JORNADA: HORAS ( ) CLT ( ) ESTATUTÁRIO Deverão ser preenchidos somente os campos em que o servidor apresentar exposição.

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Augusto de Mendonça Bergler
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1 FORMULÁRIO PARA RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS DO TRABALHO Leia com atenção as informações solicitadas e, se necessário, complete-as em folhas avulsas datadas. NOME: FACULDADE/INSTITUTO: CARGO/FUNÇÃO: MATRÍCULA: UNIDADE ADMINISTRATIVA: DEPARTAMENTO: LABORATÓRIO: TELEFONE: SUPERIOR IMEDIATO: JORNADA: HORAS CLT ESTATUTÁRIO Deverão ser preenchidos somente os campos em que o servidor apresentar exposição. RAZÃO DA CONCESSÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE Inicial Em / / Mudança de função e ou cargo Em / / Mudança de Unidade Em / / Mudança de Unidade Administrativa Em / / Pedido de revisão de grau de insalubridade Em / / Este campo deverá ser preenchido somente por servidor docente. TEMPO DEDICADO ÀS ATIVIDADES (horas/semana) Docência Pesquisa Outras atividades (gabinete, pesquisa campo, etc.) ANÁLISE DA FUNÇÃO DO TRABALHADOR A - RUÍDO Durante o trabalho executado diariamente, tenho exposição habitual aos agentes de risco físico assinalados abaixo, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal.

2 Não há ruído elevado. Há ruído elevado, descreva as fontes a seguir: B - RADIAÇÕES IONIZANTES Não há fontes geradoras de radiações ionizantes. Há fontes geradoras de radiação ionizante, descreva as fontes a seguir: Uso de dosímetro: Há programa de Radioproteção: Responsável pelo Programa de Radioproteção: C - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES Não há fontes dessas radiações. Há fontes produtoras dessas radiações, descreva as fontes a seguir: D - VIBRAÇÕES Não há fontes produtoras de vibrações. Há fontes produtoras de vibrações, descreva as fontes a seguir: E - FRIO Não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente. Há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente, descreva as fontes a seguir. 1 2 Temperatura: F - UMIDADE Temperatura: Não há áreas encharcadas, permanentemente molhadas ou líquidos em condições continuadas de aspersão. Há umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho, descreva as fontes a seguir:

3 G - AGENTES QUÍMICOS Substância química líquida ou sólida geradora de vapor, cujo nome químico é: Não há exposição aos agentes químicos. Há exposição aos seguintes agentes químicos relacionados: Benzeno Aplicação de esmaltes, vernizes, tintas à base de compostos de chumbo Emprego de inseticidas à base de arsênio ou operações de galvanoplastia à base de composto de arsênio Emprego (aplicação) de defensivos organofosforados Pintura a pistola com esmaltes, tintas, vernizes e solventes contendo hidrocarbonetos aromáticos. Emprego (aplicação) de defensivos organoclorados Emprego de amino derivados, cresol ou naftaleno. Emprego de produtos contendo hidrocarbonetos aromáticos como solventes (exclui-se Tolueno, Xileno, Benzeno e outros que possuem limites de tolerância) Pintura a pincel com esmaltes, tintas e vernizes e outros à base de hidrocarbonetos aromáticos (exclui-se Tolueno, Xileno, Benzeno e outros que possuem limites de tolerância) Manipulação de compostos orgânicos de mercúrio Operações com epicloridina, benzopireno, nitrosaminas. Fabricação e manipulação de ácido oxálico, nítrico e sulfúrico, bromídrico, fosfórico e pícrico. Informações complementares referentes ao agente químico assinalado: Trabalho em capela ou cabine com exaustão; ou ambiente onde existe exaustor de parede Recebo EPI- Equipamento de Proteção Individual do tipo máscara, luva, óculos, entre outros de acordo com o Procedimento Institucional da Universidade. Geralmente trabalho com: ppm mg litros gramas Kilos Outros: Geralmente trabalho com : soluções diluídas substâncias químicas P.A H - POEIRAS MINERAIS Manganês e seus compostos sílica livre asbestos/amianto) Informações complementares referentes ao agente químico assinalado: Trabalho em capela ou cabine com exaustão; ou ambiente onde existe exaustor de parede. Recebo EPI- Equipamento de Proteção Individual do tipo máscara, luva, óculos, entre outros de acordo com o Procedimento Institucional da

4 Universidade. Geralmente trabalho com: ppm mg litros gramas Kilos Outros: Geralmente trabalho com : soluções diluídas substâncias químicas P.A I - AGENTES BIOLÓGICOS Não há exposição aos agentes biológicos. Há exposição aos seguintes agentes biológicos relacionados: Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, de forma constante com pacientes em isolamento por doenças infectocontagiosas de alta transmissibilidade pessoa a pessoa, comprovada ou suspeita, ou seus objetos de uso não previamente esterilizados; e/ou pacientes em isolamento colonizados por germes multirresistentes com transmissão aérea ou por gotículas oronasais. Entendo que o isolamento seja aquele que afasta o paciente do convívio coletivo. Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, com carne, glândulas, vísceras, sangue e outros materiais oriundos de animais portadores de doenças infectocontagiosas como: carbunculose, brucelose, tuberculose e aquelas decorrentes de exposição de príons. (Exclui-se os trabalhos em laboratório e pesquisa com agentes infecciosos causadores das patologias mencionadas). Trabalho permanentemente em esgotos (galerias e tanques de tratamento) em atividade de limpeza e manutenção de tanques/ ou com resíduos urbanos, industriais e hospitalares. Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, de forma constante com pacientes ou material infectocontagiante em hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios e outros estabelecimentos destinados aos cuidados da saúde humana, ou contato físico com pacientes, objetos de seu uso não previamente esterilizados. Trabalho habitualmente em esgotos/ou com resíduos urbanos, industriais e hospitalares, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal. Trabalho permanentemente em técnico habitualmente em laboratório de análise clínica ou histopatologia, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal. (Aplicáveis somente para técnicos). Trabalho permanentemente em exumação de corpos em cemitérios, ou trabalho em gabinetes de autópsia, de anatomia ou histoanatomopatologia, de forma habitual, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal. (Aplicáveis somente para técnicos que manipulam material biológico). minha jornada de trabalho mensal, com animais em hospitais, ambulatórios, postos de vacinação e outros estabelecimentos destinados ao atendimento e

5 tratamento de animais, (Aplica-se somente aos técnicos que tenham contato com estes animais). minha jornada de trabalho mensal, com animais destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos em laboratório. minha jornada de trabalho mensal, com resíduos de animais deteriorados. minha jornada de trabalho mensal, com estábulos e cavalarias. Informações complementares referentes ao agente biológico assinalado: Recebo EPI- Equipamento de Proteção Individual do tipo máscara, luva, óculos, entre outros de acordo com o Procedimento Institucional da Universidade. Assinatura do Interessado Assinatura do Superior Imediato

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