declaro a veracidade das informações fornecidas neste questionário e nos documentos e desde já autorizo a verificação destas informações. Declaro ter ciência da minha exclusão no processo de seleção na falta de documentos, apresentação de documentos fora do padrão A4 ou ilegíveis, preenchimento incorreto do formulário ou desorganização da ordem de apresentação ou faltando assinaturas. Ilha Solteira, / / É indispensável o reconhecimento da assinatura em cartório. Assinatura do pai ou responsável (Com reconhecimento de firma) Assinatura do aluno Observações: A Comissão de Avaliação Sócio-econômica Estudantil poderá convocar o candidato para entrevista, consultar o Serviço Social do município onde reside a família do aluno, realizar visitas em sua residência ou utilizar outros meios que possam dirimir eventuais dúvidas existentes. Omissão ou falsidade de informações pertinente à seleção resultará em exclusão do processo. O Artigo 299 do Código Penal dispõe que é crime "Omitir, em documento público ou particular, declaração que dele devia constar, ou nele inserir declaração falsa ou diversa da que deveria ser escrita, com fim de prejudicar, criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante.