EXCLUSIVO PARA VOCÊ. Após a leitura deste Guia se ainda lhe restar alguma dúvida, crítica ou sugestão, ligue para a DIVICOM.

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3 EXCLUSIVO PARA VOCÊ Com o objetivo de auxiliá-lo a compreender o Plano de Saúde Coletivo por Adesão, elaboramos este Guia de Leitura Contratual - GLC, contendo as principais orientações para que você possa usufruir corretamente de todos os serviços e vantagens que o seu Plano de Saúde oferece. Este plano de saúde é de um contrato coletivo por adesão, assinado com a Operadora ANA COSTA, para ser oferecido com vantagens para a população que mantenha vínculo com a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial. A decisão em aderir ao plano coletivo por adesão é sua, por esta razão a terminologia adesão. Destacamos que, comparado a um plano individual, o plano coletivo por adesão traz muitos benefícios em relação aos preços e condições de atendimento, pois conta com a representatividade e força de negociação da coletividade. A gestão administrativa do plano de saúde será realizada pela Divicom Administradora de Benefícios, empresa devidamente registrada na ANS Agência Nacional de Saúde Suplementar, como operadora na categoria de Administradora, e a gestão operacional médico-hospitalar será realizada pela operadora ANA COSTA. Caberá à pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial a negociação e representação da coletividade junto à Operadora ANA COSTA. Após a leitura deste Guia se ainda lhe restar alguma dúvida, crítica ou sugestão, ligue para a DIVICOM. Central de Relacionamento: (São Paulo) (Outras Regiões) (Atendimento Nacional) ANS - nº

4 Operadora: Plano de Saúde Ana Costa Ltda. CNPJ: / Nº Registro na ANS: ANS - nº Nº de registro do produto: / STANDARD / SUPERIOR / MASTER Site da Operadora: Central de Relacionamento: (13) Central de Atendimento SAC GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC Página do Contrato CONTRATAÇÃO Determina se o plano destina-se à pessoa física ou jurídica. A contratação pode ser Individual/Familiar, Coletivo por Adesão ou Coletivo Empresarial. 1 SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL Define a amplitude da cobertura assistencial do plano de saúde. A segmentação assistencial é categorizada em: referência, hospitalar com obstetrícia, hospitalar sem obstetrícia, ambulatorial, odontológico e suas combinações. 1 PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Define o padrão de acomodação para o leito de internação nos planos hospitalares; pode ser coletiva ou individual. 1

5 ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO Área em que a operadora de plano de saúde se compromete a garantir todas as coberturas de assistência à saúde contratadas. À exceção da nacional, é obrigatória a especificação nominal do(s) estado(s) ou município(s) que compõem as àreas de abrangência estadual, grupo de estados, grupo de municípios ou municipal. 1 COBERTURAS E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar pelo Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura mínima obrigatória, e no contrato firmado com a operadora, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. O beneficiário deve analisar detalhadamente as coberturas a que tem direito. 3 EXCLUSÕES DE COBERTURAS É o conjunto de procedimentos a que o beneficiário não tem direito, previsto na legislação de saúde suplementar, conforme a segmentação assistencial do plano contratado. 8 DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES (DLP) Doenças e lesões preexistentes - DLP - são aquelas existentes antes da contratação do plano de saúde, e que o beneficiário ou seu responsável saiba ser portador. 9

6 CARÊNCIAS Carência é o período em que o beneficiário não tem direito a cobertura após a contratação do plano. Quando a operadora exigir cumprimento de carência, este período deve estar obrigatoriamente escrito, de forma clara, no contrato. Após cumprida a carência, o beneficiário terá acesso a todos os procedimentos previstos em seu contrato e na legislação, exceto eventual cobertura parcial temporária por DLP. 8 MECANISMOS DE REGULAÇÃO São os mecanismos financeiros (franquia e/ou co-participação), assistenciais (direcionamento e/ou perícia profissional) e/ou administrativos (autorização prévia) que a operadora utiliza para gerenciar a demanda e/ou utilização dos serviços de saúde. 13 VIGÊNCIA Define o período em que vigorará o contrato. 8 RESCISÃO SUSPENSÃO A rescisão põe fim definitivamente à vigência do contrato. A suspensão descontinua a vigência do contrato. 17 REAJUSTE O reajuste por variação de custos é o aumento anual de mensalidade do plano de saúde em razão de alteração nos custos, ocasionada por fatores tais como inflação, uso de novas tecnologias e nível de utilização dos serviços. A variação da mensalidade por mudança de faixa etária é o aumento decorrente da alteração de idade do beneficiário. 15

7 CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI Nº 9.656/1998) A existência da contribuição do empregado para o pagamento da mensalidade do plano de saúde, regular e não vinculada à co-participação em eventos, habilitada ao direito de continuar vinculado por determinados períodos ao plano coletivo empresarial, nos casos de demissão sem justa causa ou aposentadoria, observadas as regras para oferecimento, opção e gozo, previstas na Lei e sua regulamentação. NÃO SE APLICA Para informar-se sobre estes e outros detalhes do contrato, o consumidor deve contatar sua operadora. Permanecendo as dúvidas, pode consultar a ANS pelo site ou pelo Disque-ANS ( ). O Guia de Leitura Contratual é uma exigência da Resolução Normativa 195/2009, da Agência Nacional de Saúde Suplementar.6). Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Av. Augusto Severo, 84 - Glória - CEP: Rio de Janeiro - RJ Disque-ANS: ouvidoria@ans.gov.br

8 INTRODUÇÃO O Guia de Leitura Contratual - GLC é um instrumento destinado a informar ao BENEFICIÁRIO os principais aspectos a serem observados no momento da contratação de planos de saúde e a facilitar o entendimento do conteúdo do contrato com a Operadora ANA COSTA, por meio da indicação das referências aos seus tópicos mais relevantes. Este guia é entregue juntamente com o cartão de identificação, sendo obrigatório para os contratos celebrados a partir da entrada em vigor da Resolução Normativa RN 195/09, ou para o ingresso de novos beneficiários aos contratos aditivados, para atender as disposições da referida resolução. Ressaltamos que a entrega deste guia não exonera a DIVICOM do dever de entregar uma via do instrumento contratual ao BENEFICIÁRIO, quando for solicitado. Entretanto, visando facilitar o acesso a estas informações, a DIVICOM apresenta nas páginas seguintes todos os itens abordados pela referida resolução, para melhor esclarecimento e compreensão do assunto. Leia com atenção os tópicos a seguir, pois eles facilitaram muito nosso relacionamento. Mesmo assim, fique a vontade para consultar a DIVICOM para maiores esclarecimentos. Divicom Administradora de Benefícios

9 Plano de Saúde Coletivo por Adesão CONTRATAÇÃO O regime de contratação do Plano de Assistência à Saúde objeto deste Contrato será, sempre, do tipo Coletivo por Adesão, como tal entendido aquele que oferece cobertura da atenção dispensada à população que mantenha vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial relacionadas no artigo 9º, incisos I a VII, da RN/ANS nº 195, ou no normativo específico, que o suceda, vigente no momento da contratação. SEGMENTAÇÃO ASSISTENCIAL As coberturas contratuais compreendem o tipo de segmentação assistencial Ambulatorial + Hospitalar com Obstetrícia. PADRÃO DE ACOMODAÇÃO Tipo de Acomodação Hospitalar nos casos de internação hospitalar, os Beneficiários cobertos por este Contrato têm direito a: Acomodação Coletiva (Enfermaria), quando vinculados aos planos STANDARD ou SUPERIOR; Acomodação Individual (Apartamento), quando vinculado ao plano MASTER. Os Beneficiários vinculados aos planos STANDARD ou SUPERIOR serão acomodados, sem ônus adicional, em acomodação Individual quando, no momento da internação, não houver leito de Enfermaria disponível. Contudo, tão logo uma vaga de Enfermaria seja disponibilizada, será efetuada a transferência do paciente.

10 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC ÁREA GEOGRÁFICA DE ABRANGÊNCIA E ATUAÇÃO A área geográfica de abrangência da cobertura contratual enquadra-se na categoria Grupo de Municípios. Os serviços de assistência médica e hospitalar objeto deste contrato serão prestados exclusivamente nos seguintes municípios do estado de São Paulo: Bertioga, Guarujá, Itanhaém, Monganguá, Praia Grande, São Sebastião, Santos e São Vicente. COBERTURA E PROCEDIMENTOS GARANTIDOS A operadora ANA COSTA garantirá, dentro dos limites do plano contratado, a cobertura das despesas relativas a partos e tratamento das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, bem como a integralidade do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS conforme normativo vigente na época do evento, compreendendo: Consultas Médicas: Serão cobertas as despesas com Consultas Médicas, em número ilimitado, em clínicas básicas ou especializadas, inclusive obstétricas para pré-natal, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, com hora marca e número ilimitado, cujos consultórios dos médicos, clínicas e demais estabelecimentos constam no indicador médico do plano contratado, facultando-se, sempre o direito de livre escolha por parte dos beneficiários, entre o serviços referenciados e respeitando-se o padrão de conforto. Estão cobertos também a consulta, aconselhamento e atividade educacional para planejamento familiar, nas dimensões de concepção e anticoncepção;

11 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Consultas e sessões com nutricionista, fonoaudiólogos e terapeuta ocupacional, com número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde vigente à época do evento, conforme indicação do médico assistente; Psicoterapia, de acordo com o número de sessões estabelecido no Rol de Procedimentos e Eventos de Saúde vigente à época do evento, que poderão ser realizadas por psicólogo ou por médico devidamente habilitado, conforme indicação do médico assistente. Exames para Diagnóstico e demais procedimentos ambulatoriais: Serão cobertas as despesas com os Exames para Diagnóstico incluindo procedimentos cirúrgicos ambulatoriais, solicitados pelo médico assistente ou cirurgião dentista devidamente habilitado, realizados, exclusivamente, nos serviços autorizados e pertencentes à rede referenciada do plano contratado, nas especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina. A solicitação de exames ou procedimentos deverá ser emitida por médico que seja o responsável pelo atendimento do Beneficiário e, preferencialmente, que pertença à rede referenciada da operadora ANA COSTA; A operadora ANA COSTA reserva-se o direito de avaliar solicitações de exames ou procedimentos efetuados por médico particular. Procedimentos Terapêuticos Especiais: Hemodiálise e diálise peritonial; Quimioterapia oncológica; Radioterapia;

12 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC Hemoterapia; Nutrição parenteral ou enteral; Procedimentos diagnósticos e terapêuticos em hemodinâmica; Embolizações; Radiologia Intervencionista; Exames pré-anestésicos ou pré-cirúrgicos; Procedimentos de fisioterapia em número ilimitado de sessões por ano que poderão ser realizados por fisiatra ou fisioterapeuta, conforme indicação do médico assistente. Internações hospitalares: Para tratamento de doenças relacionadas no CID 10 Código Internacional de doenças, abrangendo: Internação hospitalares, por período determinado pelo médico assistente, sem limite de prazo, valor máximo e quantidade, incluindo UTI e similares, em hospitais referenciados em acomodação conforme plano contratado; A acomodação para os casos de internação será aquela escolhida pelo Beneficiário, estipulada na ficha de implantação, no momento da inscrição; Havendo indisponibilidade de leito hospitalar na rede referenciada, no padrão de acomodação contratado, fica garantido ao Beneficiário o acesso a acomodação, em nível superior, sem ônus adicional. Cobertura dos honorários do clínico, do anestesista, do cirurgião e seus assistentes médicos, despesas de serviços gerais de enfermagem e alimentação, exceto na situação em que o médico responsável seja

13 Plano de Saúde Coletivo por Adesão particular, hipótese em que todos os honorários médicos aqui descritos serão de responsabilidade do Beneficiário; Exames complementares, necessários ao controle da evolução da doença e elucidação diagnóstica, realizados durante o período de internação hospitalar; Medicamentos anestésicos, gases medicinais, transfusão e sessões de quimioterapia e radioterapia, conforme prescrição do médico assistente, realizados ou ministrados durante o período de internação hospitalar; Cobertura de toda e qualquer taxa, incluindo materiais utilizados durante o período de internação; Despesas com alimentação para acompanhantes de pacientes menores de 18 (dezoito) anos e com idade igual ou superior a 60 (sessenta) anos, bem como, para aqueles portadores de necessidades especiais, conforme indicação do médico assistente; Cobertura de cirurgia odontológica buco-maxilo-facial que necessite de ambiente hospitalar, realizada por profissional habilitado pelo seu Conselho de Classe, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo Conselho de Classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica, e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministrados durante o período de internação hospitalar; Cobertura de estrutura hospitalar necessária à realização dos procedimentos odontológicos passíveis de realização em consultório,

14 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC mas que por imperativo clínico necessitem de internação hospitalar, incluindo a cobertura de exames complementares solicitados pelo cirurgião-dentista assistente, habilitado pelo respectivo conselho de classe, desde que restritos à finalidade de natureza odontológica e o fornecimento de medicamentos, anestésicos, gases medicinais, transfusões, assistência de enfermagem e alimentação ministradas durante o período de internação hospitalar; Cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para tratamento de mutilação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer; Cirurgia plástica reparadora de órgãos e funções conforme Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento. Atendimento obstétrico: Compreendendo cobertura aos procedimentos relativos ao pré-natal, assistência ao parto e puerpério e ao recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário titular ou dependente, durante os primeiros 30 (trinta) dias após o parto. Cobertura de um acompanhante indicado pela mulher durante o trabalho de parto e pós parto imediato. Transtornos Psiquiátricos: Estarão cobertos os atendimentos clínicos ou cirúrgicos decorrentes de transtornos psiquiátricos codificados na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (revisão CID 10), dentro da abrangência da cobertura deste regulamento comercial, incluídos os procedimentos médicos necessários ao atendimento das lesões auto-infligidas e obedecidas as condições apresentadas nos itens seguintes;

15 Plano de Saúde Coletivo por Adesão O atendimento às emergências psiquiátricas, assim consideradas as situações que impliquem em risco de vida ou de danos físicos para o próprio ou para terceiros (incluídas as ameaças e tentativas de suicídio e auto-agressão) ou em risco de danos morais e patrimoniais importantes; A psicoterapia d crise, entendida esta como o atendimento intensivo prestado por um ou mais profissionais da área da saúde mental, com duração máxima de 12 (doze) sessões por ano do Contrato de Cobertura de Custos de Assistência Médica, não cumulativas. As sessões de psicoterapia deverão ser previamente autorizadas, mediante apresentação de relatório médico detalhado do médico assistente; A cobertura integral de 30 (trinta) dias de internação, contínuos ou não, por ano contratual, não cumulativo, em hospital psiquiátrico ou em unidade ou enfermaria psiquiátrica em hospital geral, para portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise, respeitada a abrangência da cobertura deste regulamento comercial; A cobertura integral de 15 (quinze) dias de internação, contínuos ou não, por ano contratual, não cumulativo, em hospital geral, para pacientes portadores de quadros de intoxicação ou abstinência provocados por alcoolismo ou outras formas de dependência química que necessitem de hospitalização, respeitada a abrangência da cobertura deste regulamento comercial; Oito (08) semana anuais de tratamento em regime de hospital-dia para os portadores de transtornos psiquiátricos em situação de crise; Para os diagnósticos F00 a F09, F20 a F29, F70 a F79 e F90 a F98

16 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC relacionados no CID-10, o Beneficiário poderá dispor de 180 (cento e oitenta) dias por ano de tratamento, em regime de hospital dia; Vencidos os limites estabelecidos nos itens acima e havendo necessidade da continuidade da internação, as despesas serão única e exclusivamente de responsabilidade do Beneficiário, a partir da cessação da cobertura. Transplantes: Fica assegurado o direito à cobertura de transplantes de rim e córnea, e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento, tanto de órgãos provenientes de doador vivo, quanto de doador cadáver, bem como, as despesas com seus procedimentos vinculados, sem prejuízo da legislação específica que normatiza estes; Entendem-se como despesas com procedimentos vinculados todas aquelas necessárias à realização do transplante, incluindo: As despesas assistenciais com doadores vivos, sendo que a internação do doador vivo não poderá ocorrer em padrão de acomodação superior à do Beneficiário. Na hipótese de ser utilizada uma acomodação de padrão superior, a diferença será de responsabilidade do Beneficiário; Os medicamentos utilizados durante a internação; O acompanhamento clínico no pós-operatório imediato e tardio, exceto medicamentos de manutenção; As despesas com captação, transporte e preservação dos órgãos, na forma de ressarcimento ao SUS. Os candidatos a transplante de órgãos provenientes de doador cadáver, conforme legislação específica deverão, obrigatoriamente, estar inscritos em uma das Centrais de Notificação, Captação e Distribuição de Órgãos CNCDO, integrantes do Sistema Nacional de

17 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Transplante SNT, e sujeitar-se-ão ao critério de fila única de espera e de seleção. Remoção: Quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo prestador de serviços para continuidade ao atendimento, fica assegurada a remoção para outro estabelecimento hospitalar, dentro dos limites de abrangência geográfica previstos neste regulamento comercial. Diagnóstico, tratamento, recuperação e reabilitação de doenças relacionadas ao processo de trabalho, listadas na portaria nº 1339/GM do Ministério da Saúde, de 1999.

18 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC EXCLUSÕES DE COBERTURAS Estão expressamente excluídas da cobertura do Plano de Assistência à Saúde objeto deste Contrato, havendo ou não internação hospitalar, prevalecendo esta cláusula sobre as demais, as despesas decorrentes dos itens a seguir indicados: Tratamento clínico ou cirúrgico experimental; Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como, órteses e próteses para o mesmo fim; Inseminação artificial; Tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética; Tratamentos em clínicas de emagrecimento, clínicas de repouso, estâncias hidrominerais, clínicas para acolhimento de idosos e internações que não necessitem de cuidados médicos em ambiente hospitalar; Fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar; Fornecimento de medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; Fornecimento de próteses, órteses e seus acessórios não ligados ao ato cirúrgico; Tratamentos ilícitos ou antiéticos, assim definidos sob o aspecto médico, ou não reconhecidos pelas autoridades competentes; Casos de cataclismo, guerras e comoções internas, quando declarados pela autoridade competente; Consultas e qualquer outro tipo de atendimento domiciliar;

19 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Realização dos exames médico admissional, periódico, de retorno ao trabalho, de mudança de função e demissional; Transplantes, à exceção de córnea e rim, e dos transplantes autólogos listados no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde vigente à época do evento; Medicamentos de manutenção para os casos de transplantes; Honorários e materiais utilizados pelo cirurgião-dentista quando, por imperativo clínico, for necessária estrutura hospitalar para a realização de procedimentos listados no Rol de Procedimentos Odontológicos. O Rol de Procedimentos está disponível para consulta no site: gov.br

20 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC DOENÇAS E LESÕES PREEXISTENTES - DLP Estão cobertas pelo presente regulamento comercial o atendimento às Doenças e Lesões Preexistentes DLP, que são aquelas das quais os beneficiários saibam ser portadores ou sofredores à época da sua contratação, respeitados os prazos de carência. O Beneficiário titular deverá preencher e assinar a Declaração de Saúde e o Termo de Responsabilidade, referentes a doenças e/ou lesões preexistentes do titular e/ou dependentes, sabidas à época do ingresso no plano, sob pena de imputação de fraude, ficando sujeito às penalidades previstas. O Beneficiário tem o direito de preencher a Declaração de Saúde mediante entrevista qualificada orientada por um médico pertencente à lista de profissionais da rede de prestadores credenciados ou referenciados pela operadora ANA COSTA, sem qualquer ônus para o Beneficiário. Caso o Beneficiário opte por ser orientado por médico não pertencente à lista de profissionais da rede assistencial da operadora ANA COSTA, poderá fazê-lo, desde que assuma o ônus financeiro desta entrevista. Caso seja identificada na Declaração de Saúde alguma doença ou lesão préexistente, o Beneficiário terá Cobertura Parcial Temporária CPT. Entende-se por Cobertura Parcial Temporária CPT como sendo a suspensão, por um período ininterrupto de 24 meses, a partir da data da contratação ou adesão ao plano de assistência à saúde, da cobertura de procedimentos de alta complexidade, procedimentos cirúrgicos e leitos de alta tecnologia, relacionados a doenças e lesões preexistentes declaradas e qualquer outra a elas relacionadas.

21 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Caso seja identificado início de fraude, referente à omissão de conhecimento de doença ou lesão pré-existente por ocasião da contratação ou adesão ao plano, o Beneficiário será comunicado imediatamente pela operadora ANA COSTA que poderá oferecer as opções de CPT, ou abrir processo administrativo junto à ANS, para julgamento da alegação de informação de omissão na declaração de saúde. Caso seja aberto processo administrativo junto à ANS, não haverá negativa de cobertura assistencial, assim com a suspensão ou rescisão unilateral do contrato de cobertura de custos de assistência médica até o resultado do julgamento pela ANS. Após julgamento e acolhida a alegação da operadora ANA COSTA, pela ANS, o Beneficiário passa a ser responsável pelo pagamento das despesas efetuadas com a assistência médico-hospitalar prestada e que tenha relação com a doença ou lesão pré-existente, desde a data da efetiva comunicação pela operadora ANA COSTA. A critério da operadora ANA COSTA, o Beneficiário poderá ser convocado para realização de exame físico pré-admissional. É vedada a alegação de omissão de informação de DLP quando for realizado qualquer tipo de exame ou perícia no Beneficiário pela operadora ANA COSTA, com vistas à sua admissão neste plano e a qualquer tempo em que a operadora ANA COSTA julgar necessário.

22 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC CARÊNCIAS As coberturas de atendimento estarão sujeitas aos prazos de carência a seguir estabelecidos, cuja contagem para cada Beneficiário se dará a partir de seu ingresso: Prazo para Aquisição do Direito de Uso 24 (vinte e quatro) horas 30 (trinta) dias 180 (cento e oitenta) dias 300 (trezentos) dias Procedimentos/Eventos Médicos e/ou Hospitalares Cobertos Para os casos de emergência e urgência, conforme definidos e previstos na cláusula de Urgência e Emergência. Para consultas, exames preventivos ginecológicos (colposcopia, papanicolau), exames de análises clínicas, raio X sem contraste e eletrocardiograma, ressalvados os casos descritos no item abaixo. Para exames anatomo-patalógicos, colposcopia, raio X com contraste, ultrassonografia, tomografia computadorizada, testes de função pulmonar, bioimpendanciometria, tilt testes e seus derivados, ressonância magnética, medicina nuclear (mapeamento, cintilografia e terapia), ecocardiografia, eletrocardiografia, laparoscopia, fisioterapia, quimioterapia, radioterapia, diálise peritoneal, hemodiálise, litotripsia, pequenas cirurgias, internações clínica, internações cirúrgicas e todos os demais procedimentos cobertos pelo plano, exceto os descritos nos itens acima. Para parto a termo.

23 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Obs.: Carências máximas exigidas, que podem ser alteradas por aditivos contratuais. Os prazos de carência estipulados acima não serão aplicados quando: O Beneficiário titular ingressar no plano em até 30 (trinta) dias da celebração do contrato de cobertura de custos de assistência médica; O Beneficiário titular se vincular à contratante após o transcurso do prazo acima e formalizar sua proposta de adesão até 30 (trinta) dias da data de aniversário do contrato de cobertura de custos de assistência médica; O Beneficiário dependente ingressar junto com o titular ou em até 30 (trinta) dias da data que deu início à condição de dependente (nascimento, casamento, adoção). Para companheiro(a) só haverá isenção de carências casos ingresse no plano junto com o titular, caso contrário, deverá cumprir todas as carências. Quando qualquer dos procedimentos elencados de 30 (trinta) dias e 180 (cento e oitenta) dias forem classificados como procedimentos de alta complexidade, procedimentos cirúrgicos ou leito de alta tecnologia, relacionados a doenças e/ou lesões preexistentes, conforme definido no Rol de Procedimentos atualizado da ANS, tendo o Beneficiário Cobertura Parcial Temporária - CPT, observar-se-á o disposto na cláusula de Doenças e Lesões Preexistentes DLP.

24 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC MECANISMOS DE REGULAÇÃO A definição dos exames e tratamentos que necessitam de autorização prévia para sua realização, bem como a definição de normas administrativas para a solicitação de exames e serviços auxiliares de diagnose e terapia, objetivando o adequado cumprimento deste regulamento comercial, é exercida pela operadora ANA COSTA, na forma autorizada pelo artigo 1º, parágrafo 1º, da Resolução CONSU nº 08/98 ou qualquer outro que venha substituí-la. Todos os exames realizados em regime ambulatorial deverão ter prévia emissão de guia de atendimento, exceto: Exames com cobertura contratual realizados durante atendimentos de urgência/emergência; Exames laboratoriais e anatomo-patológicos de baixa complexidade; Exames simples de imagem (raio X simples). Todos os procedimentos terapêuticos realizados em regime ambulatorial deverão ter prévia emissão de guia de atendimento, exceto: Procedimentos terapêuticos com cobertura contratual realizados durante atendimentos de urgência/emergência; Gesso; Curativos. Todas as internações deverão ter prévia autorização da operadora ANA COSTA, exceto as internações caracterizadas como sendo de urgência/ emergência. As internações caracterizadas como urgência/emergência serão avaliadas

25 Plano de Saúde Coletivo por Adesão posteriormente pela operadora ANA COSTA, para identificar verificação quanto ao diagnóstico, cobertura, carência ou CPT. Nos procedimentos que exigem autorização prévia, fica garantida a resposta no prazo máximo de 01 (um) dia útil, a partir do momento da solicitação ou, em prazo inferior quando caracterizada a urgência. Os serviços de diagnósticos, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais podem ser solicitados pelo médico assistente ou cirurgiãodentista, não havendo restrição aos não pertencentes à rede própria ou contratualizada da operadora ANA COSTA. Os atendimentos serão prestados na rede referenciada da operadora ANA COSTA, constante no manual do Beneficiário. As atualizações de rede de prestadores estarão disponíveis no site da operadora ANA COSTA, bem como, o impresso atualizado a ser retirado na sede da mesma. É facultada à operadora ANA COSTA a substituição de entidade hospitalar, desde que por outro equivalente e mediante comunicação aos Beneficiários e à ANS com 30 (trinta) dias de antecedência, ressalvados desse prazo mínimo os casos decorrentes de rescisão por fraude ou infração das normas sanitárias e fiscais em vigor. As divergências ou dúvidas de natureza médica oriundas deste regulamento comercial, serão dirimidas por uma junta médica, constituída pro 03 (três) membros, sendo o primeiro indicado pela operadora ANA COSTA, o segundo indicado pela contratante e o terceiro de comum acordo entre os médicos participantes da junta. Cada parte pagará os honorários do médico que nomear e, caso o médico escolhido pelo Beneficiário seja integrante da rede referenciada, o ônus total será de responsabilidade da operadora ANA COSTA;

26 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC A despesa do médico desempatador será paga pela operadora ANA COSTA. VIGÊNCIA O início da vigência do presente regulamento comercial será acordado entre as partes e definido no contrato de cobertura de assistência médica. O prazo de vigência da presente contratação está determinado e será contado a partir da data de início do contrato de cobertura de custos de assistência médica. Após este período, será automaticamente renovado por tempo indeterminado, sem que haja qualquer cobrança de taxa ou qualquer outro valor. RESCISÃO/SUSPENSÃO O atraso no pagamento da mensalidade suspenderá automaticamente o direito a garantia de cobertura previsto neste regulamento comercial, durante o período de inadimplência, os quais somente serão restabelecidos a partir da zero hora do dia seguinte ao dia do efetivo pagamento da mensalidade em atraso. O término da suspensão do atendimento não dará direito à cobertura de eventos que se tenham verificado durante a suspensão; Se ocorrer a indevida utilização das coberturas garantidas por este regulamento comercial, em período de suspensão de atendimento por atraso no pagamento, a DIVICOM será a única responsável, perante o prestador de serviços, pelo pagamento das despesas que o fator der causa;

27 Plano de Saúde Coletivo por Adesão A despesa do médico desempatador será paga pela operadora ANA COSTA; Se ocorrer qualquer atendimento, inclusive internações hospitalares, seja em caráter de urgência, emergência ou eletivo, durante o período em que a DIVICOM esteja com o contrato suspenso em virtude do atraso com o pagamento da mensalidade, será da mesma a responsabilidade pelo pagamento e respectivos custos, passando a operadora ANA COSTA a responder somente pelas despesas posteriores ao pagamento da mensalidade em atraso; No caso da operadora ANA COSTA pagar qualquer conta em razão das coberturas garantidas por este regulamento comercial, por procedimentos utilizados pelos Beneficiários inscritos no plano da contratante em período em que a DIVICOM esteja com o contrato suspenso em virtude do atraso com o pagamento da mensalidade, as referidas contas deverão ser reembolsadas pelas DIVICOM no prazo máximo de 48 (quarenta e oito) horas, mediante a comprovação do pagamento a operadora ANA COSTA. Sem prejuízo das penalidades legais, o contrato de cobertura de custos de assistência médica, independentemente de notificação e/ou interpelação judicial, sem que caibam direitos indenizatórios e devoluções monetárias à parte infratora, na situação de fraude. Este regulamento comercial só poderá ser rescindido apo o prazo de vigência estipulado, mediante o cumprimento de aviso prévio, por escrito, com antecedência de 60 (sessenta) dias. Em caso de suspensão e/ou cancelamento do atendimento, a operadora ANA COSTA será responsável desta comunicação, por escrito à DIVICOM. Em caso de suspensão e/ou cancelamento do atendimento, a DIVICOM será responsável desta comunicação, por escrito, à Contratante e aos Beneficiários.

28 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC REAJUSTE A mensalidade, inclusive tabela para novas adesões, será reajustada anualmente, em cada aniversário do contrato de cobertura de assistência médica, com base na variação do IGP-DI (FGV), no período de 12 meses consecutivos, apurado 02 (dois) meses antes da data base. Na hipótese de extinção deste índice, será utilizado outro que vier a substituí-lo. Em ocorrendo, no período do contrato de cobertura de assistência médica, elevação dos custos básicos do plano, no que tange às despesas médicohospitalares, em percentual superior ao utilizado para o reajuste acima referido, as mensalidades poderão ser revisadas com base nessa variação. Além do reajuste previsto nos itens anteriores, a cada 12 meses será apurada a sinistralidade da carteira, podendo as mensalidades serem reajustadas, após ciência da DIVICOM, na fatura do mês de aniversário do contrato de cobertura de custos de assistência médica, caso essa sinistralidade ultrapasse o índice de 80 (oitenta) por cento. Para o cálculo do disposto na cláusula anterior, serão utilizadas as seguintes fórmulas matemáticas: a) Apuração do índice de sinistralidade Índice de Sinistralidade = Despesas Assistenciais (acumulado por 12 meses) Receitas (acumulado por 12 meses) b) Apuração do índice de reajuste por defasagem da sinistralidade Reajuste Necessário = Índice de Sinistralidade 1 0,80

29 Plano de Saúde Coletivo por Adesão O percentual de reajuste poderá ser diferenciado para cada plano contratado e será aplçicado sobre todas as mensalidades, de cada plano, de forma linear. Independente da data de inclusão dos beneficiários, os valores de suas contraprestações terão o primeiro reajuste integral na data de aniversário de vigência do contrato de cobertura de custos de assistência médica, entendendo-se esta como data base única. A operadora ANA COSTA deverá informar à ANS qual foi o reajuste aplicado em cada aniversário do contrato de cobertura de custos de assistência médica, até 30 dias após sua aplicação. Mudança de Faixa Etária A variação do valor das mensalidades, em conseqüência da mudança de faixa etária de qualquer dos Beneficiários no curso do contrato de cobertura de custos de assistência médica, obedecerá a tabela abaixo e respectivos percentuais, os quais serão aplicados, sempre, sobre o valor da mensalidade que vigorava no mês da mudança da faixa, passando a vigorar o novo preço a partir do mês subseqüente ao de seu aniversário. I 0 a 18 anos II 19 a 23 anos 20% III 24 a 28 anos 7% IV 29 a 33 anos 10% V 34 a 38 anos 15% VI 39 a 43 anos 20% VII 44 a 48 anos 28,26% VIII 49 a 53 anos 35% IX 54 a 58 anos 40% X 59 anos em diante 26,96%

30 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC O valor fixado para a última faixa etária não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa etária; A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não poderá ser superior à variação acumulada entre a primeira e a sétima faixas. Não se aplicarão os percentuais de reajuste acima quando, por deliberação da operadora ANA COSTA e anuência da DIVICOM, tiver sido acordado um preço linear. CONTINUIDADE NO PLANO COLETIVO EMPRESARIAL (ART. 30 E 31 DA LEI 9.656/98) Não se aplica ao contrato coletivo por adesão.

31 Plano de Saúde Coletivo por Adesão DISPOSIÇÕES GERAIS Quem pode aderir? A inclusão no contrato do Beneficiário Titular, juntamente com os seus dependentes elegíveis, somente será efetivada quando expressamente solicitada pela DIVICOM. Para efeitos deste contrato, o Grupo Elegível é composto, portanto, pelas pessoas físicas que mantenham vínculo com as pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial relacionadas no artigo 9º, incisos I a VII, da RN/ANS nº 195, ou no normativo específico, que o suceda, vigente no momento da contratação. O Beneficiário Titular somente poderá incluir no contrato, fazendo-os constar na Ficha de Inscrição Cadastral, os dependentes previstos no rol de dependentes elegíveis. Quem pode ser dependente? Os beneficiários titulares poderão inscrever: O cônjuge ou companheiro, comprovada a relação estável pelos documentos pertinentes; Filhos e/ou menores legalmente equiparados a filhos, solteiros, de até 21 (vinte e um) anos ou até 24 (vinte e quatro) anos se forem universitários; Filhos e/ou menores legalmente equiparados a filhos, inválidos, de qualquer idade. O recém-nascido, filho natural ou adotivo do Beneficiário Titular, ou de dependente seu inscrito no contrato, nascido na vigência do contrato, cuja

32 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC inclusão tenha sido solicitada pela DIVICOM, por escrito, e desde que apresentada a documentação pertinente, no prazo máximo de 30 (trinta) dias do nascimento ou da adoção, não estará sujeito ao cumprimento de quaisquer períodos de carência, ressaltando-se que, se, na data do nascimento, a carência contratualmente estabelecida para a cobertura de partos a termo já tiver sido cumprida, também não poderá haver adoção de cláusula de agravo ou cobertura parcial temporária. Ressalta-se que dos beneficiários elegíveis inscritos fora dos prazos acimas definidos, será exigido o cumprimento integral dos prazos de carência contratualmente previstos, nos termos da legislação específica. O filho adotivo do Beneficiário, menor de 12 (doze) anos e não caracterizado como recém-nascido, cuja inclusão tenha sido solicitada pela DIVICOM, por escrito, e desde que apresentada a documentação comprobatória pertinente (assim considerada a partir da guarda provisória conferida pelo juízo), terá aproveitamento dos períodos de carência já cumpridos pelo Beneficiário adotante. E o pagamento é coletivo? Em que pese a operadora ANA COSTA emitir uma fatura mensal coletiva, cada beneficiário titular é responsável individualmente pelos pagamentos de suas mensalidades a DIVICOM, para tanto será adotada a modalidade de cobrança escolhida quando da assinatura da proposta de adesão. E quem negocia as condições do plano coletivo com a operadora ANA COSTA? As negociações ocorrem entre a pessoa jurídica de caráter profissional, classista ou setorial e a operadora ANA COSTA. Por se tratar de um contrato coletivo por adesão, a pessoa jurídica passa a

33 Plano de Saúde Coletivo por Adesão contar com a força do grupo de afiliados/beneficiários que ela representa, o que certamente resulta em vantagens à coletividade representada. Como proceder quando precisar de atendimento de urgência/ emergência? Definições Urgência: São os eventos resultantes de acidentes pessoais ou de complicações no processo gestacional; Emergência: São os eventos que implicam em risco imediato de vida ou de lesões irreparáveis para o paciente, caracterizando em declaração do médico assistente. O atendimento de urgência e emergência será prestado a qualquer hora do dia ou da noite, nos serviços referenciados para tal finalidade, conforme o plano contratado. Nas hipóteses de atendimento durante o cumprimento do período de carência: Para Internação: O atendimento de urgência e emergência será limitado as primeiras 12 (doze) horas ou até que ocorra a necessidade de internação; Para Parto: O atendimento de urgência e emergência referente ao processo gestacional será limitado as primeiras 12 (doze) horas ou até que ocorra a necessidade de internação; Após o cumprimento das carências estipuladas nas cláusulas anteriores, haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que evoluírem para internação, desde a admissão até a alta.

34 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC Nas hipóteses de atendimento durante o cumprimento do período de cobertura parcial temporária CPT, o atendimento de urgência e emergência será limitado as primeiras 12 (doze) horas ou até que ocorra a necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionadas as doenças e lesões pré-existentes. Após o cumprimento da CPT haverá cobertura dos atendimentos de urgência e emergência que necessitem de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados as doenças e lesões pré-existentes. O atendimento de urgência e emergência decorrente de acidente pessoal é garantido, sem restrições, após decorridas 24 (vinte e quatro) horas do início da vigência do contrato de cobertura de custos de assistência médica. Quando caracterizada, pelo médico assistente, a falta de recursos oferecidos pelo prestador de serviços para continuidade ao atendimento de urgência ou emergência, fica assegurada a remoção inter-hospitalar terrestre para unidade de atendimento da rede da operadora ANA COSTA. Fica garantida a remoção do Beneficiário para uma unidade do SUS, nos seguintes casos: Necessidade de internação após o atendimento de urgência ou emergência ocorrido durante o período de carência para internação ou para parto; Necessidade de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade relacionados as doenças e lesões pré-existentes, após o atendimento de urgência ou emergência ocorrido durante o período de CPT. Caberá a operadora ANA COSTA o ônus e a responsabilidade da remoção do paciente para uma unidade do SUS que disponha dos recursos necessários a

35 Plano de Saúde Coletivo por Adesão garantir a continuidade do atendimento, devendo disponibilizar ambulância com os recursos necessários a garantir a manutenção da vida, só cessando sua responsabilidade sobre o paciente quando efetuado o registro na unidade SUS. Se não for possível a remoção sem provocar risco de vida ao Beneficiário e encontrando-se o mesmo em período de carência ou cobertura parcial temporária, o Beneficiário e o prestador de serviços deverão negociar entre si a responsabilidade financeira da continuidade do atendimento, desobrigando a operadora ANA COSTA desse ônus. Quando o Beneficiário ou seu responsável optar, mediante assinatura do termo de responsabilidade, pela continuidade do atendimento em um prestador de serviços diferente daquele definido, a operadora ANA COSTA estará desobrigada da responsabilidade médica e do ônus financeiro da continuidade do atendimento e da remoção. Fica assegurado reembolso, nos limites das obrigações deste regulamento comercial, inclusive quanto à abrangência geográfica, das despesas efetuadas pelo Beneficiário com assistência à saúde, em casos de urgência ou emergência devidamente comprovados, quando não for possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pela operadora ANA COSTA. Para que haja o reembolso, será necessária a apresentação da documentação original de pagamento, relatório médico detalhado e/ou prontuário médico, bem como, demais documentações pertinentes ao atendimento que a operadora ANA COSTA julgar necessário; O reembolso será efetuado, obedecidas às coberturas deste regulamento comercial, no prazo máximo de 30 (trinta) dias da entrega da documentação, após análise criteriosa da mesma e utilizando-se a relação de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pela operadora ANA COSTA

36 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC junto à rede referenciada e constantes da tabela ANA COSTA de reembolso; Os documentos recibos de honorários dos médicos assistentes, auxiliares e outros, discriminando suas funções e o evento a que se referem; laudos e relatórios médicos do assistente, onde constará o diagnóstico que comprove urgência ou emergência, o tratamento efetuado, conta hospitalar discriminativa, inclusive relação de materiais e medicamentos empregados deverão ser entregues à operadora ANA COSTA, no prazo máximo de 1 (um) ano, contados a partir da data em que ocorrer o evento médico; Se a documentação ao contiver todos os dados comprobatórios que permitam o cálculo correto do reembolso, a operadora ANA COSTA poderá solicitar ao Beneficiário documentação ou informações complementares sobre o procedimento em questão, até 30 (trinta) dias após a chegada da documentação respectiva, o que acarretará um novo prazo de 30 (trinta) dias a partir desta entrega, para reembolso; A operadora ANA COSTA, em não se caracterizando a situação como urgência ou emergência, não se responsabilizará pelo pagamento de despesas decorrentes de procedimentos realizados por médicos ou estabelecimentos não referenciados ou despesas relativas a procedimentos não cobertos por este regulamento comercial. Como incluir dependentes? A inclusão ocorrerá da seguinte forma: Cônjuge ou companheira (o) deverá ser feita em até 30 (trinta) dias após o casamento ou reconhecimento da união estável; Filho recém-nascido, deverá ser feito em até 30 (trinta) dias após o nascimento;

37 Plano de Saúde Coletivo por Adesão Filho adotivo com até 12 (doze) anos de idade, deverá ser feito em até 30 (trinta) dias da adoção. Será necessário o preenchimento da Declaração de Saúde e o pagamento da taxa de inscrição de acordo com a tabela vigente. Será necessário comunicar por escrito no endereço indicado no verso da Solicitação de Adesão assinada pelo Beneficiário Titular, ou no Fax indicado no verso deste Guia, respeitando o Calendário de Movimentação Cadastral. Os futuros Beneficiários Dependentes ficarão isentos do cumprimento de carências, desde que o Beneficiário Titular já a tenha cumprido. Havendo prazo carencial em curso, os Beneficiários Dependentes deverão respeitálo, ou seja, terão aproveitado somente o prazo de carência já cumprido pelo Beneficiário Titular. Obs.: Inscrições de Beneficiários Dependentes feitas após os 30 (trinta) dias da data do evento (casamento/união estável, nascimento ou adoção) sempre respeitarão os prazos de carências contratuais. Qual a documentação necessária para a inclusão de dependentes? Os dependentes serão incluídos no plano de saúde após a entrega da documentação relacionada abaixo: Cônjuge: Cópia da Certidão de Casamento; Companheiro: Cópia da Escritura de Declaração Lavrada em Cartório; ou Cópia da Declaração de União Estável (Instrumento Público ou Privado), ou Cópia da Certidão de Nascimento de Filhos em Comum. (Equiparamse aos filhos o Enteado e o Menor que esteja sob tutela); Filhos: Cópia da Certidão de Nascimento;

38 GUIA DE LEITURA CONTRATUAL - GLC Filhos Inválidos: Cópia da Certidão de Nascimento e comprovação de invalides; Dependente Judicial: Cópia da tutela expedida pelo órgão competente ou termo de guarda; Enteado: Para caracterização da qualidade de Enteado será necessária a apresentação dos seguintes documentos: Certidão de Nascimento, Certidão de Óbito de um dos genitores ou Declaração Judicial de Ausência, Certidão de casamento ou Declaração de Convivência. Como solicitar a exclusão de um beneficiário? Será necessário comunicar por escrito no endereço indicado no verso da Solicitação de Adesão assinada pelo Beneficiário Titular, ou no Fax indicado no verso deste Guia, respeitando o Calendário de Movimentação Cadastral. Como solicitar alteração de plano? Será necessário comunicar por escrito, no endereço indicado no verso da Solicitação de adesão assinada elo Beneficiário Titular, ou por fax indicado no verso deste guia, respeitando o calendário de movimentação cadastral e desde que atendido os seguintes requisitos: A operadora ANA COSTA admitirá a transferência de beneficiários de um plano de menor custo para outro de custo maior, devendo permanecer neste pelo período mínimo de 12 (doze) meses; Não será admitida a transferência de beneficiários de um plano de custo maior para outro de menor custo; Não será admitida a transferência de plano para outro com cobertura parcial

39 Plano de Saúde Coletivo por Adesão temporário por doença e/ou lesão preexistente. A operadora ANA COSTA é assegurado o direito de não atender os Beneficiários que não tenham sido cadastrados nos prazos acima estabelecidos. Como o beneficiário efetua o pagamento das mensalidades? As mensalidades serão pagas pelo Beneficiário Titular na forma de prépagamento todo dia 07 de cada mês, conforme contrato, por intermédio de: Débito automático em conta corrente; Boleto de cobrança bancária. Ambos com a respectiva aplicação de taxa administrativa. O que acontece quando o beneficiário não paga as mensalidades pontualmente? A falta de pagamento da mensalidade até a data de seu vencimento, acarretará a suspensão dos serviços contratados, podendo ocorrer o seu restabelecimento após 3 (três) dias úteis do pagamento, mediante acerto financeiro com multa de 2% (dois por cento) e juros de mora de 1% (um por cento) ao mês, desde que não seja superior a 30 (trinta) dias, contados do 1º dia da vigência a qual se refere à mensalidade inadimplida. E quando deixar de pagar? O não pagamento da mensalidade acarretará no cancelamento do plano de saúde após 30 (trinta) dias, contados da data de vigência inadimplida, não desobrigando o responsável pelo pagamento dos valores em aberto.

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