FORMULÁRIO PARA RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS DO TRABALHO
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- Moisés Regueira
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1 FORMULÁRIO PARA RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS DO TRABALHO Leia com atenção as informações solicitadas e, se necessário complete-as em folhas avulsas datadas. NOME: FACULDADE/INSTITUTO: CARGO/FUNÇÃO: DEPARTAMENTO: LABORATORIO: MATRICULA: TELEFONE: SUPERIOR IMEDIATO: JORNADA HORAS CLT AUTÁRQUICO RG: RAZÃO DA CONCESSÃO DO ADICIONAL DE INSALUBRIDADE Inicial Em / /201 Mudança de função e ou cargo Em / /201 Mudança de Unidade Em / /201 Mudança de setor ou seção Em / /201 Pedido de revisão de grau de Em / /201 insalubridade Este campo deverá ser preenchido somente por servidor docente. TEMPO DEDICADO ÀS ATIVIDADES (horas/semana) Docência Pesquisa Outras atividades (gabinete, pesquisa campo, etc.) Deverão ser preenchidos somente os campos em que o servidor apresentar exposição. ANÁLISE DA FUNÇÃO DO TRABALHADOR A RUÍDO: Durante o trabalho executado diariamente, tenho exposição habitual aos agentes de risco físico assinalados abaixo, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal. Não há ruído elevado. Há ruído elevado, descreva as fontes a seguir:
2 B - RADIAÇÕES IONIZANTES: Não há fontes geradoras de radiações ionizantes. Há fontes geradoras de radiação ionizante, descreva as fontes a seguir: Uso de dosímetro: Há programa de Radioproteção: Responsável pelo Programa de Radioproteção: C - RADIAÇÕES NÃO IONIZANTES: Não há fontes dessas radiações. Há fontes produtoras dessas radiações, descreva as fontes a seguir: D - VIBRAÇÕES: Não há fontes produtoras de vibrações. Há fontes produtoras de vibrações, descreva as fontes a seguir: E - FRIO: Não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente. Há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente, descreva as fontes a seguir. 1 2 F CALOR: Não há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente. Há trabalho em temperaturas inferiores às do ambiente, descreva as fontes a seguir. 1 2 G - UMIDADE: Não há áreas encharcadas, permanentemente molhadas ou líquidos em condições continuadas de aspersão. Há umidade excessiva no(s) posto(s) de trabalho, descreva as fontes a
3 seguir: H - AGENTES QUÍMICOS: Substância química líquida ou sólida geradora de vapor, cujo nome químico é: não há exposição aos agentes químicos. há exposição aos seguintes agentes químicos relacionados: Benzeno Aplicação de esmaltes, vernizes, tintas à base de compostos de chumbo Emprego de inseticidas à base de arsênio ou operações de galvanoplastia à base de composto de arsênio Emprego (aplicação) de defensivos organofosforados Pintura a pistola com esmaltes, tintas, vernizes e solventes contendo hidrocarbonetos aromáticos. Emprego (aplicação) de defensivos organoclorados Emprego de amino derivados, cresol ou naftaleno. Emprego de produtos contendo hidrocarbonetos aromáticos como solventes (exclui-se Tolueno, Xileno, Benzeno e outros que possuem limites de tolerância) Pintura a pincel com esmaltes, tintas e vernizes e outros à base de hidrocarbonetos aromáticos (exclui-se Tolueno, Xileno, Benzeno e outros que possuem limites de tolerância) Manipulação de compostos orgânicos de mercúrio Operações com epicloridina, benzopireno, nitrosaminas. Fabricação e manipulação de ácido oxálico, nítrico e sulfúrico, bromídrico, fosfórico e pícrico. Substâncias carcinogênicas, mutagênicas e teratogênicas. Descreva qual (is), concentração de uso (com Unidade, por exemplo mg/l, ppm, etc) e frequência x dias/ semana; x horas/ dia... Informações Complementares referentes ao agente químico assinalado: Trabalho em capela ou cabine com exaustão; ou ambiente onde existe exaustor de parede Recebo EPI- Equipamento de Proteção Individual do tipo máscara, luva, Sobre as substâncias relatadas acima informe: Geralmente trabalho com: ppm mg litros gramas Kilos
4 Geralmente trabalho com: soluções diluídas substâncias químicas P.A I - POEIRAS MINERAIS: Manganês e seus compostos sílica livre asbestos/amianto) Informações Complementares referentes ao agente químico assinalado: Trabalho em capela ou cabine com exaustão; ou ambiente onde existe exaustor de parede. Recebo EPI- Equipamento de Proteção Individual do tipo máscara, luva, Geralmente trabalho com: ppm mg litros gramas Kilos J - AGENTES BIOLÓGICOS: não há exposição aos agentes biológicos. há exposição aos seguintes agentes biológicos relacionados : Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, de forma constante com pacientes em isolamento por doenças infectocontagiosas Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, de forma constante com material desconhecido para análise laboratorial Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, com carne, glândulas, vísceras, sangue, couro, peles e dejeções infectadas. Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, com material animais peçonhentos ou infectados. Trabalho permanentemente em esgotos (galerias e tanques de tratamento) em atividade de limpeza e manutenção de tanques/ ou com resíduos urbanos, industriais e hospitalares. Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, com lixo passível de provocar contaminação. Tenho contato direto e habitual, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal, com resíduos de animais deteriorados e excrementos sem tratamento. Tenho contato permanente, durante toda a minha jornada de trabalho, de forma constante com pacientes, animais ou material infectocontagiante em hospitais, serviços de emergência, enfermarias, ambulatórios e outros estabelecimentos destinados aos cuidados de Saúde Pública. Tenho contato direto e habitual, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal, com animais e/ou microrganismos vivos
5 destinados ao preparo de soro, vacinas e outros produtos em laboratório. Trabalho permanentemente em laboratório de análise clínica ou histopatologia, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal. Trabalho permanentemente em exumação de corpos em cemitérios, ou trabalho em gabinetes de autópsia, de anatomia ou histoanatomopatologia, de forma habitual. Tenho contato direto e habitual, por tempo igual ou superior à metade da minha jornada de trabalho mensal, com biotérios, estábulos e criação de animais. Informações Complementares referente ao agente biológico assinalado: Recebo EPI- Equipamento de Proteção Individual do tipo máscara, luva, Assinatura do Interessado Assinatura do Superior Imediato
FORMULÁRIO PARA RECONHECIMENTO DOS RISCOS AMBIENTAIS DO TRABALHO
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