UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ODONTOLOGIA

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1 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO MESTRADO EM ODONTOLOGIA EFETIVIDADE DO LASER ER:YAG NA REMOÇÃO DE MEDICAÇÃO INTRACANAL DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO, EM COMPARAÇÃO COM A TÉCNICA CONVENCIONAL E ULTRASSOM ALINE TRIPODE BRITES BRACEIRO Orientador: Prof. Dr. Cacio Moura Netto Dissertação apresentada ao Mestrado em Odontologia, da Universidade Cruzeiro do Sul, como parte dos requisitos para a obtenção do título de Mestre em Odontologia. SÃO PAULO 2015

2 AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO, PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE. FICHA CATALOGRÁFICA ELABORADA PELA BIBLIOTECA CENTRAL DA UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL B788e Braceiro, Aline Tripode Brites. Efetividade do laser ER:YAG na remoção de medicação intracanal de hidróxido de cálcio, em comparação com a técnica convencional e ultrassom / Aline Tripode Brites Braceiro. -- São Paulo; SP: [s.n], p. : il. ; 30 cm. Orientador: Cacio Moura Netto. Dissertação (mestrado) - Programa de Pós-Graduação em Odontologia, Universidade Cruzeiro do Sul. 1. Odontologia 2. Hidróxido de cálcio 3. Medicação intracanal 4. Irrigação (Odontologia) 5. Canais radiculares. I. Moura Netto, Cacio. II. Universidade Cruzeiro do Sul. Programa de Pós-Graduação em Odontologia. III. Título. CDU: (043.3)

3 UNIVERSIDADE CRUZEIRO DO SUL PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EFETIVIDADE DO LASER ER:YAG NA REMOÇÃO DE MEDICAÇÃO INTRACANAL DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO, EM COMPARAÇÃO COM A TÉCNICA CONVENCIONAL E ULTRASSOM ALINE TRIPODE BRITES BRACEIRO Dissertação de mestrado defendida e aprovada pela Banca Examinadora em 28/08/2015. BANCA EXAMINADORA: Prof. Dr. Cacio Moura Netto Universidade Cruzeiro do Sul Presidente Prof. Dr. Fábio Bastos Valverde Universidade Cruzeiro do Sul Profa. Dra. Eliane Faga Iglesias Universidade Paulista

4 DEDICATÓRIA À minha família, À minha mãe Marina, que sempre se dedicou plenamente para minha correta formação como mulher e como profissional, me incentivando sempre, com todo carinho que uma mãe pode ter. Ao meu pai João, meu exemplo de honestidade, sabedoria e habilidades manuais, sem o qual, talvez não estivesse chegado onde cheguei. À minha irmã Adriana, que sempre torceu pelo meu sucesso, dividindo comigo todos os momentos da minha vida, sendo minha fiel escudeira. Ao meu noivo e eterno namorado Rômulo Fonseca, exemplo de médico, ao qual me espelho pelo amor à profissão e pela honestidade em que a exerce. Pelo carinho e amor que me proporciona todos os dias, me fazendo muito feliz.

5 AGRADECIMENTOS ESPECIAIS Ao Prof. Dr. Cacio Moura-Netto, por me orientar e dar oportunidades essenciais na minha vida profissional. Obrigada pelo carinho, confiança, amizade e por todas as broncas e ensinamentos. Ao Prof. Dr. Igor Prokopowitsch, pelos ensinamentos, carinho e confiança. Muito obrigada por todo incentivo. À Prof. Dra. Elaine Iglesias, exemplo de professora, profissional, mãe e esposa. Obrigada pela amizade, orientações, ensinamentos e carinho com que me trata até hoje. À Prof. Dra. Márcia Bardauil, exemplo de professora, profissional, mãe e esposa, que me acolheu tão bem, me ensinando muito mais que endodontia. À Prof. Dra. Michele Baffi Diniz, minha veterana da graduação na Universidade Estadual de Campinas, que gentilmente atendeu todas as minhas solicitações de uso do laboratório da Universidade Cruzeiro do Sul, emprestando materiais e equipamentos.

6 AGRADECIMENTOS À Universidade Cruzeiro do Sul, representada pela Profa. Dra. Tania Cristina Phiton-Curi, pró-reitora de Pós-graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul. Ao Prof. Dr. Danilo Antonio Duarte, ex-pró-reitor de Pós-graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul pelo incentivo, colaboração e confiança. Ao Laboratório de Caracterização Tecnológica (LCT) da Escola Politécnica da USP, em especial a funcionária Sheila Schuindt, pela atenção e dedicação com que fez a Microscopia Eletrônica de Varredura das amostras. Ao Laboratório Especial de Laser em Odontologia (LELO) da Faculdade de Odontologia da Universidade de São Paulo (FOUSP), que gentilmente nos cedeu o aparelho de Laser Er:YAG para a irradiação das amostras. Aos Professores do Programa de Mestrado em Laser em Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul, pelo conhecimento, sabedoria, dedicação e empenho, e que direta ou indiretamente participaram da realização desta tese. Aos Professores da Faculdade de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul que direta ou indiretamente colaboraram com a realização desta pesquisa. Aos colegas de Pós-Graduação da UNICSUL pela amizade e companheirismo. Aos funcionários da Pró-reitoria de Pós-Graduação e Pesquisa da Universidade Cruzeiro do Sul, em especial Rafael e Denise, pelo apoio, paciência e dedicação. À CAPES pela concessão de bolsa de estudo durante o curso de Pós- Graduação.

7 À todos os meus tios e tias que me incentivaram acreditaram no meu potencial. Ao meu aluno de Técnico em Prótese Dentária, Vladimir Villega, o qual se prontificou a me ajudar construindo suportes para facilitar o manuseio das amostras. À minha secretária Letícia, que sempre esteve pronta a me escutar, me ajudar, sendo minha adorável companheira de consultório e a partir de agora, minha querida aluna de Odontologia. Às minhas companheiras de trabalho Vera Lelis e Maria Eduarda Rodrigues, com as quais formamos uma equipe, amigas e confidentes. À todas as pessoas que colaboraram direta ou indiretamente para a realização deste trabalho.

8 Só existem dois dias no ano que nada pode ser feito. Um se chama ontem e outro se chama amanhã, portanto, hoje é o dia certo para amar, acreditar, fazer e principalmente viver. Dalai Lama

9 Braceiro ATB. Efetividade do laser Er:YAG na remoção da medicação intracanal de hidróxido de cálcio, em comparação com a técnica convencional e ultrassom [dissertação]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; RESUMO A presença de medicação intracanal, smear layer ou mesmo microrganismos, poderá interferir no escoamento e adaptação do cimento obturador. Desta forma, o objetivo deste estudo foi avaliar três diferentes técnicas de remoção da medicação de Hidróxido de Cálcio dos canais radiculares, antes da obturação. Foram utilizados 30 dentes pré-molares inferiores com canal único. Os dentes foram preparados endodonticamente, com sistema Reciproc R50 associado a solução irrigadora de Hipoclorito de Sódio a 2,5% e irrigação final com solução de EDTA T a 17% e colocados em banho em cuba ultrassônica para completa limpeza dos mesmos. Os dentes foram inseridos em resina com auxílio de uma caixa de madeira revestida internamente por silicone, formando blocos padronizados. Os dentes foram então seccionados longitudinalmente, no sentido vestíbulo-lingual. A secção foi feita para que a superfície dentinária ficasse exposta. Foi realizada uma nova irrigação ultrassônica e colocados em banho em cuba ultrassônica para completa limpeza. Neste momento realizou-se a primeira microscopia eletrônica de varredura em modo ambiental, padronizando os três pontos do conduto radicular os quais foram obtidas as imagens: ponto médio dos terços cervical, médio e apical. Após a microscopia, os dentes foram inseridos em suporte de madeira revestido internamente de silicone, previamente confeccionado para facilitar manuseio das amostras após o corte. Os espécimes (n=30) foram preenchidos com medicação intracanal de hidróxido de cálcio Ultracal XS e radiografados para confirmar total preenchimento. Foi realizado então a segunda microscopia eletrônica de varredura em modo ambiental, em pontos já padronizados. Os dentes foram divididos aleatoriamente em três grupos de acordo com a técnica de remoção da medicação intracanal (n=10/grupo). Os métodos utilizados foram: irrigação convencional, com pontas NaviTips (Grupo 1), irrigação ultrassônica passiva (Grupo 2) e uso da corrente fotoacústica promovida pelo laser de Er:YAG (Grupo 3). Para todas as técnicas, foi utilizado como irrigante, solução de soro fisiológico a 0,9%. Após a remoção da medicação, os dentes foram novamente avaliados em microscopia eletrônica de varredura ambiental, adquirindo

10 imagens padronizadas nos terços cervical, médio e apical e as mesmas foram avaliadas por 3 avaliadores independentes, de maneira cega, quanto ao grau de remoção da medicação, utilizando um sistema de scores de 1 a 5. Os dados foram tabulados e analisados estatisticamente pelo método Kappa e confirmada a concordância, os grupos experimentais foram comparados utilizando o teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, com nível de significância de 95% (p<0,05). Os resultados encontrados demonstraram que o uso do laser Er:YAG e a utilização da agitação ultrassônica, foram semelhantes, removendo de forma satisfatória a medicação de hidróxido de cálcio do interior do canal radicular em comparação com a irrigação comum. Palavras-chave: Hidróxido de cálcio; Medicação intracanal; Irrigação convencional; Irrigação ultrassônica passiva; Corrente fotoacústica; Er:YAG.

11 Braceiro ATB. Effect of Er:YAG laser in the removal of intracanal medication calcium hydroxide, compared whith the conventional technique and ultrasonic [dissertação]. São Paulo: Universidade Cruzeiro do Sul; 2015 ABSTRACT The presence of intracanal medication, smear layer or even microorganisms, may interfere with the flow and adapt the sealer. Thus, the aim of this study was to evaluate three different techniques to removal calcium hydroxide medication before root canals sealer. They were used 30 teeth, all of them mandibular premolars, single-rooted, with single canal. The teeth were prepared endodontically with Reciproc R50 system associated with irrigating solution of sodium hypochlorite to 2.5% and final irrigation with EDTA-T solution at 17% and placed in an ultrasonic bathtub for thorough cleaning the same. The teeth were embedded in resin with the aid of a wooden box lined internally with silicon to form patterned blocks. The teeth were then sectioned longitudinally at buccolingually. The section was made so that the dentin surface was exposed. A new ultrasonic irrigation and placed in an ultrasonic bathtub for thorough cleaning was performed. This time held the first scanning electron microscopy in environmental mode, standardizing the three points of the root canal which images were obtained: midpoint of the cervical, middle and apical thirds. After microscopy, specimens were placed on wooden support internally coated with silicone, made beforehand to facilitate handling of the sample after cutting. The specimens (n = 30) were filled with intracanal medication of calcium hydroxide Ultracal XS and X-rayed to confirm total fulfilling. Was then performed the second scanning electron microscopy in environmental mode, points already in standardized. The teeth were randomly divided into three groups according to the intracanal medication removal technique (n = 10 / group). The methods used were conventional irrigation with NaviTips tips (Group 1), passive ultrasonic irrigation (Group 2) and use of photoacoustic wave promoted by the Er: YAG (Group 3). For all techniques, it was used as irrigant in 0.9% saline solution. After the medication is removed, the teeth were re-evaluated in electron microscopy environmental scanning, acquiring standardized images in the cervical, middle and apical thirds and the same were evaluated by three independent evaluators, blinded as to the medication removal degree, using a system of scores from 1 to 5. The data were

12 statistically analyzed using the Kappa method and confirmed the agreement; the experimental groups were compared using the nonparametric Kruskal-Wallis, with a significance level of 95% (p < 0.05). The results demonstrated that the use of Er: YAG laser and the use of ultrasonic agitation, were similar, removing satisfactorily calcium hydroxide medication from the root canal compared to the convencional irrigation. Keywords: Calcium hydroxide; Intracanal dressing; Conventional irrigation; Ultrasonic irrigation; Current photoacoustic; Er:YAG.

13 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO REVISÃO DE LITERATURA OBJETIVO MATERIAL E MÉTODO Seleção dos espécimes Preparo prévio das amostras Remoção da medicação intracanal MEV ambiental Análise dos resultados RESULTADOS DISCUSSÃO CONCLUSÃO REFERÊNCIAS ANEXOS... 48

14 INTRODUÇÃO A busca constante por um tratamento endodôntico correto, sem falhas, livre de microrganismos, visa o sucesso profissional e o bem estar do paciente. Desta forma diversos estudos sobre novas tecnologias empregadas no tratamento do canal surgem diariamente no mundo. Em vista disto, novas técnicas e instrumentos utilizados no preparo de um canal radicular, modificaram o tempo, trazendo mais rapidez e segurança ao processo, mas com isso trouxe consigo resíduos orgânicos e inorgânicos, que torna a superfície interna no conduto desfavorável à obturação, uma vez que esses resíduos interferem no selamento e cura do cimento obturador, impedindo por obstrução, o escoamento do cimento pelos túbulos dentinário, prejudicando assim o selamento da obturação. O hidróxido de cálcio é ainda a medicação intracanal mais utilizada na endodontia, tendo em vista o potencial antimicrobiano que possui, além de sua biocompatibilidade. O grande viés desta medicação no sucesso endodôntico é sua integral remoção, a fim de não se prejudicar o selamento pelo cimento obturador. O hidróxido de cálcio está geralmente associado a um veículo para melhor escoamento ao longo do conduto. Essa pasta pode ser removida através de diversos métodos e novas tecnologias, com uma abundante irrigação. Uma técnica bastante utilizada para a remoção de smear layer e medicação intracanal é com o auxílio do ultrassom. Através de insertos inseridos no canal radicular e sua ativação, gerando uma vibração sônica, que produz uma corrente microacústica de alta intensidade, agitando o líquido no interior do conduto, o que provocam bolhas, facilitando o desprendimento da medicação das paredes do conduto. Entre inúmeras conquistas tecnológicas, a luz laser tem se destacado na terapêutica odontológica e mais recentemente dentro da endodontia, principalmente no que se refere a descontaminação dos canais radiculares e região apical e ainda em cirurgias periapicais.

15 14 O laser de Er: YAG, foi apresentado em 1988, como um sistema promissor por emitir um comprimento de onda de 2,94 μm, o qual coincide com o pico de absorção da água, resultando em boa absorção pelos tecidos biológicos, incluindo esmalte e dentina. Além disso, o efeito térmico do laser gera expansão-implosão de moléculas de água da solução irrigante, gerando um efeito secundário de limpeza interna dos canais radiculares. A utilização do laser Er:YAG, pode ser denominada PIPS (Photon Induced Photoacoustic Streaming), a qual demonstra uma forte agitação com grande velocidade dos líquidos dentro do canal. Sendo assim, o presente estudo visa verificar a eficácia do laser Er:YAG, na remoção de medicação intracanal (hidróxido de cálcio), em comparação com outras técnicas convencionais já utilizadas clinicamente, como a irrigação convencional e irrigação ultrassônica passiva.

16 REVISÃO DE LITERATURA O principal objetivo de um tratamento endodôntico é a modelagem, limpeza e desinfecção dos condutos, removendo todo o tecido pulpar ou restos necróticos, além de microrganismos presentes no complexo sistema de canais radiculares (BYSTRÖM; SUNDQVIST, 1981). Byström et al. (1985), relataram ainda que o uso de medicação intracanal no tratamento de dentes infectados e necrosados, tem sido considerado importante coadjuvante ao preparo químico-mecânico no controle ou eliminação de microrganismos que causam infecções endodônticas. A medicação intracanal deve apresentar potencial antimicrobiano, ser biocompatível, estimular a reparação dos tecidos perirradiculares e permanecer ativa durante todo o período entre as sessões do tratamento endodôntico. A partir de 1975, embasados em trabalhos científicos, o hidróxido de cálcio passou a ser utilizado como curativo de demora em dentes com necrose pulpar e passou assim a ser a medicação de escolha por suas propriedades biocompatíveis e eficácia antimicrobiana (KUGA et al., 2010). A eficácia do hidróxido de cálcio, tem sido associada à disponibilidade, difusibilidade e velocidade de dissociação iônica, tanto dos íons hidroxila quanto dos íons cálcio, demonstrando ser mais ativa que os demais, devido ao seu potencial hidrogênico iônico que pode afetar a viabilidade de bactérias alcalófilas como o E. faecalis, que possui um diferente mecanismo de defesa (CHÁVEZ et al., 2007; SAHAR-HELFT, 2013). Devido a baixa solubilidade do hidróxido de cálcio, há uma grande dificuldade de penetração nos túbulos dentinários, tornando um obstáculo para a utilização da medicação sem um veículo inerte para adequada invaginação nos túbulos dentinários. Sendo assim, esta medicação está sempre associada a um veículo inerte, com a função de realizar o escoamento por todo o comprimento do conduto.

17 16 Na clínica endodôntica, o hidróxido de cálcio está indicado como medicação intracanal entre sessões, tanto para casos de polpa viva como polpa necrosada, com ou sem a presença de lesão perirradicular. Pode ser utilizado em apicificação e apicigênese, no tratamento das reabsorções radiculares internas e externas, em perfurações, exsudatos persistentes e casos de traumatismo dentário. A remoção do hidróxido de cálcio do interior dos condutos e consequentemente das paredes do canal, é de extrema importância, a fim de excluir qualquer interferência negativa entre esta medicação intracanal e o cimento obturador. A persistência de resíduos de hidróxido de cálcio, pode interferir na capacidade de selamento de cimentos endodônticos (KUGA et al., 2010) e (Salgado et al., 2009) e ainda, afetar a adesão dos cimentos endodônticos com as paredes dos canais (BARBIZAM et al., 2008). Há uma variedade de técnicas para a remoção da medicação hidróxido de cálcio dos canais radiculares, sendo o método mais frequentemente descrito, instrumentação com lima manual associado com irrigação abundante com hipoclorito de sódio seguido por EDTA (ácido etilenodiaminotetracético) (KAPTAN et al., 2012). Contudo, pesquisas demonstram que o hipoclorito de sódio, não age na porção inorgânica da dentina, nem mesmo na medicação intracanal (VIOLICH; CHANDLER, 2010). O EDTA contribui então por possuir a característica de quelar o íon cálcio dos resíduos de hidróxido de cálcio, facilitando assim a remoção durante a irrigação do canal radicular (MARGELOS et al., 1997). Contardo et al. (2007), demonstrou que debris de hidróxido de cálcio no interior do conduto, dependendo da composição química do cimento obturador, pode causar mais microinfiltrações do cimento e assim prejudicar o tratamento endodôntico. Com o intuito de tentar solucionar a deficiência na remoção do hidróxido de cálcio no interior do canal, tecnologias já existentes foram sendo adaptadas e introduzidas no tratamento endodôntico. O uso do ultrassom na endodontia, se deu a partir de 1976, com o pesquisador Howard Martin, que realizou diversas pesquisas e desenvolveu entre suas indicações a agitação ultrassônica intracanal em busca da completa limpeza e

18 17 desinfecção. Há no interior do canal radicular, uma formação de um rápido movimento de líquido em círculos e/ou redemoinho que acontece quando a ponta ultrassônica (inserto) é acionada dentro do canal, sendo este movimento denominado microcorrente acústica. Essa agitação se dá através da energia oscilatória na frequência de 25 a 30 KHz (VAN DER SLUIS et al., 2007). A remoção completa de medicamentos intracanal à base de hidróxido de cálcio dos canais radiculares, é mais efetiva quando utiliza-se substâncias irrigadoras associadas à vibração ultrassônica, promovendo um fluxo de líquido no sentido apico-coronal. Além do uso do ultrassom na endodontia, pesquisadores há décadas vêm buscando melhorias e diversas formas de ações terapêuticas dentro da Medicina e da Odontologia com a luz laser. O fascínio dos seres humanos pela luz vem desde a antiguidade, cultuando o deus sol e desde os primórdios da civilização, a luz já era utilizada com finalidades terapêuticas. Esses princípios levaram então ao desenvolvimento do laser, bastante discutida quanto aos seus autores. O que se sabe é que Albert Einstein em 1905, usando a ideia de Plack de 1900, mostrou que a energia de um feixe de luz era concentrada em pequenos pacotes de energia, denominados fótons emissão fotoelétrica. Com o avanço da tecnologia e estudos sobre a luz laser e suas características, diversas técnicas têm sido propostas para a remoção da smear layer e medicação intracanal, como o hidróxido de cálcio, dentre elas, o laser de alta potência (TAKAHASHI et al., 1996; TAKEDA et al., 1998). Sendo assim, diversos estudos propuseram o uso da energia laser irradiando dentro do conduto radicular. Os estudos com laser Er:YAG (Érbio: Ítrio Alumínio Granada) tem demostrado eficácia na remoção de debris e smear layer, além de expor túbulos dentinários (TAKEDA et al., 1998). Ferrari e Bombana (2010), destacam que esse laser possui um comprimento de onda de 2,94 μm, que coincide com a frequência de ressonância das oscilações vibracionais das moléculas de

19 18 água, sendo desta forma, altamente absorvidos por tecidos ricos em água. Relatam ainda, que com a alta absorção do laser Er:YAG pela água, permite a ocorrência de microexplosões que caracterizam o fenômeno de ablação, causando um deslocamento da estrutura de hidroxiapatita e da smear layer aderidas às paredes, beneficiando sua remoção, bem como a desobstrução das entradas dos túbulos, aumentando a permeabilidade dentinária (KAPTAN et al., 2012). DiVito et al. (2011), afirmaram que a utilização do laser Er:YAG, através da técnica PIPS (Photon Induced Photoacoustic streaming) utiliza níveis extremamente baixos de energia de luz laser para gerar uma corrente fotoacústica, transmitindo a irrigação intracanal ao longo de todo o sistema de canais radiculares. O uso do laser Er:YAG pela técnica PIPS, interage com soluções irrigantes e medicamentos intracanais como hipoclorito de sódio, EDTA, hidróxido de cálcio ou mesmo água destilada, por um mecanismo diferente da técnica de irradiação ativada por laser (LAI), pois a primeira, utiliza exclusivamente o fenômeno de ondas fotoacústicas, com 20mJ de energia a 15 Hz de potência, com pulsos de 50 microssegundos. Com uma potência média de apenas 0,3W, cada pulso interage com moléculas de água criando sucessivas ondas de choque (picos de 400W de potência), levando a formação de um forte fluxo de fluidos no interior do canal, sem gerar efeitos térmicos indesejáveis como em outros métodos (DIVITO et al., 2012). O aumento da temperatura no interior do canal aumenta com a ampliação do número de pulsos (frequência Hz). A eficiência dos lasers Er:YAG e Nd:YAG foram comparadas em 1993 por Widgor et al. Eles destacaram que o laser Er:YAG causou menores efeitos negativos e a área adjacente mostrou-se lisa, sem ondulações e com a presença de túbulos dentinários visíveis. Alguns autores demonstraram que o laser Er:YAG possui habilidade para corte ou ablasão de tecido duro dental, pois esse tipo de laser é altamente absorvido pela água e pela hidroxiapatita, que o torna eficiente para cortar esmalte e dentina. Além disso, diversos autores afirmaram que o laser Er:YAG é capaz de promover a redução bacteriana intracanal.

20 19 Para conhecer melhor os efeitos do laser Er:YAG na remoção de debris intraradicular, alguns autores utilizaram o laser com os seguintes parâmetros: 50, 100, 150mJ e 20Hz, sendo que o uso do laser com 150mJ e 20Hz, que foi irradiado por nove segundos, promoveu maior limpeza das paredes dos canais radiculares. Entretanto, estudos demonstrando a eficácia na remoção da medicação intracanal de hidróxido de cálcio, com a utilização técnicas da irradiação laser Er:YAG e a comparação entre técnicas como a convencional e por irrigação ultrassônica, ainda são insuficientes na literatura, até a presente data.

21 OBJETIVO O objetivo deste presente estudo foi avaliar a ação de diferentes técnicas de remoção da medicação intracanal, hidróxido de cálcio, por meio da análise de imagens de microscopia eletrônica de varredura em modo ambiental. Foram comparadas as técnicas de irrigação convencional, irrigação ultrassônica passiva e irrigação por corrente fotoacústica com o uso do laser de Er:YAG.

22 MATERIAL E MÉTODO 4.1 Seleção dos espécimes Após a aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Odontologia da Universidade Cruzeiro do Sul (protocolo CE/UCS 108/2014), (anexo A), foram utilizados 30 dentes pré-molares inferiores, doados pela APCD- EAP de São Caetano do Sul (anexo B), unirradiculares permanentes com raízes íntegras, completamente formadas e retas e com comprimentos similares. Os dentes foram previamente radiografados para confirmar a possibilidade de inclusão na pesquisa, e não poderiam já terem passado por tratamento endodôntico ou possuir qualquer alteração anatômica. 4.2 Preparo prévio das amostras As amostras foram previamente lavadas em água corrente e em alguns dentes, foi realizada uma raspagem, com auxílio de curetas periodontais e pontas ultrassônicas, removendo cálculo ou estruturas aderidas à coroa e raiz. As amostras foram previamente hidratadas por 72 horas aproximadamente, com solução fisiológica estéril de Cloreto de Sódio a 0,9% (Aster Produtos Médicos Ltda., Sorocaba, SP, Brasil). Entre cada etapa do experimento, as amostras permaneceram em ambiente fechado, úmido e acondicionadas em geladeira a 4ºC. O acesso endodôntico, através das coroas, seguindo ponto de eleição e forma de conveniência, foi realizado com brocas esféricas diamantadas nº 1014HL e laminadas Endo-Z (KG Sorensen, São Paulo, SP, Brasil), montadas em peças de mão de alta rotação (Dabi Atlante, Ribeirão Preto, SP, Brasil), utilizando da irrigação com água. O esvaziamento dos canais radiculares foi realizado até o limite do forame apical utilizando uma lima tipo K #10 (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiça) e irrigação com 10 ml de solução de hipoclorito de sódio a 2,5% (Soda Clorada Asfer Indústria Química Ltda, São Paulo, SP, Brasil).

23 22 A odontometria foi realizada visualmente, com a introdução de uma lima tipo K #15 no conduto, com o uso de um limitador de borracha (stop), até que a ponta foi visualizada na saída do forame apical e o valor mensurado com auxílio de uma régua milimetrada (Dentsply Maillefer). O comprimento de trabalho estabelecido foi de 1 mm aquém do forame apical. As raízes foram preparadas no sentido coroa-ápice, utilizando-se o sistema Reciproc R50 (VDW, Alemanha), segundo instruções do fabricante. Foi utilizado como irrigante solução de hipoclorito de sódio (NaOCl) a 2,5%, (Soda Clorada). Após a instrumentação, uma lima K # 10 foi inserida no canal, ultrapassando 3 mm o forame apical para verificação se o mesmo estava desobstruído na sua totalidade. Terminada a modelagem dos canais, foi realizada a irrigação final com ativação ultrassônica de 10mL de solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, seguido de 10mL de EDTA-T 17% (Farmácia Fórmula e Ação) e 10mL de água destilada (Asfer Ind. Quím.). A ativação ultrassônica foi realizada por 1 minuto para cada irrigante, utilizando a ponta IrriSonic (Helse, Brasil) acoplada ao aparelho de ultrassom P5 Newton (Satelec Acteon, Merignac, França) no nível 5 de potência, conforme orientações do fabricante. Para completar a limpeza, as amostras foram submetidas a banho em cuba ultrassônica por 10 minutos. Foi realizada então a aspiração final dos canais radiculares, com pontas Capillary Tips (Ultradent Products Inc., Utah, EUA), e secagem com cones de papel estéril. Os acessos dos canais dos 30 dentes, já limpos, foram então vedados com uma borracha na cor azul, para evitar possíveis sujidades no interior do canal, ou mesmo a penetração de resina cristal na hora da inclusão.

24 23 Figura 1: Vedamento da abertura do canal Para padronização da inclusão em resina cristal ortoftálica, foi elaborado e confeccionado um bloco de madeira, revestido internamente em silicone, com 2cm de abertura e 3 cm de altura interna, partido ao meio, na qual as duas partes se encaixam com o auxílio de um conector metálico, estabilizando-a para completo fechamento do cubo. Figura 2: Cubo de madeira e silicone para inclusão Com o auxílio de cera utilidade odontológica (Lysanda, São Paulo, Brasil) para centralização do dente no bloco, as amostras foram incluídas em resina cristal ortoftálica (Avipol Resinas, São Paulo, Brasil), utilizando se uma seringa para preenchimento do cubo. Após a polimerização da resina (aproximadamente 8 horas), o cubo foi aberto e os blocos de resina polidos.

25 24 Figura 3: Dente incluído em resina acrílica utilizando o cubo Após a formação dos blocos de resina, os dentes foram seccionados longitudinalmente, no sentido vestíbulo-lingual, utilizando-se disco de metal diamantado de 0,3mm de espessura (modelo 15HC) acoplado à máquina para corte de tecido duro Isomet 1000 Precision Sectioning Saw (Buehler Ltd., Illinois, EUA), com velocidade de 200 rpm e carga de 400g, sob refrigeração a água. A secção foi feita de tal maneira que a superfície dentinária foi exposta. Entre cada grupo, a água do equipamento era trocada e o disco limpo e afiado com pedra de afiação fornecida pelo fabricante.

26 25 Figura 4: Corte das amostras longitudinalmente Após a secção dos dentes, foi confeccionado com resina acrílica, furos guias, com broca esférica e silicone, para que as duas partes se encaixassem, e não houvesse deslizamentos, dificultando a manipulação dos blocos para limpeza, aplicação da medicação intracanal e ainda para a utilização das técnicas de limpeza. As amostras foram então acondicionadas em um outro suporte elaborado e confeccionado para que houvesse facilidade no manuseio, bem como irrigação, introdução da medicação intracanal, estabilizando e separando as amostras em grupos de cinco, primeiramente. Figura 5: Confecção do suporte para as amostras Com a necessidade de se agrupar melhor as amostras de acordo com a técnica utilizada, foram confeccionados outros suportes com 10 orifícios para acondicionamento das mesmas.

27 26 Figura 6: Suportes para as amostras Depois de acondicionadas no suporte, as amostras foram irrigadas novamente, com ativação ultrassônica de 10 ml de solução de NaOCl a 2,5%, seguido de 10 ml de EDTA-T 17% (Farmácia Fórmula e Ação, São Paulo, Brasil), e 10 ml de água destilada (Asfer Ind. Quim., São Paulo, Brasil), feita por 60 segundos com cada irrigante e utilizando a ponta IrriSonic (Helse, Brasil), acoplada ao aparelho de ultrassom P5 Newtron (SatelecActeon, Merignac, França) no nível 5, conforme recomendações do fabricante. Para completar a limpeza das amostras, foram novamente submetidas a banho de cuba ultrassônica por 10 min. Figura 7: Amostras em banho de cuba ultrassônica

28 27 Após a limpeza, foi realizado a primeira microscopia eletrônica de varredura em modo ambiental. O princípio de um microscópio eletrônico de varredura ambiental (MEV), consiste em utilizar um feixe de elétrons de pequeno diâmetro para explorar a superfície da amostra, cuja varredura está perfeitamente sincronizada com aquela do feixe incidente, sistema este funcionando à vácuo (DEDAVID et al., 2007). A microscopia foi realizada no equipamento Quanta 600 FEG (FEI Company). As eletromicrografias adquiridas representam imagens de elétrons retroespalhados obtidas em modo ambiental com aceleração de feixe de kv. Figura 8: Microscópio eletrônico de varredura Visando a padronização da superfície analisada, foram obtidas imagens do ponto médio dos terços cervical, médio e apical a uma distância média das paredes laterais, em magnificação de X, para comparação após as técnicas de remoção da medicação.

29 28 Figura 9: Três pontos de padronização para todas as análises de imagens Os espécimes foram então preenchidos com a medicação intracanal a base de hidróxido de cálcio (Ultracal XS Ultradent Products Inc., Utah, EUA) por meio de agulha NaviTip 29G que acompanha a seringa do produto. Os dentes foram então radiografados no sentido médio-distal e vestíbulo-lingual para confirmar total preenchimento. Os dentes tiveram suas coroas seladas com uma fina camada de algodão e um cimento restaurador temporário fotopolimerizável de fácil remoção, Bioplic (Biodinâmica Química e Farmacêutica LTDA, Paraná, Brasil).

30 29 Figura 10: Preenchimento com Hidróxido de Cálcio (Ultracal XS ) As amostras foram então mantidas em embalagens plásticas e colocada em estufa a 37ºC e 100% de umidade por aproximadamente uma semana. Após esse período, o cimento restaurador provisório foi removido e os dentes foram abertos e novamente observados em microscópio eletrônico de varredura em modo ambiental, coma medicação intracanal ainda no canal para posterior comparação após a aplicação das técnicas de remoção da medicação. Figura 11: Condutos preenchidos com Hidróxido de Cálcio Após essa etapa, os dentes foram aleatoriamente divididos em 3 grupos experimentais (n=10) para início da remoção da medicação intracanal.

31 Remoção da medicação intracanal Com as amostras separadas, a remoção da medicação intracanal teve início. Com o intuito de não haver ação química na remoção da medicação intracanal, foi utilizado como irrigante o soro fisiológico a 0,9%. Grupo 1 Irrigação convencional: Foi utilizada uma seringa de 5mL com êmbolo de silicone acoplada a uma ponta de irrigação NaviTips 30G de 21mm de comprimento (Ultradent Products Inc.) A irrigação foi realizada em movimento de entrada e retrocesso no canal radicular até que a ponta de irrigação atingisse 2mm aquém ao comprimento de trabalho. Essa manobra foi realizada duas vezes, totalizando 10mL de soro fisiológico. Figura 12: Irrigação convencional Grupo 2 Irrigação Ultrassônica passiva: Neste grupos foram realizados todos os passos do grupo 1 em um primeiro momento operatório. Após isso, foi inserida uma ponta ultrassônica Irrisonic (Helse, Brasil) acoplada ao aparelho de ultrassom P5 Newton (Satelec Acteon) na potência 5, conforme recomendações do fabricante. A ponta foi posicionada 2 mm aquém ao comprimento de trabalho e de maneira estática, foi acionado o aparelho de ultrassom, por um 1 minuto.

32 31 Figura 13: Irrigação Ultrassônica Passiva (PUI) Grupo 3 - Irrigação por corrente fotoacústica (PIP S): Neste grupo foram realizados todos os passos do Grupo 1, com irrigação convencional, no primeiro momento do experimento. Feito isso, na entrada do canal foi posicionada uma ponta de fibra óptica de 0,30mm de diâmetro acoplada a aparelho de laser de Er:YAG modelo Kavo Key Laser (Kavo Co., Biberach, Alemanha), de 2940 nm de comprimento de onda, energia 10 a 600 mj, com luz guia do laser de baixa intensidade de diodo (655 nm). Os parâmetros utilizados para a irradiação no display do aparelho foi de 200 mj de energia, modo pulsado com taxa de repetição de 15Hz. Foram realizadas 3 ativações de 20 segundos cada.

33 32 Figura 14: Aparelho de Er:YAG, Kavo Key Laser Figura 15: Irrigação laser Er:YAG Após a realização das técnicas para remoção da medicação, a solução irrigadora (soro fisiológico a 0,9%) foi removida com o uso de uma ponta NaviTip 30G acoplada em sugador de bomba à vácuo.

34 MEV ambiental A microscopia eletrônica de varredura ambiental (MEV ambiental) foi realizada no equipamento Quanta 600 FEG (FEI Company, Eindhoven, Holanda). As eletromicrografias são imagens de elétrons secundários obtidas em baixo vácuo com aceleração de feixe de kv. Visando a padronização da superfície analisada, foram obtidas imagens do ponto médio dos terços cervical, médio e apical, com distância entre eles padronizadas em 3 mm ao longo eixo do conduto e a uma distância média das paredes laterais, em magnificação de 1.000X. 4.5 Análise dos resultados Findada esta etapa, 3 avaliadores foram previamente calibrados utilizando-se a tabela e o gabarito dos escores da avaliação. Então, as eletromicrografias foram apresentadas por meio do software ImageRanker (MOURA-NETTO et al., em fase de elaboração) 1 e os avaliadores, de maneira cega, atribuíram escores às imagens em 5 níveis de qualidade de remoção da medicação intracanal (Tabela 1). Os critérios de avaliação utilizados para atribuir os escores foram baseados no trabalho de Salgado et al. (2009), com modificações para se adequarem ao presente estudo. Tabela 1: Critérios para avaliação da remoção do Hidróxido de Cálcio e grau de limpeza das paredes dentinárias. Escore Critério % de remoção do hidróxido de cálcio % de remoção do hidróxido de cálcio % de remoção do hidróxido de cálcio % de remoção do hidróxido de cálcio % de remoção do hidróxido de cálcio 1 Moura-Netto C, Michels G, Araki AT, Skelton-Macedo MC, Moura AAM. Software\ ImageRanker, 2008.

35 34 Os escores obtidos foram tabulados e analisados estatisticamente. Primeiramente foi utilizado o teste Kappa para confirmar a concordância interexaminadores. Na sequência os grupos foram comparados em relação aos escores por meio do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, com nível de significância de 95 % (p<0,05). Também foi realizada a comparação entre os terços de cada grupo. Para a avaliação da diferença das imagens da microscopia ambiental antes do preenchimento com a medicação de hidróxido de cálcio, após a medicação e após a técnica de remoção da medicação, as imagens foram comparadas utilizando o Teste de Friedman, com nível de significância de 95%.

36 RESULTADOS A distribuição dos escores de remoção de hidróxido de cálcio e suas medianas, estão demonstrados na Tabela 2, assim como as análises estatísticas propostas. No teste Kappa geral, obteve-se uma concordância inter-examinadores quase perfeita (K=0.843). As medianas demonstraram que com a irrigação convencional realizada no grupo 1, não houve uma remoção suficiente de hidróxido de cálcio, enquanto que no grupo 2, cuja a remoção de hidróxido de cálcio foi realizada com o uso do ultrassom, houve a remoção da medicação intracanal, com grande limpeza das paredes dentinárias. O grupo 3, em que foi utilizado o laser Er:YAG para a limpeza das paredes dentinárias, foi encontrado uma limpeza satisfatória nos terços analisados.

37 36 Tabela 2: Remoção da medicação de hidróxido de cálcio escores e medianas vs. terço apical médio cervical Análise estatística Friedman (p<0.05)* Análise estatística Kruskal-Wallis (p<0.05)** Escores mediana vs. antes vs. depois medicação medicação Ca(OH) 2 Ca(OH) 2 Convencional Cervical n.s. <0.05 b Médio <0.05 n.s. a Apical <0.05 n.s. a A x a PUI PIPS Cervical <0.05 <0.05 Médio <0.05 <0.05 Apical n.s. <0.05 Cervical <0.05 <0.05 Médio <0.05 <0.05 Apical <0.05 <0.05 n.s. B y a n.s. B y a n.s.: não significativo. *comparação estatística entre as imagens MEV ambiental de cada técnica versus condições prévias das paredes dentinárias (antes e depois da medicação de hidróxido de cálcio). **comparação estatística entre os terços do mesmo grupo e entre os terços dos outros grupos. Resultados diferentes resultam em diferenças significativas.

38 37 As figuras abaixo mostram as imagens das microscopias eletrônicas de varredura ambiental, exemplificado por um dente de cada grupo e seus três terços analisados previamente, depois da inserção do hidróxido de cálcio e após a utilização da técnica de remoção da medicação. Figuras 16, 17 e 18: Grupo 1 terço apical - inicial, com hidróxido de cálcio e após utilização da técnica convencional. Figuras 19, 20 e 21: Grupo 1 terço médio - inicial, com hidróxido de cálcio e após utilização da técnica convencional. G2 - m

39 38 Figuras 22, 23 e 24: Grupo 1 terço cervical - inicial, com hidróxido de cálcio e após utilização da técnica convencional. Figuras 25, 26 e 27: Grupo 2 terço apical inicial, com hidróxido de cálcio e após a irrigação ultrassônica (PUI). Figuras 28, 29 e 30: Grupo 2 terço médio inicial, com hidróxido de cálcio e após a irrigação ultrassônica (PUI).

40 39 Figuras 31, 32 e 33: Grupo 2 terço cervical inicial, com hidróxido de cálcio e após a irrigação ultrassônica (PUI). Figuras 34, 35 e 36: Grupo 3 terço apical inicial, com hidróxido de cálcio e após a limpeza com laser Er:YAG (PIPS ). Figuras 37, 38 e 39: Grupo 3 terço médio inicial, com hidróxido de cálcio e após a limpeza com laser Er:YAG (PIPS ).

41 40 Figuras 40, 41 e 42: Grupo 3 terço cervical inicial, com hidróxido de cálcio e após a limpeza com laser Er:YAG (PIPS ).

42 DISCUSSÃO G3 - m O sucesso do tratamento endodôntico depende de diversos fatores como por exemplo, correta abertura, instrumentação adequada e modelagem do canal, desinfecção eficaz e obturação adequada para que o elemento dental permaneça saudável. A persistência de detritos ou remanescentes da medicação intracanal, hidróxido de cálcio, no interior no canal radicular pode comprometer o selamento do cimento obturador e consequentemente ocasionar insucesso do tratamento endodôntico. A fim de minimizar insucessos, várias técnicas e novas tecnologias vem sendo empregado na endodontia atual, sendo apresentado neste trabalho três técnicas fundamentais para a adequada limpeza dos condutos (irrigação convencional, irrigação ultrassônica - PUI e irrigação por corrente fotoacústica PIPS ). Estudos atuais enfatizam ainda mais a necessidade da remoção adequada de smear layer e medicação intracanal como o hidróxido de cálcio, comprovada o efeito negativo desses detritos perante o cimento obturador para finalização do tratamento endodôntico (OZKOCAK, 2015). Ainda segundo Ozkocak (2015), com o uso de hidróxido de cálcio antes da obturação, quando não removido totalmente, há o aumento significativo de microinfiltrações nas paredes radiculares, comprometendo o sucesso do tratamento. A técnica de irrigação convencional, a qual ainda é vastamente utilizada por cirurgiões dentistas, com a introdução de agentes químicos fazendo a irrigação, como Hipoclorito de Sódio e EDTA T, demonstra falhas na remoção de debris dos canais radiculares, sendo esta a etapa essencial no tratamento endodôntico (VAN DER SLUIS et al, 2007). Esta afirmação pôde ser comprovada neste presente estudo, uma vez que a técnica de irrigação convencional foi realizada cuidadosamente com ponta de irrigação NaviTip, sendo esta longa e fina para alcance do terço apical do conduto radicular. Após as análises das imagens da

43 microscopia eletrônica de varredura ambiental, pôde-se observar que quase não houve remoção da medicação nos terços apical e médio, sendo observada efetiva remoção da medicação somente no terço cervical. Este resultado reforça outros estudos como de Gu et al. (2009), o qual revisou técnicas de irrigação (agitação) intra-radicular e dispositivos como utilizados aqui, pontas de irrigação finas e longas, além de cânulas de aspiração, demonstrando também a ineficiência deste método nos terços com menos acessibilidade. Esta ineficiência de remoção se dá pela não transferência destes debris através do fluido irrigante ao logo do sistema dos canais radiculares, e consequentemente sua remoção por sucção através de cânulas, pois não há força ou agitação do fluido o suficiente para o deslocamento de sujidades das paredes do canal, bem como de dentro dos túbulos dentinários. Desta forma, ficou comprovado por este presente estudo que utilização da técnica de irrigação convencional ou passiva, não conseguiu a limpeza adequada dos terços analisados, podendo prejudicar o sucesso do tratamento endodôntico. A introdução de tecnologias como a utilização de pontas ultrassônicas endodônticas acopladas em aparelhos de ultrassom odontológico, utilizando frequência de agitação 25-30Hz (VAN DER SLUIS et al., 2007), promove uma microcorrente acústica, aumentando a remoção dos debris. Esta agitação no interior do conduto e consequentemente maior limpeza de sujidades foi aqui comprovada segundo análise realizada, comparando-se as imagens de microscopia eletrônica de varredura ambiental, antes e depois da introdução da medicação de hidróxido de cálcio, dos três terços dos canais radiculares, onde somente no terço médio na remoção com PUI, não houve uma remoção satisfatória, em relação a remoção com PIPS e muito satisfatória em relação a remoção com irrigação manual no mesmo terço. Foi utilizada ponta de ultrassom específica endodôntica (Irrissonic), a qual alcançava a totalidade do comprimento de trabalho do canal radicular. Jensen et al. (1999) compararam também a irrigação passiva como o grupo 1 deste presente estudo e a irrigação ultrassônica, como o grupo 2 deste estudo, concluindo também que a irrigação ultrassônica consegue formar as corrente de agitação do fluido no interior do canal e desta forma liberar debris presos nas paredes e túbulos dentinários. Este método é de fácil manuseio e alta aplicabilidade na clínica odontológica, uma vez que possui 42

44 relativo baixo custo, o aparelho de ultrassom e pontas endodônticas que têm se difundido entre endodontistas que visam uma adequada limpeza do canal radicular. A introdução da energia laser no auxílio da remoção de debris se mostrou promissora e vem se tornado cada vez mais alvo de estudos científicos endodônticos. Dentre os diversos tipos de laser, o Er:YAG, demonstrou facilidade no manuseio, menor índice de aumento de temperatura perirradicular, além de promover ondas fotoacústicas (DIVITO et al., 2012). No presente estudo, a utilização da energia laser Er:YAG corrente fotoacústica (PIPS ), demonstrou efetividade, assim como a irrigação ultrassônica (PUI), na remoção da medicação de hidróxido de cálcio, utilizando 200 mj de energia, modo pulsado com taxa de repetição de 15Hz, perfazendo 3 ativações de 20 segundos cada. Nas imagens observadas do grupo 3 (uso da PIPS ), há a remoção da medicação nos três terços tanto quanto com a utilização da PUI. Olivi et al. (2012), descreveu resultados semelhantes, em que a remoção de debris tanto na PUI quanto na PIPS, foram bem significativas. O emprego do laser na endodontia denota uma preocupação cada vez maior entre os pesquisadores, em encontrar um método eficiente que faria a limpeza bacteriana e física, com a remoção de debris, sem alterar a estrutura anatômica dental e preservando toda a região periapical (com possível aumento de temperatura no interior do conduto). Estudos que comparam as técnicas de irrigação com ultrassom e laser são cada vez mais comuns e os resultados perfazem a conclusão que o laser é igual ou melhor que o ultrassom na remoção dos debris, visto que De Moor, et al. (2010), estudou apresentou diversas técnicas divididas em 6 grupos e concluiu que a irrigação com o laser foi mesmo mais efetivo que o ultrassom. A ativação do laser de Er:YAG no interior do conduto, imerso em solução de soro fisiológico, durante a metodologia da pesquisa em questão, se deu de forma satisfatória, uma vez que a ponta de fibra óptica levou a energia laser para o interior do conduto, agitando de forma exponencial o líquido interno e este por sua vez auxiliava na remoção dos debris (medicação hidróxido de cálcio), pois houve a formação de diversas bolhas de oxigênio, removendo fisicamente a medicação intracanal, além de estabelecer o fenômeno de ablação, da estrutura interna do conduto radicular, podendo ser visualizado nas imagens pós técnica PIPS nas 43

45 amostras do Grupo 3, demonstrado através das figuras 21, 24 e 27, acima destacadas, imagens estas de cada terço do conduto radicular. Essa ablação diminui drasticamente a possibilidade de microinfltração, e consequentemente insucesso endodôntico. O uso o laser e de ultrassom na endodontia, tem-se mostrado cada vez mais eficaz na remoção de debris dentro dos canais radiculares. O uso do laser ainda deve ser trabalhado para o total aprimoramento e utilização clínica segura para todos os envolvidos. 44

46 CONCLUSÃO De acordo com a metodologia aplicada e com a análise dos resultados obtidos através das imagens de microscopia eletrônica de varredura ambiental, pode-se concluir que a remoção da medicação intracanal de hidróxido de cálcio, pôde ser observada nas três técnicas irrigação convencional, irrigação ultrassônica passiva (PUI) e irrigação com laser Er:YAG (PIPS ), sendo nas duas últimas, os resultados foram semelhantes, ou seja, irrigação ultrassônica passiva e irrigação com o laser de Er:YAG removeram satisfatoriamente a medicação de hidróxido de cálcio do interior do canal radicular.

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